Ім'я файлу: ІХ Педіатрія.docx
Розширення: docx
Розмір: 27кб.
Дата: 13.03.2022
скачати
Пов'язані файли:
Моє улюблене свято.docx
Розширення: docx
Розмір: 27кб.
Дата: 13.03.2022
скачати
Пов'язані файли:
Моє улюблене свято.docx
Міністерство охорони здоров’я України
НМУ ім. О.О.Богомольця
Кафедра педіатрії
Викладач: доц. Дмитришин Б.Я.
Історія хвороби
Сидоренко Василь, 14 років
Діагноз: Хронічний гастрит, стадія загострення
Виконав:
Студент 7524 групи
Стоматологічного факультету
Куксенко Ігор Олексійович
Київ – 2020
Скарги
Доставлений бригадою швидкої допомоги із скаргами на ріжучі болі в животі (у епігастральній області), що виникають через 30 хвилин після їди. Скарги на печію, відрижку, нудоту.
Анамнез захворювання
І. Загальний огляд хворого.
Загальний стан задовільний. Температура 36,6° С. ЧСС=82 в хв. ЧД=20 Свідомість ясна. Поведінка активна. Конституціональний тип – нормостеничний. Шкірні покриви рожеві. Вираженого ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипу, розчухувань, рубців, видимих пухлин немає. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбування вуздечки язика і склер немає. Кон'юнктива очей рожева. Волосяний покрив розвинений відповідно до віку. Пальці правильної форми. Грибкового ураження, підвищеній ламкості нігтьових пластинок не виявлено. Огляд проводився при природному освітленні. Шар підшкірно-жирової клітковини розвинений і розподілений рівномірно. Товщина шкірної складки в області пупка 1 см. Набряків не виявлено. Наявність крепітації не виявлено. При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються. Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпації.
ІІ. Опорно-руховий апарат.
М’язи розвинені відповідно до віку, ділянок атрофії не виявлено, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус і сила м’язів збережені. Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні. Статура правильна, деформацій і потворності тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови правильна. Осанка правильна. Половини тіла симетричні. Деформацій грудної клітки немає. Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає. Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені.
ІІІ. Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс. Виділень з носа немає. Болів самостійних або при тиску біля кінчика носа, на місцях лобових і гайморових пазух не спостерігається. Задишки немає. Голос не змінений. Носової кровотечі не виявлено. Слизова оболонка зіву не гіперемована. Мигдалини не збільшені. Грудна клітка конічної форми (нормостенична), симетрична. Ширина міжреберних проміжків 1 см. Лопатки прилягають щільно. Надключичні і підключичні ямки позначені слабо, виражені однаково справа і ліворуч. Тип дихання змішаний. Дихання глибоке, ритмічне. Рух обох половин грудної клітки при диханні рівномірний. Частота дихання 20 за хвилину. Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння з обох боків проводиться однаково. При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не виявлено.
Топографічна перкусія легень: Ширина полів Креніга ліворуч і справа по 5 см. Дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
ІV. Серцево-судинна система.
Пульс симетричний, ритм правильний, нормальної напруги і наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 90 ударів за хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається. Капілярний пульс не визначається. Артеріальний тиск 105/70 мм Hg. Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Видимої пульсації в ділянці серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п’ятому міжреберному просторі на 1,5 см всередині від серединно-ключичної лінії, локалізований (шириною 1 см), низький, не посилений, не резистентний. Сердечний поштовх відсутній. Діастолічне і систолічне тремтіння, симптом «котячого муркотіння» не визначаються. Надчеревної пульсації не виявлено.
Перкусія серця
Межі відносної тупості серця: Права – на 1 см зовні від правого краю груднини в IV міжреберному просторі. Ліва – в V міжреберному просторі на 1,5 см усередині від середньо-ключичної лінії. Верхня – на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см зовні від лівого краю груднини). Поперечний розмір відносної тупості серця – 12 см. Конфігурація серця нормальна. Ширина судинного пучка 6 см на рівні другого міжреберного простору.
Межі абсолютної тупості серця: Права межа по лівому краю грудини. Ліва межа на 2 см всередині від середньо-ключичної лінії в V міжреберному просторі. Верхня межа на IV ребрі.
Аускультація: Тони серця приглушені, ритм правильний. Роздвоєння або розщеплювання тонів серця не виявлено. Частота сердечних скорочень 72 удари за хвилину. Шумів немає.
V. Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Язик рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка язика не обкладена, сосочки добре виражені. Слизова оболонка язика волога, без видимих дефектів. Ясна рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів не гіперемований, мигдалини не збільшені. Ротова порожнина санує. Слинні залози не збільшені, безболісні. Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота
Огляд: Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтичних рухів не видно. Пупок втягнутий. Колатералі на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубців і інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлені. М’язи живота беруть участь в диханні.
Перкусія: При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різної міри вираженості. При перкусії болісності і вільної рідини не виявлено. Симптом Василенко (шум плескоту праворуч від середньої лінії живота) позитивний. Локальна перкуторна болісність в епігастрії не виявлена. Симптом Менделя негативний.
Поверхнева орієнтовна пальпація: Живіт не напружений. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Болісності не відзначається. Розбіжність м’язів живота, гриж білої лінії не виявлено. Глибока методична ковзаюча пальпація по Образцову-Стражеско. При глибокій пальпації відзначається болісність в епігастральній області і в області пупка. Пальпується велика кривизна шлунку по обидві сторони від середньої лінії тіла на 3 см вище за пупок у вигляді валика.
Пальпуються усі відділи товстої кишки, окрім прямої і апендикса. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій області у вигляді гладкого щільнуватого циліндра завтовшки 1,5 см. Сліпа кишка промацується у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром 1,5 см, безболісна. Висхідна ободова і низхідна ободова кишки не потовщені, діаметром 1,5 см. Поперечна частина ободової кишки пальпується у вигляді циліндра помірної щільності завтовшки 1,5 см на один сантиметр вище за пупок, рухлива, безболісна. При аускультації живота визначається (на слух) активна перистальтика кишечника. Пальцеве дослідження прямої кишки не проводилося.
VІ. Підшлункова залоза.
Хворобливості при поверхневій пальпації і напруга м'язів черевного пресу в області проекції підшлункової залози (симптом Керте) не виявлена. Дослідження печінки і жовчного міхура: При пальпації печінка м’яка, гладка, безболісна, край гострий, розташований на 1 см нижче краю ребрової дуги. При аускультації шуму тертя очеревини не відзначається.
Перкуторне визначення розмірів печінки по Курлову: По правій середньо-ключичній лінії – 9 см. По передній серединній лінії – 7 см. По краю ребрової дуги – 6 см. Жовчний міхур не пальпується.
Дослідження селезінки
При перкусії (за методом Образцова) по лінії, що сполучає груднино-ключичне з’єднання з вільним кінцем XI ребра (вона проходить на 4 см латеральніше лівої реброво-суглобової лінії). Передня межа селезінкової тупості не виходить за linea costoarticularis sinistra. Розміри селезінкової тупості: діаметр – 5 см, довжина – 6 см. Селезінка не пальпується. Шум тертя очеревини над селезінкою не прослуховується. Колір калу – коричневий.
VII. Система органів сечовиділення.
Візуально припухлості в поперековій області не виявляється. Бруньки бімануально не пальпуються. Симптом биття негативний. Сечовий міхур безболісний, звичайної величини. Сечовипускання безболісне, колір сечі (зі слів хворого) солом'яно-жовтий.
VIII. Система статевих органів.
Оволосіння за чоловічим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
IX. Ендокринна система.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується.
X. Нервова система і органи чуття.
Вираз обличчя спокійний. Настрій бадьорий, хворий товариський. Психічний розвиток відповідає віку. Менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м’язів, симптом Креніга, Брудзинського) негативні. При пальпації болю по ходу нервових стволів відсутні. Координаційні проби виконує. Хода не змінена. Дермографізм білий. Розладів мови немає. Слух не порушений. Зовнішній огляд очей: гіперемія кон’юнктиви, ін’єкція судин склер, болі при русі очних яблук, світлобоязнь, набряклість повік, сльозотеча відсутні. Зовнішній огляд вух: гіперемія шкіри зовнішнього слухового проходу відсутні. Натискання на козелки безболісно.
Анамнез життя
Антенатальний період.
Особливості течії вагітності:
токсикоз II половини вагітності (набряки на ногах, нудота, АТ 140/90 mm Hg на обох руках, білок в сечі);
інфекційних захворювань впродовж вагітності не переношувала;
живлення задовільне;
пологи III, термінові (у 38 тижнів), самостійні, стрімкі. При народженні у дитини набряки.
Характеристика новонародженого:
вага при народженні 4100 гр;
зростання: 57 см;
закричав відразу.
Вигодовування:
грудне до 6 місяць;
з 5 місяців введений прикорм;
алергічних реакцій при введенні прикорму не було.
Показники розвитку дитини:
уперше сів в 6 місяців;
почав ходити в 11 місяців;
перша мова в 1 рік і 1 мес;
відвідував ясла і дитячий сад;
з 6 років читає;
пішов в школу з 7 років, освоює шкільну програму, успішність задовільна, вчитися легко.
Перенесені захворювання:
в 4 роки гострий бронхіт, ГРВІ (часто);
в 8 роки Вітряна віспа, кір;
13 років гастрит.
Профілактичні щеплення:
БЦЖ в пологовому будинку;
щеплення за віком.
Епідеміологічний анамнез: контакт з інфекційними хворими за останні 3 тижні, включаючи грип, гострі респіраторні захворювання, заперечує.
Діагноз при поступленні:Хронічний гастрит. Стадія загострення.
План обстеження
Загальний аналіз сечі.
Загальний аналіз крові.
Біохімія крові, HBS, HCV.
УЗД черевної порожнини + нирки.
ЕКГ.
Аналіз калу.
Урографія.
План лікування
Загальний режим.
Дієта стіл №5.
Результати лабораторного і інструментального дослідження
Загальний аналіз крові:
Еритроцити 6,19*10^12/л
Гемоглобін 174 г/л
Кольоровий показник 0,9
Лейкоцити 7,5*10^9/л
Лімфоцити 29%
Еозинофіли 1%
Нейтрофіли (паличкоядерні 10%; сегментоядерні 57%)
Моноцити 3%
Тромбоцити 240*10^9/л
ШОЕ 3 мм/год
Висновок: відносний нейтрофільоз зі зміщенням формули вліво. Може говорити про запальну реакцію в організмі бактеріального походження.
Загальний аналіз сечі:
Колір – світло-жовтий
Прозорість – Прозора
Кисла реакція
Питома вага – 1022
Білок – немає
Цукор – немає
Еритроцити 0-1 в п/з
Лейкоцити 1-2 в п/з
Епітелій – Незначна кількість
Висновок: в сечі патології не виявлено.
Біохімічний аналіз крові:
Сечова кислота 0,15 ммоль/л
Лужна фосфатаза 30 ЕД./л
Са 2,45 ммоль/л
Cl 103 ммоль/л
Р 1,66 ммоль/л
Висновок: в біохімічному аналізі крові патології не виявлено.
Клінічний діагноз
Хронічний гастрит. Стадія загострення.
Гастрит ставлю на основі: скарг на больовий синдром (болі в епігастрії; болі тягучі, тупі, постійні, як до, так і після їди, печію. Диспепсичний синдром – нудота після їди), анамнезу життя (не регулярне харчування, постійна їжа в сухом’ятку; часті стресові ситуації), симптомів при об'єктивному дослідженні (болісність при пальпації в епігастрії), додаткових методів досліджень.
Хронічний гастрит ставлю на основі анамнезу захворювання (біль турбує близько 1 року).
Диференційний діагноз
Доброякісні та злоякісні пухлини шлунку.
Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки.
Перебіг хронічного гастритутривалий, в більшості випадків сприятливий. З іншого боку ХГ вважається факультативним передраковим станом. Його наявність є фактором ризику для розвитку новоутворень в шлунку. При цьому найбільш вірогідним для трансформації в рак шлунку у хворих на ХГ метаплазію епітелію по товстокишковому типу (повну і неповну) з переважанням дегенераторних процесів.