МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Харківський національний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ВАГІТНОСТІ,
ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
Факультет 4 медичний
Група, 28, курс 4
Куратор Новицька Є. Р.
Харків
2021
І. ПАСПОРТНІ ДАНІ
Мазур Ірина Вікторівна.
1990 року народження , 31 рік.
Середня медична освіта, за професією не працює.
Адреса проживання: проспект Перемоги, 65Г.
Надійшла до клініки 28 березня 2021 року.
ІІ. СКАРГИ ПРИ НАДХОДЖЕННІ
Скарги на перейми, які почались в 5:10 28.03.2021, перейми регулярні (через 10 хв по 30 секунд) середньої сили.
ІІІ. АНАМНЕЗ
1. Анамнез життя.
Умови та характер праці задовільні, шкідливих професійних факторів немає. У дитинстві хворіла на кір. Наявність хворих на туберкульоз, венеричні та спадкові захворювання в родині заперечує. Матеріально-побутові умови задовільні.
2. Менструальна функція.
Перша менструація була в 12 років. Регулярний цикл встановився в 13 років. Менструальна кровотеча триває 7 днів, середня тривалість менструального циклу 30 діб, ритмічність циклу не порушена, менструації рясні та болісні. З початком статевого життя змін менструального циклу не було. Перший день останньої менструації був 19.06.2020 р., без особливостей.
3. Статева функція.
Статеве життя почала в 19 років. У шлюбі знаходиться 3 роки. Статеве життя без особливостей, задоволення від статевого акту отримує, контрацептивними засобами не користується.
4. Дітородна функція.
Перша вагітність настала через 3 роки від початку регулярного статевого життя без застосування контрацептивів. Вагітність перша. Абортів не було.
Перебіг першої половини вагітності без особливостей та патологічних відхилень. Перебіг другої половини вагітності: на 20му тижні була виявлена анемія ІІ ступеню (Hb-90 г/л). Лікування препаратами заліза допомогло. Вперше відчула рухи плоду на 20му тижні вагітності.
З 5 тижня вагітності знаходилась під наглядом консультації за місцем проживання, відвідувала 8 разів. "Школу відповідального батьківства" відвідувала. За даними консультації строк пологів 40 тижнів. У декретній відпустці з 20 тижня вагітності.
5. Секреторна функція.
Виділення в помірній кількості, білі, однорідної консистенції, з’явились під час вагітності, подразнення зовнішніх статевих органів та шкіри стегон не викликають.
6. Скарги на розлади функції інших органів та систем.
Скарг на розлади в серцево-судинній системі, органах дихання, шлунково-кишковому тракті, сечовивідній, ендокринній та нервовій системах немає.
ІV. ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Загальний статус.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,7°С, артеріальний тиск 110/70 мм.рт.ст, пульс 72/хв, група крові - ІІ, резус-фактор +. Положення активне, вираз обличчя спокійний. Маса – 70,3 кг, зріст - 169. Тип конституції нормостенічний. Деформацій внаслідок травм, перенесених захворювань чи вад розвитку не виявлено. Стан шкірних покровів: тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, розширення вен не спостерігається. Підшкірно-жировий шар розподілений за жіночим типом, набряки відсутні. Стан периферичної лімфатичної системи: мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Стан кістково-суглобового апарата: постава правильна, хода без особливостей, суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них в повному обсязі, безболісні. Молочні залози округлої форми, соски пігментовані.
Стан серцево-судинної системи: пульс симетричний, 72/хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця ясні, звучні, ритмічні; співвідношення тонів не змінено. Артеріальний тиск 110/70 мм.рт.ст.
Стан легенів: тип дихання грудний, форма грудної клітки правильна, грудна клітка еластична, безболісна, межі легень відповідають нормі, дихання везикулярне, патологічних хрипів немає, частота дихальних рухів – 16/хв.
Стан шлунково-кишкового тракту: живіт м’який, безболісний, нижній край печінки не виходить за межі реберної дуги, селезінка не пальпується.
Сечовипускання часте, безболісне, вільне.
Нервова система –сухожильні, періостальні та зіничний рефлекси збережені, патологічні рефлекси відсутні.
2. Акушерський статус.
Живіт продольної форми, пупок випнутий, виражена пігментація білої лінії живота. Стан черевного преса задовільний, розходження прямих м’язів немає, смуги вагітності не виражені. Ромб Міхаеліса правильний, вертикальний розмір 11 см, поперечний – 10 см. Окружність живота на рівні пупка 92 см. Висота стояння матки над лобком 37 см. Розміри таза: дист. спінарум – 26 см, дист кристарум – 28 см, дист трохантерика – 30,5 см, зовнішня кон’югата – 20 см. Індекс Соловйова – 14,5 см.
Положення плоду поздовжнє, позиція перша, вид передній, передлегла частина потилична, притиснута до входу в малий таз.
Серцебиття плоду – вислуховується зліва, нижче пупка, ясне, ритмічне, 141 уд/хв. Маса плоду, що припускається = ОЖ*ВДМ= 92*37=3404 гр.
Зовнішні статеві органи: стан великих та малих статевих губ у нормі, стан промежини без особливостей.
Дані піхвового дослідження 28.03.2021 06:15 .
Піхва волога, розширена, шийка матки згладжена, вкорочена, відкриття маточного вічка на 3 см. Характеристика країв вічка: м’які, розтяжні. Стан навколоплідного міхура: напружений. Передлегла частина притиснута до входу в малий таза. Стінки таза без деформацій, екзостози відсутні. Мис – досягається.
Стріловидний шов розташований у правому косому розмірі, мале тім’ячко зліва у лона, велике – справа у крижі.
Було проведено розтин плодового міхура, виділилось 100 мл світлих навколоплідних вод без запаху.
Діагноз: вагітність 40 тижнів, перша, перший період пологів. Поздовжнє розташування плоду, перша позиція, передній вид, потиличне передлежання. Стан плоду задовільний.
План ведення пологів: природними статевими шляхами.
V. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ
VI. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ
Вагітність 40 тижнів, перша. Поздовжнє розташування плоду, перша позиція, передній вид, потиличне передлежання. Пологи проводились через природні родові шляхи. Активне ведення 3го періоду пологів супроводжувалось в\м ін’єкцією 10 МО окситоцину та контрольованою тракцією. Народилась жива дівчинка вагою 3410 гр, 51 см. Оцінка за шкалою Апгар на 1 та 5 хв – 8/9.
Біомеханізм пологів:
Перший момент – згинання головки, провідна точка – точка на стрілоподібному шві ближче до малого тім’ячка.
Другий момент – внутрішній поворот головки, потиличка ямка встановлюється над лобковим зчленуванням.
Третій момент – розгинання головки, точка фіксації – потилична ямка та нижній край лобкового зчленування.
Четвертий момент – внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот головки плода, точка фіксації – між переднім плечиком у місці прикріплення дельтоподібного м’яза та нижнім краєм лобкового симфізу.
VII. РЕЗЮМЕ ПОЛОГІВ
VІII. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД
Стан матері задовільний.
Температура – 36,7°С
АТ – 110/70 мм.рт.ст
ЧСС – 69/хв, ритмічний, нормального наповнення.
Молочні залози правильної форми, збільшені, м’які, безболісні, соски без тріщин. Матка щільна, кров’янисті виділення в помірній кількості. Сечовипускання вільне, безболісне. Живіт м’який, безболісний.
Дитину вигодовує груддю.
Призначення – дієта № 10.
ІХ. ЕПІКРИЗ
Породілля була доставлена в пологовий будинок 28.03.21 в 6.00 швидкою допомогою із скаргами на регулярні перейми (30 секунд через 10 хвилин) середньої сили. У пологовому будинку вона була обстежена і був поставлений діагноз: "Вагітність 40 тижнів, пологи перші, перший період. Положення плоду подовжнє, передній вид, перша позиція, потиличне передлежання". Намічений план ведення пологів : пологи вести природними статевими шляхами, стежити за вставлянням і просуванням частини плоду, що передлежить. У 06:15 було проведено вагінальне дослідження і розтин плодового міхура, відійшли світлі навколоплідні води. У 14:00 почалася потужна діяльність(потуги через 1 мін по 60-90 сек). У 14:53 народилася жива доношена дівчинка, масою 3410 гр, оцінка за шкалою Апгар 8/9 балів. У 15:00 шляхом активного ведення 3го періоду пологів за допомогою в/м ін’єкції 10 МО окситоцину та контрольованої тракції відокремилася плацента і виділився послід. Профілактика кровотечі була проведена окситоцином 1,0 внутрішньом'язово. Загальна крововтрата склала 300 мл Після нормально протікаючого раннього післяпологового періоду породілля була переведена в післяпологове відділення. За час курації самопочуття породіллі і дитини було задовільне. Рекомендовано хороше повноцінне харчування матері, прийом трихопола для профілактики післяпологових захворювань і грудне вигодовування дитини.
Дата виписки 31.03.2021 р.