Кетоацидотична кома
Виконав: студент 4 гр.
1 мед.ф
Халява В.О
Діабетична кетоацидотична кома - це небезпечне для життя ускладнення цукрового діабету, що вимагає невідкладної допомоги. Характеризується гострої декомпенсацією ЦД з гіперглікемією (> 11 ммоль / л), гіперкетонеміей (> 5 ммоль / л), ацетонурией, метаболічний ацидоз (pH крові <7,3), порушенням свідомості, внаслідок вираженої недостатності інсуліну
Причини розвитку кетоацидотичної коми
Пізнє виявлення цукрового діабету 1-го типу;
Недостатній самоконтроль глікемічного і метаболічного профілю;
Некоректне введення інсуліну, порушення режиму інсулінотерапії;
Грубі порушення в харчуванні;
Значне зростання потреби в інсуліні через підвищення рівня контрінсулярних гормонів
Клініка
Розвиток кетоацидотичної коми поступове - від перших ознак розладу кислотно-лужного стану до втрати свідомості зазвичай проходить кілька діб.
У розвитку кетоацидотичної коми розрізняють три стадії:
що починається кетоацидоз;
прекома;
кома.
I стадія компенсованого діабетичного кетоацидозу протікає з симптомами декомпенсованого цукрового діабету: Поліурія, сухість шкіри
Тошнта, запах ацетону з рота
Зниження апетиту,
Діабі. рум'янець
Сонливість, язик обкладений коричневим нальотом
Спрага, головний біль
На II стадії декомпенсованого діабетичного кетоацидозу (прекома) свідомість стає сопорозним, реакція зіниць на світло і сухожильні рефлекси знижені. Розвивається тахікардія. Артеріальний тиск низький. Приєднується абдомінальний синдром З частою блювотою, рідким стільцем і явищами псевдоперітоніта. Поліурія змінюється олігурією.
III стадія- діабетичної кетоацидотичної коми
характеризується втратою свідомості, пригніченням рефлексів, вузькими зіницями з відсутністю реакції на світло. Запах ацетону відчувається в приміщенні. Виражені явища дегідратації і порушення гемодинаміки. Дихання Куссмауля. Визначають гепатомегалию, анурию. Гіперглікемія на рівні 20-30 ммоль / л, рівень кетонових тіл в крові 1,7-17 ммоль / л. Осмоляльність плазми не перевищує 320 мОсм / кг. Визначається кетонурія.
Лабораторні показники при кетоацидотической комі характеризуються:
високим рівнем глікемії;
• підвищенням осмолярності крові (часто до 320-324 мосм / л);
підвищенням рівня ацетону, р-оксимасляної, ацетоуксусной кислот;
зниженням рН крові (в ряді випадків до 6,8), зниженням парціального тиску СО2;
підвищенням рівня пірувату і лактату в крові;
зміною рівня електролітів в крові
а) концентрація натрію частіше буває зниженою, але може бути нормальною або підвищеною;
б) рівень калію частіше буває зниженим, але може бути нормальним або підвищеним;
• підвищенням рівня холестерину, тригліцеридів, СЖК;
• підвищенням рівня креатиніну, залишкового азоту, сечовини. У сечі: глюкозурія, кетонурія, протеїнурія. На ЕКГ можуть бути ознаки гіпоксії міокарда та порушення провідності
Лікування на госпітальному етапі
будується на основі поєднання основних прийомів інтенсивної терапії (в першу чергу забезпечення адекватного дихання і кровообігу) і застосування патогенетичних засобів. Слід забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, при необхідності хворого переводять на ШВЛ.
Основні задачі лікування:
регидратация
інсулінотерапія
Корекція електролітних порушень Корекція КОС (кислотно-лужного стану) Виявлення та усунення провокуючих чинників, що викликали і підтримують декомпенсацию СД, лікування супутніх захворювань Симптоматична терапія, спрямована на поліпшення функцій життєво-важливих органів
1. Екстрена регидратация в режимі швидкого поповнення дефіциту ОЦК Стартовий розчин - хлорид натрію 0,9% в / в струменево, фракційно або частими краплями, далі внутрішньовенно крапельно 20-40 крапель за хвилину
Швидкість введення розчину NaCl 0,9% перші 3 години невідкладної допомоги: 1й годину - 20-30 мл / кг / год в / в; 2й годину - 10-20 мл / кг / год в / в; 3й годину - 5-10 мл / кг / год в / в.
Загальний добовий об'єм рідини: для дітей з масою тіла до 20 кг - 100-120 мл / кг на добу (діти раннього віку); для дітей з масою тіла понад 20 кг - 50-75 мл / кг / добу (діти старшого віку)
Розподіл добового об'єму в першу добу поетапно: - перші 6 годин - 50% розрахункового добового обсягу рідини; - наступні 6 годин - 25% розрахункового добового обсягу
інфузійна терапія проводиться з метою нормалізації ОЦК, водно-електролітних і кислотно лужних порушень (ацидоз), детоксикаційної метою (кетоз, «ацетонемия»), гемодинамічної метою.
Інсулінотерапія
Проводиться під контролем рівня глікемії інсуліном швидкої дії - Актрапид НМ, Хумулін НМ або ін.
1й годину - Актрапид НМ - 0,05-0,1-0,2 Од / кг / год в / в, в залежності від ваги і стану.
2й годину - Актрапид НМ - 0,1-0,2 Од / кг / год в / в, в залежності від динаміки і стану.
3й годину - Актрапид НМ - 0,05-0,1 Од / кг / год.
Інсулінотерапія в / в в середній дозі 0,1 Од / кг / добу в / в до зниження гіперглікемії до 13-14 ммоль / л.
При досягненні гіперглікемії 13-14ммоль / л дозу інсуліну знизити до 0,05 ммоль / л в / в
До складу інфузійних препаратів - вводиться 5% р-р глюкози з розчином NaCl 0,9% в співвідношенні 1: 1
При досягненні глікемії 10-11 ммоль / л інсулін вводиться в / м або п / к в середній дозі 0,1 Од / кг кожні 3-4 години.
До складу інфузійних - вводиться 5% р-р глюкози з розчином Рінгера в співвідношенні 1: 1
При нормалізації водно-електоролітного балансу проводиться корекція метаболічного ацидозу тільки при Ph крові нижче 7,1, гідрокарбонатом натрію 4% 2-3 ммоль / кг в / в повільно, але не більше 5 мл / кг в / в крапельно повільно протягом 2-х годин. Симптоматична, метаболічна, гемодинамическая терапія: - проводиться інфузія розчину NaCl 0,9% в комбінації з 5% розчином глюкози 5% у співвідношенні 1: 1 - плазма 10 мл / кг, рефортан або стабізол - 15 мл / кг маси на добу. - гепарин 100 Ед / кг в / в методом безперервної перфузії. - кардиотоническая, кардіотрофіческіе і респіраторна підтримка
Необхідно пам’ятати
не рекомендується швидке зниження глікемії;
гликемия не повинна бути нижче 6-8 ммоль / л;
гликемия нижче 5-4 ммоль / л небезпечна розвитком гіпоглікемічногостану; гликемия нижче 3 ммоль / л небезпечна розвитком гіпоглікемічної коми.