Національний медичний університет

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра педіатрії післядипломної освіти
Історія хвороби
Мартинюк Маргарита, 3 роки
Діагноз:Інфекція сечовивідних шляхів, гострий цистит
Завідувач: проф. Марушко Ю.В
Викладач: ас. Дмитришин О.А.
Виконала студентка групи 10505
стоматологічного факультету
Сметанська
Владислава
Київ 2024

Скарги на: Хвора скаржиться на часте та болюче сечовипускання, малими порціями, біль внизу живота, в надлобковій ділянці, мимовільне сечовипускання вночі і вдень (енурез), червоні плями на шкірі обличчя,
нестерпний зуд в місці плям.
Анамнез захворювання: Перші прояви захворювання зі слів матері
05.02.2024 -дитина стала занепокоєною, почали відмічати часті позови до сечовипускання, при яких зʼявлявся біль. Пізніше біль в надлобковій ділянці.
Анамнез життя: Пологи строкові нормальні. Пологи і післяпологовий період протікали без ускладнень для матері і дитини. Дитина народилася доношеною, здоровою. Закричала відразу голосним криком.
Маса тіла при народженні 2850 г, довжина тіла - 48 см. Оцінка за школою
Апгар 8. Вроджених вад немає. Не виявлено патологій, повʼязаних з актом народження.
Дитина була прикладена до грудей через 15 хвилин після пологів, дитина зразу взяла грудь. Залишок пупкового канатика відпав на третю добу,
загоєння пупкової рани на 10 добу. Виписана з пологового будинку на четверту добу з масою тіла 2845 г. Фізіологічна втрата маси тіла на другий день після народження. Відновлення: на шосту добу маса тіла 2857 гр
Теперішній об’єктивний стан:
Маса тіла 23 кг, зріст 115 см, окружність голови 51,1 см, окружність грудної клітки 56,4 см.
Оцінка фізичного розвитку: Метод орієнтовних розрахунків: маса повинна бути 10+2*7=24 кг. Відхилення в межах +/-7% -- показник маси середній.
Зріст повинен бути 100+6(7-4)=118 см. відхилення в межах +/- 7% - показник довжини середній. Фізичний розвиток середній, гармонійний.
Метод центильних стандартів: маса тіла - 25-75 ц. - середня.
Зріст - 10-25 ц. нижче середнього.
Окружність голови - 25-75 ц. - середня.
Окружність грудної клітки - 25-75 ц. - середня.
Фізичний розвиток нижчий середнього, гармонійний. Тіло будова пропорційна.

Шкіра: блідо – рожевого кольору, нормальної вологості, еластична на дотик. На обличчі наявні висипання на щоках і підборідді, запальне почервоніння, міліарні округлі папули. олосся густе, не ламке, не сухе.
Стан нігтьового ложа в нормі. Нігті без смугастості, гладкі, задирок немає,
доходять до кінця нігтьової фаланги. При досліджені симптому джгута
(симптом Кончаловського- Румпеля-Лєєде) на ліктьовому згині на шкірі
зʼявляються поодинокі петехії, не більше 2-3, патологій не виявлено. При проведенні проби щипка шкіра залишилася зовсім чистою, петехії не зʼявились, патологій не виявлено.
Підшкірно-жирова клітковина: розподілена рівномірно, помірно виражена. Товщина підшкірно-жирової складки: в ділянці щік - 1,5см., на животі - 1,5 см. Під лапаткою 1 см, на плечі 1,5 см, на стегні 2 см. Набряки
і ущільнення відсутні. Тургор тканин задовільний - пружний.
Слизові оболонки: Слизові оболонки конʼюнктив, порожнини рота чисті,
язик без нальоту, вологий, рожевого кольору. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зіва нормальної рожевого забарвлення,
волога, чиста, без ерозій, кровотеч. Висипань не виявлено.
Лімфатичні вузли: не видні, пальпуються пахвинні у діаметрі 0,5 см,
пахвові 0,5 см та підщелепні. Лімфатичні вузли рухомі, мʼяко-еластичні,
безболісні, поодинокі не спаяні з навколишніми тканинами та між собою.
Кістково-мʼязова система: мускулатура розвинена добре, ознак гіпертрофії та атрофії не виявлено. Тонус задовільний (норматонія).
Мʼязова сила задовільна, активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Хворобливість при пальпації відсутня. Ущільнень по ходу мʼязів не виявлено.
Система дихання:
Огляд і пальпація: кількість дихальних рухів за 1 хвилину становить 23.
Грудний тип дихання. Дихальні рухи майже непомітні. Дихання помірно глибоке, ритмічне, спокійне. Задишки немає. Допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання. Носове дихання вільне. Виділень з носа немає.

При диханні крила носа не роздуваються. Осиплості, захриплості,
носового відтінку голосу немає. Кашель відсутній. Голос дзвінкий, чистий.
Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно, розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм. Обидві половини грудної клітки рівномірно, синхронно беруть участь в акті дихання. Форма грудної клітки нормостенічна, циліндрична, симетрична, деформацій немає.
Міжреберні проміжки мають однакові розміри, добре контуруються.
Проміжки між пальцями і кутами лопаток з обох сторін одинакові.
Голосове тремтіння відчувається в однаковою силою в симетричних ділянках.
Грудна клітка при пальпації безболісна, середньої еластичності, легко піддається стисканню. Ділянок гіперестезії не виявлено.
Серцево-судинна система:
Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, однаковий на правій і лівій руці,
помірного наповнення. Артеріальний тиск - 115/70 мм рт. ст.
Ділянка серця – без особливостей.
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї на 1 см. досередини від lin. medioclav. sin., локальний, позитивний, помірної висоти, сили,
резистентності.
Межі серця
Відносна тупість
Абсолютна тупість
Права
По lin. sternalis dext
По lin. sternalis sin.
Верхня
ІІІ ребро по lin.
parasternalis sin.
ІV ребро
Ліва
На 0,5 см. до середини від lin. medioclav. sin.
На 1,5 см. до середини від lin. medioclav. sin.
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2.
Біохімічний аналіз крові
3.
Загальний аналіз сечі

4.
УЗД органів сечовидільної системи
5.
Аналіз сечі по Нечипоренко.
6.
Первинне імунологічне дослідження.
7.
Посів сечі на флору
8.
Цистоуретрографія
Інтерпретація додаткових методів обстеження:
1. ЗАК
Еритроцити – 4,5 х 10^12/л
Гемоглобін – 130 г/л
Кольоровий показник – 0.89
Лейкоцити – 7,7х 10^9/ л еозинофіли – 7 %
паличкоядерні – 2%
сегментоядерні – 51%
лімфоцити – 37%
моноцити – 4%
ШОЕ – 10 мм/год
2. ЗАС
Колір – солом’яно-жовта
Прозорість – каламутна рН – 6.5 - 7
Питома вага – 1.015
Білок – відсутній
Цукор - відсутній
Епітеліальні клітини плоскі – до 3-5 у полі зору поліморфні – до 3-5 у полі зору ниркові – відсутні
Лейкоцити – 3-5 в полі зору
Еритроцити – відсутні
Циліндри – відсутні

Солі - оксалати у незначній кількості
Слиз - відсутній
3. Аналіз калу
Колір - коричневий
Оформлений
Консистенція – м’якувата
Слиз - відсутній
Прихована кров - відсутня
Мікроскопія:
м’язові волокна - немає
нейтральний жир - немає
клітковина - одинична слиз - відсутній еритроцити - відсутні
лейкоцити - відсутні
простіші - не виявлено яйця глистів - не виявлено
5. Проба Нечипоренко.
● еритроцити — 1200 / мл,
● лейкоцити — 2300/ мл,
● гіалінові циліндри — 25 / мл.
6. Ультразвукове дослідження органів живота.
З боку гепатобіліарної системи патології немає. Нирки в типовому місці. D
= S = N. Форма і розміри не змінені. Шар паренхіми збережений.
Порожнинні структури не розширені. Аномалій немає. Потовщення стінки сечового міхура.
План лікування:
1.Режим – постільний режим

2. Дієта – враховуючи толерантність, до повного обсягу відповідного віком. Включити до раціону рибу, м'ясо для заповнення недостатку витамину D. Кисломолочні продукти для корекції флори кишечника.
Водний режим за потребою, з урахуванням об'єму виділеної січі.
Вживання журавлинного морсу для дезінтоксикації та накопичення бактерицидних речовин журавлині у січі.
3. Антибактеріальна етіологічна терапія: фурагін по 1/2 табл. 2 рази на день після їди.
4. Симптоматично, з метою знеболювання, покращення відтоку січі,
підвищення якості життя - ношпа 1/2 табл. по 2 рази на добу.
5. З метою дегельмінтизації та корекції імунологічних порушень:
декаріс 50 мг одноразово на ніч.
6. Лікування дисбактеріозу кишечника – лактобактерин.
Клінічний діагноз і його обгрунтування
1. Процес гострий – скарги з’явилися тиждень тому
2. Пріоритетно уражена сечовидільна система та наблокова ділянка – часте та болюче сечовипускання, малими порціями, біль внизу живота, в надлобковій ділянці, мимовільне сечовипускання вночі і вдень (енурез),
3. Рівень ураження – сечовидільна система, стінки сечового міхура
4. Характер ураження – запалення стінок сечового міхура з порушенням його резервуарної функції, що найчастіше виникає через потрапляння в цей орган інфекції
Диференційний діагноз:
1)Припущення про пієлонефриті не підтверджено через недостатню виразність лейкоцитурії та бактеріурії, відсутність характерного вираженого підйому ШОЕ, відсутність лейкоцитозу, не порушені функції
нірок, відсутність характерних змін при ультразвуковому дослідженні.
2)Гломерулонефрит - рівень білка крові не змінений, протеїнурії немає,
ендоскопічних ознак відсутні, клініка помірна.
3)Сечокам'яна хвороба - відсутність симптомів ниркової кількості в анамнезі, ендоскопічних картина спокійна.