Ім'я файлу: моє.docx
Розширення: docx
Розмір: 36кб.
Дата: 02.12.2020
скачати
Пов'язані файли:
ЗАХАРЕНКО.docx
Типові правила конкурсу Рятівник Джура 2023.doc
Розширення: docx
Розмір: 36кб.
Дата: 02.12.2020
скачати
Пов'язані файли:
ЗАХАРЕНКО.docx
Типові правила конкурсу Рятівник Джура 2023.doc
Вінницький медичний коледж ім.акад.Д.К.Заболотного
Циклова комісія терапертичних дисциплін
Історія хвороби
Хворий:Новік Сергій Володимирович
Діагноз:Виразкова хвороба 12-палої кишки
Початок курації:02.11.2020
Кінець курації:06.11.2020
Куратор:Безусяк Олександр Русланович
Студента групи 4фД
Паспортна частина
П.І.Б.:Новік Сергій Володимирович
Вік: 59 років
Стать: Чоловіча
Національність: Украхнець
Освіта: Середня
Сімейне положення: Одружений
Домашня адреса: м.Вінниця,вул.Грушевського 55,кв.13
Професія:ЗДСК, майстер
Дата госпіталізаії: 02.11.2020
Скарги
Хворий скаржиться на біль ниючого характеру в надчеревній ділянці вникає через 1,5 – 2 години після їжі і вночі,що проходить після прийому їжі та антацидів
Також хворого турбує відрижка повітрям,печія,кислий присмак в роті,загальна слабкість.
Додаткове опитування інших систем та органів
система дихання
Дихання вільне,через ніс,без відчуття сухості.Подряпування,болі в горлі,при розмові,ковтанні – відсутні. Голос гучний
Болі в грудній клітці хворий не відчуває. Локалізація,характер,інтенсивність,тривалість,вплив рухів,положення тіла,ірадіація болю – відсутні
Серцево- судинна система
Болі в області серця і за грудиною – відсутні
Серцебиття – постійне,70 ударів за хвилину.Відчуття пульсації в різних частинах тіла,болі в ділянці серця – хворий заперечує. Набряки – відсутні.
Травна система
Болі в животі,надчеревній ділянці,ниючий характер,не інтнсивний,без ірадіції та зв’язку з прийомом їжі .
Апетит – хороший,спотворення смаку та відраха до їжі – відсутні.
Діяльність кишківника: самостійний,нормальний.
Сечо – статева сисмтема
Болі в поперековій ділянці – відсутні.
Сечовипускання: вільне. На біль в ділянці геніталій скарг немає.
Сеча: прозора,солом’яно жовта.
Ендокринна стстема
Зміна ваги тіла,схуднення,спрага – відсутнія. Кількість вживаної рідини 3л добу.
Кістково м’язова система
Болі в кітсках,суглобах,м’язах – відсутні.
Нервова система
Сон спокійний,врівноважений. Головні болі,емоційна сфера,галюцинації – відсутрі.
Органи чуття
Зір OD – 2, OS – 2,5D. Слух та нюх в нормі.
Анамнез хвороби
Захворів 4 роки тому,коли впереше виникли болі в надчеревній ділянці,які посилювались натшще і вночі, тодіж приєднались печія та відрижка кислим. Звернувся до лікаря в гастроінтерелогічне віділення,при обстеженні (ФГДС) виявлена виразка 12 - палої кишки. Лікувався в стаціонарі і амбулаторно у ВОКЛ Пирогова. Загострення спостерігались в осінньо – веснний період.Останнє загострення зявилось тиждень тому після вивання гострої,жареної їжі,і стресової ситуації
Анамнез життя
Народився 1961р. В місті Житомир. Був єдиною дитино в сім’ї. Здоров’я було добре. Вдитячому віці розвивався нормально,у розвитку від однолітків не відставав. До школи пішов в 6 років,вчився добре,до навчання і колективу ставився поважно. В 1979 – 1981 роках служив в лавах армії. Почав трудову діяльність з 24 років на заводі майстром.З професійних шкідливостей можна виділити психічні перевантаження,нічні зміни. Проживає в 3 кімнатній квартирі,одягається по сезону. Одружений має 2 дітей. Венеричними хворобами,туберкульозом не хворів.З шкідливих звичок можна виділити куріння на протязі 19 років(пачка на день).Сімейі захворювання(ожиріння,діабет) у батьків та найближчих родичів заперечує заперечує. Батько страждав виразковою хворобою.Алергічний анамнез не обтяжений.
Об’єктивне обстеження хворого
Загальний стан хорого – задовільний.
Положення хворого – активне.
Стан свідомості – ясний.
Вираз обличчя – спокійний.
Очі – екзофтальм,ендофтальм,опущення верхньої повіки(птоз),звуження(міоз) чи розширення (мідіаз) зіниць,нерівномірність зіниць не спостерігається.
Зріст,вага,тілобудова - зріст – 173 см, маса – 77 кг, ІМТ – 22,8.
Констетуційний тип – нормостенік.
Вгодованість – задовільна.
Шкіра,і видимі слізові оболонки – колір нормальний,розладів пігментації не виявленно.Висипки,крововиливи,рубці,положення відсутні. Еластичність шкіри нормальна.
Набряки відсутні
Лімфатична система – лімфовузли підщелепні,потиличні,шийні над- і підкулючичні ,пахвинні,пахові,стегнові не пальпуються.
М’язова система – розвиток м’язової системи задовільний,тонус нормальний,болі в м’язах відсутні.
Кісткова система – потовщення окісття і кісток,зміни розміру і форми кісток,болі в кістках відсутні.
Суглоби – розміри форма не змінені,рухливість активна. Болісність при пальпації і рухах не визначається.
Органи дихання
Грудна клітка нормостенічна,над- і підключичні ямки вираженні,епігастральний кут біля 90 градусів. Окружність грудної клітки при середньому диханні 102 см на вдиху – 107см,на вдиху – 100 см. Дихальні рухи симетричні,їх частота 18 в хв,тип дихання – черевний.
Пальпація грудної клітки – болісність ребер,міжреберних проміжків відсутня. Голосове дихання нормальне.
Перкусія легень – порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень.
Топографічна перкусія
Висота стояння верхівок
Справа:
Спереду 3 см вище за рівнем ключиці
Ззаду на рівні остистого відростка Vll шийного хребця
Зліва:
Спереду 3 см вище за рівнем ключиці
Ззаду на рівні остистого відростка Vll шийного хребця
Ширина полів Керніга справа - 6см, зліва - 6 см.
Нижні межі легень
| | Справа | Зліва |
| Пастеральна лінія | Верхній край V ребра | Верхній край V ребра |
| Середньо – ключична | Нижній край Vl ребра | Нижній край Vl ребра |
| Передня пахвова | Нижній край Vll ребра | Нижній край Vll ребра |
| Серединно - пахвова | Верхній краVlll ребра | Верхній краVlll ребра |
| Задня пахвова | Нижній край Vll ребра | Нижній край Vll ребра |
| Лопаткова | lX ребро | lX ребро |
| Прихребтова | На рівні остистого відростка T XI | На рівні остистого відростка T XI |
Рухливість нижнього легеневого краю : 6,5 см справа і зліва по пахвовій лінії.
Аускультація легень: дихання везекулярне,хрипке,крепітація,шум тертя плеври відсутні.
Серцево – судинна система
Огляд ділянки серця і судин:серцевий горб відсутній,патологічна пульсація відсутя.
Верхівковий поштовх розташований у V міжребір’ї на 1,5 см до середини від лівої серединно ключичної лінії,площею 2,0 см ². «Котяче муркотіння» відсутнє.
Перкусія: Меж відносно серцевої тупості:
Права межа по лівому краю грудини,ліва – на 1 см до серединни від лівої серединно – ключичної лінії,верхня – верхній край lll ребра.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права межа по лівому краю грудини,ліва – на 1 см до середини від лівої межівідносної тупості,верхня – на рівні lV ребра. Ширинна судинного пучка – 5 см.
Аускультація. Ритм серця правильний.Тони серця гучні.Розщеплення,роздвоєння,акцент ll тону і шуми не вислуховується.
Пульс:ритмічний,на правій променевій артерії 76 ударів за хвилину,достатнього наповнення і напруження.
Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/70 мм.рт.ст.
Органи травлення
Огляд ротовї порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Губи і видимі слизові оболонки блідо – рожевого кольору. Язик вологий,не обкладений. Мигдалики не збільшені.
Огляд живота: здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перестальтика шлунка і кишок не спостерігається. Пупок згладжений. Післяопераційні рубці на черевній стінці і грижі відсутні.
Пальпація живота: При поверхневій пальпації живота визначається болісність в поліродуоденальній ділянці. Перітонеальний симптом Щоткіна – Блюмберга негативний.
Глибока,ковзаюча,методична,систематична,топографічна пальпація по В.П.Образцову – Н.Д. Стражеско – сигмоподібна кишка прощупується на протязі 20 – 25 см у вигляді гладкого ущільнення циліндра товщиною до 1 см,безболісно,при пальпації,не буркітливого,дуже рідко перестальтичного,що зміщується у бік на 2 см.
Нисхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді гладкого,рухливого,безболісного циліндра товщиною до 2см,не буркітливого.
Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого,безболісного,злегка буркітливого,помірно рухливогоциліндра шириною до 3см,помірно напруженогоз невеликим грушоподібним розширенням донизу.
Висхідна частина ободової кишки прощупується у вигляді,гладкого,рухливого,безболісного,не буркітливого циліндра діаметром 2 см.
Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла,на 3 смвище пупка.Поперечно – ободова кишка пальпується у вигляді безболісного,не буркітливого гладкого циліндру діаметром 2 см,апендекс не пальпується.
Печінка – перкуторні розміри по Курлову: 9см. х 8см. х 7см. При пальпації край печінки не пальпується,болісність печінки відсутня.
Жовчний міхур – не визначається,болісність жовчного міхура відсутня. Симптом Курвуаз’є,френікус – симптом негативні. Селезінка не пальпується.
Нирки і сечовий міхур – при бімануальній пальпації нирок болісності,опущення,бугристості не визначається,симптом Пастирнацького негативний з обох сторін. Болісність по ходу сечівників відсутня. Болісність в надлобковій ділянці не визначається.
Попередній діагноз
На основі скарг пацієнта біль ниючого характеру в надчеревній ділянці,який виникає чкерез 1,5 – 2 години після їжі і прийому антацидів,а також відрижка повітрям,печія,кислий присмак в роті,загальна слабкість.
Анемнезу захворювання,захворів 8 років тому,коли вперше виникли болі в надчеревній ділянці,які посились натще і вночі,загострення спостерігались осіньо – вксняний період. Останнє загострення зявилось тиждень тому після вивання гострої,жареної їжі,і стресової ситуації на роботі.
Анамнез життя,професійні шкідливості,психічні перевантаження,нічні зміни.Шкідливі звички куріння на протязі 19 років(пачка на деньБатько страждав виразковою хворобою.
Данних об’єктивного обстеження,при поверхневій пальпації живота визначається болісність в поліродуоденальній ділянці.
Можна поставити попередній діагноз: Виразкова хвороба 12 – палої кишки.
План обстежння
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
ЕКГ
Флюрографія
УЗД ОЧП
ФГДС
Кал на Я/Г
Кров на RW
Дані додаткового обстеження
1.Загальний аналіз крові
Гемоглобін 160 г/л (130 – 180 г/л)
Еритороцити 4,0*10 ¹ ²/л ( 4,0*10 ¹ ²/л х 5,0*10 ¹ ²/л)
Лейкрцити 10,0*10 ¹ ²/л (4,0 – 9,0 *10 ¹ ²/л)
ШОЕ 15мм/год (2 – 10 мм/год)
Палиякоядерні 2% (1- 6 %)
Сегментоядерні 72%(47 – 72%)
Еозинофіли 2%(0,5 – 5,0%)
Лімфоцити 32%(19 – 37%)
Моноцити 9%(3 – 11%)
2.Загальний аналіз сечі
Колір – світло – жовтий
Прозорість – прозора
Питома вага – 1024
Білок – не виявленно
Глюкоза – не виявленно
Лейкоцити – 4 в полі зору
Еритроцити – 2 в полі зору
Солі оксалату: +
Реакція(pH) – 6,0
3.Біохімічний аналіз крові
Білірубін загальний 9,4 мкмоль/л (8,5 – 20,5 мкмоль/л)
Примий 1 мкмоль/л (0,85 – 5,1 мкмоль/л)
Непрямий 8,4 мкмоль/л (1,7 – 17,1 мкмоль/л)
Загальний білок 70 г/л (65 – 85 г/л)
Сечовина 8,5 мкмоль/л (3,33 – 8,32 мкмоль/л)
Тимлова проба 4 S – H ( 0 – 4 S – H)
Аланін – амінотрансфераза 0,4 ммоль/(год/л) 0,1 – 0,68)
Аспартат – амінотрансфераза 0,1 ммоль/(год/л) (0,1 – 0,45)
4.ЕКГ – ритм синусовий,ЕВС не відхилена,кут α 600. RR-0,72”,PQ-0,16”,QRS-0,08”,QT-0,34”,CП-47%.Висновок по ЕКГ :в нормі.
5.Флюрографія- серце і легені без патологічних змін.
6.УЗД ОЧП – Печінка дифузно збільшена за рахунок правої частини 14,6см. Контури чіткі,рівні,край заокруглений. Паренхіма однорідна,середньої ехогеності,ущільнена. По всій поверхні множинні ехо+ конкременти.Жовчні протоки не розширені.Підшлункова залаза не збільшена. Структура дрібно-,крупозерниста,ущільнена,ехогеність середня,контури чіткі,не рівні
Селезінка в нормі
7.ФГДС – стравохід прохідний,слизова помірно гіперемійована. Шлунок слизова гіперемійована,без ерозій. Дванацятипала кишка – є виразковий дефект слизової оболонки,розміри 0,5 – 0,6 см.- виявленно Helicobacter pylori.
8.Кал на Я/Г – не виявленно
9.Кров на RW – негативне.
Клінічний діагноз
Врахувавши скарги хворого: біль ниючого характеру в надчеревній ділянці,який виникає чкерез 1,5 – 2 години після їжі і прийому антацидів,а також відрижка повітрям,печія,кислий присмак в роті,загальна слабкість.
Анемнезу захворювання,захворів 8 років тому,коли вперше виникли болі в надчеревній ділянці,які посились натще і вночі,загострення спостерігались осіньо – вксняний період. Останнє загострення зявилось тиждень тому після вивання гострої,жареної їжі,і стресової ситуації на роботі.
Анамнез життя,професійні шкідливості,психічні перевантаження,нічні зміни.Шкідливі звички куріння на протязі 19 років(пачка на деньБатько страждав виразковою хворобою.
Данних об’єктивного обстеження,при поверхневій пальпації живота визначається болісність в поліродуоденальній ділянці.
Глибока,ковзаюча,методична,систематична,топографічна пальпація по В.П.Образцову – Н.Д. Стражеско – сигмоподібна кишка прощупується на протязі 20 – 25 см у вигляді гладкого ущільнення циліндра товщиною до 1 см,безболісно,при пальпації,не буркітливого,дуже рідко перестальтичного,що зміщується у бік на 2 см.
Нисхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді гладкого,рухливого,безболісного циліндра товщиною до 2см,не буркітливого.
Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого,безболісного,злегка буркітливого,помірно рухливогоциліндра шириною до 3см,помірно напруженогоз невеликим грушоподібним розширенням донизу.
Висхідна частина ободової кишки прощупується у вигляді,гладкого,рухливого,безболісного,не буркітливого циліндра діаметром 2 см.
Результати дослідженн:
Загальний аналіз крові – лейкоцитоз та підвищене ШОЕ;
ФГДС – при біопсії виявленно Helikobacterpylori;
Можна поставити попередній діагноз: Виразкова хвороба 12 – палої кишки повторно виявлена.Виразкова цибулина по малій кривизні 12 ПК,середньго розміру(0,5 – 0,6см),активна стадія(гостра виразка),середній ступінь важкості,фаза загострення.
Принцип та план лікування
1.Етіологічне лікування.
- пригнічити хелікобактеріальної інфекції;
- усунення хронічного порушення дуоденальної прохідності;
- усунення факторів,що пошкоджують слизову оболону ДПК;
2.Лікувальний режим. Хворому необхідно забеспечити психічний і фізичний спокій.Доцільно рекомендувати вільний(lV) режим.
3. Лікувальне харчування. Дієта №1,що стимулює процесирепарації ураженої слизової оболоки,попереджує розвиток закрепів,відновлює апетит і має позитивний вплив на загальний стан хворого. Дієта №1 містить білків – 110-120 г,жирів 110 – 120 г.,вуглеводів 400 – 450г.не рекомендується вживати гострі страви,мариновані і копчені продукти.
4.Фармакотерапія.
l.Засоби що подавляють хелікобактеріальну інфекцію.Хворому призначено:
Трихопол
Rp.:Trihopoli 0.25
D.S Приймати по 0,25 3 рази на день
Амоксіцилін
Rp.:Tab.Amoxacillini 0,5 #10
D.S По 1 таблетці 4 рази на день.
ll.Антисекреторні засоби(пригнічують секрецію соляної кислоти,пепсина)
М – Холінолітики: Платифілін:
Rp.:Sol.Plathyphylini 0,2% - 1 ml
D.S вводити в/м’язево
Блокатори H2- гістамінових рецепторів.
Фамотидин:
Rp.:Tab.Famotidini 0,02#20
D.S По 1 таблетці 2 рази на день за 40 хв до прийому їжі.
Блокатори H+ K+ - АТФ-ази(протоновоъ помпи) – Омепразол(омез 20мл по 1 капсулі 2 рази в день).
Антациди:
Альмагель(всередину по 2 чайні ложки 4 рази на день).
lll.Гастроцитопротектори(підвищують резистентність слизової оболонки і дванацятипалої кишки).
1) Цитопротектори,що утворюють захисну плівку(сукралафт,де-нол по 2 таблетки двічі на добу перед їжею за 30 хв,смекта
Щоденник курації
| Дата | Перебіг хвороби | Призначення |
| 02.12.20 Т – 36.6 °С Ps-75/хв АТ-120/80 ЧД-16/хв | Загальний стан хворого задовільний.хворий скаржиться на біль в епігастрії,періодичний,ниючого характеру,що посилюється натще,нічні болі,із ірадіацією в поперек,печію,що передує біль,відрижку,загальну слабкість,швидку втому. Обєктивно:стан хворого задовільний,шкіра та слизові оболонки блідорожевого кольору.Лімфатичні вузли та щитовидна залоза не пальпується.Тони серця ритмічні,гучні.Над легенями ясний перкуторний звук.Вислуховується везикулярне дихання.Вислуховується перкуторна болючість у надчеревній ділянці(симптом Менделя ll).При поверхневій пальпації живота виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці,болючість справа від серединої лінії.Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.Сечовипускання і випорожнення в нормі. | Призначення див.у листку призначення |
| 04.12.20 Т – 36.6 °С Ps-75/хв АТ-120/80 ЧД-16/хв | Загальний стан хворого задовільний.хворий скаржиться на біль в епігастрії,періодичний,ниючого характеру,що посилюється натще,нічні болі,із ірадіацією в поперек,печію,що передує біль,відрижку,загальну слабкість,швидку втому. Обєктивно:стан хворого задовільний,шкіра та слизові оболонки блідорожевого кольору.Лімфатичні вузли та щитовидна залоза не пальпується.Тони серця ритмічні,гучні.Над легенями ясний перкуторний звук.Вислуховується везикулярне дихання.Вислуховується перкуторна болючість у надчеревній ділянці(симптом Менделя ll).При поверхневій пальпації живота виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці,болючість справа від серединої лінії.Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.Сечовипускання і випорожнення в нормі. | Призначення див.у листку призначення |
| 06.12.20 Т – 36.6 °С Ps-75/хв АТ-120/80 ЧД-16/хв | Загальний стан хворого задовільний.Хворий відзначає значне зменшення інтенсивностей болів в епігастральній ділянці,що виникає натще,загальна лабкість зберігається. Об’єктивно: стан хворого задовільний,шкіра та слизові оболонки блідорожевого кольору.Лімфатичні вузли та щитовидна залоза не пальпується.Тони серця ритмічні,гучні.Над легенями ясний перкуторний звук. Вислуховується везикулярне дихання.Симптом Менделя слабо-позитивнив. При поверхневій пальпації живіт не болючий.Відрізки кишківника без особливостей.Печінка в нормі. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний.Симптом Пастернацького негативнив з обох сторін.Сечовипускання та випорожнення в нормі. | Призначення див.у листку призначення |
Епікриз
Хворий Новік Сергій Володимирович 1961р народження поступив в гастроентерологічне віділення м.Вінниці зі скаргами на болі ниючого характеру в надчеревній ділянці,який виникає через 1,5-2 год після їжі і вночі,що походить після прийому їжі і антацидів,а також відрижка повітрям,печія,кислий присмак в роті,загальна слабкість.
Було проведено обстеження: Загальний аналіз крові;Загальний аналіз сечі;Біохімічний аналіз;ЕКГ;Флюрографію;УЗД ОЧП;ФДГС; Кал на Я/Г;Кров на RW.
З приводу данного захворювання,пацієнт отримав лікування:
Палатний режим
. Дієта №1 містить білків – 110-120 г,жирів 110 – 120 г.,вуглеводів 400 – 450г.не рекомендується вживати гострі страви,мариновані і копчені продукти.
Фармакотерапія.
Трихопол по 0,25 3 рази на добу
Амоксицилін по 1 таблетці 4 рази на день.
Платифілін вводити в/м
Фамотидин по 1 таб.2 рази на день за 40хв до прийому їжі.
Альмагель всередину по 2 чайні ложки 4 рази на день.
Де-Нол по 2 таблетки на добу перед їжкю за 30 хв.