Історія хвороби
Паспортна частина ( pars officialis )
П.І.Б.: Григорій Герасимович Камбалюк.
14 років, 24.06.2007 року народження.
Місце проживання: Київ, вул. Івана Мазепи 12
Матір: Наталія В’ячеславівна Камбалюк, 34 роки, бухгалтер.
Батько: Герасим Радионович Камбалюк, 36 років, підприємець.
Відвідує школу.
Вид госпіталізації: самозвернення.
Попердній діагноз: виразкова хвороба шлунка в активній фазі: виразка антрального відділу шлунка.
Анамнез хвороби ( anamnesis morbi )
Хворий скаржиться на ниючий біль в правій половині епігастральної ділянки. Час виникнення болей – вранці натще («голодні болі»), а такоже через 1-1,5 години після їжі, відмічає періодичну появу болей вночі («нічні болі»). Після їди іноді з’являються нудота, особливо після жирної та гострої їжі. Скаржиться на відрижку “кислим”, відчуття важкості в животі, швидку втомлюваність і загальну слабість. Батьки скаржаться на підвищену дратівливість.
Захворювання почалося тиждень тому з болю в епігастральній ділянці натщесерце. За два дня до звернення почали відмічатися виражений біль і нудота на голодний шлунок, рідше печія, день тому з’явилися нічні болі. Увесь період захворювання супроводжується підвищенням дратівливості у дитини. Очевидних причин для захворювання на думку матері не відмічається. Батьки робили спробу давати дитині антацидні лікарські засоби (Альмагель), повідомляють, що це давало слабкий позитивний результат.
Анамнез життя ( anamnesis vitae )
Дитина народилася від першої вагітності.
Вагітність протікала нормально, без ускладнень. Термін вагітності: 38 тижнів.
Пологи нормальні.
За шкалою Апгар: колір шкіри скрізь рожевий – 2 бали; серцебиття >100 уд./хв.-2 бали; рефлекторна подразливість - 2 бали; м’язовий тонус знижений - 1 бал; рідкі, одиничні дихальні рухи - 1 бал (8 балів, оптимальний стан). Перше прикладання до груді через 35 хв після пологів, смоктання ефективне. Час перебування у пологовому будинку - 6 днів.
Маса тіла при народженні: 3400 г, зріст – 48,2 см.
На 3 та 4 день відмічалась фізіологічна втрата маси (близько 6-8%), дитина виписана з вагою 3162 г на 6 день. Відновлення ваги через 11 днів.
Характер вигодовування: природне до 10 місяців, з 7-го місяця введенно прикорм.
Даних щодо розвитку батьками не надано, на момент обстеження розвиток за віком: зріст: 156 см, маса тіла: 38 кг, окружність голови 54 см, окружність грудної клітки 75 см.
Мотороно-статичний і психічний розвиток: середньо-гармонійний.
Перший зуб прорізався у 7 місяців, кількість зубів на першому році – 8, до 2,5 років прорізалися усі молочні зуби.
Профілактичні щеплення проведені згідно з календарем: проти гепатиту В в 2 і 6 місяців; БЦЖ- 4 день після народження; КПК- 12 місяців, 6 років; АКДП- 2, 4,6, 18 місяців; дифтерія, правець-6 років; поліомієліт- 2, 4, 6, 18 місяців, 6 років.
Туберкулінова проба проводилась у 6 років, результат: негативний.
В анамнезі: вітряна віспа у 4 роки, декілька разів хворів на ГРВІ, гострий гастрит. 13.
Операцій та серйозних травм не переносив, вроджені вади відсутні, алергологічний анамнез не обтяжений, серед батьків алергії також відсутні. Дідусь по лінії матері хворіє на виразкову хворобу.
Дитина проживає разом із батьками у двокімнатній квартирі, забезпечена усім необхідним для комфортного проживання і навчання. Вихованням займаються батьки.
Об’єктивне дослідження
Загальний стан дитини: задовільний.
Положення у ліжку активне.
Свідомість ясна.
Психоемоційний стан: дитина занепокоєна, помірно роздратована, але іде на контакт з оточуючими.
Антропометричні дані: Зріст: 156 см, маса тіла: 38 кг, окружність голови 54 см, окружність грудної клітки 75 см.
Фізичний розвиток: середній, гармонійний, біологічний вік відповідає паспортному, постава пряма, рухи скоординовані.
Нервово-психічний розвиток: відповідає віку. Наявні порушення сну - нічні пробудження через болі в епігастральній ділянці.
Шкіра: блідо-рожевого кольору, оксамитова на дотик. Під очима – мало виражені “синці”. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра дещо суха, еластичність збережена. Температура на симетричних ділянках тіла однакова. Чутливість шкірних покривів збережена. Розвиток і ріст волосся нормальний. Нігті рожеві, овальної форми, не ламкі.
Підшкірна клітковина: товщиною в 1 см біля пупка, під лопатками – такої ж товщини, рівномірно розподілена, не болюча, набряків та ущільнень не виявлено. Набряки чи пастозність повік, обличчя, тулуба та кінцівок не виявляються. Тургор м’яких тканин нормальний.
Слизові оболонки: повік – червоні, рота – рожева, без висипань, виразок та набряків. Ясна – рожевого кольору, тверді, не кровоточать.
Лімфатична система: пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні лімфовузли. Поодинокі, розміром 0,3-0,4 см нещільні, рухомі, неспаяні з іншими вузлами та оточуючими тканинами. Поверхня гладка, колір шкіри над ними не змінений. Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за дужки.
Тип конституції: нормостенічний. Обвід голови 54 см, форма черепа мезоцефалічна.
Ступінь розвитку м’язевої системи: середній, тонус – знижений. Розвинені симетрично. Функціональна здатність дещо знижена. Сила м’язів достатня. Пошкодження м’язів не відмічається. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічається.
Органи дихання: носове дихання вільне, виділень з носа немає. Голос звучний. Грудна клітка конічна, лопатки добре прилягають до неї. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. Змішаний тип дихання, з участю обох половин грудної клітки. При глибокому вдиху міжреберні проміжки розширюються. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове, проводится добре. Грудна клітка не болюча при пальпації.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук, однакової гучності, однаково вислуховується на симетричних ділянках. Верхівки легень – на рівні VII шийного хребця. Поля Креніга з обох боків 4 см.
Порівняльна аускультація: дихання в обох легенях везикулярне, хрипів та шуму тертя плеври не виявлено.
Нижня межа легень справа: по парастернальній лінії - V міжребер’я, по середньоключичній лінії V ребро, по передній аксилярній лінії - VІІ ребро, по середній аксилярній лінії - VІІІ ребро, по задній аксилярній лінії - ІХ ребро, по лопатковій лінії - Х ребро, по паравертебральній лінії - ХІ грудний хребець.
Нижня межа легень зліва: по парастернальній лінії і по середньоключичній лінії неможливо визначити, по передній аксилярній лінії - VІІ ребро, по середній аксилярній лінії - VІІІ ребро, по задній аксилярній лінії - ІХ ребро, по лопатковій лінії - Х ребро, по паравертебральній лінії - ХІ грудний хребець.
Рухомість країв легень – з обох боків 3см.
Серцево-судинна система: вип’ячувань в межах серця немає, верхівковий поштовх помірної сили, розміщений в V міжребер’ї на 0,5 см вправо від лівої середньоключичної лінії, площа - 1.5х1.5 см. Пульсації в районі яремної ямки та в епігастральній області не виявлено. Пульс на симетричних артеріях однаковий, ритмічний, малого наповнення, частота – 82 уд/хв, помірного напруження, повний, рівномірний, форма без змін. Артеріальний тиск на плечовій артерії 115/75 – норма відповідно до віку.
17. Органы пищеварения: аппетит – нормальный, сниженный, повышенный испорченный.
Осмотр – язык влажный, сухой, наличие налета, состояние зубов – молочные, постоянные, количество, наличие кариозных зубов. Глотание свободное, затрудненное. Запах из ротовой полости – кислый, неприятный, тухлый, ацетоновый. Осмотр живота в горизонтальном и вертикальном положении: форма живота, участие в акте дыхания, состояние пупка, видимая перистальтика, выпячивание, их локализация.
Пальпация живота: поверхностная – напряжение брюшной стенки, болезненность, размеры, характер поверхности.
Глубинная пальпация: сигмовидной, слепой, восходящей, поясничной, нисходящей, ободочной кишок, печени, селезенки.
Перкуссия живота (характер перкуторного звука).
Аускультация живота – перистальтика, нижняя граница желудка.
Осмотр ануса - сомкнутый, расслабленный, наличие трещин, геморраидальных узлов, гельминтов, зияние ануса.
Характер испражнений: частота, консистенция, цвет, наличие примесей.
18. Сечовидільна система: набряки на обличчі, внизу живота, крижовій ділянці, нижніх кінцівках, відсутні. Зміни шкіри поперекової ділянки, вибухання нирок не не візуалізуються. Органи сечостатевої системи не пальпуються, симптом Пастернацького негативний. Розвиток зовнішніх статевих органів відповідає віку.
19. Нервова система: свідомість ясна, мова не порушена. Розвиток ВНД відповідає віку, інтелект, пам’ять на минулі і сучасні події збережена, орієнтація в часі, просторі та своїй особі – теж. Відмічається занепокоєність, але контакт із хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон неспокійний. Тремор, парези, паралічі, атрофії м'язів не виявлено. Сухожильні рефлекси з рук і ніг постійні, живі, рівномірні, патологічних рефлексів не виявлено. Зони гіперестезії, парестезій не відмічаються. Менінгеальні знаки, симптоми Хвостека, Труссо, Люст негативні. Координація рухів добра. Зір, слух, нюх та смак хороші, больова і тактильна чутливість збережена.
20. Лабораторные данные и их оценка.
21.ОБОСНОВАННАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО, МОТОРНО-СТАТИЧЕСКОГО, НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА на основании данных клинического обследования. Также следует сделать вывод о заболевании какой системы у данного ребенка можно подумать, семиотике какого заболевания соответствуют данные, и на основании чего сделан вывод.