«Атопічний дерматит та кропив'янка у дітей.»

1.
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ
Різноманітні прояви алергічних реакцій і захворювань згідно даних ВООЗ реєструються у 7-20% населення, причому в останні роки постійно утримується тенденція до їх зростання. Існує прогноз, що до середини XXI століття дана патологія стане найпоширенішою серед людства. Першим дзвіночком алергічної патології у дітей, як правило, є харчова алергія, яка переважно проявляється атопічним дерматитом. Відомо, що частота атопічного дерматиту в Україні за даними офіційної статистики коливається в межах 3-10 на 1000 дітей. Однак, результати, отримані в окремих регіонах нашої країни згідно досліджень за стандартизованою міжнародною програмою
ІSАAC
(InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood), перевищують вказані вище показники в 5-10 разів. Таку ситуацію можна пояснити наявністю термінологічних відмінностей у трактуванні атопічного дерматиту у дітей, різними методичними підходами до проведення статистичних досліджень, клінічним і віковим поліморфізмом захворювання.
2.
МЕТА ЗАНЯТТЯ
Удосконалити диференційований підхід до різних варіантів шкірних алергозів у дітей, методів їх діагностики, лікування і профілактики. Вміти визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми атопічних захворювань шкіри, класифікувати і аналізувати типову клінічну картину, проводити діагностику та диференційну діагностику, призначати відповідне лікування, здійснювати прогноз і надавати профілактичні рекомендації при даному захворюванні у дітей.
3.
НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ
Студент повинен знати:
-Визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку атопічного дерматиту
і кропив’янки у дітей.
-Класифікувати і аналізувати їх клінічну картину, проводити дифдіагностику.
-- Знати будову органів та основні аспекти фізіології функціонування шкіри, слизових та
імунної системи
- Знати гістологічну будову та ембріональний розвиток структури шкіри, імунної системи
- Перелічити класичні клінічні симптоми атопічного дерматиту, кропив'янки
- Знати діагностичні критерії атопічного дерматиту, кропив'янки
Студент повинен уміти:
- Збирати анамнез у хворогозатопічним дерматитом, кропив'янкою у дітей
- Проводити послідовне обстеження дитини з метою визначення характеру ураження шкіри та інших систем
- Проводити об'єктивне обстеження пацієнта з урахуванням вікових особливостейта
інтерпретувати отримані дані
-Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень приатопічному дерматиті, кропив'янціу дітей
- Ставити попередній діагноз при атопічному дерматиті, кропив'янці у дітей
- Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактикиатопічного дерматиту, кропив'янки
- Виписати рецепти на основні групи медикаментозних препаратів, скласти листок призначень з чітким дозуванням ліків.
- Розвивати творчі здібності в процесі лабораторного, клінічного обстеження дитини, теоретичного дослідження з проблемних питань даної теми
- Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій алергології
- Здійснювати прогноз стосовно перебігу атопічного дерматиту і кропив’янки
- Вміти призначити базисне лікування і розписати терапію загострення.

- Вміти призначити зовнішнє лікування.
- Здійснювати прогноз стосовно перебігу атопічного дерматиту і кропив’янки.
4.
МІЖПРЕДМЕТНЕ ІНТЕГРУВАННЯ
Дисципліна
Студент повинен знати
Студент повинен вміти
Нормальна анатомія, фізіологія
Анатомо-фізіологічні особливості будови шкіри та
імунної системи у дітей різних вікових груп
Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів
Біохімія
Параметри біохімічного дослідження крові
Оцінити біохімічні дослідження крові
Патанатомія
Основні патологічні зміни з боку шкіри, слизових та імунної системи у дітей
Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної та адекватної терапії
Патофізіологія
Особливості функціонування шкіри, імунної системи у дітей.
Параметри
імунологічного дослідження крові
Виявляти клінічні ознаки різних видів порушень.
Оцінити імунологічні, біохімічні дослідження
Фармакологія
Лікарські препарати, що впливають на запальні процеси на шкірі, системи травлення,
імунної системи, препарати зовнішної терапії та їх застосування в педіатричній практиці
Виписати рецепти для лікування атопічного дерматиту та кропив’янки
Пропедевтика дитячих хвороб
Методику дослідження і семіотику захворювань шкіри,
імунної системи у дітей різного віку.
Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити результати проведених досліджень
Терапія
Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс алергічних захворювань шкіри та імунної системиу дорослих
Виявляти особливості захворювань у дітей, прогнозувати подальші можливі ускладнення та формувати рекомендації
Реанімація й інтенсивна терапія
Ознаки набряку Квінка, токсичного епідермолізу, причини їх розвитку, принципи невідкладної терапії
Надати невідкладну допомогу
Мікробіологія
Методи забору та посіву шкребків зі шкіри.
Оцінити мікробіологічні дослідження
Факультетська педіатрія
Клініко-анамнестичний та лабораторно-інструментальний комплекс типової картини атопічного дерматиту і кропив’янки у дітей.
Виявляти ознаки атопічного дерматиту і кропив’янки у дітей. різного віку

Дерматологія
Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак атопічного дерматиту і кропив’янки у дітей, та принципи лікування
Виявляти особливості атопічного дерматиту
і кропив’янки у дітей, їх діагностики та прогнозувати подальші ускладнення
Інфекційні хвороби
Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак інфекційних екзантем
Оцінити клініку
інфекційних екзантем
5.
МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ
Атопічний дерматит (АтД) – генетично зумовлене хронічне алергічне запалення шкіри, яке має характерну клінічну картину, супроводжується свербінням і часто поєднується з респіраторними проявами алергії: алергічним ринокон’юнктивітом, атопічною бронхіальною астмою.
Класифікація
Форма (на основі вікового періоду):

малюкова (до 2 років);

дитяча (2-12 років);

підліткова та доросла (старше 12 років)
Стадія хвороби:

загострення (фаза виражених чи помірних клінічних проявів);

ремісії (повна чи неповна).
Розповсюдженість процесу:

Локалізована (площа ураження менше 10% поверхні тіла);

Розповсюджена (10-50%);

Дифузна (більше ніж 50%)
Ступінь важкості:

легкий (локалізоване ураження шкіри, загострення 1-2 рази на рік переважно в холодний період року, ремісія довготривала, гарна відповідь на терапію, індекс SCORAD до20 балів),

середній (розповсюджене ураження шкіри, загострення до 3-4 разів на рік, тривалість ремісії менше 4 місяців, невиражений ефект від терапії, індекс SCORAD 20-40 балів),

важкий (розповсюджене чи дифузне ураження шкіри, часті та довготривалі загострення, ремісії менше 2 місяців, терапія малоефективна, покращення стану несуттєве,
індекс SCORAD більше 40 балів).
Характер клініко-морфологічних змін шкіри:

ексудативна форма,

еритематозно-сквамозна форма,

еритематозно-сквамозна з ліхеніфікацією,

ліхеноїдна,

прурігінозна.
Діагностичні критерії атопічного дерматиту
Обов’язкові: а) свербіння; б) типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кінцівок, посилення шкірного малюнку; в) ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку; г) хронічний рецидивуючий перебіг;

д) атопія в анамнезі і в родині.
Додаткові: а) сухість шкіри; б) іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз; в) позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з харчовими та іншими алергенами; г) підвищений рівень загального сироваткового IgE; д) виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років); ж) схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової і грибкової етіології; з) неспецифічний дерматит кистей та стоп;
і) екзема сосків;к й) хейліт; к) рецидивуючий кон’юнктивіт; л) лінії Дені (складка Дені – Моргана на нижніх повіках); м) білий дермографізм; н) темні кола навкруг очей; о) блідість або еритема обличчя; п) складка на передній поверхні шиї; р) свербіння при потінні; с) алергія до вовни і розчинних жирів; т) залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середовища та емоцій.
Лабораторні тести: а) позитивні шкірні тести з харчовими, побутовими або грибковими алергенами; б) окрім загального сироваткового, підвищення рівнів специфічних IgE-антитіл; в) клітинні реакції гіперчутливості уповільненого типу in vitro; г) еозинофілія; д) порушення показників функціонального стану шлунково-кишкового тракту; ж) дисбактеріоз.
Коментар: Локалізація шкірних уражень залежно від віку:
- ранній дитячий вік – обличчя, волосиста частина голови, шия;
- дитячий вік старший за 4 роки – згинальні поверхні кінцівок (ліктьові, підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення уражень обличчя;
- дорослий вік – обличчя (периорально та периорбітально), шия.
Для діагностики, оцінки ступеня тяжкості, а також ефективності проведеної терапії, необхідно використовувати напівкількісний метод – шкалу SСORAD (Scoring of Atopiс
Dermatitis), який передбачає бальну систему оцінки шести об’єктивних і суб’єктивних симптомів, які заносяться в оціночний аркуш. Кожний симптом оцінюється від 0 до 3 балів
(0 – відсутність, 1 – легкий, 2 – середній, 3 - тяжкий). Оцінки виставляються у спеціальній таблиці, і на їх підставі розраховується загальний індекс SСORAD (при неможливості суб’єктивної оцінки використовувати шкалу EAACI).
І етап: визначення та оцінка ознак інтенсивності (об’єктивні симптоми)
1. еритема (гіперемія),
2. набряк / папула,
3. мокнуття / кірки,
4. екскоріація,
5. ліхеніфікація,
6. сухість.
ІІ етап: розрахунок площі ураження шкірних покривів
Площа ураження оцінюється за правилом “дев’яток”. При цьому одна долоня дитини складає 1% всієї поверхні шкіри.
ІІІ етап: оцінка суб’єктивних ознак

Оцінюється свербіж і порушення сну за 10-бальною шкалою згідно із середніми цифрами за останні 3 дні / ночі.
IV етап: розрахунок величини індексу SСORAD
SСORAD = А/5 + 7 х В/2 + С, де
А – площа ураження шкіри у відсотках,
В – сума балів об’єктивних ознак,
С – сума балів суб’єктивних ознак.
АтД характеризується високим вмістом загального сироваткового IgE і численною сенсибілізацією до атопічних алергенів (побутових, епідермальних, грибкових, пилкових, харчових).
При АтД мають місце зміни Т-клітинної регуляції (переважно Th2– відповідь), що визначає наявність IgE-зумовлених реакцій. Для атопічного дерматиту характерні висока ступінь колонізації Staphylococcus aureus; вірусні інфекції, зумовлені Herpes simplex, Varicella, вірусом бородавки и контагіозного молюска, а також грибкові інфекції (дерматомікози, зумовлені Trichophyton, високий відсоток колонізації умовно–патогеними грибами роду
Candida albicans, C. Parapsilosis, Rhizopus spp., Spegazzinia tessarthra, Pityrosporum ovale). Із супутніх захворювань найчастіше зустрічається патологія шлунково-кишкового тракту: гастрити, виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки, порушення мікрофлори кишкового тракту, паразитарна інвазія, а також вогнища хронічної інфекції, захворювання ЛОР- органів, порушення психіки, катаракта.
Таблиця
Розподіл харчових продуктів залежно від ступеня алергенності
Висока
Середня
Слабка
Коров’яче молоко, риба, яйця, куряче м’ясо, малина, полуниця, чорна смородина, виноград, ананас, диня, хурма, цитрусові, шоколад, кава, какао, горіхи, мед, гриби, гірчиця, томати, морква, буряк, пшениця, жито
Свинина, індичатина, кролятина, картопля, горох, персик, абрикос, червона смородина, перець зелений, кукурудза, гречка, рис, журавлина
Конина, баранина, кабачок, патисон, редька, яблуко, біла смородина, кавун, слива, мигдаль, зелений огірок
ОБСТЕЖЕННЯ
Обов’язкові лабораторні та інструментальні дослідження:
- загально-клінічний аналіз крові (при відхиленнях від норми - 1 раз на 10 днів),
- біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, креатинін, фібриноген, СРБ, глюкоза) одноразово, у випадку проведення плазмаферезу - контроль загального білка перед кожним сеансом,
- визначення групи крові, резус-фактора,
- RW, ВІЛ,
- загальний аналіз сечі, за необхідності – аналіз сечі за Нечипоренком,
- імунологічне обстеження (визначення рівня IgA, IgM, IgG, загального сироваткового IgE, субпопуляцій лімфоцитів),
- бактеріологічне дослідження фекалій (аналіз кала на дисбактеріоз) під час вступу до стаціонару і контрольний через 2 тижні після закінчення корегуючого курсу терапії,
- ФЕГДС – під час вступу до стаціонару,
- ЕКГ,
- рентгенологічне дослідження придаткових пазух носа – під час вступу до стаціонару.
Додаткові обстеження

-УЗД органів черевної порожнини, малого тазу, нирок – за показаннями.
- рентгенологічне обстеження органів грудної клітки – за показниками.
Алергологічне обстеження:
- збір алергологічного анамнезу,
- шкірні тести з атопічними алергенами (prick-тести, patch-тести).
- визначення специфічних IgE–антитіл до атопічних алергенів (з використанням методу
МАСТ або РАСТ),
- провокаційні тести за необхідності (назальні, кон’юнктивальні, харчові).
Обов’язкові консультації:
- алерголога,
- дерматолога,
- педіатра,
- гастроентеролога,
- оториноларинголога.
- ендокринолога.
- психоневролога.
При дифузному АтД постановка шкірних тестів може бути проведена тільки після досягнення ремісії або відносної ремісії шкірного процесу.
Лікування АД включає:
1. елімінацію причинних алергенів, дієту,
2. зовнішню терапію,
3. системну терапію (при загостренні та протирецидивну),
4. лікування супутньої патології,
5. загальноосвітні програми для батьків та хворих дітей,
6. санаторно-курортне лікування.
Елімінація причинних алергенів, дієта спрямовані на виключення чи зменшення впливу факторів, провокуючих загострення АД. Дієта призначається індивідуально, але обов’язково на період загострення виключити з раціону м’ясні, рибні, грибні бульйони, гострі, смажені, консервовані страви, горіхи, цитрусові, шоколад, каву.
Атопичний дерматит
Режимні заходи
Дієта
Догляд за шкірою
Фармакологічне лікування
Зовнішня терапія
Системна терапія

Зовнішня терапіяспрямована на зниження запалення в шкірі, усунення та профілактику бактеріальних, грибкових і вірусних інфекцій шкіри, зменшення сухості, покращення бар’єрної функції. Проводиться як у період загострення, так і під час ремісії.
У періоді загострення – мазі з глюкокортикостероїдами, нестероїдними протизапальними препаратами, антибіотиками і протигрибковими засобами (за показами), зволожуючі засоби, які підвищують ефективність ГКС.
Під час ремісії (базисна терапія) – обов’язкове застосування зволожуючих засобів.
Топічні ГКС різноманітного ступеню активності призначають залежно від ступеня тяжкості АД (елоком, целестодерм, локоїд, кутівейт, дермовейт та ін.), при призначенні топічних ГКС необхідно пам’ятати про можливі побічні ефекти цих препаратів (атрофія шкіри, підшкірно-жирової клітковини, розвиток телеангіектазій, еритрозів, гіпертрихозу, розвиток вторинної бактеріальної, мікотичної і вірусної інфекції, системна дія ГКС). Тому топічні ГКС бажано призначати відповідно до певних правил, які дозволяють зменшити вірогідність виникнення небажаних ефектів.
Окрім топічних стероїдів при легкому та, меншою мірою, середньоважкому перебігу
АД можливе призначення інгібіторів кальциневрину (пімекролімусу ).
Вибір лікарської форми у залежності від шкірних проявів
Характер запалення
Лікарська форма гостре запалення з мокнуттям примочки, вологі пов’язки, розчини, лосьони гостре запалення без мокнуття базіки, гелі, креми підгостре запалення гелі, креми, ліпокреми хронічне запалення, інфільтрація, ліхеніфікація у вогнищах мазі, креми з протизапальною, кератолітичною і антімедіаторною дією період стихання очищаючі і зволожуючі засоби
Тривалість лікування глюкокортикостероїдами – 5-7, іноді до 14 днів. Наносити 1 раз на день після зволожуючого крему.
Зволожуючі креми використовують при АД постійно.
Основні правила догляду за шкірою хворих на атопічний дерматит:
1. Щоденне купання.
2. Зволоження і живлення шкіри.
3. Контролювати чинники, що провокують загострення хвороби.
4. Виключити дію дратівливих речовин (парфумерія, пральний порошок, антистатики).
5. Не використовувати лужні миючі засоби.
6.Уникати контакту шкіри з надмірно жорсткою тканиною і шерстю. Тому одяг хворого повинний бути вогким і виготовленим з м’яких бавовняних тканин. Слід уникати одягу з щільних синтетичних, вовняних і ворсинчастих матеріалів.
7. Коротко підстригати нігті.
8. Захищати шкіру від надмірної кількості сонячних променів.
9. Підтримувати температуру повітря в приміщенні не вище 19˚С, вологість - 60%.
10. Усунути колектори пилу в приміщенні.
11. Уникати контакту з кремом для взуття, воском для натирання підлоги, засобами для чищення меблів, вікон, машин та ін.
12. Уникати контакту шкіри рук з соками фруктів і овочів (апельсина, лимона, свіжої картоплі, цибулі, томату та ін.).
13. При виборі виду спорту для хворого на АтД слід пам’ятати про те, що надмірне фізичне навантаження викликає пітливість і підсилює свербіння.

Системна терапія
Застосовуються Н1-антигістамінні препарати І (тривалістю до 14 днів) і ІІ покоління
(тривалість лікування до декількох місяців). При вираженому свербінні, особливо вночі, та у дітей молодшого віку перевага надається седативним антигістамінним, комбінуючи прийом їх через рот і дом’язово.
- хлоропірамін гідрохлорид або клемастин у вікових дозах 1-2 рази на добу 3-5 днів зазвичай вводять при тяжкому загостренні перед сном, поєднуючи з ципрогептадином дітям з 6 міс, або акривастином – дітям старшого віку.
- Н1-антигістаміни ІІ покоління з додатковими протиалергічними властивостями – антимедіаторними і мембраностабілізуючими (лоратадин, цетиризин).
- за неефективності Н1-антигістамінів та виразній гостроті і поширеності процесу – системні глюкокортикостероїди: дексаметазон або бетаметазон 0,5-1 мг/кг залежно від тяжкості і поширеності шкірного процесу, 5-7 діб, в окремих випадках – до 10 діб.
- при важкому перебігу – імуносупресивні препарати (циклоспорин А перорально), стабілізатори мембран мастоцитів (кетотифен (задитен) у вікових дозах двічі на добу курсами тривалістю не менше 3 місяці - до 6-12-24 міс.), дінатрієва сіль кромогліцієвої кислоти по 1 капсулі тричі на добу за 10 -15 хвилин до їжі курсами тривалістю 1-2 міс).
Лікування супутніх захворювань:
- нормалізація процесів травлення та біоценозу кишечнику – панкреатичні ферменти, про- та пребіотики;
- гепатопротектори;
- седативні препарати, переважно рослинного походження (новопасит, седасен);
- вітаміни, особливо групи А, Е.
Після досягнення клінічної ремісії – проведення АСІТ причинно-значущими алергенами за прискореним методом, за необхідності – на тлі антигістамінних препаратів або кетотифену. АСІТ необхідно проводити протягом не менше 3-5 років.
Антибактеріальна терапія
При піодермії - антибактеріальна терапія на тлі антигістамінних препаратів.
Категоричні протипокази - препарати пеніцилінового ряду! При торпідному до антибактеріальної терапії перебігу гнійних ускладнень, необхідно антибіотикотерапію посилити імунокорегуючою терапією. Хворим із респіраторними проявами атопії необхідно проводити базисну корегуючу терапію.
Невротичні розлади:
Психотропні препарати із седативною дією (призначаються за необхідності): алімемазин (терален) – 2,5 5 мг двічі на добу або на ніч курсами протягом 1 місяця, тіоридазин (сонапакс)- 10 мг двічі – тричі на добу курсами протягом 1 місяця, оксазепам
(тазепам) – 10 мг на ніч, феназепам - 0,0005 г на ніч. Трициклічні препарати (доксепін, амітриптилін) також мають антигістамінну дію, викликають сон та зменшують свербіння.
Наявні місцеві формі доксепіну, дифенгідраміну (крем, гель або спрей) та бензокаїну, проте ці препарати можуть системно всмоктуватися, спричинюючи алергічний контактний дерматит.
Дисбактеріоз кішківника: Піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), пробіотики залежно від виду порушень мікрофлори у поєднанні з ферментами: панкреатин.

У процесі лікування необхідно проводити навчання хворих та їх родичів правилам догляду за шкірою, виконанню гігієнічних заходів, особливо при наявності побутової та епідермальної алергії, заходам профілактики загострень.
Рекомендується фізіотерапевтичне лікування грязями, ультрафіолетове опромінення, селективна фототерапія, ПУВА-терапія, кліматичне лікування на морських курортах Криму, Одеси та Азовського моря.
Тривалість стаціонарного лікування: стаціонарне лікування за необхідності поділяється на 2 етапи:
1-й етап – ліквідація загострення, обстеження і корекція супутніх захворювань; тривалість даного етапу – 20-35 днів.
2-й етап – проведення СІТ алергенами, тривалість етапу - 14-20 днів.
Профілактика загострень:
- гіпоалергенні дієти з повною елімінацією продуктів, які викликають загострення АтД,
- Н1-антигістаміни ІІ покоління з додатковими протиалергічними властивостями – антимедіаторними і мембраностабілізучими– 6 місяців і більше,
- імуномодулятори (індивідуально),
- препарати, які містять поліненасичені жирні кислоти,
- специфічна імунотерапія алергенами (СІТ).
Вимоги до результатів лікування:
- зникнення свербіння, зменшення площі та інтенсивності ураження шкіри аж до клінічної ремісії, нормалізація сну, покращення психоемоційного і загального стану хворих, стабілізація респіраторних проявів атопії і супутніх захворювань,
- хворі на АтД потребують диспансерного спостереження в алерголога для проведення сучасних лікувально–профілактичних заходів, спрямованих на скорочення тимчасової втрати працездатності,
- пацієнти з обмеженою формою АтД підлягають амбулаторному лікуванню, пацієнтам із генералізованою формою АтД необхідне стаціонарне лікування протягом 20-35 днів.
Кропив’янка (Urticaria) – гетерогенна група захворювань (поліетіологічний синдром) з різними варіантами патогенезу, типовим клінічним проявом яких є характерний висип на шкірі – пухирі (уртикарії), що швидко зливаються і поширюються по всьому тілі.
Особливості уртикарного висипу: центральна частина пухиря припіднята, її розміри варіюють від декількох міліметрів до декількох сантиметрів із зоною гіперемії навколо; поява пухирів супроводжується виразним, часто мучительнім свербежем; висип і свербіж зазвичай зникають через 1-24 годин.
Ангіоневротичний набряк (набряк Квинке, AngiooedemaQuincke) є одним із варіантів кропивянки, в основі якого лежать такі ж самі патофізіологічні механізми, як і у разі кропив′янки, але патологічний процес поширюється глибше на дерму або підшкірну тканину. Типовий клінічний прояв ангіоневротичного набряку – обмежений набряк певної ділянки тіла з найчастішою локалізацією в області голови (обличчя, слизова оболонка ротової порожнини, губи, язик та ін.), шиї, кистей, стоп, зовнішніх статевих органів. Шкіра на місці набряку незмінена. Хворі скаржаться на печію, дискомфорт і больові відчуття, що можуть переважати над свербежем.
Окремо виділяють спадковий варіант захворювання, який характеризується хронічним рецидивним ангіоневротичним набряком без кропив′янки. В основі його лежить природжений дефіцит інгібітору компонентів комплементу (СІ-С4).
КЛАСИФІКАЦІЯ КРОПИВ’ЯНКИ

1. Імунна кропивянка (типи I, II, Ш).
2. Анафілактоїдна кропив’янка: а) спадковий ангіоневротичний набряк б) хімічні лібератори медіаторів в) підвищена чутливість до гістаміну.
3. Фізична кропив’янка:

холодова

теплова

вібраційна

холінергічна

сонячна

від механічного стискання

аквагенна.
3. Змішана група: а) папульозна кропив’янка б) пігментна кропи’янка в) мастоцитоз системний г) кропив’янка, як прояв системних захворювань сполучної тканини, деяких пухлин, ендокринних порушень. д) ідіопатична. е) психогенна.
За перебігом кропив’янку поділяють на гостру і хронічну. До гострої форми відносять кропив’янку і ангіоневротичний набряк, які тривають не більше 6 тижнів. Якщо ознаки хвороби утримуються довше, то говорять про хронічний перебіг захворювання.
За важкістю перебігу кропив’янку поділяють на легку, середньої важкості та тяжку.
Особливості патогенезу кропив’янки у дітей.
Алергічна кропив’янка спричиняється дією алергенів. В основі її патогенезу лежать
І-ІІІ типи імунопатологічних реакцій, але провідна роль належить реагіновому механізму.
Найчастіше алергічна кропив’янка зумовлена лікарськими засобами, харчовими та
інсектними алергенами.
Псевдоалергічна кропив’янка характеризується різними етіологічними факторами і механізмами розвитку. В основі патогенезу цього варіанту захворювання лежать ліберація гістаміну, активація комплементу і калікреїн-кінінової системи, тощо.
Етіологічними чинниками найчастіше є:
- лікарські препарати (антибіотики, рентгенконтрастні речовини, білкові препарати тощо);
- харчові продукти;
- фізичні фактори (натискання, вібрація, сонячне опромінення, тепло, холод тощо).
У патогенезі псевдоалергічного варіанту кропив′янки важливу роль відіграє патологія травного каналу (найчастіше гепато-біліарної системи), яка реєструється практично у всіх хворих.
Алергічна кропив’янка – захворювання алергічного генезу, основним клінічним симптомом якого є уртикарна висипка на шкірі. Висип харакреризується значною сверблячкою та повною зворотністю. В основі її патогенезу лежать імунопатологічні реакції, але провідна роль належить реагіновому механізму. У цієї категорії хворих кропив’янка часто поєднується з респіраторними проявами.
ДІАГНОСТИКА
Діагноз кропив’янки встановлюють на підставі типової клініки захворювання, а саме появі типового висипу, який супроводжується свербінням і має повну зворотність елементів.
Обов’язкові лабораторні обстеження.
1 клінічний аналіз крові
2 загальний аналіз сечі

3 біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і його фракції, АЛТ, АСТ, глюкоза крові, креатинін, сечова кислота)
4 Реакція Васермана (RW), ВІЛ
5 копрограма
Даний обсяг обов’язкового обстеження достатній для хворих з алергічною, контактною, вібраційною, температурною формами кропив’янки. При неуточненій ідіопатичній, дерматографічній кропив′янці рекомендовано додати до переліку обов’язкових наступні види обстежень:
1 Ревматологічні проби (антинуклеарний фактор, антитіла до ДНК, СРП, кріопреципітіни), при підозрі на уртикарний васкуліт – біопсія шкіри.
2 Бактеріологічні дослідження (фекалій, матеріали зі слизових ротоглотки),
3 Вірусологічне/ІФА обстеження (Ебштейн-Барр, герпес та інші гострі та хронічні інфекції).
4 Копроовоцистоскопія
5 Диференційоване виявлення антитіл до токсокари, ехінокока, опісторхіса, трихінели чи/та
інших паразитів, враховуючи крайову патологію.
6 Визначення фракцій комплементу С1 і С4 (С1-С4, С1 – естераза).
Алергологічне обстеження

алергологічний анамнез (враховуючи фармакологічний і харчовий)

шкірні тести (прик тест) (поза загостренням).

Провокаційні тести при підозрі на кропив’янку, викликану фізичними факторами.
Обов′язкові інструментальні дослідження
Велоергометрія для виключення холінергічної кропив’янки.
При ідіопатичній, неуточненій, дерматографічній кропив’янці з метою пошука функціональних та органічних порушень проводяться наступні інструментальні дослідження: УЗД, ЕГДС, ЕКГ.
Додаткові інструментальні дослідження.

Рентгенографія органів грудної клітки та придаткових пазух носа.
Консультації спеціалістів

Алерголог (обов’язково)

При ідіопатичній, неуточненій, дерматографічній кропив’янці проводяться додаткові консультації спеціалістів: гінеколога, ревматолога, стоматолога, отоларинголога, паразитолога, ендокринолога та інших за показаннями.

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження призначаються за рекомендаціями консультантів. Це пов’язано з тим, що уртикарна реакція може бути симптомом різних захворювань, зокрема автоімунних, паразитарних, онкологічних, чи наслідком функціональних порушень діяльності травного каналу, хронічних запальних захворювань, хронічних інфекційних і паразитарних захворювань , захворювань щитовидної залози .
ЛІКУВАННЯ
Рекомендована гіпоалергенна дієта з виключенням причинно-значущих харчових алергенів та продуктів гістамінолібераторів, а також елімінаційні заходи (усунення контактів з хатнім пилом, пилковими алергенами, ліками). Обов’язковою умовою успішного лікування кропив’янки є санація хронічних вогнищ інфекцій в організмі, зокрема гельмінтозів.
Обсяг фармакотерапії визначається ступенем тяжкості загострення кропив’янки.
Лікування загострення захворювання
Легкий перебіг

Проведення елімінаційних заходів

Антигістамінні препарати 2-ого покоління .


Мембронностабілізуючи препарати (кетотифен) протягом 3 міс.

Не потребує застосування ГКС.
Перебіг середної важкості

Антигістамінні препарати 1-ого покоління парентерально протягом 2-3 днів.

При відсутності ефекту - ГКС системної дії ( 1-5 мг/кгв перерахунку на преднізолон) в комбінації з антигістамінними препаратами

Після досягнення ефекту антигістамінні засоби 2-ого покоління безперервним 1- місячним курсом.
Важкий перебіг

Проведення елімінаційних заходів

Антигістамінні препарати 1-ого покоління парентерально протягом 5-7 днів.

При відсутності ефекту - ГКС системної дії : преднізолон у дозі 1-2-3-5 мг/кг або дексаметазон у відповідній дозі в/м чи в/в.

За показами проведення дезінтоксикаційної інфузійної терапії протягом 3-4 діб.

Після досягнення ефекту антигістамінні засоби 2-ого покоління безперервним 1-місячним курсом.
Вимоги до результатів лікування

Купування симптомів кропив’янки

Досягнення клінічної ремісії захворювання.
6.
МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ
6.1. Контрольні запитання
1. Причини і механізми розвитку атопічного дерматиту.
2. Причини і механізми розвитку атопічного дерматиту, кропив’янки і ангіоневротичного набряку.
3. Критернії діагностики атопічного дерматиту, кропив’янки і ангіоневротичного набряку.
4. Класифікація атопічного дерматиту, кропив’янки і ангіоневротичного набряку.
5. Клінічні прояви атопічного дерматиту.
6. Клінічні прояви кропив’янки і ангіоневротичного набряку.
7. Особливості перебігу атопічного дерматиту, кропив’янки і ангіоневротичного набряку.
8. Невідкладна допомога у разі гострої кропив’янки і ангіоневротичного набряку.
9. Принципи та методи етапного лікування атопічного дерматиту у дітей.
10. Первинна і вторинна профілактика дерматоалергозів.
11. Принципи та методи етапного лікування хронічної кропив’янки у дітей.
12. Зовнішня терапія атопічного дерматиту.
13. Правила догляду за шкірою дітей, хворих на атопічний дерматит..
14. Особливості змін травного каналу при дерматоалергозах у дітей.
15. Який критерій атопічного дерматиту є найбільш інформативним для діагностики?
16. В яких випадках кропив’янки і ангіоневротичного набряку. призначаються стероїдні протизапальні препарати?
17. Що призначається при проведенні реабілітаційної терапії атопічного дерматиту?
18. Що призначається при проведенні реабілітаційної терапії хронічної кропив’янки і ангіоневротичного набряку.разі?
19. Назвати групи антигістамінних препаратіві і проаналізувати відмінності між ними.
20. Які методи фізіотерапії можна використати для лікування дітей з атопічним дерматитом.
6.2. Тестове завдання
Визначіть, до якої групи належить препарат Левоцетиризин:
А .* Антигістамінний препарат 2 покоління
B. Муколітик
C. М-холінолітик

D. Антибактеріальний препарат
E. Антилейкотрієновий препарат
F. Антигістамінний препарат 1 покоління
6.3. Ситуаційна задача
Хворий Д., 5 років скаржиться на шкірні висипання, постійне свербіння шкіри, яке особливо підсилюється вночі. В дитини спостерігаються розлади сну, дратівливість.
Об’єктивно: шкірні висипання з утворенням епідермодермальних папул, які не відрізняються за кольором від навколишньої шкіри, зливаються між собою й утворюють вогнища суцільної папульозної інфільтрації і ліхеніфікації. Вогнища ураження локалізуються на шиї, в ліктьових і підколінних згинах, на тильній поверхні кистей, у пахвових і пахвинних складках, навколо рота, очей. Через постійне свербіння утворилися екскоріації, мають місце тріщини, які кровоточать і формують серозно-геморагічні кірочки.
У гемограмі: лейкоцитоз, еозінофілія, ШОЕ 15 мм/год
1. Про яке захворювання можна думати в даному випадку?
2. Призначте обстеження, які дозволять підтвердити діагноз.
3. Призначте лікування.
7.Самостійна підготовка до заняття – опрацювання літературних джерел, лекційного матеріалу, пошук відповідей на контрольні запитання і тестові завдання, виписування тематичних рецептів.
Література:
Основна література
1. Балаболкин ИИ, Булгакова ВА, Елисеева ТИ. (2017). Атопический дерматит у детей: иммунологические аспекты патогенеза и терапии. Педиатрия. 2: 128—131.
2. Беш ЛВ. (2017). Атопічний дерматит у дітей: що сьогодні потрібно знати педіатрам?
Здоров'я України. 7(404): 20—21.
3. Беш ЛВ. (2012).Алергічний марш у дітей: прості відповіді на складні питання. Львів
2012 с.76 4.Беш Леся, Мацюра Оксана (2020). Алергія до білків крорв'ячого молока: 5 практичних кроків до перемоги над хворобою. Львів-2020 с.137 5. Міністерство охорони здоров'я України (2012). Адаптовані клінічні настанови з діагностики, профілактики та лікування атопічного дерматиту. Київ: 76.
6. Мочульська ОМ. (2017). Порівняльна характеристика клінічної ефективності різних схем лікування атопічного дерматиту у дітей, особливості застосування специфічної
індукції імунологічної толерантності. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 1: 5—11.
7. Невозинская ЗА, Плиева КТ, Корсунская ИМ. (2016). Возможности контроля над течением атопического дерматита. Consilium Medicum. Дерматология. 1: 49—53.

8.Недельська С.М. Раціональне харчування в профілактиці та лікуванні алергії на їжу у дітей/ С.М. Недельська, О.П.Пахольчук, Т.Г. Бесікало// Современная педиатрия. – 2012.-
2012 – С. 113-114.
9. Охотнікова ОМ, Яковлева НЮ, Черниш ЮР. (2016). Сучасні аспекти зовнішньої протизапальної терапії атопічного дерматиту у дітей. Современная педиатрия. 2: 92—99.
Додаткова література
1. Беш Л.В., Недельська С.М.Вибрані питання дитячої алергології.- Львів «Каменяр»,
2016.
2. NelsonTextbookofPediatrics, 18/E, 2008.
3. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ за редакцією О.В.Тяжкої.- Вінниця:Нова Книга, 2006.
4. С.П.Кривопустов. Проблемно ориентированная педиатрия : избранные вопросы.-
Х.: Новое слово, 2012.-288с.
5.Рекомендацыъ щодо ведення дытей із харчовою алергією до білка коров'ячого молока/ О.Г.Шадрін, С.Л. Няньковський, Т.Р. Уманець [ та ін.] // дитячий лікар. – 2012
– С. 27-42