1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
Ім'я файлу: хірургія.docx
Розширення: docx
Розмір: 367кб.
Дата: 03.09.2020


1 Класифікація гострого апендициту (клінічна, морфологічна).

Клінічна класифікація:

І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:

- без загальноклінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;

- із незначними загальноклінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання.

ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):

- із клінічною картиною захворювання середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту;

- із важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит:

- із апендикулярним інфільтратом;

- із апендикулярним гнояком (абсцесом);

- із розлитим перитонітом;

- з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).

Морфологічна класифікація:

І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.

ІІ. Флегмонозний апендицит:

1.Простий флегмонозний апендицит.

2.Флегмонозно-виразковий апендицит.

3.Апостематозний апендицит:

- без перфорацій;

- із перфорацією.

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):

- без перфорації;

- із перфорацією.
2. Клінічні фази перебігу гострого апендициту.

Епігастральна

Фаза локальних проявів

Фаза ускладнень:

перитоніт

апендикулярний інфільтрат

апендикулярний абсцес

пілефлебіт

абсцеси печінки

сепсис
3. Особливості клінічного перебігу атипових форм гострого апендициту.

Ретроцекальний і ретроперитонеальний апендицити характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пахову і праве стегно. При об'єктивному обстеженні визначають порівняно меншу болючість, менш виражене напруження м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці й, разом з тим, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же.
   Тазовий апендицит. Можна спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над паховою зв'язкою і лобком, болючість та інфільтрацію при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки під час проведення вагінального і пальцевого досліджень. 
   Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит . Характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруженням м'язів черевної стінки, ознаками подразнення очеревини в параумбілікальній ділянці. 
   Лівобічний апендицит характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації відростка, тільки зліва. 
   

4 Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дітей.

Захворювання починається з появи ниючого, тягнучого болю в ділянці пупка або в правій здухвинній ділянці. Спостерігаються блювання, висока температура тіла і частий пульс. Іноді має місце невідповідність пульсу і температури тіла.. При об'єктивному обстеженні визначаються болючість у правій здухвинній ділянці й напруження м'язів передньої черевної стінки. Запальний процес у відростку швидко прогресує, внаслідок чого може настати перфорація з наступним розвитком гнійного розлитого перитоніту. Апендикулярні інфільтрати в дітей утворюються рідко, але якщо і виникають, то часто абсцедують.
5 Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних.

Основними симптомами гострого апендициту у вагітних є постійний біль у правій половині живота, нудота, блювання. Біль виникає раптово, має ниючий характер, може визначатися не тільки в правій здухвинній ділянці, а й в усій правій половині живота, навіть в епігастрії. При обережній пальпації живота вдається встановити болючість у правій здухвинній ділянці, напруження м'язів спостерігається рідко. У частини вагітних визначається болючість при постукуванні по правому реберно-хребтовому куту.
6 Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у похилому і старечому віці.

У більшості хворих не вдається відзначити початок захворювання, основні симптоми у них теж не постійні. Один з найчастіших симптомів гострого апендициту - гострий біль - має менш виражений характер і може локалізуватися не в правій здухвинній ділянці. У 41 % хворих похилого віку температура тіла нормальна, а в 14,7 % спостерігається нормальний вміст лейкоцитів у крові. Якщо в осіб похилого віку гострі симптоми апендициту не чіткі, то затримку випорожнень, сухий язик, загальне нездужання можна спостерігати майже завжди.
7-8. Диференціальну діагностику гострого апендициту з проривною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.

Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки характеризується в більшості випадків раптовою появою гострої, «кинджальним» болі в епігастральна області. Стікаючи по правому боковому каналу, що вилилася з проривної отвори вміст шлунка або дванадцятипалої кишки викликає також роздратування очеревини і в правій клубовій області, що і є основною причиною діагностичних помилок. Незважаючи на суб’єктивне відчуття болю в правої здухвинної області, зовнішній вигляд хворого (бліді холодні покрови, страдницький вираз обличчя), а також дані огляду живота (доскообразний, втягнутий, різко болючий, переважно в епігастрії) в більшості випадків допомагають виключити гострий апендицит.
9. Диференціальну діагностику гострого апендициту з гострим холециститом та панкреатитом.

Гострий холецистит найчастіше починається з приступообразных болю в області правого підребер’я з характерною іррадіацією в праве плече і лопатку. При пальпації живіт напружений і більше хворобливий у правому підребер’ї, болісно також і биття правої реберної дуги. Велику трудність представляє для діагностики високе розташування (подпечінкове) червоподібного відростка. Про нього слід думати, коли не вдається пропальпувати сліпу кишку у правій клубової області.

Гострий панкреатит. На відміну від апендициту супроводжується розлитої хворобливістю у верхньому відділі живота, часто оперізуючого характеру, супроводжується частою, іноді виснажує хворого блювотою. Вирішальним фактором у діагностиці панкреатиту є встановлення підвищеної діастази в сечі.
10. Диференціальну діагностику гострого апендициту з гострою кишковою непрохідністю.

Гостра кишкова непрохідність відрізняється від гострого апендициту більш різко вираженим, переймоподібним характером болю з подальшим виникненням частої блювоти, здуття живота, затримки газів і стільця. У перші години захворювання з’являється посилена перистальтика кишечника, потім розвивається парез. При пальпації живота відзначається розлита болючість, у дітей іноді можна пальпувати інвагинат. Цінні дані дає рентгенологічний метод дослідження (чаші Клойбера). При ректальному дослідженні у разі інвагінації в калі виявляється слиз з домішкою крові.
11. Диференціальну діагностику гострого апендициту з гінекологічними захворюваннями.

Гострі гінекологічні захворювання — розрив кісти яєчника — на відміну від гострого апендициту характерний відповідний гінекологічний анамнез, раптова поява болю у нижніх відділах живота, наявність клінічних ознак крово­течі (зокрема, незміненої крові в порожнині малого таза під час її пункції через заднє склепіння піхви) та крововтрати (гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості). Позаматкова вагітність — на відміну від гострого апенди­циту характерний гінекологічний анамнез, раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати; якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики, показане виконання лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, дані гінекологічного огляду та ультразвукового дослідження.
12. Диференціальну діагностику гострого апендициту з захворюваннями сечовидільної системи.

Сечокам'яна хвороба, правобічна ниркова коліка — на відміну від гострого апендициту характерний рапто­вий початок, психоемоційне та рухове збудження хворого, поява болю в пра­вій половині живота, більше в поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур, сечові шляхи, визначається позитивний симптом Пастернацького спра­ва, дизуричні явища, наявність мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень доцільне проведення екскреторної урографії (виявляють порушення відтоку сечі з правої нирки). Гострий пієлонефрит — на відміну від гострого апендициту характерні гострий початок, больовий синдром у правій попереко­вій ділянці, дизуричні явища, гіпертермія, ознаки інтоксикаційного синдрому.
13. Симптоми характерні для ретроцекального розташування червоподібного паростка.

симптом бартомьє – посилення болючості у правій клубовій ділянці під час пальпації у положенні хворого на лівому боці.

симптом Габая — пальцем натискають у ділянці трикутника Пті справа, а потім палець різко забирають. У цей момент біль у правій клубовій ділянці посилюється.

симптом Донеллі — поява болючості під час пальпації у точці Мак-Бурнея при одночасному розгинанні правої ноги.
14. Ускладнення гострого апендициту.

1. Перфорація червоподібного відростка.

2.  Перитоніт:

• місцевий (локальний):

обмежений — абсцес (гнояк) черевної порожнини;

необмежений;

•  поширений (дифузний, розлитий, загальний);

•  злипливий (адгезивний) — апендикулярний інфільтрат.

3. Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору (за ретроцекального чи екстраперитонеального розташування червоподібного відростка).

4.  Пілефлебіт (гнійний тромбофлебіт системи ворітної вени).

5.  Сепсис (синдром системної запальної відповіді).
15. Типи апендектомій.

Дві методики видалення черевоподібного паростка: від основи (антеградна) і від верхівки (ретроградна); в особливо складних випадках — часточкова. При відкритому доступі, типовим місцем розрізу є права здухвинна ділянка, доступом за Волкивичем-Мак-Брунея або за Ланнадером; в ускладних розлитим перитонітом випадках виконується серединна лапаротомія.
16. Апендикулярний абсцес. Діагностика. Лікування.

Апендикулярний абсцес виникає внаслідок запальних процесів в області червоподібного відростка в доопераційному або післяопераційному періоді, внаслідок нагноєння апендикулярного інфільтрату.
Діагностика. При оглядовій рентгенографії, виробленої у вертикальному положенні хворого, можна відзначити наявність гомогенного затемнення в правій здухвинній ділянці з невеликим зсувом кишкових петель до середньої лінії. У запущених випадках в області абсцесу може з'явитися рівень рідини. В кишкових петлях з'являються рівні рідини, якщо абсцес привів до кишкової непрохідності.
Для абсцедування характерна зміна картини крові. Відзначають зсув формули білої крові вліво, наростання числа лейкоцитів із збільшенням відсотка паличкоядерних нейтрофілів. ШОЕ зазвичай збільшена.

Лікування апендикулярного абсцесу, як правило, хірургічне. Роблять операцію розтину і дренування абсцесу. Операцію майже завжди проводять під наркозом. При виникненні технічних труднощів червоподібний відросток не відразу видаляють. В післяопераційному періоді ретельно доглядають за дренажами і тампонами. Дренажі систематично 2-3 рази на добу промивають розчинами з антибіотиками. Тампони починають підтягувати з 3-4-го дня і повністю видаляють, як тільки вони ослизнятся - на 5-7-й день. Після видалення тампонів катетери залишаються ще на 2-3 дні, до тих пір, поки з рани відділяється гній. Якщо апендектомія не зроблена, то її проводять через 2-3 міс після стихання запального процесу.
17. Апендикулярний інфільтрат. Діагностика. Лікування.

Апендикулярний інфільтрат являє собою конгломерат запально змінених органів та тканин.

Діагностика. В аналізі крові — лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. При оглядовому рентгенологічному дослідженні черевної порожнини визначається пневматоз прилеглих до інфільтрату петель кишечника.

Лікування:

Лікування апендикулярного інфільтрату консервативне: механічно щадна дієта, холод на живіт, антибіотики широкого спектру дії, метронідазол. Через 3-6 міс (за цей термін відбувається повне розсмоктування інфільтрату) показана планова апендектомія, яку доцільно проводити під загальним знеболенням, так як часто вона супроводжується значними технічними труднощами.
18. Апендикулярний перитоніт. Діагностика . Лікування.

Перитоніт - поширене гнійне запалення черевини.

Діагностика.

В аналізах крові - лейкоцитоз з різким зсувом формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів.

Біохімія крові – некомпенсований метаболічний ацидоз.

При оглядовій рентгенограмі черевної порожнини – численні чаші Клойбера внаслідок парезу кишечнику або тотальне затемнення черевної порожнини.

Лікування

Передопераційну підготовку.

Оперативне видалення апендикса та евакуацію ексудату з санацією черевної порожнини.

Післяопераційне консервативне лікування:

Знеболення

Протизапальну тепарію

Детоксикаційну терапію, парентеральне харчування

Профілактику ускладнень
19. Ранні ускладнення апендектомії. (перші 7—14 діб):

•  з ураженням черевної стінки (інфільтрат операційної рани, нагноєння, утворення гематоми, евентрація);

•  з ураженням органів черевної порожнини (внутрішньочеревна кровотеча, перитоніт, запальний інфільтрат, флегмона клітковини заочеревинного простору, гостра непрохідність кишок, гострий післяопераційний панкреатит).
20 Пізні ускладнення апендектомії. (у терміни більше ніж 14 діб):

•  з ураженням черевної стінки (лігатурна нориця, запальний інфільтрат передньої черевної стінки, післяопераційна грижа черевної стінки, келоїдний рубець, невринома рубця);

•  з ураженням черевної порожнини (культит, запальний інфільтрат та абсцес черевної порожнини, кишкова нориця, спайкова хвороба).
21 Ретроцекальний апендицит. Особливості клінічного перебігу ретроцекального ГА виникають головним чином в тих випадках, коли ЧВ розташований в ретроцекальній кишені або відокремлений від вільної черевної порожнини спайками. В цих випадках захворювання починається з помірних болів в правій клубовій ділянці. Напруження черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга відсутні. Може спостерігатися лише помірний біль в правій половині живота, який посилюється при глибокій пальпації в правій клубовій ділянці. При негативному клінічному перебігу ГА стан хворого погіршується.

Якщо ЧВ більшою своєю частиною лежить на задній стінці черевної порожнини, знаходиться частково або повністю в позаочеревиному просторі, то при цьому відмічається біль в поперековій ділянці справа, напруження бокової стінки живота, часто позитивний симптом Пастернацького. Симптом Щоткіна-Блюмберга в правій клубовій ділянці не виражений.

З’являються ознаки гнійної інтоксикації, напруження м’язів і позитивні симптоми подразнення очеревини в правій клубовій ділянці, підвищуються температура тіла, збільшується кількість лейкоцитів крові.

При ретроцекальному розташуванні ЧВ у деяких хворих в сечі виявляються свіжі еритроцити, що свідчить про перехід запалення на позаочеревну клітковину та втягнення в запальний процес правого сечоводу. В сечі часто визначається білок і навіть поодинокі гіалінові циліндри. При винекненні гнійного процесу в періапендикулярних тканинах виникає псоас-сімптом (Образцова).

Важливим, але пізнім симптомом гострого ретроцекального апендициту, вважають контрактуру правої клубово-поперекового м’язу. Завжди, коли хворі з підозрою на ГА скаржаться на підсилення болю під час руху або іррадіації болю в праве стегно, треба думати про ретроцекальне розташування ЧВ.
22 При тазовому розташуванні ЧВ гострий апендицит починається звичайно, але біль локалізується під пупартовою зв’язкою. При цьому запалювальний процес може перейти на органи малого тазу (сечовий міхур, пряму кишку, у жінок – на матку та її придатки), може з’явитись часте та болюче сечовипускання, діарея.

Дослідження per rectum у чоловіків або per vaginum у жінок – обов’язкове.

 Тазовий апендицит найчастіше зустрічається в жінок. Залежності від розміщення червоподібного відростка відносно сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків можна спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над паховою зв'язкою і лобком, болючість та інфільтрацію при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки під час проведення вагінального і пальцевого досліджень. 
23 За підпечінкового розташування червоподібного відростка відзначають біль у правій підребровій ділянці, за наявності ускладнень, зокрема, перитоніту — напруження м'язів передньої черевної стінки праворуч. Нерідко симптоми гострого апендициту за зазначеної локалізації червоподібного відростка нагадують клінічні ознаки гострого холециститу. У діагностиці допомагає ретельно зібраний анамнез, позитивний симптом Волковича—Кохера. При гострому холециститі біль локалізується не в правій клубовій, а в правій підребровій ділянці. У цій ділянці виявляють симптоми подразнення очеревини, пальпують збільшений болісний жовчний міхур, а також визначають позитивні симптоми Ортнера, Мер-фі, Мюссе.
24 Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки та характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруженням м'язів черевної стінки, ознаками подразнення очеревини в параумбілікальній ділянці. 

за присереднього (медіального) розташування червоподібного відростка відзначають інтенсивний розлитий біль у черевній порожнині, ознаки парезу кишок, прогресування перитоніту. Стан хворих тяжкий, нерідко спостерігають­ся повторне блювання і часті рідкі випорожнення. Діагноз гострого апендициту встановлюють на підставі виявлення симптомів перитоніту та загальних симптомів захворювання (гіпертермія, вимушене щадне положення хворого, лейкоцитоз та ін.).

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

скачати

© Усі права захищені
написати до нас