Ім'я файлу: Історія ЖКХ (1).docx
Розширення: docx
Розмір: 42кб.
Дата: 22.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
Шпаргалка.docx
Ведущий.docx
дипломная вся.docx
Електроліти в сучасних акумуляторах.pptx
Васильева А.Ю. Сборник тем и заданий по английскому языку(для ст

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішніх хвороб-1

та симуляційної медицини

Завідувач кафедри:

доктор мед. наук, професор Лашкул Дмитро Андрійович

Викладач:

доцент, доктор мед. наук Бідзіля Петро Петрович

Історія хвороби

пацієнтка С. Г.,

  • основний: жовчнокам’янна хвороба.(Клінічна стадія) Хронічний калькульозний холецистит в фазі загострення

  • ускладнення:холангіт

  • супутній: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки



Підготував: студент IV курсу ХІІ групи,

Першого медичного факультету

Шаповалов Олексій Ігоровоич

Початок курації: 01.01.2023

Закінчення курації: 20.01.2023

Запоріжжя 2023

Паспортні дані.

  1. П.І.П. хворого:

  2. Стать: жіноча

  3. Вік: 76 років (25.11.1947)

  4. Місце проживання:

  5. Професія: Пенсіонер

  6. Клінічний діагноз.

Основний: Жовчнокамянна хвороба. Хронічний холецистит.

Ускладнення основного: Холангит.

Супутні захворювання: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

Вихід хвороби: поліпшення стану


Скарги при направленні:

інтенсивний розпираючий біль у правому підребер’ї, які поширюються в епігастральній ділянці, що з 'являються після прийому жирної їжі та фізичного навантаження. Біль приступоподібний, гострий, інтенсивний
На нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; слабкість, швидку стомлюваність


Анамнез захворювання та життя.


Вважає себе хворою з 2022 року, після фізичного навантаження з'явилися аналогічні болі в правому підребер'ї і після УЗД був поставлений діагноз калькульозного холецеститу.
Спостерігалося рецидивуюччий перебіг захворювання з загостренням 1 раз на 1-3 роки, ( змінюються періодами повної відсутності симптомів)
У 2014 році почалося загострення.
Справжнє загострення відбулося 7 грудня 2020, коли з'явилися постійні інтенсивні болі в правому підребер'ї, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С . з 01 по 20 січня 2023 року, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в 5 місцеву лікарню.


У зрілому віці - ГРВІ 1-2 рази на рік. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, що ускладнилася проривом в 2001 році, з приводу чого було вироблено ушивання перфоративної виразки. Психічні захворювання, вірусний гепатит, захворювання, що передаються статевим шляхом, туберкульоз заперечує.

Спадковість не обтяжена.

Умови праці та побуту нормальні.

Гемотрансфузій не було.

Алергічних реакцій немає.

Шкідливих звичок немає.

Контакти з інфекційними хворими, перебування в районах, ендемічним з інфекційних захворювань, кишкові інфекції протягом попередніх 40 днів заперечує.


Дані об'єктивного дослідження

  • Стан хворої задовільний, свідомість ясна,

  • положення активне.

  • Статура нормостеническое, підшкірна жирова клітковина розвинена помірно,

  • зріст 176 см, вага 89 кг.

  • Спостерігається субиктеричность шкіри та склер, тургор шкіри збережений, є післяопераційні рубці по білої лінії живота вище пупка (12 см, що не спаяний з навколишніми тканинами, безболісний, рухливий) і в правої клубової області (7 см, що не спаяний з навколишніми тканинами, безболісний, рухливий).

  • Набряків не спостерігається.

  • Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені, плотноеластіческойконсистенції, безболісні, рухливі, не спаяні між собою і з навколишньою клітковиною, шкіра над ними не змінена.

  • Кістки і суглоби не деформовані.

  • М'язи добре розвинені, тонус нормальний




Дихальна система

Дихання нормальне, задишки не спостерігається, ЧДД 8 в хвилину, тип дихання черевної. Грудна клітка нормостеническая, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково, еластична, болючості при пальпації не спостерігається. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках. Перкуторно ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок ліворуч і праворуч 3см над ключицею


Серцево-судинна система

При огляді області серця і судин патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, нормальної висоти, сили, резистентності, площею 1 см2. Симптом «котячого муркотіння» відсутня. Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, дефіциту пульсу немає, ЧСС = PS = 72 уд / хв. Перкусія меж відносної тупості серця: права межа у 4 міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини, ліва межа в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, верхня межа на рівні 3 ребра. Конфігурація серця нормальна. Перкусія меж абсолютної тупості серця: права в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини, ліва в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня - 4 ребро . При аускультації тони серця ясні, ритмічні, патологічних тонів і шумів немає. Артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд


Органи травлення

Слізиста оболонка ротової порожнини звичайного пофарбування, без дефектів і висипань, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпаніт, притуплення в пологих місцях немає

При пальпації живіт м'який, спостерігається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; спадний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см; сліпа кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческойконсистенції, бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка, пилорический відділ шлунка не пальпуються; поперечно-ободова кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см; нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги, м'який, закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка, підшлункова залоза, жовчний міхур не пальпуються. Перитонеальні симптоми відсутні. Симптом Мерфі позитивний

Сечостатеві органи

При огляді поперекової області почервоніння, випинань не виявлено. При перкусії нирки і сечовий міхур не визначаються. Симптом поколачивания негативний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний.

Попередній діагноз і його обгрунтування

На підставі скарг хворої на інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження і нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; анамнезу захворювання: поява подібних болів після фізичного навантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при УЗД, рецидивуючий перебіг захворювання з загостреннями 1 раз на 1-3 роки, (змінюються періодами повної відсутності симптомів); поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з 7 грудня 2020, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 01 по 20 січня 2023 року, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в 5 місцеву лікарню.; даних об'єктивного обстеження: субиктеричность шкіри та склер, болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі можна припустити у хворого хронічний холецистит в стадії загострення, який ускладнився холангитом, проте, враховуючи наявність скарг на нудоту, блювоту, що приносить полегшення, наявність в анамнезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що протікає з сезонними загостреннями навесні і восени, що ускладнилася проривом, з приводу якого було вироблено ушивання перфоративної виразки можна думати, що симптоматика обумовлена загостренням виразкової хвороби і рубцевим змінами в області великого дуоденального сосочка


План обстеження

  • Флюорографія грудної клітини

  • Група крові, резус фактор

  • HbS

  • Згортання, ПТІ

  • Глюкоза, сечовина, білірубін, амілаза, АСТ, АЛТ

  • ЕФГДС

  • УЗД черевної порожнини

  • ЕКГ

  • Общий аналіз крові

  • Общий аналіз сечі

  • rw


План лікування.





Планується виконання лапароскопічної холецистектомії

  • Безпека застосування (анальгін, баралгін) при болях.

  • Спазмолітики (платифілін, но-шпа).

  • Інфузійна терапія 2 л / надобу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози).

  • Азитроміцин.

  • Місцево на область жовчного міхура міхур з льодом.

  • Обмежити прийом їжі, лужне пиття.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень

ЕФГДС 02.01.23.

Езофагіт I ступеня. Хронічний гастрит. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Рубцова деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I- III ступеня. Є незначна загроза кровотечі.

УЗД черевної порожнини. 01.01.23.

Дифузні зміни структури печінки. Гепатомегалія (права частка до 19 см, ліва частка до 9 см). Загострення хронічного калькульозного холециститу. Холангіт. Дифузні зміни структури підшлункової залози. МКБ нирок. Гідрокалікоз лівої нирки.

ЕКГ. 01.01.23.

Горизонтальна електрична позиція серця. Ритм синусовий. Зміна предсердного компонента по типу "p mitrale". Ознаки зміни міокарда, можливо, внаслідок метаболічних зрушень.

01.01.23-20.01.23

Резус-фактор позитивний

02.01.23

Білірубін загальний 22,2 мкмоль / л

прямий 11,0 мкмоль / л

непрямий 11,2 мкмоль / л

09.01.23

Білірубін загальний 10,0 ммоль / л

непрямий 10,0 ммоль / л

Амілаза 16 мг / (ч.мл)

13.01.23

Білірубін загальний 5,0 ммоль / л

непрямий 5,0 ммоль / л

АСТ 0,28 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль / (ч.мл)

Амілаза 26 мг / (ч.мл)

15.01.23

Білірубін загальний 7,5 мкмоль / л

непрямий 7,5 мкмоль / л

АСТ 0,16 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль / (ч.мл)

Общий аналіз сечі: 04.01.23

Кількість 120 мл

Колір солом'яно-жовтий

Прозорість неповна

Питома вага 1006

Реакція кисла

Мікроскопія осаду:

Лейкоцити 3-5 в полі зору

Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

Общий аналіз сечі 15.01.23

Кількість 120 мл

Колір солом'яно-жовтий

Прозорість неповна

Питома вага 1015

Реакція кисла

Білок 0,025 г / л

Мікроскопія осаду:

Циліндри гіалінові

Лейкоцити 2 в полі зору

Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

Общий анализ крові 05.01.23

Гемоглобін 124 г / л

Еритроцити 4,13 x 1012 / л

Лейкоцити 10,9 x 109 / л

Еозинофіли 2%, паличкоядерні нейтрофіли 16%, сегментоядерні нейтрофіли 67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%.

ШОЕ 58 мм / год

Общий анализ крові 10.01.23

Гемоглобін 153 г / л

Еритроцити 5,0 x 1012 / л

ЦП 0,92

Лейкоцити 7,1 x 109 / л

Еозинофіли 2%, базофіли 1%, міелоціти 1%, юні -, паличкоядерні нейтрофіли 6%, сегментоядерні нейтрофіли 65%, лімфоцити 19%, моноцити 6%.

ШОЕ 46 мм / год

Общий анализ крові 18.01.23

Гемоглобін 146 г / л

Еритроцити 4,8 x 1012 / л

ЦП 0,91

Лейкоцити 11,5 x 109 / л

Еозинофіли 1%, паличкоядерні нейтрофіли 4%, сегментоядерні нейтрофіли 76%, лімфоцити 15%, моноцити 5%.

ШОЕ 31 мм / год

03.01.23

Згортання по Сухарева: початок 3'5'', кінець 4'20''

ПТІ 90%

Щоденник


18.01.23

Хворий пред'являє скарги на постійний біль у правому підребер'ї. Об'єктивно: субиктеричность склер і шкірних покривів, ЧДД = 8 в хв, при аускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.

19.01.23

Скарги колишні. Об'єктивно: субиктеричность склер і шкірних покривів, ЧДД = 12 в хв, при аускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С

Диференційний діагноз.

Наявність у хворої скарг на болі в правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, нудоту що проходить після штучно викликаної блювоти; хворобливості при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї; дані анамнезу захворювання: наявність виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що протікає з сезонними загостреннями навесні і восени, що ускладнилася проривом, з приводу якого було вироблено ушивання перфоративної виразки; дані ЕФГДС - езофагіт I ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I- III ступеня, незначна загроза кровотечі дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і рубцевими змінами в області великого дуоденального сосочка, проте поява болю після прийому жирної їжі і фізичного навантаження, наявність відчуття почуття гіркоти, сухості в роті; дані анамнезу -наявність субіктерічності шкіри і склер, позитивного симптому Мерфі; підвищення температури тіла до 39 ° С; дані УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт.

Болі в епігастрії, наявність дифузних змін в підшлунковій залозі, виявлених при УЗД дозволяють думати про гострий панкреатит, але оскільки відсутня болючість при пальпації в області проекції підшлункової залози, рівень амілази крові не підвищений діагноз гострого панкреатиту може бути відкинутий.

Основний клінічний діагноз, його обгрунтування, показання до операції.

На підставі скарг хворої на інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; анамнезу захворювання: поява подібних болів близько 6 років тому після фізичного навантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при УЗД, рецидивуючий перебіг захворювання з загостреннями 1 раз на 1-3 роки, змінюються періодами повної відсутності симптомів; поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з 7 грудня 2020, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 01 по 20 січня 2023 року, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в 5 місцеву лікарню; даних об'єктивного обстеження: субиктеричность шкіри та склер, болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі; даних лабораторних та інструментальних досліджень: дані УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ можна поставити діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт. Наявність калькульозногохолециститу є показанням до хірургічного лікування (холецистектомії).



Проведене лікування.

20.01.23

виконана лапароскопічна холецистектомія,дренування черевної порожнини

Протокол операції.

У положенні хворого лежачи на спині через мікролапаротомний розріз в параумбілікальной області, в черевну порожнину введений троакара та накладено карбоксіперітонеум до 14 мм рт. ст. У черевну порожнину введений троакара і лапароскоп. При ревізії жовчний міхур 7 x 4 см, спаяний площинними спайками з сальником. Електрокаутером жовчний міхур виділений з спайок. Холедоха до 0,6 см. Протоки міхура до 0,3 см. Протоки міхура і однойменна артерія роздільно виділені, кліпіровани і пересічені. Холецистектомія. Гемостаз. Черевна порожнина промита розчином фурациліну. Осушена. Подпеченочное простір дренувати ПВХ трубкою. Операційні рани пошарово ушита. Асептичні пов'язки. Макропрепарат: жовчний пузирь7 x 4 см, стінки до 0,3 см, в просвіті конкремент 1,5 см в діаметрі. Виражений спайковий процес в області жовчного міхура.

Епікриз.

Хвора поступила в 5 місцеву лікарню зі скаргами на інтенсивні розпираючий біль у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження і нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті, слабкість, швидку стомлюваність. З анамнезу захворювання: подібні болі з'явилися близько пару років тому після фізичного навантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при УЗД, захворювання носило рецидивуючий характер із загостреннями 1 раз на 1-3 роки, змінюються періодами повної відсутності симптомів; поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з 7.12.20, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 01 по 20 січня 2023 року, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований. Об'єктивно: субиктеричность шкіри та склер, болючість при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі. Дані лабораторних та інструментальних досліджень: УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; ЕФГДС - езофагіт I ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I- III ступеня, незначна загроза кровотечі; спостерігалося підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; лейкоцитоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, значне збільшення ШОЕ. Був поставлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Виконана лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини. Післяопераційний період протікав без ускладнень. На момент закінчення курації спостерігалося поліпшення стану хворої. Прогноз сприятливий. Рекомендовано: дієта (регулярне харчування, зниження калорійності їжі, обмеження вживання багатих холестерином продуктів).
скачати

© Усі права захищені
написати до нас