Ім'я файлу: Статник Дмитро 9 група КАРТА ХВОРОГО т4. — копия.docx
Розширення: docx
Розмір: 22кб.
Дата: 01.04.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 22кб.
Дата: 01.04.2021
скачати
КАРТА ХВОРОГО
Хворий (П.І.Б)______Антонюк Антон Андрійович___________
Вік__________58 років_____________
Дата обстеження_____________04.02.2021___________________________
Діагноз при поступленні:___________Ревматичний ендокардит________________________
Скарги при поступленні: Підвищена втомлюваність, стенокардичний біль в ділянці серця, різка білідсть шкіри, серцебиття, задишка при фізичному навантаженні, головний біль, запаморочення. Рівень АТ підвищувався до 100-110/80-90 мм рт ст, знижений пульсовий тиск.
Історія захворювання. Вважає себе хворим протягом 1 місяця, з моменту перенесеного ревматичного ендокардиту.
Історія життя: Фізично малоактивний, палить до 20 цигарок в день, щодня випиває 1 літр пива, на вихідних до 300-400 мл міцного алкоголю
Спадковість: Спадковість обтяжена — батько помер у віці 58 років після перенесеного інфаркту міокарда; мати- страждала на ревматоїдний ендокардит.
Перенесені захворювання:
ВГ, туберкульоз, венеричні захворювання: так/ні, коли_________________-______________
Перенесені операції: так/ні, коли_____________-__________________
Шкідливі умови праці _________-___________________________________________________
Шкідливі звички ___палить до 20 цигарок в день, щодня випиває 1 літр пива, на вихідних до 300-400 мл міцного алкоголю
Менструальній цикл ________________________Менопауза___________________________
Пологи_______________________ Сімейний стан____________________________________
Алергічна реакція на ліки та ін.___________--___________________________________________
Дані об'єктивного обстеження:
Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий.
Свідомість: ясна, потьмарена (сопор, ступор,кома), галюцинації, марення
Зріст__175 см_____
Вага___86 кг____Будова тіла: правильна/ не правильна (кіфосколіоз,акромегалія)______________правильна_____________________________________
Конституція: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.
Шкіра: бліда, волога, лущиться, звичайна, опалена, зморщена, в’ яла, еластична.
Висипка немає / є. Де____________
Рубці _______________відсутні________________________________________________________
Щитоподібна залоза _____відповідає нормі___________
Периферичні лімфатичні вузли________відповідає нормі______________
Молочні залози___________________________________
Очні симптоми_________немає________________________________________________
Набряки: немає / є, де_________________________________________________________________________
Патологія суглобів_______перенесений Ревматоїдний артрит
Органи дихання
Форма грудної клітки: правильна/ не правильна.
Число дих. в хв.____16-20________
Дихання: поверхневе, глибоке, нормальне, Чейн-Стокса, Куссмауля.
3адишка: інспіраторна/експіраторна/змішана.
Перкусія: звук ясний легеневий, коробковий, притуплений, тупий.
Аускультація: дихання везикулярне, ослаблене, жорстке, бронхіальне.
Хрипи: поодинокі, розсіяні, сухі свистячі, сухі дзижчачі, вологі.
Крепітація: є/ немає
Шум тертя плеври: є/ немає.
Органи кровообігу:
Серцевий горб: є /немає.
Межі серця____права межа абсолютної тупості серця знаходиться по лівому краю грудини, верхня – на рівні 4 ребра, ліва – на 1-2 см досередини від межі відносної серцевої тупості, збільшення розмірів серця, переважно за рахунок лівого шлуночка.
Аускультація серця: діяльність серця ритмічна/ аритмічна; тони серця чисті, ослаблені, глухі;
Шуми: грубий систолічний/діастолічний, у якій точці аускультації_на Аорті (симптом Сиротіна-Куковерова.)
Частота пульсу в хв.__57_____дефіцит_____ ; пульс ритмічний/аритмічний (миготлива аритмія,
екстрасистолія, аллоритмія), твердий, м'який, малий, ниткоподібний, швидкий, повільний, нормальний, рідкий
АТ____110/80_мм рт ст_______
Варикозне розширення вен є/ немає, де____________________________
Нижні кінцівки на дотик_________________ пульсація__________________________
Перкуторно: зміщення назовні лівої межі відносної тупості та аортальна конфігурація серця.
Пальпаторно: Верхівковий поштовх визначається в V-VI міжребер'ях назовні від середини-ключичної лінії, розлитий високий резистентний.
В ІІ міжребер'ї справа від грудини відчувається систолічне тремтіння.
Органи травлення
Язик:вологий, сухий, обкладений білим, сірим, брудним нальотом, червоний, малиновий, лакований, з тріщинами, з відбитками зубів, географічний.
Порожнина рота: каріозні зуби, парадонтоз, сановані зуби, зубна формула
Запах ацетону з рота: є/немає
Живіт: правильної форми, розлитий, втягнутий, відвисає.
Кила: є / немає, де_______________________
При пальпації живіт: м’який / м’язи передньої черевної стінки резистентні / регідні;
не болючий/болючий, де_____________________________________________
Асцит: є /немає
Печінка пальпується ні/ так, на____________см нище краю реберної дуги. Край печінки: гострий,
заокруглений, болючий, не болючий
Селезінка: не пальпується / пальпується,де________________________________________________
Кишечник при пальпації: не болючий, болючий, якого відділу_________________________________
Стілець ____нормальний______________________________________
Сечовидільна система:
Симптом Пастернацького від’ємний/ позитивний, де_____________________________________
Сечовиділення: нормальне , дизуричні прояви____________________________________
Добовий діурез______1200 мл______________
Нервово-психічна система:
без особливостей, емоційна лабільність, підозріливість, дратівливість,
плаксивість є/немає. Сон нормальний, порушений як________________________________________
Тремор пальців рук, повік, язика є / немає.
Стійкість в позі Ромберга є/немає.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
______Ревматичний ендокардит__
| План обстеження (необхідне підкреслити) | План лікування |
| Заг. ан. крові; сечі; цукор; профіль глікемічний/ глюкозуричний; RW (реакція Вассермана); група крові; резус фактор; ан.калу на наявність я.г.; ан. калу на скриту кров; холестерин; ліпопротеїди; печ. проби (АСТ,АЛТ,білки, білкові фракції); коагулограм; електроліти крові; сечовина; креатинін; залишковий азот | Режим - обмеження фізичних навантажень |
| ЕКГ | Дієта, багата білками і вітамінами з обмеженням солі, повністю відмовитись від алкоголю. |
| Рентгенографія легенів, шлунково- кишкового тракту | Медикаментозне лікування – не заповнювати! |
| Комп’ютерна спірографія | |
| ФГДС | |
| Колоноскопія | |
| УЗД | |
| Інші необхідні лабораторно-інструментальні дослідження (вказати які): | |
| Консультації хірурга, окуліста, невропатолога, гінеколога, ЛОР, стоматолога, уролога, проктолога та інших спеціалістів |
Результати обстеження, що дають можливість вважати діагноз достовірним:
Результати ЕКГ, Рентгенографія грудної клітки, УЗД (ЕХО КГ).
Клінічний діагноз:
______Аортальний стеноз, 3 стадія – відносної коронарної недостатності
ОБСТЕЖЕННЯ ПРОВІВ:
Студент_______Статник Дмитро Дорінович______
(Прізвище, ім’я, по батькові)
група____9____факультет______стоматологічний _____________________
Дата _______04.02.2021________ __________ _____________
(підпис)