Подагра

Причини

• Гіперурикемія — концентрація сечової кислоти в сироватці >7 мг/дл (420 мкмоль/л): первинна (спричинена генетично-зумовленими дефектами ферментів​, що приймають участь в пуриновому обміні) і набута.
• 1) збільшений прийом пуринів з їжею — м'ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;
• 2) пришвидшений розпад АТФ — в т. ч. у результаті зловживання алкоголем;
• 3) підвищений прийом фруктози — деякі фрукти та фруктові напої;
• 4) підвищений розпад нуклеотидів в організмі — в т. ч. при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом радіотерапії або ЛЗ, що застосовуються в онкологічних хворих, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);
• 5) знижена ниркова екскреція сечової кислоти — в т. ч. у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;
• 6) iнші — напр., надмірне фізичне навантаження

Клініка

• 1. Нaпад подагри: проявляється раптовим, дуже сильним болем та набряком суглобу; в межах суглобу відмічається гіперемія, шкіра стає напруженою, блискучою, швидко виникає злущення епідермісу, в підшкірній клітковині розвивається набряк, а в великих суглобах — прояви надмірного накопичення рідини. Симптоматика найчастіше (раніше чи пізніше у ≈95 % хворих) починається з ураження І плесно-фалангового суглоба і виникає вранці. Також можуть уражатись гомілковостопні, колінні суглоби, рідше суглоби верхніх кінцівок. Нелікований напад подагри триває від 10 днів до 3 тиж. i самостійно минає. Фактори, що провокують напад: прийом алкоголю або значної кількості харчових продуктів, що містять пурини (особливо м'яса), значне фізичне навантаження, фізична травма або оперативне втручання, інфекція, прийом ЛЗ (зокрема тіазидних або петльових діуретиків, циклоспорину [напр., в осіб після органної трансплантації], ацетилсаліцилової кислоти).

• 2. Типовий перебіг: 4 стадії — безсимптомна гіперурикемія, напади артриту, періоди між нападами, хронічна (тофусна) подагра .
• Тривалість безсимптомної гіперурикемії буває різною, а більшість осіб із гіперурикемією ніколи не захворіє на подагру. У хворих після нападу подагри можна очікувати його рецидиву, зазвичай через часовий проміжок від 6 міс. до 2 років. Періоди між нападами є цілком безсимптомними. З часом напади виникають щораз частіше і поступово (переважно через 5–10 років) розвиваються хронічні запальні зміни в багатьох суглобах. Депозити уратів збільшуються  в суглобах та інших тканинах (тофуси), може розвинутись ниркова недостатність. В ≈1/3 хворих розвивається нефролітіаз, що може проявлятись нирковою колікою; у 20–40 % хворих спостерігається протеїнурія. Ураження нирок призводить до артеріальної гіпертензії, наростають симптоми супутніх захворювань. Із гіперурикемією часто співіснують гіперліпідемія, гіперглікемія, ожиріння та артеріальна гіпертензія, у зв'язку з чим ризик розвитку серцево-судинних захворювань на фоні атеросклерозу є підвищеним. Ускладненням подагри може бути асептичний некроз головки стегнової кістки.

Подагрична нирка

• Під термін «подагрична нирка» потрапляють різні захворювання цього органу, тісно пов'язані з підвищеним виробництвом і зниженим виділенням сечової кислоти (камені, нефропатія, ниркова недостатність). Від 10 до 25 % пацієнтів з подагрою одночасно страждають і від каменів у нирках, що зазвичай передує хворобі суглобів. У 84 % випадків причиною цього захворювання виступає сечова кислота. До такої ситуації призводять не тільки велике виробництво її в організмі, а й інші супутні фактори. Сюди ж відносяться і втрата рідини через кишечник, і сильне потовиділення.
• Ураження нирок подагрою може проявлятися у вигляді уратонефропатіі, дане захворювання в гострій формі викликає повне блокування виділення сечі.  Воно може бути рідкісним, але небезпечним ускладненням гострого лейкозу. Виникає уратонефропатія раптово, але частіше при променевої терапії та хіміотерапії, що призводять до масового руйнування клітин. При вже наявному перевищенні норми кислоти в сечі і настала дегідратації (втрати води) в результаті блювоти або поту відбувається сильне збільшення її кількості в крові і нирках («сечокислий інфаркт»). При нирковій подагрі відкладення сечової кислоти в тканинах органу відбувається за таким же типом, як і при зміні в судинах.
• Ниркова недостатність може бути гострою, але частіше вона виливається в хронічну форму (подагрична нирка). Цей стан є кінцевою стадією захворювань цієї групи і пов'язане воно зазвичай з високим артеріальним тиском. При нормальному тиску у пацієнтів з подагрою ниркова недостатність констатується дуже рідко.

Діагностика

• 1. Лабораторні дослідження: підвищена концентрація сечової кислоти в сироватці (під час нападу може бути в межах норми), часто підвищене виділення сечової кислоти з сечею, гіперліпідемія, підвищена концентрація глюкози та креатиніну в сироватці.
• 2. Синовіальна рідина: запального характеру та містить кристали урату натрію; з огляду на можливість супутньої бактеріальної інфекції завжди проведіть бактеріологічне дослідження.
• 3. Візуалізаційна діагностика: РГ — коли утворюються депозити кристалів у навколосуглобових тканинах, хрящах та кістках, візуалізує звуження суглобової щілини, чіткі ерозії у межах кістки, іноді обширний остеоліз. Кристали уратів натрію, що знаходяться у синовіальній рідині, при УЗД можуть створювати картину «снігової бурі», а на поверхні суглобового хряща — подвійний контур.
• 4. Гістологічне дослідження тофусів у межах суглобів з метою визначення, чи пов'язані вони з депонуванням урату натрію (кристалічних депозитів урату натрію або сечової кислоти також можна шукати в біоптаті нирки

Лікування

• 1. Зниження маси тіла в осіб із надмірною вагою та осіб з ожирінням.
• 2. Дієта з низьким вмістом пуринів: з вилученням продуктів, перерахованих вище серед причин набутої гіперурикемії. Рекомендується вживання молока та молочних виробів із низьким вмістом жиру.
• 3. Слід уникати прийому алкоголю (особливо пива) та тютюнопаління.
• 4. Збільшення фізичної активності.
• 5. Систематично проводьте скринінг співіснування інших захворювань (особливо ниркової недостатності, ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, інсульту, захворювань периферичних артерій, ожиріння, артеріальної гіпертензії та цукрового діабету).

• 1. Колхіцин п/о: 1 мг і через 1 год — 0,5 мг. Якщо напад триває, можете призначити  наступні 0,5 мг через 12 год, пізніше 0,5 мг до 3-х разів протягом наступної доби. У разі появи небажаних ефектів (спастичний біль у животі, діарея, нудота та блювання) → колхіцин відміняють.
• 2. НПЗП п/о (класичні або інгібітори ЦОГ-2) у максимальних рекомендованих терапевтичних дозах (з інгібітором протонної помпи — при наявності показань). Ацетилсаліцилову кислоту не призначають, оскільки вона зумовлює зростання концентрації сечової кислоти у плазмі крові.
• 3. ГК п/о (впродовж 3–5 днів у дозі, еквівалентній 30–35 мг преднізолону); особливо показаний у хворих із протипоказаннями до колхіцину і НПЗП. Розгляньте доцільність внутрішньосуглобової ін’єкції у випадку моноартриту з добре доступною локалізацією;
• 4. Канакінумаб — людське моноклональне антитіло до IL-1β, показане у пацієнтів із частими нападами (≥3 напади за останніх 12 міс.), які не можуть приймати НПЗП, колхіцин та ГК; протипоказаний при активній інфекції.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ