Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет ім. О. О

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О.
БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра дерматології та венерології з курсом косметології
Завідувач кафедри: доктор медичних наук, професор Степаненко В.І.
Викладач: доцент Коновалова Т.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Ступаченко Ангеліна Станіславівна, 32 р.
Клінічний діагноз: Алергічний контактний дерматит
Куратор: студентка 4 курсу медичного факультету №2 групи 10218
Смуток Анна Василівна
Курація:
Початок 24.11.2023
Кінець 04.12.2023
Київ-2023 1

I. Загальні відомості:
1. ПІБ: Ступаченко Ангеліна Станіславівна
2. Вік: 32 роки (29.06.1991)
3. Сімейний стан: одружена, має 1 дитину.
4. Місце роботи, займана посада: «КНП КМКЛ №7 м. Києва.», сестра медична стаціонару відділення загальної хірургії.
5. Домашня адреса: м. Київ, вул. Чорнобильська, б. 47, кв. 68 6. Дата надходження у стаціонар: 24.11.2023 7. Діагноз при поступленні: алергічний контактний дерматит
8. Остаточний діагноз: алергічний контактний дерматит
II. Ким направлений хворий:
Направлена сімейним лікарем до дерматологічного відділення із попереднім діагнозом дерматит.
III. Скарги хворого:
Пацієнт скаржиться на появу висипки на шкірі кистей, передпліч і ліктьових згинах обох рук, що супроводжується свербіжем і печінням.
IV. Анамнез захворювання:
Хворою вважає себе приблизно 6 років, коли вперше на шкірі з’явилися висипання на шкірі кистей із свербіжем. Госпіталізували до дерматологічного відділення із діагнозом алергічний контактний дерматит, де пройшла курс лікування протягом 14 днів і всі симптоми пройшли. Свою хворобу пов’язує із використанням бетадину на роботі. За останні 6 років періодично висипка з’являлась, але під час відпустки усе проходило. Нещодавно симптоми повторились, після чого звернулася до сімейного лікаря, котрий направив до дерматологічного відділення.
2

V. Анамнез життя:
Ступаченко Ангеліна Станіславівна народилася 29.06.1991 року в місті Бровари.
Народилася вчасно, перебіг пологів – без ускладнень. Житлово-побутові умови у дитинстві були задовільні, матеріальне забезпечення сім’ї було у задовільному рівні. В дитячому віці хворіла на вітряну віспу. Наявна харчова алергія на йодовмісні продукти, алергія на тваринне хутро, що проявляються бронхоспазмом і алергічним ринітом. Професійна діяльність — медична сестра, стаж — 9 років. Шкідливі звички: паління, рідко вживає алкоголь. Житлово- побутові умови задовільні. Харчування нерегулярне, через загруженість на роботі може пропускати прийоми їжі.
VI. Дані об’єктивного обстеження:
Загальний вигляд хворого.
Загальний стан хворого: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Нормостенічна статура, вага - 65 кг, зріст - 171 см Температура: 36,6.
Шкірний покрив.
Шкіра тілесного кольору, звичайної температури, тугор задовільний, вологість без особливостей. У ділянці кистей, передпліч і ліктьових згинів наявні ділянки гіперемії, невелика кількість пухирців із серозним вмістом, плями якраво- червоного кольору. Колір видимих слизових оболонок блідо-рожевий.
Підшкірна жирова клітковина виражена не сильно. При пальпації лімфатичні вузли (потиличні, завушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні) не збільшені, безболісні, рухливі. Волосся русого кольору, густе, помірної сухості. Нігті звичайної форми, рожеві.
Патології з боку кістково-м'язової системи не виявлені.
VII. Місцевий статус:
Висипка має локалізований характер і розташована симетрично в ділянках контакту з бетадином — кисті, передпліччя і ліктьові згини обох рук.
3

Представлена пухирцями і яскраво-червоними плямами, що чергуються із ділянками здорової шкіри. На тлі еритеми із нечіткими межами формується невелика кількість мікровезикул. Відмежованість висипки не різка від навколишньої тканини, яскраво-червоного кольору, із гладкою поверхнею та м’якою консистенцією.
Розташування висипки не рівномірна, іноді відмічається зливання. Присутні свербіж і печіння в ділянках висипки.
VIII. Елементи висипки:
Первинні елементи висипки — пухирці розміру 2-4 мм кулястої форми і округлим контуром із серозним ексудатом; плями гіперемійовані, яскраво- червоного кольору розміру 1-3 см із нечіткими межами округлої форми, що чергуються із ділянками здорової шкіри.
IX. Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові:
Гемоглобін - 122
Еритроцити - 4,7 · 10 12
/ л
Лейкоцити – 6,3 · 10 9
/ л
Нейтрофіли:
Паличкоядерні - 5:; Сегментоядерні - 56%; Еозинофіли - 12% (норма - 0 - 5%);
Базофіли - 0.
Лімфоцити - 34
Моноцити - 3
ШОЕ - 8 мм / год
Висновок: в крові прояв еозинофілії.
2. Шкірна алергологічна проба:
Позитивний результат - поява набряку і почервоніння, що дає підстави говорити про алергічні походження дерматиту.
4

X. Диференційна діагностика:
Алергічний контактний дерматит диференціюють із:
1. Екземою(гостра стадія). Характеризується висипанням на еритематозному, злегка набряклому фоні мікровезикул (первинний елемент висипу на шкірі).
Швидко розкриваючись, пухирці перетворюються на точкові ерозії, що виділяють краплями серозний ексудат. У міру стихання процесу кількість пухирців зменшується і на поверхні ураженої ділянки виявляється дрібновисівкове лущення. Частина пухирців, не розкриваючись, підсихає з утворенням кірочок. Спостерігається еволюційний помилковий поліморфізм елементів шкірного висипу.
2. Червоним плескатим лишаєм. Характерна поява висипів у вигляді папул синюшно-червоного кольору на згинальних поверхнях ліктів і колін, гомілках, нижній частині живота і слизових оболонках рота. На відміну від алергічного контактного дерматиту, характер висипки є мономорфним, проба Кебнера позитивна і присутня сітка Уікхема.
3. Герпетиформним дерматозом Дюринга. Первинними елементами висипки
є пухирці, папули і пухирі, що групуються і розташовуються симетрично на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів, сідницях, волосистій частині голови, що із часом ерозують і після одужання епітелізуються.
Характерними є негативний симптом Нікольського, позитивний симптом
Ядасона, еозинофілія і відсутність акантолітичних клітин.
XI. Попередній діагноз:
На підставі скарг хворого — висипка на шкірі кистей і передпліч обох рук, що супроводжується свербіжем і печінням, анамнезу хвороби — перша поява висипки приблизно 6 років тому після потрапляння на шкіру кистей і передпліч бетадину і її зникнення після припинення контакту з речовиною, об'єктивних клінічних симптомів захворювання — наявність поліморфної висипки, що представлена пухирцями із серозним вмістом і плямами, що чередуються із ділянками здорової шкіри, відмежованість висипки не різка від навколишньої тканини, яскраво-червоного кольору, із гладкою поверхнею та м’якою
5

консистенцією, і результатів лабораторних та спеціальних досліджень — за загальним аналізом крові виявлена еозинофілія і позитивна шкірна алергологічна проба, можна встановити попередній діагноз: алергічний контактний дерматит.
XII. Заключний діагноз:
Обгрунтування: Слід відзначити розташування висипки – нерівномірно із проявами зливання на верхніх кінцівках. Вогнища представлені везикулами із розміром 2- 4мм, кулястої форми із округлими контурами і плямами яскраво- червоного кольору розміру 1-3 см, що розташовані поміж острівців здорової шкіри. Процес характеризується гостротою запалення.
На основі скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження хворого, лабораторних і клінічних досліджень, проведеної диференційної діагностики, поставлений діагноз: алергічний контактний дерматит.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: контактний алергічний дерматид
Ускладнення: —
Супутнє захворювання: —
XIII. Етіологія і патогенез захворювання у даного хворого:
Етіологія алергічного контактного дерматиту у хворої пов’язана із сенсибілізацією до йодовмісних речовин і продуктів, у даному випадку препарату бетадину. Висипка викликана внаслідок алергічної реакції сповільненого типу, сенсибілізація розвивалася впродовж тривалої роботи пацієнтки із бетадином і безпосереднім контактом шкіри із цим препаратом, що проявлялася виникненням пухирців і гіперемійованих прям у місцях потрапляння речовини на шкіру приблизно через 16 годин.
6

XIV. Лікування, його обґрунтування:
Головним завданням лікування є припинення дії алергену на шкіру пацієнтки.
Призначається експургаторне голодування і гіпоалергенна дієта (виключення продуктів із високим вмістом йоду). Загальна терапія: антигістамінні препарати
(лоратадин, цетрин), сорбенти (енетеросгель). Місцева терапія: кортикостероїдні мазі (флуцинар), зволоження шкіри емолентами.
Рекомендується для покращення сну через турбуючий свербіж приймати седативні препарати (настоянка валеріани).
XV. Прогноз захворювання:
Прогноз для життя, працездатності та реабілітації сприятливий. Хворій рекомендується дотримуватися режиму дня, гіпоалергенної дієти, вести здоровий образ життя, уникати травматизації шкіри для попередження приєднання вторинної інфекції. Для попередження рецидивів слід уникати контактів із алергеном та змінити місце роботи на більш сприятливе.
Необхідно дотримуватися проведеного лікування, а після його закінчення стати на диспансерний облік і проводити спостереження через загрозу розвитку рецидивів.
XVI. Профілактика:
Періодичне обстеження у спеціалістів (алерголог, дерматовенеролог) для попередження розвитку та загострення захворювання з подальшим погіршенням здоров’я. Уникання контакту із алергеном, бажана зміна місця працевлаштування. Ретельний догляд за шкірою, підтримання водного балансу задля попередження сухості шкіри і подальшої травматизації.
XVII. Щоденник хворого:
Дата 24.11.2023
Скаржиться на свербіж, висипання в області передпліч, кистей, ліктьових згинів. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. АТ 117/75 мм.рт.ст., ЧСС
7

75 уд/хв. T 36,6 С
о
. Фізіологічні виділення у нормі.
Лікування: Лоратадин, Флуцинар.
Дата 04.12.2023
Скарги відсутні. На шкірі наявні невеликі почервоніння на місці висипки.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. АТ 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 73 уд/хв.
T 36,6 C
о
. Фізіологічні виділення у нормі.
Лікування: Лоратадин, Флуцинар.
XVIII. Епікриз:
Хвора Ступаченко А.С. (29.06.1991) поступила у відділення 24.11.2023 зі скаргами на висипки на шкірі кистей, передпліч і ліктьових згинах обох рук, що супроводжується свербіжем і печінням. На основі анамнезу (перша поява висипки приблизно 2 років тому після потрапляння на шкіру кистей і передпліч бетадину і її зникнення після припинення контакту з речовиною) та об’єктивного дослідження (наявність поліморфної висипки, що представлена пухирцями із серозним вмістом і плямами, що чередуються із ділянками здорової шкіри, відмежованість висипки не різка від навколишньої тканини, яскраво-червоного кольору, із гладкою поверхнею та м’якою консистенцією) встановлено діагноз: Алергічний контактний дерматит.
На день закінчення лікування 04.12.2023 загальний стан хворої задовільний, із покращенням. У місцях висипки залишилися невеликі почервоніння, свербіж і печія зникли. Пацієнтка виписана 04.12.2023 р. на амбулаторне лікування.
Рекомендовано дотримання гіпоалергенної дієти, продовжити призначене лікування, уникання потрапляння алергену на шкіру, використання засобів для догляду за шкірою. Рекомендований повторний огляд.
Початок курації: 24.11.2023
Кінець курації: 04.12.2023 8