Ім'я файлу: Історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 23кб.
Дата: 03.11.2022
скачати

ПІБ: Григоренко Олексій Анатолійович

Дата народження: 15.02.2019

Вік: 3 роки

Вага: 14,3 кг

Зріст: 96,1 см

Група крові: третя негативна

Домашня адреса: м.Дніпро, вул. Вишнева буд 50, кв 20

Дата госпіталізації: 10.08.2022

Анамнез життя: Дитина від першої вагітності, вагітність протікала нормально, пологи протікали без ускладнень, маса при народженні 3,5 кг, зріст 51 см. Дитина народилася доношеною, ніяких відхилень знайдено не було, розвиток відповідає віку дитини. По Апгар 8 балів. До грудей прикладений в першу добу, смоктав активно. Знаходився на штучному вигодовуванні з 8 місяців.

Мама- 23 роки , здорова. Під час вагітності проводила профілактику рахіту шляхом прийому водного розчину вітаміну Д. Під час вагітності не працювала, фізичні і психічні травми заперечує. Харчування під час вагітності було повноцінне, збалансоване. Батько- 28 років, працює юристом.

Дитина хворіла скарлатиною, краснухою

Пренатальна діагностика:

В центрі пренатальної діагностики в термін ІІІ скринінгу ( 32 тижні) була проведена ехографія.

Результати обстеження: розміри плоду пропорційні, відповідають менструальному терміну вагітності. При ехокардіографії особливостей будови серця у плоду не виявлено. При оцінці органів сечовивідної системи: ліва нирка плоду нормальних розмірів і структури. Права нирка збільшена до розмірів 53*38*46 мм при 95-му процентів для терміну значень 43*24*23 мм. В структурі нирки, переважно у верхньому і середньому сегментах, визначається кругле новоутворення без чітких контурів, середньої ехогенності, приблизні розміри 53*35*35. При кольоровому доплерівському картуванні в утворенні візуалізується обширна судинна сітка. При доплерометрії індекси судинної резистентності в різних ділянках утворення змінюються в широких межах ( від 0,49 до 0,77). Плацента по структурі і ступеню зрілості відповідає терміну вагітності. При доплерометрії показники кровотоку в матково-плодово-плацентарній системі в межах нормативних значень.

Заключення: Вагітність 32 тижні. Новоутворення правої нирки плоду

Анамнез захворювання: Зі слів матері вона звернула увагу на наявність додаткового утворення в черевній порожнині. Дитина була госпіталізовані в Дніпропетровську обласну лікарню номер 2, де при обстеженні виявили пухлину черевної порожнини

Скарги: біль в животі, запори, жар, зменшення маси тіла, зменшення апетиту, кров в сечі, високий артеріальний тиск, рвота

Об'єктивний стан:

Свідомість: ясна

Положення: активне

Дихальна система: При аускультації на поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання. Число дихальних рухів 25 в хвилину.

Серцево- судинна система: Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук 105 в хвилину, симетричний, правильний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження. Артеріальний тиск на обох руках однаковий 105/65 мм рт ст

Травна система: При пальпації брюшної порожнини визначається безболісне новоутворення в проекції правої нирки, діаметром 12 см в діаметрі. Блювота, язик нормальний, не обкладений нальотом

Сечова система: гематурія

Ендокринна система: норма

Загальний аналіз крові:

Гемоглобін - 100 г/л, норма 110-140 г/л

Еритроцити- 3,0 *1012/л норма 3,5-4,5

Ретикулоцити- 3%

Тромбоцити- 160*109/л

ШОЄ 4 мм/год

Лейкоцити- 5*109/л

Нецтрофіли паличкоядерні- 0,5%%

Нецтрофіли сегменточдерні - 25%

Еозинофіли - 0,5%

Базофіли - 0%

Лімфоцити - 28%

Моноцити- 3%

Загальний аналіз сечі:

Колір сечі: рожевий, «мясних помиїв»

Прозорість сечі: прозора

Запах сечі: нерізкий

Рh сечі: 5

Щільність сечі: 1,015 г/л

Білок в сечі: відсутній

Глюкоза в сечі: відсутня

Кетонові тіла в сечі: відсутні

Білірубін в сечі: відсутній

Гемоглобін в сечі: відсутній

Еритроцити: 5 в полі зору

Лейкоцити: 2 в полі зору

Епітеліальні клітини в сечі: 8 в полі зору

Циліндри в сечі: відсутні

Солі в сечі: відсутні

Бактерії в сечі: відсутні

Парпазити в сечі: відсутні

Гриби в сечі: відсутні

Біохімічний аналіз крові:

Глюкоза- 3,5 ммоль/л

Загальний білірубін- 3,7 мкмоль/л

Кон'югований білірубін- 1,5 мкмоль/л

Некон'югований білірубін- 7 мкмоль/л

Аспартатамінотрансфераза- 20 Од/л

Аланіамінотрансфераза- 15 Од/л

Гамма-глутамінтрансфераза- 20 Од/л

Лужна фосфатази: 40 Од/л

Ліпопротеїни низької щільності- 2,0 ммоль/л

Тригліцериди- 0,7 ммоль/л

Загальний білок- 70 г/л

Альбумін- 37 г/л

Іони калію- 4,0 ммоль/л

Іони натрію- 137 ммоль/л

Іони кальцію- 3,5 ммоль/л

Іони хлору- 100 ммоль/л

Іони магнію- 0,8 ммоль/л

Креатинін- 116 мкмоль/л

Сечова кислота: 215 мкмоль/л

Сечовина: 3,5 ммоль/л

С-реактивний білок: 2 мг/л

Сивороткове залізо: 11,7 мкмоль/л

-На підставі анамнезу захворювання: Зі слів матері вона звернула увагу на наявність додаткового утворення в черевній порожнині. Дитина була госпіталізовані в Дніпропетровську обласну лікарню номер 2, де при обстеженні виявили пухлину черевної порожнини

- На підставі скарг: біль в животі, запори, жар, зменшення маси тіла, зменшення апетиту, кров в сечі, високий артеріальний тиск, рвота

-На підставі об'єктивного огляду:

Свідомість: ясна

Положення: активне

Дихальна система: При аускультації на поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання. Число дихальних рухів 25 в хвилину.

Серцево- судинна система: Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук 105 в хвилину, симетричний, правильний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження. Артеріальний тиск на обох руках однаковий 105/65 мм рт ст

Травна система: При пальпації брюшної порожнини визначається безболісне новоутворення в проекції правої нирки, діаметром 12 см в діаметрі. Блювота, язик нормальний, не обкладений нальотом

Сечова система: гематурія

Ендокринна система: норма

-На підставі лабораторних досліджень

В загальному аналізі крові зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну

В біохімічному аналізі крові

Гіперкальціемія, підвищення кількості креатиніну

В загальному аналізі сечі виявлені еритроцити 5 в полі зору, колір сечі рожевий, що свідчить про гематурію

Попередній діагноз: пухлина Вільмса правої нирки, 2 стадія

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки: метастази в легенях відсутні

УЗД: В проекції правої нирки солідно- кістозне утворення 101*114*99 мм, об'ємом 500 мл, васкуляризація активна, інтактна частина нирки 57*12*40 мм. Заключення: об'ємне утворення правої нирки- пухлина Вільмса

КТ органів грудної і черевної порожнини: виявлено об'ємне утворення правої нирки без ознак інтрапульмональних метастазів, з гетерогенною, м'якотканинною щільністю

-На підставі анамнезу захворювання: Зі слів матері вона звернула увагу на наявність додаткового утворення в черевній порожнині. Дитина була госпіталізовані в Дніпропетровську обласну лікарню номер 2, де при обстеженні виявили пухлину черевної порожнини

- На підставі скарг: біль в животі, запори, жар, зменшення маси тіла, зменшення апетиту, кров в сечі, високий артеріальний тиск, рвота

-На підставі об'єктивного огляду:

Свідомість: ясна

Положення: активне

Дихальна система: При аускультації на поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання. Число дихальних рухів 25 в хвилину.

Серцево- судинна система: Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук 105 в хвилину, симетричний, правильний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження. Артеріальний тиск на обох руках однаковий 105/65 мм рт ст

Травна система: При пальпації брюшної порожнини визначається безболісне новоутворення в проекції правої нирки, діаметром 12 см в діаметрі. Блювота, язик нормальний, не обкладений нальотом

Сечова система: гематурія

Ендокринна система: норма

-На підставі лабораторних досліджень

В загальному аналізі крові зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну

В біохімічному аналізі крові

Гіперкальціемія, підвищення кількості креатиніну

В загальному аналізі сечі виявлені еритроцити 5 в полі зору, колір сечі рожевий, що свідчить про гематурію

- На підставі: Рентгенологічного дослідження органів грудної клітки: метастази в легенях відсутні

-На підставі УЗД: В проекції правої нирки солідно- кістозне утворення 101*114*99 мм, об'ємом 500 мл, васкуляризація активна, інтактна частина нирки 57*12*40 мм. Заключення: об'ємне утворення правої нирки- пухлина Вільмса

-На підставі КТ- дослідження органів грудної і черевної порожнини: виявлено об'ємне утворення правої нирки без ознак інтрапульмональних метастазів, з гетерогенною, м'якотканинною щільністю

Заключний діагноз: пухлина Вільмса правої нирки, 2 стадія

На підставі

Диференційна діагностика : нейробластома наднирника дрвбноклітинна саркома

Дрібноклітинна саркома: загалом, не може бути віддиференційована від пухлини Вільмса при візуалізації, але може раніше метастазувати у кістки скелета, куди пухлина Вільмса метастазує рідко

Нефробластома: кальцинати зустрічаються в 90% випадків, охоплює судини без інвазії їх просвіту. Молодша вікова група ( <2 років). Не має чітких меж. Часто розповсюджується в грудну клітку. Відмежовує аорту від хребтового стовпа. Частіше пересікає серединну лінію, особливо позаду аорти.

Пухлина Вільмса: кальцинати зустрічаються рідко, в 10-15% випадків. Змішає прилягаючі структури не проникаючи в них, має чіткі межі, вікова група діти 3-4 років, є інвазія нижньої порожнистої вени, ниркової вени

Лікування

Передопераційна хіміотерапія

Вінкрістин, дактиноміцин

На 5-му тижні КТ-контроль показав зменшення пухлини в розмірах до 90*80*100 мм

Оперативне лікування: Лапаротомія, видалення пухлини правої нирки з її резекцією. Гістологічне заключення: класична нефробластома, проміжна група ризику.

Післяопераційний догляд: щоденне введення трьох препаратів: вінкрістин, дактиноміцин, доксорубіцин протягом 27 тижнів

ЩОДЕННИКИ

11.08.2022. Скарги на болі в черевній порожнині. Загальний стан дитини: задовільний, положення активне, свідомість ясна. При аускультації над поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання. Частота дихальних рухів 25 в хвилину.

Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук 105 в хвилину, симетричний, правильний, ритмічний, задовільного наповнення , напруження. Артеріальний тиск на обох руках однаковий 105/65 мм рт ст. Язик нормальний, нальотом не обкладений. При падьпації живота визначається безболісне новоутворення.

Перитонеальні симптоми відсутні. Перистальтика вислуховується.

Сечовипусканя вільне, безболісне, запори.

13.08.2022

Скарги на болі в черевній порожнині в проекції правої нирки. Загальний стан дитини задовільний, положення активне, свідомість ясна. При аускультації над поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання. Частота дихальних рухів 24 в хвилину. Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук 105 в хвилину, симетричний, правильний, ритмічний, задовільного наповнення , напруження. Артеріальний тиск на обох руках однаковий 100/60 мм рт ст. Язик нормальний, нальотом не обкладений

При пальпації живота визначається безболісне утворення. Перитонеальних симптомів немає. Край печінки по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується. Перистатика в'яла, гази не відходять, стільця не було.

15.08.2022

Скарги на болі у черевній порожнині в проекції правої нирки. Стан задовільний, положення активне, свідомість ясне. При аускультації над поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання. Число дихальних рухів 23 за хвилину. Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук 100 за хвилину симетричний, правильний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги. Артеріальний тиск на обох руках дорівнює 160/100 мм. рт. ст. Язик нормальний, нальотом не обкладений.

При пальпації черевної порожнини визначається безболісне ущільнення.

Край печінки пальпується по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується. Перистальтика виразна. Гази відходять, стілець самостійний, регулярний.

Епікріз: Дитина була госпіталізова в обласну Дніпропетровську лікарню номер 2 10.08.2022 року зі скаргами на болі в животі, запором, високою температурою, гіпертензію, рвотою

Зі слів матері дитині стало зле о 14:00 9 августа 2022 року, коли дитина стала неспокійною, з'явилися болі в животі, рвота, висока температура, закреп, кров в сечі

10.08 стан дитини не покращився, мати визвала швидку допомогу, дитина була госпіталізована в обласну лікарню з підозрою на пухлину Вільмса.

При надходженні до лікарні стан: нормальний, свідомість ясна, положення активне . Шкіра зволожена, тургор нормальний. При аускультації над поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання.

Частота дихальних рухів нормальна 25 в хвилину. Пульс 105 в хвилину. Язик нормальний, без нальоту. Живіт випирає вперед, пальпаторно визначається безболісне ущільнення в черевній порожнині. Печінка і жовчний міхур не пальпуються. Симптомів роздратування брюшини немає. Сечовипусканя часте, безболісне, закрепи.

При проведенні додаткових обстежень: в загальному аналізі крові виявлено зниження гемоглобіна і еритроцитів. В аналізі сечі гематурія.

На основі отриманих даних встановлений клінічний діагноз:

Пухлина Вільмса правої нирки, 2 стадія

Дитині проведена передопераційна хіміотерапія. На 5-му тижні лікування КТ-контроль показав зменшення пухлини в розмірах 90*80*100 мм.

Було проведено лапаротомія, видалення пухлини правої нирки з її резекцією.

Післяопераційна програма включала щоденне введення трьох препаратів: вінкрістин, доксорубіцин, дактиноміцин протягом 27 тижнів

Лікування дало позитивні результати, наступила ремісія

Дитина була виписана зі стаціонару: 10.09..2022

Прогноз по відношенню до захворювання сприятливий

Прогноз по выднощенню до життя сприятливий
скачати

© Усі права захищені
написати до нас