Ім'я файлу: історія хвороби хірургія, панарицій.doc
Розширення: doc
Розмір: 189кб.
Дата: 16.02.2022
скачати
Розширення: doc
Розмір: 189кб.
Дата: 16.02.2022
скачати
Тернопільський державний медичний університет
ім. І.Я.Горбачевського
Кафедра загальної хірургії
Завідувач кафедри: Дейкало Ігор Миколайович
Керівник курації: Буката Володимир Васильович
Медична Картка № 137
Стаціонарного Хворого
Прізвище, імя, по-батькові Петришин Олег Васильович
Клінічний діагноз: основне захворювання гострий гнійний сухожилковий панарицій другого пальця правої кисті.
ускладнення
супутнє захворювання
Куратор-студент 3 курсу ММ 324 групи Савків Діана Володимирівна
Початок курації: 15.01.21
Кінець курації: 21.01.21
Медична картка подана
Захищена
Оцінка
Підпис викладача
Паспортна частина
1. Прізвище, імя, по батькові Петришин Олег Васильович
2. Вік 36(29.01.1985р.)
3. Стать ч
4. Освіта Професійне технічне училище №34
5. Професія столяр
6. Місце роботи
7. Місце постійного проживання(адреса) м.Тернопіль, вул. Лесі Українки
8. Дата і час поступлення в стаціонар 15.01.21
9. Госпіталізований: в плановому порядку
10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого -
11. Клінічний діагноз гострий гнійний сухожилковий панарицій другого пальця правої кисті.
12. Заключний діагноз(діагноз при виписці)
Основний гострий гнійний сухожилковий панарицій другого пальця правої кисті.
Ускладнення
Супутній
Дата виписки 21.01.21
Результат лікування: Одужання
1.Скарги хворого(querellae aegroti)
Хворий скаржиться на постійний сильний пульсуючий біль в ділянці 2 пальця кисті правої руки, що посилюється при спробі розігнути палець. Крім того, пацієнта турбують: підвищення температури тіла до 39, що супроводжується ознобом, головним болеем, загальна слабкість, втрата працездатності.
2.Анамнез захворювання(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим 5 днів, коли під час деревообробки загнав скалку. Зі слів хворого частина скалки залишилася всередині, коли він намагався її витягнути. Рану нічим не обробляв. Наступного дня відмітив незначний біль та почервоніння в пошкодженій ділянці. Зранку наступного дня зявився постійний смикаючий біль слабкої інтенсивності в ділянці рани, почервоніння, набряк. Зі слів хворого почував себе добре. До вечора цього ж дня біль почав наростати. спостерігалося підвищення температури тіла до 37. В обід наступного дня хворий відмітив посилення болю та підвищення температури до 37,5. Ранком наступного дня хворий відмітив постійний біль смикаючого характеру сильної інтенсивності, що поширився на всю ділянку пальця, підвищення температури до 38, головний біль, слабкість,озноб. Хворий не приймав анальгетиків та антипіретиків. Цього ж дня звернувся в приймальне відділення.
3.Анамнез життя(Anamnesis vitae)
Народився в 1985 році в смт. Коропець в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 6-ти років пішов до школи. Навчався добре. Після закінчення училища пішов працювати на столяра де зараз і працює. Матеріально забезпечений, проживає у 2х кімнатній квартирі. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Неодружений
Спадковий
Найближчі родичі здорові.
ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ
Після закінчення училища, влаштувався столяром на фірмі де зараз і працює
Епідеміологічний анамнез
Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматологів не лікувався, ін'єкції не проводилися, контакту з інфекційними хворими не мав.
Емоційно-Нервово-психічний анамнез
Важких психоемоційним переживань не зазнавав.
ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Переніс кір.
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Не курить, вживає алкоголь, зі слів хворого, в помірній кількості.
Гемотрансфузійнии АНАМНЕЗ
Група крові: О (І); Rh (+) - позитивний. Гемотрансфузії раніше не проводилися.
Алергологічний анамнез
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
.
4.Загальний анамнез(Anamnesis communis)
Дихальна система
Дихання через ніс вільне. Є відчуття сухості в роті.
Виділень з носа, носових кровотеч немає.
Голос не порушний, біль при розмові не спостерігається.
Біль в грудній клітці, задишка, кашель, харкотиння,кровохаркання відсутні.
Серцево-судинна система
Серцебиття, перебої, відчуття пульсації в різних частинах тіла, біль в ділянці серця, набряки відсутні.
Органи травлення
Аппетит поганий, смак не порушений. Спостерігається незначна сухість в роті, спрага, слинотечі немє.
Не спостерігається біль при пережовуванні та ковтанні твердої та рідкої їжі.
Відрижка, печія, нудота, блювота, біль у животі відсутні.
Відходження газів вільне, акт дефекації самостійно щоденно,випорожнення оформлені тверді. Біль під час дефекації не спостерігається.
Сечовидільна система
Біль в попереку відсутній, сечопуск вільний.
Опорно-руховий аппарат
Спостерігається незначний біль у мязах. Біль у суглобах, кістках, хребті відсутній.
Нервова система та органи чуття
Характер урівноважений, память добра. Останні 2 дні сон неповноцінний через сильний біль в ураженій ділянці.
Зір, слух, нюх, дотик без змін.
5.Обєктивне обстеження( Status praesens objectivus)
Стан хворого в момент обстеження
Загальний стан хворого седньої важкості, свідомість ясна, положення активне, вираз обличчя звичайний, будова нормостенічна. Постава пряма, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Ріст 182см, вага 85кг. Температура тіла 39.
Обстеження хворого за системами
Шкіра блідо-рожева, суха. Тургор і еластичність шкіри відповідають нормі. Рубців, висипів, крововиливів, новоутворень немає.
Волосяний покрив розвинутий за чоловічим типом. Нігтьова пластина блідо-рожевого кольору, правильної форми, підвищеної ламкості не спостерігається
Слизові оболонки рота і повік блідо-рожеві, без висипань, почервонінь, виразок та пігментацій. Язик сухий, не обкладений, рожевий, без тріщин та виразок. Запаху з рота немає.
Підшкірно - жировий шар розвинений помірно, товщина шкірної складки 2см, розподілений рівномірно. Набряків не виявлено.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язи розвинені добре, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус м'язів збережений.
Щитовидна залоза не збільшена, пальпаторно консистенція збережана, поверхня гладка, болючість не визначається, не зрощена з навколишніми тканинами, при ковтанні не зміщується. Межі залози -. Немає шумі при аускультації.
Кістки не деформовані, симетричні, при пальпації та перкусії безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. Постава правильна. Половини тіла симетричні. Деформацій грудної клітини немає. Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні. Рухи активні, хрускіт і біль відсутні. Пальпаторно не болючі.
Грудна клітка конічної форми (нормостенічна), симетрична. Лопатки прилягають щільно. Надключичні і підключичні ямки виражені добре, однаково праворуч і ліворуч. Тип дихання черевний. Дихання часте, ритмічне.. Частота дихання 24 в хвилину. Рух грудної клітини при диханні рівномірний. Не спостерігається випинань чи втягувань міжреберних проміжків при глибокому диханні. Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково. При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не відзначається.
Топографічна перкусія легень.
Висота стояння верхівок легень:
Спереду 3 см над ключицями
Ззаду На рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Зліва, справа однаково.
Ширина полів Креніга зліва і справа по 5 см.
Нижні межі легень:
Права легеня
l.parasternalis 5 міжребер'я
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро
l.scapularis 10 ребро
l.paravertebralis Остистий. відросток 11 грудного
Ліва легеня
l.parasternalis -
l.medioclavicularis -
l.axillaris anterior 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро
l.scapularis 10 ребро
l.paravertebralis Остистий. відросток 11 грудного
Аускультативно дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Серцево-судинна система.
Пульс симетричний, ритмічний, звичайного напруження та наповнення, форма та величина в нормі. Частота 95 ударів за хвилину. Дефіциту пульсу немає. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається. Капілярний пульс не визначається. Артеріальний тиск 130/85 мм рт. ст. Грудная клітина в області серця не змінена. Видимої пульсації в області серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 1, 5 см досередини від серединно - ключичної лінії, локалізований (шириною 1 см), низький, не посилений, нерезистентний. Серцевий поштовх відсутній. Діастолічне, систолічне тремтіння, симптом, "котячого муркотіння" не визначаються. Надчеревній пульсації не виявлено.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV – му міжребер'ї;
Ліва - в V - муміжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краю грудини).
Поперечний розмір відносної тупості серця - 12 см.
Конфігурація серця нормальна.
Ширина судинного пучка 6 см на рівні другого межреберя.
Межі абсолютної тупості серця.
Права межа по лівому краю грудини.
Ліва межа на 2 сантиметри до середини від середньо ключичної лінії в V міжребер'ї.
Верхня межа на IV ребрі.
Аускультація. Тони серця ясні, ритмічні. Роздвоєння чи розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 95 ударів за хвилину. Шумів немає.
Система органів шлунково - кишкового тракту.
Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Видимої перистальтики немає. Пупок втягнутий. Коллатералей на передній поверхні живота і його бічних поверхнях немає. Рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. Живіт бере участь в диханні, при цьому біль не спостерігається.
Пальпаторно живіт не болючий, м’язовий захист не виражений. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець в нормі. Немає розходження прямих мязів живота. Симптом «кашльового поштовху» негативний
При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості. При перкусії Симптом Василенко (шум плескоту праворуч від середньої лінії живота) відсутній, що свідчить про те, що шлунок не наповнений.
При аускультації живота живота визначаються окремі перистальтичні хвилі, відходження газів не прослуховується. Пальцеве дослідження прямої кишки не проводилося. Хворобливості при поверхневій пальпації і напруга м'язів черевного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керте) не виявлено.
Дослідження печінки і жовчного міхура: При пальпації печінка м'яка, гладка, безболісна, край заокруглений, розташований біля краю реберної дуги. При аускультації шуму тертя очеревини не відзначається
Перкуторно визначення меж абсолютної печінкової тупості по Образцову - Стражеско.
лінії верхня межа нижня межа висота печінкової тупості (см)
parasternalis dextra у верхнього краю VI ребра на 2 см нижче краю реберної дуги 9, 0
medioclavicularis dextra на VI ребрі на нижньому краї реберної дуги 10, 0
axillaris anterior dextra на VII ребрі на X ребрі 11, 0
Перкуторно визначення розмірів печінки по Курлову.
По правій средіннно - ключичнолінії - 9 см;
По передній серединній лінії - 7 см;
По краю реберної дуги - 6 см.
Жовчний міхур не пальпується.
Дослідження селезінки
При перкусії (по методу Образцова) по лінії, що з'єднує грудино - ключичное зчленування з вільним кінцем XI ребра (вона проходить на 4 см латеральніше лівої реберно - суглобової лінії), визначено такі межі селезінкової тупості:
верхня межа - на рівні ІX ребра,
нижня межа - на рівні XІ ребра.
Передня межа селезінкової тупості не виходить за linea costoarticularis sinistra.
Розміри селезінкової тупості:
діаметр - 6 см,
довжині - 7 см.
Селезінка не пальпується. Шум тертя очеревини над селезінкою не прослухується.
Система органів сечовиділення.
Візуально припухлості ниркової області не виявляється. Нирки бімануально не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур безболісний, звичайної величини.
Ендокринна система.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло, функція слухового апарату не порушені. Розладів мови немає. Порушення функціонування вестибулярного апарату не виявлено. Рухи мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається. При пальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає.
6.Місце захворювання(Locus morbi)
При огляді ураженого пальця кисті виявлено гіперемію шкіри, палець збільшений в об’ємі, напівзігнутий, спостерігається набряк тканин в ділянці запалення. Пальпаторно палець різко болючий, найбільша інтенсивність болю в ділянці запалення, функція пальця порушена, біль посилюється при згинанні та розгинанні пальця.
7.Попередній діагноз(Diagnosis prueliminaris)
На основі скарг хворого(на постійний сильний пульсуючий біль в ділянці 2 пальця кисті правої руки, що посилюється при спробі розігнути палець. Крім того, пацієнта турбують: підвищення температури тіла до 39, що супроводжується ознобом, головним болеем, загальна слабкість, втрата працездатності. ), даних анамнезу захворювання(вважає себе хворим 5 днів, коли під час деревообробки загнав скалку. Зі слів хворого частина скалки залишилася всередині, коли він намагався її витягнути. Рану нічим не обробляв. Наступного дня відмітив незначний біль та почервоніння в пошкодженій ділянці. Зранку наступного дня зявився постійний смикаючий біль слабкої інтенсивності в ділянці рани, почервоніння, набряк. Зі слів хворого почував себе добре. До вечора цього ж дня біль почав наростати. спостерігалося підвищення температури тіла до 37. В обід наступного дня хворий відмітив посилення болю та підвищення температури до 37,5. Ранком наступного дня хворий відмітив постійний біль смикаючого характеру сильної інтенсивності, що поширився на всю ділянку пальця, підвищення температури до 38, головний біль, слабкість,озноб. Хворий не приймав анальгетиків та антипіретиків. Цього ж дня звернувся в приймальне відділення.), даних анамнезу життя(народився в 1985 році в смт. Коропець в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 6-ти років пішов до школи. Навчався добре. Після закінчення училища пішов працювати на столяра де зараз і працює. Матеріально забезпечений, проживає у 2х кімнатній квартирі. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне. Професійний анамнез: після закінчення училища, влаштувався столяром на фірмі де зараз і працює.), даних обєктивного обстеження(місце захворювання: при огляді ураженого пальця кисті виявлено гіперемію шкіри, палець збільшений в об’ємі, напівзігнутий, спостерігається набряк тканин в ділянці запалення. Пальпаторно палець різко болючий, найбільша інтенсивність болю в ділянці запалення, функція пальця порушена, біль посилюється при згинанні та розгинанні пальця.): можна поставити попередній діагноз- гострий гнійний сухожилковий панарицій другого пальця правої кисті.
8.План обстеження
Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця глистів, аналіз сечі на цукор з добової кількості,аналіз крові на цукор, реакція Васермана, флюорографія, група крові та резус-належність, (коагулограма), рентгенографія 2 пальця правої кисті у 2х проекціях, бактеріологічне дослідження ранового вмісту та антибіотикочутливість.
9.Рентгенологічне дослідження
Рентгенограма 2 пальця правої кисті 2-х проекцій від 15.01.2021 року.
На рентгенограмі неивиявлено деструкції кістки. Висновок: Спростовано діагноз кістковий панарицій.
Флюрографія від 15.01.2021 року.
Легеневі поля без вогнищевих і інфільтративних затемнень. Легеневий малюнок добре виражений. Корені не розширені. Серце не збільшене. Аорта в нормі.
Висновок: рентгенограма органів грудної клітки в нормі
1 2 3