МОЗ України
Івано-Франківський національний медичний університет
Кафедра педіатрії
Історія хвороби
Хворої: Чебринець Олени Михайлівни
Студент: Вантух Тарас Миколайович
Курс 4 Група 2
Медичного факультету
Паспортна частина
1.Прізвище, ім’я, по-батькові хворого: Чебринець Олена Михайлівна
2.Вік: 12 років
3.Дата поступлення в клініку: 30.04.2022р.
4.Ким направлена дитина: сімейним лікарем міської клінічної лікарні №3 м. Львова
5.Заняття батьків(фах, місце роботи): приватні підприємці
6.Відвідує школу, дитячий садок, виховується вдома: відвідує школу№28
7.Адреса: м. Львів, вул.Майданна, буд.68, кв.26
8.Діагноз при поступленні: Гостра ревматична лихоманка
9.Клінічний діагноз:
основне захворювання- Гостра ревматична лихоманка
ускладнення основного захворювання- ревматичний ендокардит, мігруючий поліартрит, ХСН 1ст.
супутні захворювання- відсутні
Скарги хворого
Основні: висока температура до 38,5 °,озноб; слабкі ниючі болі в області серця, задишка, посилене серцебиття при фізичному навантаженні; постійний біль в колінних суглобах, який посилюється при невеликих рухах, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів
Додаткові: загальна слабкість, головний біль, зниження працездатності, порушення сну, зниження апетиту
Анамнез хвороби
Вважає себе хворою 3 тижні, коли 12.04.2022р. впродовж дня з’явилися озноб, температура тіла в межах 37-38 градусів за Цельсієм, головний біль та болі в горлі. Батьки лікували самостійно: полоскали дитині горло фурациліном і давали парацетамол перорально по 2 таблетки (по 200 мг) вранці та ввечері, а також «Фарингосепт» перорально 3-4 таблетки на добу. Через тиждень настало поліпшення. Однак 29.04.2022р. під час шкільних уроків раптово виникли озноб і слабкість, в зв'язку з чим звернулася в кабінет медичної сестри. Медичною сестрою в ході термометрії було зафіксовано підвищення температури тіла до 38,2 0С. Було викликано матір та рекомендовано звернення до сімейного лікаря. Після повернення додому прийняла таблетку аспірину, але вночі стан погіршився: з'явилися болі в колінних суглобах, які стрімко зростали, стали ускладнювати рух, з'явилася набряклість і почервоніння. Вранці 30.04 мати викликала сімейного лікаря. В ході детального опитування з'ясувалося, що хвора в дитинстві часто хворіла на респіраторні захворювання із затяжним характером. Після огляду і опитування сімейним лікарем було поставлено попередній діагноз : «Гостра ревматична лихоманка», після чого хвора була відправлена на дообстеження в стаціонар педіатричного відділення Львівської обласної дитячої клінічної лікарні.
Дані об’єктивного обстеження
Загальний стан дитини: середньої тяжкості
Положення у ліжку: пасивне
Нервова система: свідомість збережена, реакція на огляд задовільна, настрій спокійний, комунікативні ознаки- легко вступає в контакт з дорослими і дітьми, психічний розвиток відповідає віку, сон порушений, активні рухи розвинені, мимовільних рухів (тремору, тиків, хореї) немає. Судоми (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні) не спостерігаються. Хода нормальна. Стійка в позі Ромберга. Ністагм (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, крупно-або мілкорозмашистий, правобічний, лівобічний) відсутній. Пальце-носова, колінно-п’яткова проби- точність і траєкторія рухів не порушена. Рефлекси: сухожильні, черевні, кон'юнктивальні, глоткові, шкірні наявні. Патологічні рефлекси відсутні. Дермографізм білий( час появи- 12сек., стійкість- 6 хв). Поверхнева та глибока чутливість шкіри збережені. Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзінського верхній, середній, нижній) негативні.
Стан шкіри: колір блідий із гіперемією щічних ділянок, помірно еластична; висип, лущення та крововиливи відсутні; t0 тіла 38,3, шкіра суха і гаряча на дотик.
Підшкірно-жировий шар: помірно розвинений, товщина складки біля пупка 1 см, набряки відсутні
Фізичний розвиток: маса тіла- 33 кг, зріст- 134 см, окружність голови- 52см, грудної клітки- 70 см, ІМТ- 18,3. Висновок: фізичний розвиток нижчий за вікову норму, гармонійний.
Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні, підколінні, пахвові та пахвинні, консистенція їх еластична, помірно рухомі, розміром з горошину, не спаяні з прилеглими тканинами, не болючі
М’язева система: загальний розвиток м'язів помірний, тонус м'язів задовільний, відсутні атрофія, гіпертрофія чи ущільнення, при пальпації м’язів виникає помірний біль
Кістково-суглобова система: кінцівки пропорційні, деформація кісток і суглобів, болеві відчуття- відсутні; плоскостопість, викривлення хребта чи кінцівок- відсутні. М’які тканини навколо колінних суглобів двобічно набряклі, припухлі, болючі при пальпації. Об'єм активних і пасивних рухів у колінних суглобах обмежений, в інших суглобах збережений
Система органів дихання: дихання вільне, ритмічне, тип дихання грудний, частота дихання 22 ДР/хв. Наявна задишка при фізичному навантаженні. Больові відчуття в грудях відсутні. Дихання через ніс вільне, неутруднене. Виділення з носа відсутні. Гортань не деформована, осиплості голосу немає. Голос гучний, чистий. Огляд грудної клітки: статичний – форма грудної клітки нормостенічна. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до ребер. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються. Ребра мають косий напрямок. Епігастральній кут прямий. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Пальпація: Резистентність помірна, болючість на різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжреберних проміжках відсутня. Еластичність грудної клітки помірна, товщина шкірної складки з обох боків на рівні кутів лопаток 1 см, шум тертя плеври відсутній. Голосове тремтіння симетричне, без патологічних ознак, проводиться з помірною силою з обох боків. Порівняльна перкусія легень: перкуторний звук ясний легеневий, симетричний з обох сторін. Топографічна перкусія легень: висота стояння верхівок спереду – на 3 см вище ключиць, позаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця, ширини полів Креніга справа - 4 см, зліва – 4,5 см
Аускультація: дихання везикулярне, бронхіальне у ділянці ручки груднини та у міжлопатковому просторі на рівні ІІІ грудного хребця, додаткові шуми відсутні. Бронхофонія помірна, симетрично виражена з обох сторін
Система кровообігу: вимушене положення дитини- відсутнє, зміни шкіри- блідість з рум’янцем на щоках, набряки відсутні, видима пульсація артерій не виражена, однакова з обох сторін, вибухання шийних вен не визначається
Пальпація: верхівковий поштовх розлитий, 1-1,5 см шириною, назовні на 0,5 см від лівої середньоключичної лінії в п'ятому міжребер'ї, помірної сили, серцевий поштовх не виражений, епігастральна пульсація, симптом «котячого тремтіння» не визначається. Больових відчуттів в області серця при пальпації не спостерігається. Серцевий горб відсутній.
Дослідження пульсу: однаковий на правій і лівій променевої артерії. Ритм правильний, 86 ударів за хвилину, задовільного наповнений, помірного напруження, нормальної висоти і швидкості
На момент огляду АТ 105/60 мм. рт. ст
Перкусія:
| Межі відносної серцевої тупості | |
| Права | На 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї |
| Ліва | На 0,5 см назовні від лівої СКЛ в V міжребер'ї і збігається з верхівковим поштовхом |
| Верхня | Верхній край III ребра |
| Межі абсолютної серцевої тупості | |
| Права | Лівий край груднини |
| Ліва | Між лівою середньоключичною і парастернальною лініями в V міжребер'ї |
| Верхня | Верхній край IV ребра |
Аускультація: Серцевий ритм правильний з частотою 86 уд/хв. Тони серця: тони на верхівці серця дещо ослаблені, ритмічні. Розщеплення або роздвоєння тонів не спостерігається. Шуми: тривалий дуючий, пов'язаний з I тоном систолічний шум, найкраще вислуховується в області верхівки серця (I точка), проводиться в ліву пахвову область.
Органи травлення і органи черевної порожнини:
Апетит: знижений; нудота, блювота, печія, порушення ковтання- відсутні.
Губи: колір рожевий, помірно вологі, висипання, виразки, тріщини відсутні.
Рот: неприємний запах відсутній, колір слизових оболонок блідо-рожевий, без висипань,виразок, крововиливів. Язик рожевий, сухий, обкладений білим нальотом, без виразок, тріщин, відбитків зубів. Зуби постійні, каріозних змін немає
Огляд живота: форма- звичайна, випинання, метеоризм відсутні, живіт бере участь в акті дихання, розширені підшкірні вени відсутні. Видимі пульсація і перистальтика не спостерігаються. Живіт симетричний, пупок втягнений. Перкусія : болючість відсутня, перкуторний звук над животом тимпанічний, флюктуація відсутня.
Пальпація : поверхнева: болючість відсутня, глибока: сигмовидна кишка безболісна, поверхня гладка, шириною 1,5 см, м’яка; сліпа кишка безболісна, шириною 3 см, малорухлива, поверхня гладка, наявне незначне бурчання; поперечна ободова кишка безболісна, товщиною 2 см, рухлива, висхідна ободова кишка товщиною 2 см, безболісна, низхідна ободова кишка м’яка, товщиною 2,5 см, безболісна. Аускультація : вислуховуються шуми перистальтики кишок. Печінка і жовчний міхур : нижній край печінки на 1 см виступає з-під реберної дуги, загострений, поверхня гладка, м’яка. Розміри печінки за Курловим: І – 8 см, ІІ – 7 см, ІІІ – 6 см. Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, френікус-симптом негативні
Селезінка : не пальпується. Верхній полюс селезінки на рівні ІХ ребра, нижній – ХІ ребра, розміри 5х7 см. Випорожнення 1-2 рази на добу, регулярні, без патологічних змін
Сечовидільна система: Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, випинання ділянки нирок відсутні. Пальпація нирок: не пальпуються. Болючості в точках проекції сечоводів немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовиділення 6-7 разів на добу, без патологічних ознак, больових відчуттів. Добовий діурез 0,8 -1 л, сеча прозора, світло-жовта, без патологічних домішок
Попередній діагноз: на основі скарг та даних об’єктивного клінічного обстеження (огляду, пальпації, перкусії, аускультації) можна встановити попередній діагноз: Гостра ревматична лихоманка
План обстеження 1. Загальний аналіз крові; 2. Загальний аналіз сечі; 3. Біохімічний аналіз крові (показники, що відображають активність запального процесу: протеїнограма, фібриноген, С-реактивний білок (СРБ); 4. Аналіз калу на я/г; 5.Бактеріологічне дослідження посівів матеріалу з носоглотки; 6. Серологічне дослідження: виявлення антистрептококових антитіл: антистрептолізину О (АСЛ-О); 7. Електрокардіографія (ЕКГ); 8. Ехокардіографія (Д-Ехо-КГ); 9. Рентгенографія органів грудної клітки.
| Загальний аналіз крові | |
| Еритроцити | 3,8х10*12/л |
| Гемоглобін | 120 г/л |
| Колірний показник | 1 |
| Лейкоцити | 11,2х10*9/л |
| Еозинофіли | 2% |
| Базофіли | 0% |
| Юні нейтрофіли | 2% |
| Паличкоядерні | 14% |
| Сегментоядерні | 54% |
| Лімфоцити | 20% |
| Моноцити | 8% |
| Тромбоцити | 280х10*9/л |
| ШОЕ | 37 мм/год |
Висновок ЗАК: підвищення рівня лейкоцитів, зсув лейкоциторної формули вліво, прискорена ШОЕ
Висновок БАК: диспротеїнемія із гіпергаммаглобулінемією, високий СРБ, підвищення рівня фібриногену.
| Біохімічний аналіз крові | |
| Загальний білок | 76 г/л |
| Альбуміни | 32,1 г/л |
| Альфа-1-глобуліни | 2,2 г/л |
| Альфа-2-глобуліни | 7,1 г/л |
| Бета-глобуліни | 8 г/л |
| Гамма-глобуліни | 23 г/л |
| Альбуміни/глобуліни | 1: 1,3 |
| Холестерин | 4,1 ммоль/л |
| АлАТ | 9 ОД/л |
| АсАТ | 20 ОД/л |
| Амілаза | 21 ОД/л |
| С-реактивний білок | 16 мг/л |
| Фібриноген | 9 г/л |
| Білірубін | 13 мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,1 ммоль/л |
| Сечовина Креатинін | 4,6 ммоль/л 69 мкмоль/л |
| Загальний аналіз сечі | |
| Колір | солом’яно-жовтий |
| Білок | 0,033 г/л |
| Прозорість | прозора |
| Глюкоза | відсутня |
| Реакція | Слабокисла(6,8) |
| Уробілін | відсутній |
| Питома вага | 1,017 |
| Жовчні пігменти | відсутні |
| Лейкоцити | 1-2 в полі зору |
| Еритроцити | 0-1 в полі зору |
| Епітелій плоский | 0-1 в полі зору |
| Кристали | немає |
| Циліндри | немає |
| Слиз | відсутній |
Висновок: показники аналізу сечі в межах норми
- Аналіз калу на я/г: яєць глистів в калі не виявлено
- Бактеріологічне дослідження посівів матеріалу з носоглотки:
- Серологічне дослідження:
Висновок: з досліджуваного матеріалу виділено бета-гемолітичний стрептокок групи А (5 * 104 КУО/ мл).
Антистрептолізин О (АСЛ-О)
514 МО / мл (норма до 250 МО/мл). Висновок: титри АСЛ-О підвищені
- ЕКГ
- Д-Ехо-КГ
- Рентгенографія органів грудної клітки
Висновок: ритм синусовий, правильний. Зниження вольтажу зубців у всіх відведеннях. ЧСС 86/хв, зубець Р=0,08 с, інтервал PQ=0,13 c, комплекс QRS=0,08с, інтервал QT=0,3 с. Нормальне положення ЕОС.
Висновок: ущільнення стулок мітрального клапана з регургітацією
1-2ст. Гіпокінезія задньої мітральної стулки. Скорочувальна здатність лівого шлуночка не порушена.
Висновок: патологічних змін не виявлено.
Кінцевий діагноз
На основі скарг (висока температура до 38,5 °, озноб; постійний біль в колінних суглобах, який посилюється при невеликих рухах, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів; слабкі ниючі болі в області серця, задишка, посилене серцебиття при невеликому фізичному навантаженні), даних анамнезу (часті респіраторні захворювання затяжного характеру, нещодавно перенесений фарингіт, а також незадовго після видужання поява загальної слабкості, ознобу, ферильної температури, болей в колінних суглобах, які стрімко зростали, стали ускладнювати рух, із набряклістю і почервонінням), даних об’єктивного обстеження (стан середньої тяжкості, положення у ліжку пасивне; слабкі ниючі болі в області серця; тони на верхівці серця дещо ослаблені; тривалий дуючий пов'язаний з I тоном систолічний шум, найкраще вислуховується в області верхівки серця, який проводиться в ліву пахвову область; тахікардія (ЧСС 86/хв); підвищення температури тіла до 38,3-38,5 оС(фебрильна); колір шкіри блідий із яскравою гіперемією щічних ділянок, шкіра суха і гаряча на дотик; ЧД 22 на хвилину (тахіпное) і задишка при фізичному навантаженні. Біль в області колінних суглобів, який посилюється при невеликих рухах, об'єм активних і пасивних рухів у колінних суглобах обмежений, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів; головний біль; загальна слабкість, зниження працездатності, відсутність апетиту і порушення сну) та даних додаткових досліджень (помірний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ, диспротеїнемія із гіпергаммаглобулінемією, високий СРБ, підвищення рівня фібриногену, позитивна А-стрептококова культура, виділена із зіву, підвищені титри АСЛ-О; синусова тахікардія, ущільнення стулок мітрального клапана з регургітацією 1-2ст, гіпокінезія задньої мітральної стулки) можна встановити клінічний діагноз: Основне захворювання- Гостра ревматична лихоманка
Ускладнення основного захворювання- ревматичний ендокардит, мігруючий поліартрит, ХСН 1ст.
Супутні захворювання- відсутні
Диференціальна діагностика
| Гостра ревматична лихоманка | Ювенільний ревматоїдний артрит |
| Домінуюче ураження серця, що виявляється рентгенологічним, ЕКГ, ЕхоКГ, імунологічними дослідженнями, наявний зв’язок із перенесеною стрептококовою інфекцією, вірогідна ефективність терапії НПЗП | Уражаються переважно дрібні суглоби, кисті рук, стоп, суглобовий синдром стійкий, виражена скутість руху в ранкові години, болі в суглобах постійні, не мігрують, виражена деформація суглобів, наявна атрофія м’язів, на ранніх етапах зміни з боку серця відсутні |
| Гостра ревматична лихоманка | Неревматичний кардит |
| Характеризується зв’язком із стрептококовою інфекцією, розвитком поліартриту, можливістю залучення до процесу перикарда, міокарда й ендокарда, змінами при рентгенологічному дослідженні, на ЕКГ і ЕхоКГ, високими гострофазовими показниками запалення та високим титром АСЛ-О | характерний зв’язок із вірусними захворюваннями, стійкість кардіальних скарг, ритм галопу, підвищення активності ферментів сироватці крові (ЛДГ,КФК, ЛДГ1/ЛДГ2>1); кардіомегалія за даними рентгенографії та ЕхоКГ, типові зміни на ЕКГ (порушення ритму, провідності), відсутність залучення суглобів, клапанні вади серця не розвиваються, титри антистрептококових антитіл не підвищені |
Диференціальна діагностика
| Гостра ревматична лихоманка | Вторинний інфекційний ендокардит |
| Бактеріальна етіологія, розвиток поліартриту, високі гострофазові показники запального процесу, відсутні «вегетації» на клапанах, високий титр АСЛ-О | Спільні ознаки – лихоманка, бактеріальна етіологія, залучення в патологічний процес клапанів серця, високі гострофазові показники запального процесу. Відмінні ознаки- характерна тривала інтермітуюча гарячка, септичний стан, «вегетації» на клапанах, не характерний поліартрит |
| Гостра ревматична лихоманка | Реактивний артрит |
| Домінуюче ураження серця, характеризується зв’язком із стрептококовою інфекцією, високими гострофазовими показниками запалення та високим титром АСЛ-О, ураження суглобів симетричне | Не супроводжується міграцією болю в суглобах, ураження суглобів не симетричне, не пов’язаний із стрептококовою інфекцією, відсутні кардіальний синдром та підвищення титру АСЛ-О |
Лікування
1-й етап – стаціонарне лікування:
1. Режим – ліжковий 3 тижні.
2. Дієта – необхідно обмежити сіль, вміст білка повинен бути не менше 1 г/кг
3.Медикаментозне лікування:
1) Етіотропна терапія з метою ліквідації збудника (гемолітичного стрептокока групи А):
Rp.: Benzylpenicillini 500 000 ОД
D.t.d. №20 in flac.
S. Для в/м введення додати до вмісту флакона 1-3 мл стерильної води для ін'єкцій. Вводити 3 300 000 ОД/добу (100 000 ОД/кг/добу), розділивши на 4 прийоми впродовж 10 днів.
Надалі перехід на форму препарату пролонгованої дії:
Rp.: Bicillini-5 1 500 000 ОД
D.t.d. №5 in flac.
S. Безпосередньо перед застосуванням у флакон з препаратом під тиском ввести 9 мл стерильної води для ін'єкцій. Вводити 1 раз на 3 тижні в/м у дозі 1 200 000 ОД.
2) НПЗП – з метою зменшення активності запалення та стихання гостроти перебігу:
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №50
D.S. всередину по 2 табл. 2 р/д. впродовж 4-6 тижнів до ліквідації ознак активності процесу.
3) Для підтримання балансу мікрофлори кишечника з огляду на антибіотикотерапію:
Rp: Сaps. «Bifiform Plus» №20
D.S. По 1 капс. 2 р/д. під час їжі.
2-й етап – лікування у кардіоревматологічному санаторії (2-3 міс.).
Мета – досягнення повної ремісії, відновлення функціональної спроможності ССС. У санаторії продовжується проведення терапії, початої в стаціонарі, застосовується ЛФК, масаж, загартовування.
Профілактика
Вторинна профілактика:
Безперервна біцилінопрофілактика протягом 5 років (біцилін-5 в/м 1 р/3-4 тижні в дозі 1 200 000 ОД)
Диспансерне спостереження:
Дитина має перебувати під постійним наглядом сімейного лікаря, а також дитячого кардіолога, що має оглядати її 2 рази на рік (проводити амбулаторне обстеження, що включає лабораторні та інструментальні методи обстеження, призначати необхідні оздоровчі заходи, ЛФК). За необхідності призначають консультацію вузьких спеціалістів
Прогноз
Прогноз для здоров’я та життя сприятливий. При своєчасному лікуванні та диспансерному спостереженні ГРЛ завершується повним одужанням, ризик виникнення клапанної вади серця у даної пацієнтки мінімальний.
Дякую за увагу!