І. Актуальність теми
Гідоцефалія є наслідком збільшення кількості ліквору в субарахноїдальному просторі спинного та головного мозку та/або шлуночках головного мозку, що тягне за собою збільшення внутрішньочерепного тиску. За відсутності лікування ця проблема може призвести до відставання у нервово-психічному розвитку дитини, що в подальшому позначиться на погіршенні соціально- трудової адаптації дитини до дорослого життя. Тому всі батьки мають знати ознаки гідроцефалії.
ІІ. Головна мета навчання
Студенти повинні засвоїти сучасну класифікацію гідроцефалії, вивчити і знати етіопатогенез та принципи діагностики з застосуванням сучасних допоміжних методів обстеження хворих, основні методи хірургічного лікування, схеми консервативного лікування, можливі ранні та пізні ускладнення та необхідні методи боротьби з ними, принципи реабілітації хворих з гідроцефалією.
Студенти повинні вміти: Провести клінічний огляд хворого, визначити вид гідроцефалії, визначити спосіб лікування, а також лікування в післяопераційний період, своєчасно і уміло застосовувати методи реабілітації і соціальної реадаптації хворих, оформляти медичну документацію, проводити санітарно-просвітницьку роботу та вести диспансерний облік хворих.
1. Ознайомитися з:
основними видами гідроцефалій (внутрішня, зовнішня; компенсована, субкомпенсована, декомпенсована);
принципами організації нейрохірургічної допомоги хворим з гідроцефалією;
методологією постановки діагнозу, сучасними об’єктивними методами дослідження із застосуванням діагностичного обладнання;
принципами трудової та судової експертизи хворих з гідроцефалією;
принципами медико-соціальної реабілітації хворих з гідроцефалією.
2.Знати:
методи обстеження хворих з різними видами гідроцефалії;
класифікацію гідроцефалії;
алгоритми надання медичної допомоги при гідроцефалії;
клініку, сучасні методи діагностики та хірургічного лікування хворих з гідроцефалією;
3.Вміти:
Провести клінічний огляд хворого синдромом підвищення внутрішньочерепного тиску, оцінити його загальний стан, визначити план обстеження.
Оцінити дані допоміжних методів обстеження (рентгенографія черепа,
хребта, огляд окуліста, ЕХО, комп'ютерна томографія, МРТ та ін.).
Надати кваліфіковану допомогу хворим з гідроцефалією.
Провести люмбальну пункцію, оцінити отримані дані.
Конкретні цілі заняття:
визначити етіологію, патогенез, клінічну картину гідроцефалії;
визначити методи клінічної та інструментальної діагностики;
оцінювати результати лабораторного та інструментального дослідження хворих з синдромом підвищення внутрішньочерепного тиску;
диференціювати різні види гідроцефалій;
визначити алгоритми допомоги хворим з гідроцефалією;
визначити алгоритми консервативного та хірургічного лікування в залежності від виду гідроцефалії;
пояснити принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих з гідроцефалією
ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна
Необхідні знання
Необхідні вміння
Анатомія людини
Будова черепа, нормальна анатомія головного мозку, особливості кровопо- стачання м‘яких тканин голови і голов- ного мозку, шляхи ліквороцеркуля- ції, топографічна анатомія черепно
-мозкових нервів.
Фізіологія людини
Особливості фізіології нервової системи в нормі. Поняття про гемато-енцефаліч- ний бар’єр, склад ліквору в нормі.
Гістологія
Гістологічна будова кісток черепа, обо- лонок головного мозку, нейронів, глії.
Патологічна анатомія
Патоморфологічні особливості головно- го мозку при струсі, забитті, стисненні, дифузному аксональному ураженні.
Патологічна фізіологія
Основні види порушень функції центра- льної нервової системи (рухової, чутли- вої, трофічної тощо).
Оперативна
Хірургія та та топографічна анатомія
Топографічна анатомія голови. Основні доступи до структур головного мозку
(схема Кронлейна).
Поняття про трепанацію черепа. Основ- ні інструменти, що застосовуються в нейрохірургії.
Уміти провести первинну хірур- гічну обробку м’яких тканин голови: накласти пошукові фрезові отвори.
Надати кваліфіковану допомогу хворим з гідроцефалією.
Провести люмбальну пункцію, оцінити отримані дані.
Конкретні цілі заняття:
визначити етіологію, патогенез, клінічну картину гідроцефалії;
визначити методи клінічної та інструментальної діагностики;
оцінювати результати лабораторного та інструментального дослідження хворих з синдромом підвищення внутрішньочерепного тиску;
диференціювати різні види гідроцефалій;
визначити алгоритми допомоги хворим з гідроцефалією;
визначити алгоритми консервативного та хірургічного лікування в залежності від виду гідроцефалії;
пояснити принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих з гідроцефалією
ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна
Необхідні знання
Необхідні вміння
Анатомія людини
Будова черепа, нормальна анатомія головного мозку, особливості кровопо- стачання м‘яких тканин голови і голов- ного мозку, шляхи ліквороцеркуля- ції, топографічна анатомія черепно
-мозкових нервів.
Фізіологія людини
Особливості фізіології нервової системи в нормі. Поняття про гемато-енцефаліч- ний бар’єр, склад ліквору в нормі.
Гістологія
Гістологічна будова кісток черепа, обо- лонок головного мозку, нейронів, глії.
Патологічна анатомія
Патоморфологічні особливості головно- го мозку при струсі, забитті, стисненні, дифузному аксональному ураженні.
Патологічна фізіологія
Основні види порушень функції центра- льної нервової системи (рухової, чутли- вої, трофічної тощо).
Оперативна
Хірургія та та топографічна анатомія
Топографічна анатомія голови. Основні доступи до структур головного мозку
(схема Кронлейна).
Поняття про трепанацію черепа. Основ- ні інструменти, що застосовуються в нейрохірургії.
Уміти провести первинну хірур- гічну обробку м’яких тканин голови: накласти пошукові фрезові отвори.
Ендокринологія Поняття про єдину гіпоталамо-гіпофі- зарно-надниркову систему.
Офтальмологія
Будова зорового аналізатора. Роль офта- льмологічних методів обстеження хво- рих з черепно-мозковою травмою. Фун- кція ІІ, ІІІ, ІV, VІ черепних нервів.
Уміти оцінити дані дослідження го- строти зору, полів зору, очного дна.
Неврологія
Основні симптоми та синдроми уражен- ня структур головного мозку.
Уміти проводити неврологічний ог- ляд хворих з черепно- мозковою травмою.
Оторинолярин- гологія
Топогріфічна анатомія та функція
І і VІІІ пари черепних нервів. Значення оторинолярингологічного дослідження в діагностиці черепно-мозкової травми.
Психіатрія
Особливості основних емоційно-вольо- вих та когнітивних порушень при черепно-мозковій травмі.
Щелепно-лицева хірургія
Особливості краніофаціальної травми ускладненої назальною ліквореєю.
Уміти провести та- мпонаду носових х шляхів у випадках вираженої носової кровотечі при краніофаціальній травмі.
Імунологія
Особливості порушень імунного статусу пацієнтів з черепно-мозковою травмою.
Оцінити дані
імунограми в нор- мі та при патології.
Рентгенологія
Особливості нейрорентген анатомії головного мозку. Основні принципи, та методика проведення рентгенографії че- репа, комп’ютерної та магнітно-резонан- сної томографії головного мозку.
Оцінити дані рент- генографії черепа, комп’ютерної та та магнітно резонан- сної томографії головного мозку.
ІV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час
засвоєння теми)
1. Вивчити
- етіологію, патогенез та епідеміологію синдрому гідроцефалії;
- класифікацію гідроцефалії;
- основні клінічні прояви різних видів гідроцефалії;
- шкалу оцінки глибини порушення когнітивних функцій
- алгоритм надання допомоги хворим з гідроцефалією
- покази до нейрохірургічного лікування хворих з гідроцефалією;
2. Засвоїти
- принципи організації нейрохірургічної допомоги хворим з гідроцефалією в
Україні;
- методологію постановки діагнозу, сучасні об’єктивні методи дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;
- принципи лікарської допомоги хворим з гідроцефалією;
- базисну терапію хворих з гідроцефалією;
- основні принципи нейрохірургічних втручань при гідроцефалії
Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе
виконання цільових видів діяльності:
1. Назвати лікворні шляхи та вказати анатомічні особливості кожного з них.
2. Які основні патогенетичні механізми виникнення внутрішньої гідроцефалії?
3. Які основні патогенетичні механізми виникнення зовнішньої гідроцефалії?
4. Які є методи клінічної та інструментальної діагностики гідроцефалії?
5. Які дані додаткових методів обстеження свідчать про наявність гідроцефалії у дитини та дорослого пацієнта?
6. Які критерії використовують для визначення стану компенсації при гідроцефалії?
7. Що включає поняття базової терапії хворих з гідроцефалією?
8. Які покази до оперативних втручань при гідроцефалії?
9. Лікворошунтуючі операції, пояснити розвиток основних ускладнень та їх профілактика.
10. Принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих після перенесеної лікворошунтуючої операції.
V. Зміст теми
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з
гідроцефалією.
Додаток до наказу МОЗ №317 від 13-06-2008
Тема, опис документа: Клінічний протокол
Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний
Напрямок медицини: Нейрохірургія
Клінічний стан, патології: Гідроцефалія
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гідроцефалією
Шифр за МКХ-10: G91, G94.
Ознаки та критерії діагностики
Основними симптомами гідроцефалії є головні болі, нудота, блювота, зниження зору, статокоординаторні порушення, загальмованість вищої нервової діяльності, приступи втрати свідомості при гострій оклюзії лікворних шляхів. У дитячому віці ознаками гідроцефалії є напруження, вип’ячування тім’ячка, прискорене збільшення розмірів голови, окорухові порушення.
Гідроцефалія може бути:
- вроджена – внаслідок порушення внутрішньоутробного розвитку, родової травми, внутрішньошлуночкової геморагії з подальшою оклюзією лікворних шляхів;
- надбана – внаслідок перенесеної нейроінфекції з подальшим спайковим процесом та оклюзією лікворних шляхів або порушенням резорбції ліквору; новоутворень, що призводять до механічної компресії, оклюзії лікворних шляхів.
Гідроцефалія поділяється на внутрішню, закриту/оклюзійну, та зовнішню, відкриту/арезорбтивну, внаслідок гіперпродукції чи порушення абсорбції ліквору, чи внаслідок атрофії мозку.
Гідроцефалія може бути компенсована, що потребує динамічного спостереження; субкомпенсована та декомпенсована, що потребує хірургічного лікування.
За типом розвитку гідроцефалія може бути гострою, підгострою та хронічною. Гостра гідроцефалія потребує ургентного нейрохірургічного лікування.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пацієнти з гідроцефалією підлягають стаціонарному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.
Діагностика
1. Збір скарг та анамнестичних даних.
2. Огляд невролога, окуліста та нейрохірурга.
3. Ультрасонографія (в ранньому дитячому віці), комп’ютерна томографія
(КТ) чи магнітно-резонансна томографія (МРТ) для верифікації гідроцефалії,
її виду та визначення причинних факторів (при можливості).
Лікування
Лікувальна тактика залежить від виду гідроцефалії (відкрита, закрита), типу розвитку (гостра, підгостра, хронічна), стадії (компенсована, субкомпенсована, декомпенсована); рівня внутрішньочерепного тиску
(гіпертензивна чи нормотензивна); причинного фактору (наявність чи відсутність агенту, що призводить до оклюзії/компресії лікворних шляхів).
Компенсована гідроцефалія потребує динамічного спостереження пацієнта неврологом, офтальмологом, нейрохірургом з вирішенням питання хірургічного лікування в разі прогредієнтності симптоматики гіпертензії.
Субкомпенсована та декомпенсовані форми гідроцефалії потребують хірургічного втручання.
У випадку гідроцефалії внаслідок запального процесу при його активності проводиться консервативна протизапальна (цілеспрямована проти специфічного агенту, що її викликав) терапія, дегідратуюча терапія, а по регресі запального процесу і збереженні внутрішньочерепної гіпертензії – хірургічне лікування – лікворошунтуюча операція.
У випадку гідроцефалії внаслідок геморагії (внутрішньошлуночкової, субарахноідальної) проводиться медикаментозна терапія (гемостатична, протинабрякова, дегідратаційна, протизапальна), санація та розгрузка лікворних шляхів (в тому числі за допомогою вентрикулопункцій, чи встановлення резервуару Омайя, чи зовнішнього дренування) з подальшим вирішенням лікувальної/хірургічної тактики в залежності від ступеню гідроцефалії та внутрішньочерепної гіпертензії.
У випадку гідроцефалії внаслідок оклюзії лікворних шляхів новоутворенням лікування може бути виконано шляхом видалення компремуючого агенту (при можливості). При гострій оклюзії, як перший етап лікування, може бути проведена лікворошунтуюча операція чи тимчасове дренування лікворних шляхів із подальшим видаленням компремуючого агенту (при можливості, чи інші методи лікування, наприклад рентгено- чи гамма-ніж терапія, за показаннями). При виявленні компремуючого агенту – оклюзії на рівні краніо-цервікального сполучення при синдромі Кіарі, лікувальна тактика повинна полягати у декомпресії краніо-цервікального сполучення з динамічним спостереженням в подальшому, а при відсутності регресу внутрішньочерепної гіпертензії, вирішенні питання лікворошунтуючої операції.
При закритій/оклюзійній (так званій ідіопатичній/післязапальній) гідроцефалії, що зустрічається у переважній більшості випадків, проводиться хірургічне лікування – лікворошунтуюча операція за допомогою вентрикуло- перитонеальної чи вентрикуло-атріальної клапанної лікворошунтуючої системи, вентрикулоцистерностомія чи перфорація дна третього шлуночку
(що вирішується в кожному випадку індивідуально).
При відкритій гідроцефалії, при наявності симптомів внутрішньочерепної гіпертензії, як правило, проводиться люмбоперитонеальне шунтування клапанною чи безклапанною люмбоперитонеальною лікворошунтуючою системою.
Вибір клапану лікворошунтуючої системи залежить від вікової норми внутрішньочерепного тиску; рівня гіпертензії у конкретного хворого, що вимірюється інтраопераційно чи доопераційно у випадку відкритої гідроцефалії; ступеня вираженості гідроцефалії, та ступеню компенсації- декомпенсації; стану тканин у місці передбачуваної установки системи.
Вибір дистального кінця лікворшунтуючої системи залежить від можливості установки його в черевну порожнину.
Критерії ефективності та очікувані результати лікування
Критеріями якості лікування
є поліпшення загального та неврологічного стану хворого, регрес симптоматики внутрішньочерепної
гіпертензії (при цьому не обов’язкове зменшення чи нормалізація розмірів лікворних просторів).
Середній термін лікування у нейрохірургічному стаціонарі – до 14 днів.
Необхідне амбулаторне динамічне спостереження невролога за хворим, що обумовлене досить частими (від 17 до 35%) дисфункціями лікворошунтуючої систем, що потребує надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги.
Гідроцефалія у дитячому віці.
Причини виникнення гідроцефалії
Анатомічні базові дані: Ліквор циркулює в субарахноїдальному просторі
(між м’якою та павутинною оболонками мозку) та в шлуночковій системі головного мозку. Шлуночкова система складається з двох парних бокових шлуночків та двох непарних – ІІІ та ІV шлуночків, у яких є судинні сплетення, що безпосередньо продукують спинномозкову рідину. Всі шлуночки сполучені між собою отворами для рівномірного розповсюдження ліквору та підтримання стабільного внутрішньочерепного тиску. Відтік цереброспинальної рідини від бокових шлуночків до ІІІ шлуночка відбувається через міжшлуночковий отвір Монро, звідки ліквор через водопровід головного мозку проникає у порожнину ІV шлуночка, з якого рідина в свою чергу переміщується в підпавутинний простір головного та спинного мозку через бокові отвори Люшка та серединний отвір Мажанді.
Протягом доби відбувається постійний кругообіг ліквору, він всмоктується оболонками головного мозку та виробляється знов судинними сплетеннями, що забезпечує регулярну життєдіяльність нервових клітин. Коли циркуляція спинномозкової рідини порушується, збільшується внутрішньочерепний тиск, наростає здавлення мозкової тканини, що призводить до її поступової атрофії та виникнення осередкових неврологічних симптомів.
У дитячій практиці найбільш часто гідроцефалія виникає
внаслідок:
Внутрішньоутробного впливу патогенної мікрофлори.
Мікроорганізми, що тропні до нервової тканини, можуть пошкоджувати її на найбільш ранніх стадіях формування центральної нервової системи ембріона.
Токсоплазмоз, вірус герпесу, краснуха, цитомегаловірусна інфекція, сифіліс або паротит часто призводять до вроджених аномалій головного та спинного мозку в плода. Одним з ускладнень внутрішньоутробного інфікування є гідроцефалія.
Вад розвитку.
Органічні відхилення у структурі головного мозку, що призводять до підвищеної секреції ліквору, поганого відтоку чи неможливості зворотного всмоктування, можуть також виникати в результаті тератогенного впливу хімічних (токсичні речовини, ліки) або фізичних (променева терапія,
іонізуюче випромінювання) чинників на організм вагітної, при спадковій схильності, дефіциті фолієвої кислоти в першому триместрі гестації. Плод
Середній термін лікування у нейрохірургічному стаціонарі – до 14 днів.
Необхідне амбулаторне динамічне спостереження невролога за хворим, що обумовлене досить частими (від 17 до 35%) дисфункціями лікворошунтуючої систем, що потребує надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги.
Гідроцефалія у дитячому віці.
Причини виникнення гідроцефалії
Анатомічні базові дані: Ліквор циркулює в субарахноїдальному просторі
(між м’якою та павутинною оболонками мозку) та в шлуночковій системі головного мозку. Шлуночкова система складається з двох парних бокових шлуночків та двох непарних – ІІІ та ІV шлуночків, у яких є судинні сплетення, що безпосередньо продукують спинномозкову рідину. Всі шлуночки сполучені між собою отворами для рівномірного розповсюдження ліквору та підтримання стабільного внутрішньочерепного тиску. Відтік цереброспинальної рідини від бокових шлуночків до ІІІ шлуночка відбувається через міжшлуночковий отвір Монро, звідки ліквор через водопровід головного мозку проникає у порожнину ІV шлуночка, з якого рідина в свою чергу переміщується в підпавутинний простір головного та спинного мозку через бокові отвори Люшка та серединний отвір Мажанді.
Протягом доби відбувається постійний кругообіг ліквору, він всмоктується оболонками головного мозку та виробляється знов судинними сплетеннями, що забезпечує регулярну життєдіяльність нервових клітин. Коли циркуляція спинномозкової рідини порушується, збільшується внутрішньочерепний тиск, наростає здавлення мозкової тканини, що призводить до її поступової атрофії та виникнення осередкових неврологічних симптомів.
У дитячій практиці найбільш часто гідроцефалія виникає
внаслідок:
Внутрішньоутробного впливу патогенної мікрофлори.
Мікроорганізми, що тропні до нервової тканини, можуть пошкоджувати її на найбільш ранніх стадіях формування центральної нервової системи ембріона.
Токсоплазмоз, вірус герпесу, краснуха, цитомегаловірусна інфекція, сифіліс або паротит часто призводять до вроджених аномалій головного та спинного мозку в плода. Одним з ускладнень внутрішньоутробного інфікування є гідроцефалія.
Вад розвитку.
Органічні відхилення у структурі головного мозку, що призводять до підвищеної секреції ліквору, поганого відтоку чи неможливості зворотного всмоктування, можуть також виникати в результаті тератогенного впливу хімічних (токсичні речовини, ліки) або фізичних (променева терапія,
іонізуюче випромінювання) чинників на організм вагітної, при спадковій схильності, дефіциті фолієвої кислоти в першому триместрі гестації. Плод
найбільше піддається патологічному впливу саме у перші три місяці життя, коли відбувається закладання нервової трубки та інших органів і систем.
Пологового травматизму.
Епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові крововиливи, травматичні ураження тканини мозку можуть призвести до порушення відтоку ліквору. До групи ризику належать недоношені та крупні діти, народжені на тлі стрімких або затяжних пологів, ускладненого перебігу вагітності (інфікування, гіпоксія, гестоз).
Запальних захворювань головного мозку та його оболонок.
Енцефаліти та менінгіти призводять до погіршення всмоктування цереброспинальної рідини. При цьому її вироблення триває або навіть збільшується, що погіршує процес.
Інших чинників.
До них відносять внутрішньочерепні пухлини та розриви аномальних мозкових судин (аневризми, артеріовенозні сполуки, мальформації). Ці причини більш характерні для підлітків та дітей старшої вікової групи.
До основних вад центральної нервової системи, що призводять до
гідроцефалії, можна віднести:
1. Спадкове звуження Сильвієвого водопроводу (рецесивна передача дефектного гену, пов’язаного з Х-хромосомою). Це важлива структура головного мозку, що сполучає між собою третій та четвертий шлуночки лікворної системи. При звуженні водопроводу у дитини швидко наростають симптоми гідроцефалії.
2. Синдром Кіарі. Виникає при невідповідності розмірів головного мозку та черепу. При цьому мозочок і стовбур здавлюють водопровід, погіршуючи циркуляцію ліквору.
3. Недостатній розвиток отворів, що сполучають шлуночки та субарахноїдальний простір.
Види гідроцефалії
За механізмом виникнення гідроцефалія буває двох типів:
o
Відкрита. Вироблення ліквору в нормі, але його всмоктування порушене. У таких дітей спостерігається поступове наростання ознак хвороби. o
Закрита (або оклюзійна). Відтік спинномозкової рідини різко порушується, рідина швидко накопичується у шлуночковій системі або субарахноїдальному просторі, призводячи до вираженої симптоматики.
За рівнем ураження водянка головного мозку буває трьох видів:
6. Внутрішня. Ліквор накопичується всередині шлуночків та розширює їх.
7. Зовнішня. Рідина стискає нервову тканину навколо головного мозку, збираючись під його оболонками.
8. Змішана. Має ознаки обох видів.
Існує також замісна гідроцефалія. Цей тип хвороби виникає в результаті компенсації, коли обсяг мозкової тканини зменшується, а її місце займає ліквор. Деструкція нервових клітин можлива внаслідок різних причин
(інфекція, розрив судин, кісти та ін.) Компенсаторна форма дуже небезпечна, оскільки може довго не проявлятися.
Пологового травматизму.
Епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові крововиливи, травматичні ураження тканини мозку можуть призвести до порушення відтоку ліквору. До групи ризику належать недоношені та крупні діти, народжені на тлі стрімких або затяжних пологів, ускладненого перебігу вагітності (інфікування, гіпоксія, гестоз).
Запальних захворювань головного мозку та його оболонок.
Енцефаліти та менінгіти призводять до погіршення всмоктування цереброспинальної рідини. При цьому її вироблення триває або навіть збільшується, що погіршує процес.
Інших чинників.
До них відносять внутрішньочерепні пухлини та розриви аномальних мозкових судин (аневризми, артеріовенозні сполуки, мальформації). Ці причини більш характерні для підлітків та дітей старшої вікової групи.
До основних вад центральної нервової системи, що призводять до
гідроцефалії, можна віднести:
1. Спадкове звуження Сильвієвого водопроводу (рецесивна передача дефектного гену, пов’язаного з Х-хромосомою). Це важлива структура головного мозку, що сполучає між собою третій та четвертий шлуночки лікворної системи. При звуженні водопроводу у дитини швидко наростають симптоми гідроцефалії.
2. Синдром Кіарі. Виникає при невідповідності розмірів головного мозку та черепу. При цьому мозочок і стовбур здавлюють водопровід, погіршуючи циркуляцію ліквору.
3. Недостатній розвиток отворів, що сполучають шлуночки та субарахноїдальний простір.
Види гідроцефалії
За механізмом виникнення гідроцефалія буває двох типів:
o
Відкрита. Вироблення ліквору в нормі, але його всмоктування порушене. У таких дітей спостерігається поступове наростання ознак хвороби. o
Закрита (або оклюзійна). Відтік спинномозкової рідини різко порушується, рідина швидко накопичується у шлуночковій системі або субарахноїдальному просторі, призводячи до вираженої симптоматики.
За рівнем ураження водянка головного мозку буває трьох видів:
6. Внутрішня. Ліквор накопичується всередині шлуночків та розширює їх.
7. Зовнішня. Рідина стискає нервову тканину навколо головного мозку, збираючись під його оболонками.
8. Змішана. Має ознаки обох видів.
Існує також замісна гідроцефалія. Цей тип хвороби виникає в результаті компенсації, коли обсяг мозкової тканини зменшується, а її місце займає ліквор. Деструкція нервових клітин можлива внаслідок різних причин
(інфекція, розрив судин, кісти та ін.) Компенсаторна форма дуже небезпечна, оскільки може довго не проявлятися.
Симптоми гідроцефалії
Головною ознакою гідроцефалії є збільшення черепа. Проявляється у дітей до двох років, оскільки їх кістки ще не остаточно зрослися, деформуючись під високим внутрішньочерепним тиском. Розмір голови у дитини зростає непропорційно й виходить за межі вікової норми.
Більшість симптомів видно неозброєним оком. Різка невідповідність лицьового та мозкового черепа, витріщені очі, вибухання джерельця, розходження черепних швів, вени, що виступають і пульсують на голові мають насторожити батьків. Поведінка дітей погіршується, вони стають плаксивими, погано їдять, часто зригують, вночі не можуть заснути.
У дитини з гідроцефалією порушується нормальний розвиток. Вона не проявляє ознак допитливості, погано реагує на іграшки, пізно починає ходити та вимовляти звуки, з часом погіршується зір, аж до сліпоти.
У старшому віці, коли кістки черепа зростаються, з’являються симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску, оскільки спинномозкова рідина через блокаду ліквороносних шляхів накопичується у великій кількості всередині й не знаходить виходу. Тому на перший план виходить головний біль, судомні припадки й блювота. Ці симптоми виникають в результаті здавлювання мозкових структур.
Діагностика гідроцефалії
Для повноцінної діагностики необхідно ретельно вивчити всі скарги дитини, а також з’ясувати, чи не було ускладнень під час вагітності у матері. Вже при першому огляді новонародженого виявляються ознаки гідроцефалії. Для уточнення діагнозу застосовуються лабораторні та інструментальні методи дослідження.
Вимір окружності голови. Швидкий та простий спосіб виявити гідроцефалію шляхом порівняння результату з нормальними розмірами.
УЗД. Ультразвукова методика діагностики від самого початку застосовується як планова скринінгова програма для виявлення аномалій розвитку плоду під час вагітності. За допомогою УЗД у плода можна визначити розміри голови, побачити ділянки ішемії, вади розвитку ЦНС, підтвердити наявність водянки головного мозку.
Нейросонографія. Це ультразвукове сканування внутрішніх структур черепа у дітей першого року життя, завдяки наявності у маленьких пацієнтів на зводі черепа нескостенілих ділянок сполучної тканини – джерелець. Оскільки кістки погано пропускають високочастотні хвилі, дослідження відбувається через переднє джерельце. Метод достовірно визначає надмірне збільшення шлуночків і накопичення ліквору в субарахноїдальному просторі, грубі вроджені вади, запальні процеси, онкологічні й судинні захворювання.
Інформативність нейросонографії в цілому поступається КТ або МРТ, однак дослідження проводиться значно простіше, абсолютно безпечне й фактично не має протипоказань.
За допомогою рентгенографії візуалізуються кістки черепа, визначається їхня товщина і наявність змін внутрішньої поверхні по типу «пальцевих
вдавлень». Ці ознаки в поєднанні з витонченням кісток і розходженням швів між ними говорять на користь гідроцефалії.
Променеві методи діагностики – КТ і МРТ – дозволяють лікарю отримати найбільший обсяг інформації не тільки про наявність водянки головного мозку, але й про її причину. Судинні мальформації, вроджені аномалії, пухлини чи гематоми легко візуалізуються, завдяки чому можна швидко визначити тактику лікування.
Лікування гідроцефалії
У більшості випадків гідроцефалія потребує хірургічного лікування.
Консервативна терапія використовується для зменшення симптомів компенсованої водянки головного мозку лише за мінімального збільшення кількості цереброспинальної рідини й помірного перебігу хвороби. З цією метою назначають сечогінні засоби або глюкокортикостероїди.
Закрита гідроцефалія потребує термінового оперативного втручання, оскільки ліквор швидко накопичується й існує ризик зміщення стовбура головного мозку з вдавленням його у великий потиличний отвір. При цьому пошкоджуються життєво важливі відділи, що відповідають за дихання та кровообіг. Наступає зупинка дихальної та серцевої діяльності.
Екстрена операція проводиться з метою декомпенсації порожнини черепа.
Найпростіший метод – резекційна трансплантація. Дитині першого року життя можна провести пункцію бокових шлуночків головного мозку через джерельця, що сприяє швидкому зниженню внутрішньочерепної гіпертензії.
За закритої гідроцефалії застосовують дренування, яке набагато ефективніше за вентрикулопункцію, особливо у дітей з аномаліями розвитку. У шлуночок мозку вводять силіконовий катетер, який сполучається іншим кінцем зі стерильною ємністю. В ряді випадків необхідно проводити двостороннє дренування.
У нейрохірургічній практиці також використовують розвантажувальні люмбальні проколи.
Вищеперераховані методи застосовуються тимчасово і є підготовчими етапами для більш складної операції.
Хірургія оклюзійної гідроцефалії спрямована на видалення перешкоди відтоку мозкової рідини. Після усунення бар’єру циркуляція відновлюється, і дитина йде на поправку. Але іноді цю процедуру неможливо виконати повноцінно, тому хірург шукає обхідні шляхи для скидання зайвого ліквору шляхом шунтування.
Відкрита водянка мозку тривали час була невиліковна. Із впровадженням нових матеріалів нейрохірургія успішно вирішила цю проблему. Порожнина шлуночків головного мозку за допомогою дренажних клапанних систем сполучається з іншими органами, де ліквор всмоктується й не накопичується.
В основному зустрічаються два види шунтування
– вентрикулоперитонеостомія та вентрикулоатріостомія. У першому випадку катетер вводиться в черевну порожнину. Це найбільш ефективний і поширений спосіб. Але якщо є перепони для його здійснення, тоді застосовують другий, в ході якого шунт сполучується з передсердям.
Променеві методи діагностики – КТ і МРТ – дозволяють лікарю отримати найбільший обсяг інформації не тільки про наявність водянки головного мозку, але й про її причину. Судинні мальформації, вроджені аномалії, пухлини чи гематоми легко візуалізуються, завдяки чому можна швидко визначити тактику лікування.
Лікування гідроцефалії
У більшості випадків гідроцефалія потребує хірургічного лікування.
Консервативна терапія використовується для зменшення симптомів компенсованої водянки головного мозку лише за мінімального збільшення кількості цереброспинальної рідини й помірного перебігу хвороби. З цією метою назначають сечогінні засоби або глюкокортикостероїди.
Закрита гідроцефалія потребує термінового оперативного втручання, оскільки ліквор швидко накопичується й існує ризик зміщення стовбура головного мозку з вдавленням його у великий потиличний отвір. При цьому пошкоджуються життєво важливі відділи, що відповідають за дихання та кровообіг. Наступає зупинка дихальної та серцевої діяльності.
Екстрена операція проводиться з метою декомпенсації порожнини черепа.
Найпростіший метод – резекційна трансплантація. Дитині першого року життя можна провести пункцію бокових шлуночків головного мозку через джерельця, що сприяє швидкому зниженню внутрішньочерепної гіпертензії.
За закритої гідроцефалії застосовують дренування, яке набагато ефективніше за вентрикулопункцію, особливо у дітей з аномаліями розвитку. У шлуночок мозку вводять силіконовий катетер, який сполучається іншим кінцем зі стерильною ємністю. В ряді випадків необхідно проводити двостороннє дренування.
У нейрохірургічній практиці також використовують розвантажувальні люмбальні проколи.
Вищеперераховані методи застосовуються тимчасово і є підготовчими етапами для більш складної операції.
Хірургія оклюзійної гідроцефалії спрямована на видалення перешкоди відтоку мозкової рідини. Після усунення бар’єру циркуляція відновлюється, і дитина йде на поправку. Але іноді цю процедуру неможливо виконати повноцінно, тому хірург шукає обхідні шляхи для скидання зайвого ліквору шляхом шунтування.
Відкрита водянка мозку тривали час була невиліковна. Із впровадженням нових матеріалів нейрохірургія успішно вирішила цю проблему. Порожнина шлуночків головного мозку за допомогою дренажних клапанних систем сполучається з іншими органами, де ліквор всмоктується й не накопичується.
В основному зустрічаються два види шунтування
– вентрикулоперитонеостомія та вентрикулоатріостомія. У першому випадку катетер вводиться в черевну порожнину. Це найбільш ефективний і поширений спосіб. Але якщо є перепони для його здійснення, тоді застосовують другий, в ході якого шунт сполучується з передсердям.
Наслідки гідроцефалії
Ускладнення гідроцефалії дуже серйозні, тому з лікуванням не потрібно затягувати. Нервово-психічний розвиток дитини, її інтелект, моторика, зір і навіть життя залежать від вірно встановленого діагнозу. В багатьох випадках гідроцефалія стає наслідком більш серйозної проблеми, наприклад, пухлини головного мозку.
VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь
дослідження (або обстеження)
Завдання
Вказівки
Примітки
Знати будову кісток черепа, топографо- анатомічну особливість оболонок головного мозку
Назвати кістки черепа, оболонки мозку в топографічному порядку , синуси твердої мозкової оболонки
Знати утворення , що відносяться до серединних структур головного мозку.
Вміти пояснити основний принцип
ЕХОЕГ обстеження.
Вивчити класифікацію гідроцефалії.
Знати клініку клінічну картину, вміти проводити диференційний діагноз з
іншими патологіями, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску.
Вміти зібрати анамнез захворювання, оцінити стан хворого, визначити основні загальномозкові, вогнищеві синдроми та синдром підвищення внутрішньочерепного тиску.
Знати основні діагностичні методи визначення наявності гідроцефалії.
Вміти скласти план обстеження, оцінити комплекс отриманих результатів
Вивчити тактику ведення хворих з гідроцефалією.
Визначити послідовність надання медичної допомоги, знати основні покази до нейрохірургічного лікування та орієнтуватися у виборі методу хірургічного втручання
VIІ. Задачі для самостійного контролю
1. 73-річний чоловік привезений до лікаря дочкою для оцінки зростання забудькуватості протягом останніх 6 місяців. Дочка повідомляє, що недавно він загубився, ідучи додому з продуктового магазину. Останнім часом він також був більш дратівливим. Обстеження психічного стану виявляє норму.
Він орієнтований в особистості, але не може згадати, який зараз місяць. Він дуже детально відтворює спогади більше 20 років тому, але не може вказати свою домашню адресу чи ім'я свого недавно народженого онука. Його хода в нормі, ністагму немає. Показано МРТ головного мозку. Яка з перерахованих патологій є найбільш вірогідною причиною рентгенологічних результатів?
A .Атрофія кори*
B. Запалення хороїдного сплетення
C. Демієлінізація перивентрикулярних структур
D. Кровотеча в шлуночкову систему
E. Обструкція отворів Монро
2. 23-річна жінка приходить до лікаря з приводу епізодичного головного болю, який супроводжується запамороченням, нудотою та блювотою, і турбує її протягом 2-х місяців. Безрецептурні знеболюючі препарати не змогли зменшити її симптоми. МРТ головного мозку показує ізольоване розширення лівого бічного шлуночка. Блокадою якої структури, найімовірніше, викликана ця дилатація?
A. Міжшлуночкові отвори*
B. Арахноїдні ворсинки
C. Середня апертура
D. Бічні отвори
E. Сільвієв водогін
3. 2-місячного хлопчика мама привозить до відділення невідкладної допомоги через труднощі з годуванням та зменшегням активності дитини, що тривають протягом 8-годин. Його мати каже, що симптоми почалися після того, як він перекинувся і впав з ліжка. Його життєві показники знаходяться в межах норми. Дослідження показує ділянки фіолетового забарвлення в дерматомах
Т4-Т10 з двох сторін та напружене тім'ячко. Фундоскопія показує двосторонній набряк диска зорового нерва з крапковими крововиливами, що поширюються на зубчастий край. Що є найбільш вірогідним діагнозом?
A. Субдуральна гематома*
B. Перелом основи черепа
C. Епідуральна гематома
D. Бактеріальний менінгіт
E. Перивентрикулярний крововилив
4. 77-річну жінку привозять до лікаря з приводу поступового посилення розгубленості та труднощів при ходьбі, які турбують її протягом останніх 4 місяців. Її дочка стурбована тим, що вона забуває і, здається, ходить повільніше. Вона була неуважною під час своїх щотижневих партій у брідж та звичайних телевізійних шоу. Також у неї почастішали епізоди нетримання сечі, і вона щодня носить підгузник для дорослих. У неї гіперліпідемія та гіпертонія. Її лікування включає лізиноприл та аторвастатин. Температура тіла - 36,8° C, пульс - 84 / хв, дихання - 15 / хв, АТ - 139/83 мм рт.ст. Вона плутається і орієнтується лише в особистості і місці. Вона пригадує 2 з 3 слів відразу і 1 з 3 через п’ять хвилин. Вона має нестійку ходу і робить короткі кроки. Чутливість не порушена, а м'язова сила – 5 балів з 5. Лабораторні дослідження знаходяться в межах норми. Який із наведених випадків є найімовірнішим діагнозом у цієї пацієнтки?
A. Нормотензивна гідроцефалія*
B. Деменція з тільцями Леві
C. Хвороба Альцгеймера
D. Фронтотемпоральна деменція
E. Судинна деменція
5. 62-річного чоловіка привезла до лікаря дружина через труднощі з ходою, що турбують його протягом останнього року. За останні 4 місяці він кілька разів впав. Протягом останніх 6 місяців у нього спостерігалося прогресуюче термінове сечовипускання, і зараз він носить підгузник для дорослих, оскільки не завжди в змозі контролювати позиви до сечопуску.
Апетит також знизився в цей проміжок часу. Він звик їздити за кермом, але дружина переконала його припинити це після того, як вона помітила, що він стає все більш неуважним під час руху. У нього цукровий діабет другого типу та гіпертонія. Лікування включає раміприл та метформін. Його температура - 37,1º С, пульс - 90 / хв, АТ - 132/88 мм рт.ст. Огляд хворого виявляє атактичну ходу з повільними та короткими кроками. Неврологічне обстеження не виявляє осередкових симптомів. При обстеженні психічного стану він орієнтований у особистості і місці, але не в часі. Увага та концентрація порушені. Він згадує лише один із трьох об’єктів через 5
хвилин. Яка з перелічених нижче є найбільш підходящою терапією для симптомів цього пацієнта?
A. Шунтування шлуночків*
B. Ацетазоламід
C. Скронева лобектомія
D. Донепезил
E. Сертралін
Рекомендована література
Базова
1. Нейрохірургія: Підручник/ В.О. П’ятикоп, І.О. Кутовий, А.В. Козаченко та
ін.; за редакцією В.О. П’ятикопа. – Київ: Медицина, 2019. – 152 с.
2. Нейрохірургія: Підручник/ за ред. акад. В.І.Цимбалюка. - Вінниця: Нова
Книга, 2020. - 360 с.
3. Neurosurgery: textbook /V.Tsymbaliuk, B.Luzan, I.Dmyterko et al.; edited by
Acad. V.Tsymbaliuk - Vinnytsia: Nova Knyha, 2019.- 186 p.
Допоміжна
1. Цимбалюк В.І. Нейрохірургія: навч. Посіб. /В.І. Цимбалюк, П.С. Гудак, Т.І.
Петрів; - Тернопіль: ТДМУ, 2013. – 256 с.
2. Нейрохирургия: учебник /В.И.Цымбалюк, Б.Н.Лузан, И.П.Дмитерко и др.; под. ред. проф. В.И.Цымбалюка. - К.: Медицина, 2008. - 160 с.
3. Study guide for practical course for teachers and Students. Module
"Neurosurgery" //Prof. V.Tsymbaliuk, B.Luzan, M.Marushchenko. - Kyiv - 2010. –
68 р.
4. Цимбалюк B.I. Лекції з нейрохірургії. /В.І. Цимбалюк, М.В. Квасницький. -
Тернопіль: ТДМУ, 2008. - 184 с.
5. Agarwal N. Neurosurgery Fundamentals. Thieme. 2018. 581 pp.
6. Greenberg MS. The Handbook of Neurosurgery 8th ed. Thieme. 2016. 1661 pp.
7. Joaquim, AF, Ghizoni, E, Tedeschi, H, Ferreira MAT. Fundamentals of
Neurosurgery. A Guide for Clinicians and Medical Students. Springer. 2019. 302 pp.
8. Chang EL, Brown PD, Simon S, Sahgal A, Suh JH. Adult CNS Radiation
Oncology: Principles and Practice. Springer. 2018. 766 pp.
9. Cohen AR. Pediatric neurosurgery: tricks of the trade. Thieme. 2016. doi:
10.1055/b-0035- 125885.
10. Giuseppe E, Luca R, Kaku Y. Trends in the Management of Cerebrovascular
Diseases. Springer. 2018. 785 pp.
11. Gross RE, Boulis NM. Neurosurgical Operative Atlas: Functional
Neurosurgery, Third Ed. Thieme. 2018. 362 pp.
12. Hadipanayis CG, Stummer W. Fluorescence-Guided Neurosurgery: Neuro- oncology and Cerebrovascular Applications. Thieme. 2018. 168 pp.
13. Jallo J, Vaccaro A.R. Neurotrauma and Critical Care of the Spine, 2nd ed.
Thieme. 2018. 379 pp.
A. Шунтування шлуночків*
B. Ацетазоламід
C. Скронева лобектомія
D. Донепезил
E. Сертралін
Рекомендована література
Базова
1. Нейрохірургія: Підручник/ В.О. П’ятикоп, І.О. Кутовий, А.В. Козаченко та
ін.; за редакцією В.О. П’ятикопа. – Київ: Медицина, 2019. – 152 с.
2. Нейрохірургія: Підручник/ за ред. акад. В.І.Цимбалюка. - Вінниця: Нова
Книга, 2020. - 360 с.
3. Neurosurgery: textbook /V.Tsymbaliuk, B.Luzan, I.Dmyterko et al.; edited by
Acad. V.Tsymbaliuk - Vinnytsia: Nova Knyha, 2019.- 186 p.
Допоміжна
1. Цимбалюк В.І. Нейрохірургія: навч. Посіб. /В.І. Цимбалюк, П.С. Гудак, Т.І.
Петрів; - Тернопіль: ТДМУ, 2013. – 256 с.
2. Нейрохирургия: учебник /В.И.Цымбалюк, Б.Н.Лузан, И.П.Дмитерко и др.; под. ред. проф. В.И.Цымбалюка. - К.: Медицина, 2008. - 160 с.
3. Study guide for practical course for teachers and Students. Module
"Neurosurgery" //Prof. V.Tsymbaliuk, B.Luzan, M.Marushchenko. - Kyiv - 2010. –
68 р.
4. Цимбалюк B.I. Лекції з нейрохірургії. /В.І. Цимбалюк, М.В. Квасницький. -
Тернопіль: ТДМУ, 2008. - 184 с.
5. Agarwal N. Neurosurgery Fundamentals. Thieme. 2018. 581 pp.
6. Greenberg MS. The Handbook of Neurosurgery 8th ed. Thieme. 2016. 1661 pp.
7. Joaquim, AF, Ghizoni, E, Tedeschi, H, Ferreira MAT. Fundamentals of
Neurosurgery. A Guide for Clinicians and Medical Students. Springer. 2019. 302 pp.
8. Chang EL, Brown PD, Simon S, Sahgal A, Suh JH. Adult CNS Radiation
Oncology: Principles and Practice. Springer. 2018. 766 pp.
9. Cohen AR. Pediatric neurosurgery: tricks of the trade. Thieme. 2016. doi:
10.1055/b-0035- 125885.
10. Giuseppe E, Luca R, Kaku Y. Trends in the Management of Cerebrovascular
Diseases. Springer. 2018. 785 pp.
11. Gross RE, Boulis NM. Neurosurgical Operative Atlas: Functional
Neurosurgery, Third Ed. Thieme. 2018. 362 pp.
12. Hadipanayis CG, Stummer W. Fluorescence-Guided Neurosurgery: Neuro- oncology and Cerebrovascular Applications. Thieme. 2018. 168 pp.
13. Jallo J, Vaccaro A.R. Neurotrauma and Critical Care of the Spine, 2nd ed.
Thieme. 2018. 379 pp.
14. Klekamp J, Samii M. Surgery of Spinal Tumors. Springer. 2007. 526 pp.
15. Lonser RR, Elder JB. Surgical Neuro-Oncology. Oxford University Press.
2018. 590 pp.
16. McKinney A, Cayci Z, Gencturk M, Nascene DR, Rischall M, Matthew R,
Rykken JB, Jeffrey B, Ott FW. Atlas of Head/Neck and Spine Normal Imaging
Variants. Springer. 2018. 326 pp.
17. Ovbiagele B, Qureshi AI. adnan I. Intracerebral Hemorrhage Therapeutics:
Concepts and Customs. Springer. 2018. 588 p.
18. Prabhu VC. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines in Neurosurgery.
World Neurosurg. 2016 Jul; 91:611-3.
19. Rangel-Castilla l, Nakaji P, Siddiqui AH, Spetzler RF, Levy RF. Decision
Making in Neurovascular Diseas Thieme. 2018. 528 pp.
20. Ratliff J, Albert J, Cheng TJ, Knightly JJ. Quality Spine Care: Healthcare
Systems, Quality Reporting, and Risk Adjustment. Springer. 2019. 779 pp.
21. Rumboldt Z, Cianfoni A, Varma A. Clinical Imaging of Spinal Trauma: A Case-
Based Approach. Cambridge University Press. 2018. 140 pp.
22. Sciubba DM. Spinal Tumor Surgery: A Case-Based Approach. Springer. 2019.
336 pp.
23. Shaya MR, Gragnaniello Cr, Nader R.Neurosurgery practice questions and answers. 2nd edition. Thieme. 2016. 256 pp.
24. Silva MA, Lai PMR, Du R , Sultan MAA, Patel NJ. The Ruptured
Arteriovenous Malformation Grading Scale (RAGS): An Extension of the Hunt and Hess Scale to Predict Clinical Outcome for Patients With Ruptured Brain
Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, 05 October 2019. nyz404,
25. Singh K, Vaccaro AR. Pocket atlas of spine surgery. 2nd ed. Thieme. 2018. 240 pp.
26. Spetzler RF, Kalani MYS, Nakaji P. Neurovascular surgery. 2nd ed. Thieme.
2015. 1280 pp. 27. Srivastava AK, Cox CSJr. Pre-Clinical and Clinical Methods in
Brain Trauma Research. Humana Press. 2018. 381 pp.
28. Tolias CM, Giamouriadis A, Hogg FRA, Ghimire P. Neurosurgery: A Case-
Based Approach. Springer. 2019. 953 pp.
29. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D,
Cavenee WK, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Central
Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016; 131(6):803-20. doi
10.1007/s00401-016-1545-1. PMID: 27157931 30. Nancy Carney, Annette M. Totten, Cindy O'Reilly, Jamie S. Ullman, Gregory
W.J. Hawryluk, Michael J. Bell, Susan L. Bratton, Randall Chesnut, Odette A.
Harris, Niranjan Kissoon, Andres M. Rubiano, Lori Shutter, Robert C. Tasker,
Monica S. Vavilala, Jack Wilberger, David W. Wright, Jamshid Ghajar. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition,
Neurosurgery, Volume 80, Issue 1, January 2017, Pages 6–15 31. John E O’Toole, Michael G Kaiser, Paul A Anderson, Paul M Arnold, John H
Chi, Andrew T Dailey, Sanjay S Dhall, Kurt M Eichholz, James S Harrop, Daniel J
Hoh, Sheeraz Qureshi, Craig H Rabb, P B Raksin, Congress of Neurological
Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation
and Treatment of Patients with Thoracolumbar Spine Trauma: Executive Summary,
Neurosurgery, Volume 84, Issue 1, January 2019, Pages 2–6 32. Jeffrey J Olson, Steven N Kalkanis, Timothy C Ryken, Congress of
Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines for the
Treatment of Adults With Metastatic Brain Tumors: Executive Summary,
Neurosurgery, Volume 84, Issue 3, March 2019, Pages 550–552 33. Mark N Hadley, Christopher D Shank, Curtis J Rozzelle, Beverly C Walters,
Guidelines for the Use of Electrophysiological Monitoring for Surgery of the
Human Spinal Column and Spinal Cord, Neurosurgery, Volume 81, Issue 5,
November 2017, Pages 713–732
Інформаційні ресурси
1. Сайт кафедри нервових хвороб ВНМУ (http://www.vnmu.edu.ua/кафедра- нервових-хвороб)
2. Сайт бібліотеки ВНМУ (library.vsmu.edu.ua)
3. http://mozdocs.kiev.ua/
4. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/
5. http://medstandart.net/browse/2707 6. http://www.uazakon.com/big/text1316/pg3.htm
7. NICE clinical guideline
8. Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. www.nice.org.uk/CG056
Neurosurgery, Volume 84, Issue 1, January 2019, Pages 2–6 32. Jeffrey J Olson, Steven N Kalkanis, Timothy C Ryken, Congress of
Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines for the
Treatment of Adults With Metastatic Brain Tumors: Executive Summary,
Neurosurgery, Volume 84, Issue 3, March 2019, Pages 550–552 33. Mark N Hadley, Christopher D Shank, Curtis J Rozzelle, Beverly C Walters,
Guidelines for the Use of Electrophysiological Monitoring for Surgery of the
Human Spinal Column and Spinal Cord, Neurosurgery, Volume 81, Issue 5,
November 2017, Pages 713–732
Інформаційні ресурси
1. Сайт кафедри нервових хвороб ВНМУ (http://www.vnmu.edu.ua/кафедра- нервових-хвороб)
2. Сайт бібліотеки ВНМУ (library.vsmu.edu.ua)
3. http://mozdocs.kiev.ua/
4. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/
5. http://medstandart.net/browse/2707 6. http://www.uazakon.com/big/text1316/pg3.htm
7. NICE clinical guideline
8. Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. www.nice.org.uk/CG056