Ім'я файлу: Історія_хвороби_Жадан_гінекологія7418мс.docx
Розширення: docx
Розмір: 113кб.
Дата: 01.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
urmd0685 3.doc
Розширення: docx
Розмір: 113кб.
Дата: 01.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
urmd0685 3.doc
| Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця |
Кафедра гінекології
Викладач:Кириченко Юрій Анатолійович
Історія хвороби
| ПІБ пацієнта | Ткаченко Анастасія Павлівна | ||
| | | ||
| | Вік | 36 | |
| Діагноз | Хронічний сальпінгоофорит в стадії загострення. | ||
| | | ||
| | | ||
| | | ||
| Студент | Жадан Катерина Андріївна | ||
| Факультет | 4 медичний | ||
| Курс | 4 | Група | 7418МС |
Київ - 2021
I. Паспортна частина
ПІБ
Ткаченко Анастасія Павлівна _____________________________________________________________________________
Дата народження 17 травня 1986р______ Вік _________36 Стать Ж _____________
Дата поступлення 27.06. 2020 , По швидкій допомозі +____
Професія бугалтер_________________________________________________________________________
II. Опитування
Скарги На болі внизу живота, в поперековій області, на рясні виділення з статевих шляхів, неприємного запаху.
Anamnesis morbi Хворою себе вважає 2 дні після переохолодження.Захворювання почалось раптово з підвищення температури тіла до 38 ° С,болях внизу живота та нудоти.
Anamnesis vitae
Народилася в Хмельницькому, 1-ою дитиною в сім'ї. У дитинстві росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 6-ти років пішла в школу, вчилася добре. Після закінчення вступила до університету.. Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі з батьками. Харчування регулярне-3 рази на день.
Шкідливі звички
Не курить. Алкоголь не вживає.
Алергічний анамнез
Алергія на гентаміцин. Алергічні реакції на харчові продукти не зазначає.
Anamnesis gynecologica
Менструальної функції:
Місячні почалися в 13 років. Хворобливої реакції на появу перших місячних не відзначала. Цикл встановився відразу і без особливостей. Тривалість менструального циклу складала 21 день, по 3-4 дні, помірні. Місячні безболісні. Змін менструального циклу у зв'язку з початком статевого життя, не відзначала.
СЕКСУАЛЬНА ФУНКЦІЯ:
Статеве життя почала з 17 років. Охоронялася за допомогою презерватива, Овідон.
РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ:
Наявність вагітностей заперечує.
III. ОБСТЕЖЕННЯ ПО СИСТЕМАМ ТА ОРГАНАМ
Загальний стан Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильне.
Задовільного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення. Волосяний покрив рівномірний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
Постава, хода без особливостей. Кістково-м'язова система без патологічних змін. Слідів перенесеного в минулому рахіту не виявлено. Форма суглобів не змінена. Активний рух в суглобах в повному обсязі. Ступінь розвитку м'язів помірна. Тонус м'язів однаковий на правій і лівій стороні. Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні. Шумів немає.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Серцево-судинна система Пульс 76 ударів на хвилину, ритмічний, симетричний, задовільного наповнення і напруги.
Судинна стінка на a. radialis поза пульсової хвилі не пальпується.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 120/70 мм. рт. ст.
Пальпаторно верхівковий поштовх не визначається.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
AТ 120________/_________70мм.рт.ст __________________________________________________________________________________
Дихальна система Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Диханняритмічне. Частота дихання 16 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння однаково проводиться над всією поверхнею легенів.
Перкуторно над усією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.
Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів у легенях не визначаються.
Травна система Огляд ротової порожнини: губи вологі, червона облямівка губ звичайна, волога, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, чистий. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВІТ.
Живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. Визначається помірна болючість і локальне напруження м'язів передньої черевної стінки в надлобковій області.
Печінка і жовчний міхур.
Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7 см. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус-симптом негативний.
Підшлункова залоза не пальпується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Нервова система Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторі і часі. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Менінгіальні симптоми негативні. Зіниці D = S розширені.
Сечовидільна система При огляді поперекової області патологічних змін не виявлено. При пальпації нирки і сечоводо точки безболісні, симптомпоколачивания по поперекової області від'ємний.
Спеціальне дослідження.
Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Область ануса і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста.
У дзеркалах піхвова частина шийки матки конічної форми.
PV Піхва ємне. Руху за шийку матки безболісні. Тіло матки в anteflexio, дуже маленьке, рухливе, безболісно.
Придатки потовщені, болючі.
Виділення: рясні білі.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові.
2/IV/2002год.
Еритроцити-4,3 х10 12 / л
Hb-134 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити-10х10 9 / л
еозинофіли-1%
паличкоядерні-1%
сегментоядерние-66%
Лімфоцитів-29%
Моноцитів-3%
CОЕ-4 мм / год
Біохімічний аналіз крові.
2/IV/2002год.
Загальний білок 62,5 г / л
Білірубін загальний 8,8 мкмоль / л
Глюкоза 4,2 ммоль / л
Аналіз сечі.
2/IV/2002год.
Колір: світло жовтий
Білок: отр.
Прозорість: прозора
Цукор: отр.
Реакція кисла
Уд. вагу 1016
Лейкоцити 3-5 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 в полі зору
Результати інструментальних досліджень:
2/IV/2002год.
УЗД: Розміри яєчників у межах норми. Структура без особливостей. Об'ємних утворень, вільної рідини в малому тазу не виявлено.
Диференціальний діагноз
Отримані дані при огляді та лабораторні дані дозволяють запідозрити загострення хронічного сальпінгоофориту.
Запалення придатків матки при хронічному перебігу захворювання найчастіше доводиться диференціювати від трубного аборту. Але при останньому є затримка менструацій на 3-5 тижнів. При аднекситі затримки менструацій зазвичай не буває, або ж спостерігається розлад менструального циклу. Обов'язково виявлення суб'єктивних ознак вагітності при трубному викидні, у той час як при запаленні придатків ці ознаки відсутні. Спостерігаються відмінності і в больовому синдромі: при трубному викидні болі виникають гостро, протікають у вигляді нападу, супроводжуються непритомний стан, при запаленні придатків болю розвиваються поступово, носять постійний характер. Живіт злегка роздутий і напружений, відзначається болючість при глибокій пальпації на стороні позаматкової вагітності при трубному аборті. Хворобливість відзначається при пальпації внизу живота, зазвичай з обох сторін при аднекситі. При трубному аборті матка дещо збільшена в розмірі, що визначається збільшення маткової труби тестоватой консистенції, при пункції заднього склепіння одержують вільну кров. При запаленні придатків матка нормальних розмірів, іноді м'яка, визначається двостороннє (частіше) збільшення придатків матки, при пункції заднього склепіння вдається отримати невелику кількість серозної рідини.
Можуть бути труднощі при диференціації параметральной запального інфільтрату від сальпінгоофорита. Перший відрізняється від другого більш щільною консистенцією; інфільтрат переходить на стінку малого тазу, слизова оболонка піхви під інфільтратом нерухома. Цих ознак у хворого немає, значить параметральну інфільтрат також можна виключити.
Клінічний діагноз
Хронічний сальпінгоофорит в стадії загострення.
ЛІКУВАННЯ
Дієта № 15. Їжа повинна бути висококалорійної, багатої білками і вітамінами.
Хворий необхідний постільний режим.
Для етіологічної боротьби із запаленням показано призначення антибактеріальних препаратів. Призначаємо антибіотик оксацилін.
Rp.: Oxacillini natrii 0,25
S. За 1грамму 4 рази на день всередині м'язово.
Rp.: Sol. Metrogili 0,5% - 100ml
S. В / в крапельно 2 рази на день.
Для профілактики та лікування грибкових захворювань призначимо Ністатин.
Rp.: Tab. Nistatini 500 ED
S. Всередину 4 рази на день.
Як загальнозміцнюючий терапії призначаємо вітамінні препарати Піридоксин та Тіамін.
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml
Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml
S. В / м чергуючи, один раз на день.
При стиханні симптомів загострення запального процесу призначаємо фізіотерапію:
синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, мікрохвилі сантиметрового діапазону.