НМУ ім.. О.О. Богомольцяторія
Кафедра педіатрії 5
Завідувач кафедри доктор медичних наук, професор, Лукашук Віктор Дмитрович
Викладач групи кандидат медичних наук, асистент, Бовкун Оксана Анатолівна
ДКЛ 3
Історія хвороби
Зубенко Михайло Петрович
Вік хворого 9 років (6.02.2011г)
Клінічний діагноз:
Основний: бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, період загострення, ДН1 стадія загострення.
Фонове (і) захворюванні (я) відсутні
Конкуруюче захворювання відсутні
ускладнення відсутні
Супутні захворювання відсутні
Дата курації: 28.11- 6.12.2020
Київ 2020р
1. Паспортна частина.
Зубенко Михайло Петрович
Дата народження 6.02.2011г
Вік 9 років
стать чоловіча
Національність українець
Адреса Київ, вул. Полковника Шутова 14 а
Дитячий колектив, який відвідують дитиною - школа
Дата надходження в клініку 25.11.20 р
Дата виписки
Клінічний діагноз: бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, період загострення, ДН1 стадія загострення.
2. Скарги.
На момент надходження: скарги на нападоподібний кашель, що турбує протягом двох тижнів (турбував від 1 до 3-х разів за день), напади задухи при фізичному навантаженні (підйом по сходах), прийомі їжі. Напади нічного кашлю. Під час нападу спостерігається збудження, порушується мовна функція (вимовляє окремі фрази), виражена експіраторна задишка, свистяче на вдиху дихання.
На момент огляду: скарги на нападоподібний кашель з мокротою трудноотделяемой, напади нічного кашлю.
3. Анамнез захворювання.
Хворий протягом 3-х років (з 2017 р), коли вперше з'явилися напади задухи, кашель вечорами без ознак застуди, виділення з носа. Так само були епізоди кашлю вночі або в передранкові години. З даними симптомами був госпіталізований в Калінінградську дитячу обласну лікарню, де був виставлений діагноз: бронхіальна астма. Було призначено лікування: беродуал. У 2019 р був повторно госпіталізований для корекції лікування. Призначено, крім беродуала, пульмікорт і цітірізін. Останнє погіршення приблизно з 10.11.2017. - нападоподібний кашель з мокротою трудноотделяемой протягом двох тижнів, напади задухи при фізичному навантаженні, прийомі їжі, експіраторна задишка, напади нічного кашлю. Госпіталізовано для корекції лікування.
4. Анамнез життя.
Дитина народилася від другої вагітності, перших пологів з масою тіла 3540 г, зростом 52 см. Оцінка за шкалою Апгар 8. прикладання до грудей в пологовому залі. Закричав відразу. Період новонародженості без особливостей. На грудному вигодовуванні до 7 міс.
Перенесені захворювання: до року - ГРВІ, 4 роки - вітряна віспа, 6 років - бронхіт.
У розвитку від однолітків не відстає.
Аллергоанамнез: на пил, пух - кашель, нежить, чхання; на харчові продукти (горіхи) - висип. На лікарські засоби - заперечує.
Профілактичні щеплення - за віком.
Сімейний анамнез.
Мати - 35 років. Батько - 39 років. Наявність хронічних інфекційних захворювань заперечують.
Обтяжений сімейний анамнез: бабуся по лінії матері страждала на бронхіальну астму. Мати пробанда страждає алергією на домашній пил - кашель, чхання.
Молодший брат ніякими захворюваннями не страждає.
Житлові умови задовільні. Харчування повноцінне. Домашніх тварин немає.
Батько дитини - курець з 15-ти річним стажем.
Контакти з інфекційними хворими за останні 3 тижні заперечує.
5. Об'єктивний огляд.
Загальний вигляд хворого:
положення активне
самопочуття задовільний
Температура тіла - 36,7 С
Статура правильна
Тип конституції: гіперстеніческій-
передньозадній розмір приблизно дорівнює поперечному
ребра майже горизонтально, міжреберні проміжки невиражені
надчеревній кут> 90⁰
підключичні ямки не виражені
кут Людовика не виражений
лопатки щільно прилягають
Голова: правильної форми, положення трохи вперед, обсяг руху голови достатній.
- особа: симетричне
- очі: гл щілину, гл яблука, величина, форма - правильні і пропорційні, тремтіння і косоокість відсутня
- ніс: форма правильна і пропорційна, слизова оболонка і носове дихання в нормі, болючість при натисканні у крил відсутня
-губи: симетричність кутів, забарвлення нормальна, гіпертонічна висип, тріщини і сухість відсутні
-полость рота: запах, плями, крововилив відсутні, колір, ясна в нормі.
-Мова: форма і величина в нормі, деформація відсутня, чистий, відбитків зубів не спостерігається, сосочки помірно виражені
- зів: пульсація судин, набухання вен шиї, щитовидна залоза патологій не спостерігається
рух в міру активне.
Фізичний розвиток і його оцінка в порівнянні з віковою нормою.
.Масса тіла - 51 кг, довжина тіла - 143 см, окружність голови - 53 см, окружність грудної клітки - 74 см. Фізичний розвиток дісгормонічное: показник зростання в четвертому коридорі, показник ваги - в шостому. (Відповідно до зростання вага повинна бути 28,24 - 42,04 кг)
Шкірні покриви. Шкіра рожева. Еластичність шкіри звичайна. Висипань на шкірі немає. Рубці відсутні, видимих пухлин немає.
Видимі слизові рожеві, вологі. Висипання на слизових оболонках відсутні. Волосся, пальці і нігті. Волосся блискучі, не ламкі. Пальці і нігті нормальні. Лімфатична система:
підщелепні лімфовузли при пальпації округлі, м'які, еластичні, рухливі, гладкі, безболісні, завбільшки з сочевицю, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами;
пахвові лімфовузли при пальпації округлі, м'які, еластичні, рухливі, гладкі, безболісні, величиною менше горошини, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами;
пахові лімфовузли при пальпації округлі, м'які, еластичні, рухливі, гладкі, безболісні, завбільшки з горошину, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами.
Шкіра над пальпована лимфоузлами без змін. Підборіддя, шийні, підключичні, потиличні, привушні, ліктьові, стегнові, підколінні лімфовузли не пальпуються.
М'язи розвинені рівномірно, в достатній мірі, тонус м'язів збережений. М'язова сила збережена рівномірно по обидва боки. Хворобливості при пальпації немає, ущільнення, місцеві гіпертрофії і атрофії відсутні.
Кістки. Патології скелета не виявлено, форма кісток черепа, хребта, кінцівок не змінена; узури відсутні. Хворобливості при пальпації і постукуванні грудини, ребер, трубчастих кісток, хребців, кісток таза не спостерігається.
Суглоби. Болей в суглобах немає. Конфігурація суглобів не змінена, ознак запального процесу немає. Шкіра над суглобами без змін. Активні і пасивні руху вільні, в повному обсязі, безболісні.
6. Дихальна система.
Ніс. Дихання через ніс вільне. Больові відчуття і почуття сухості в носі, а так само болю в області придаткових пазух відсутні. Виділень з носа немає.
Гортань. Голос чистий. Болей при розмові і ковтанні немає.
Огляд грудної клітки. Форма грудної клітини: передньозадній розмір приблизно дорівнює поперечному
ребра майже горизонтально, міжреберні проміжки невиражені
надчеревній кут> 90⁰
підключичні ямки не виражені
кут Людовика не виражений
лопатки щільно прилягають
Тип дихання черевної, дихальні рухи симетричні. Дихання ритмічне, поверхневе.
Пальпація грудної клітки. Хворобливості і деформації при орієнтовній пальпації грудної клітки не виявлено. Резистентність грудної клітини звичайна, симетрична. Голосоветремтіння незмінені, рівномірне над усіма легеневими полями.
Перкусія грудної клітини. При порівняльній перкусії визначається ясний легеневий звук з коробочним відтінком над усіма легеневими полями. За даними топографічної перкусії висота стояння верхівок легень спереду над ключицею - по 4 см з обох сторін, ззаду - на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця. Ширина полів Креніга - по 4 см з обох сторін.
ЧДД = 24 в хвилину. Експіраторнаязадишка (виражена дуже незначно).
Аускультація легких. При аускультації над обома легенями на тлі помірно ослабленого дихання під час вдиху і головним чином під час видиху чути безліч сухих, свистячих хрипів різних відтінків. При аускультації вислуховується жорстке дихання. Співвідношення вдих: дихальна пауза: видих - 1: 1: 1. Шуму тертя плеври та інших патологічних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.7. Серцево-судинна система.
Огляд області серця. При огляді області серця серцевий, верхівковий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються, систолічного втягнення в цих місцях немає.
Пальпація серцевої області. Пальпаторно в V міжребер'ї по среднеключичной лінії визначається позитивний верхівковий поштовх. Серцевий поштовх при пальпації не визначається.
Перкусія серця. Перкуторно визначені межі відносної серцевої тупості: права - в IVмежреберье по правому краю грудини, ліва - по лівій середньо-ключичній лінії в V міжребер'ї, верхня - по верхньому краю III ребра (по лівій парастернальних лінії). Ширина судинного пучка в II міжребер'ї 5 см. Конфігурація серцевого притуплення правильна
Аускультація серця. Ритм серцевих скорочень ясний, звучний, правильний. Роздвоєння і розщеплення, додаткових і патологічних тонів немає.
Огляд артерій. При огляді сонних артерій і артерій кінцівок патологічних змін не спостерігається; пульсації дуги аорти в яремній ямці немає.
Пальпація артерій. При пальпації артерій визначається їх гладка, м'яка стінка. Артеріальний пульс однаковий на обох променевих артеріях - 86 уд / хв, ритм правильний, однаковий, дефіциту пульсу немає, форма пульсової хвилі звичайна, пульс напружений, звичайного наповнення, нормальної величини.
Огляд вен. При огляді шийних вен набухання немає, венний пульс не виражений.
АТ = 115/60 мм рт. ст.
8. Система травлення.
Живіт округлий, симетричний, не збільшений в розмірі, бере участь в акті дихання. Пальпаторно: живіт м'який, об'ємних утворень, гриж і поверхнево розташованих пухлинних утворень не відзначається. Видимоїпульсації черевної частини аорти, а також розширення вен навколопупковій області немає. Аускультативно: перистальтика активна. При перкусії живота відзначається тимпанічний звук.
Нижня межа печінки - по краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: по середньої ключичній лінії - 11 см, по серединній лінії - 9 см, по косій лінії - 7 см. При пальпації край печінки м'якої еластичної консистенції, рівний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Стілець кашкоподібний, без наявності домішок, частота 1 раз на добу. Розміри селезінки при перкусії: довжині 7 см, діаметр - 5 см. Чи не пальпується.
9. Сечостатева система.
При огляді:
- поперекової області візуально - згладжена контурів, почервоніння, припухлості і вибухне не виявлено.
- сечового міхура - вибухне сечового міхура не виявлено.
Перкусія.
У надлобковій області перкуторно тупий звук, який свідчить про наповнення сечового міхура.
Пальпація.
права нирка
I спосіб - в положенні лежачи, зігнувши ноги - не пальпується.
II спосіб - стоячи, напівзігнувши - не пальпується
III спосіб - по Гюйон - НЕ нальпіруется
ліва нирка
Ліва нирка у всіх трьох зазначених способах непальпується.
Сечовий міхур:
Порожній сечовий міхур не пальпується.
10. Ендокринна система.
При огляді передньої поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується, пальпація в області проекції щитовидної залози безболісна. Екзофтальм не спостерігається Загальний вигляд хворого, статеві органи відповідають віку і статі. Тіло розвинене пропорційно.
Попередній діагноз.
На підставі скарг: скарги на нападоподібний кашель, що турбує протягом двох тижнів (турбував від 1 до 3-х разів за день), напади задухи при фізичному навантаженні (підйом по сходах), прийомі їжі. Напади нічного кашлю. Під час нападу спостерігається збудження, порушується мовна функція (вимовляє окремі фрази), виражена експіраторна задишка.
Анамнезу захворювання: поява вищевказаних симптомів з 2010 р - постановка діагнозу «бронхіальна астма» .Дважди був госпіталізований в стаціонар при погіршенні, для корекції лікування. Результати скаріфікаціонних проб - позитивні на алергени домашнього пилу.
Анамнезу життя: наявність в анамнезі алергії на пух і пил.
Обтяжена спадковість: бабуся по лінії матері страждала БА; мати пробанда так само страждає алергією на пух і пил.
Дані фізикального обстеження: при порівняльній перкусії визначається ясний легеневий звук з коробочним відтінком над усіма легеневими полями. Експіраторнаязадишка (виражена дуже незначно). При аускультації над обома легенями на тлі помірно ослабленого дихання під час вдиху і головним чином під час видиху чути безліч сухих, свистячих хрипів різних відтінків. При аускультації вислуховується жорстке дихання.
У дитини є бронхіальна астма, генез і тяжкість якої вимагає уточнення.
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові, сечі, калу
2. Біохімічне дослідження крові (АЛТ, АСТ, холестерин, креатинін, білірубін прямий, білірубін загальний, загальний білок)
3. Імунологічний аналіз крові: визначення загального IgE, специфічного IgE на побутові та харчові алергени, аероалергени.
4. Рентгеграфія легких
5. Спірографія, визначення показників кривої "обсяг-потік" (пневмотахографії), пікфлоуметрія.
6. бронходілятаційної проба (з сальбутамолом).
7. Електрокардіографія
8.УЗД черевної порожнини і нирок
| WBC | 11,5 | 10*9/L |
| RBC | 4,08 | 10*12/L |
| HGB | 138 | g/l |
| HCT | 37,7 | % |
| MCV | 76,6 | fL |
| MCH | 28,3 | Pg |
| MCHC | 326 | g/L |
| PLT | 250 | 10*9 /L |
| LY | 5,9 | 10*9 /L |
| MO | 0.6 | 10*9 /L |
| GR | 5.6 | 10*9 /L |
| PDW | 11.5 | %CV |
| PCT | 0.12 | % |
| MPV | 11.4 | fL |
. Е - 2
П - 4
С - 53
Л - 38
М - 3
ШОЕ – 4 мм/ч
Висновок: абсолютний лейкоцитоз (N = 4,5 - 10 10 * 9 / л).
Загальний аналіз сечі
колір солом'яно-жовтий,
рН 5, 0
питома вага 1030,
прозора,
білок 0,
цукор 0,
лейкоцити 0
еритроцити 0,
слиз -.
Спірометрія від 27.11.20 р
ЖЕЛ VС л 2,66 Життєва ємність легенів
Ровд IRV л 0,94 Резервний обсяг по вдиху
РОвид ERV л 1,42 Резервний обсяг по видиху
ДО TV л 0,3 Дихальний обсяг
Пневмотахометрия від 27.11.20 р
ФЖЕЛ FVC л 2,20 Форсована життєва ємкість легень
ОФВ1 FEV1 л 2,08 Обсяг форсованого видиху за першу секунду
ОФВ1 / ФЖЕЛ FEV1 / FVC% 94 Ставлення ОФВ1 до ФЖЕЛ в%
ІТ FEV1 / VC% 78,2 Індекс (тест) Тиффно (відношення ОФВ1 до ЖЕЛ в%)
ПОСвид PEF л / с 4,22 Пікова об'ємна швидкість видиху
COC25-75 FEF25-75 або MMEF л / с 2,93 Середня об'ємна швидкість форсованого видиху, усереднена в інтервалі видиху від 25 до 75% ФЖЕЛ
МВЛ MVV л / хв 52,0 Максимальна довільна вентиляція легенів
Висновок: дані за зміни функцій дихання відсутні.
пікфлоуметрія:
ранок вечір
25.11 410 - 320 л / хв
26.11 420 - 335 л / хв
27.11 430 - 340 л / хв
28.11 430 - 340 л / хв
29.11 422 340 л / хв
1.12 430 - 345 л / хв
2.12 422 - 345 л / хв
3.12 430 - 360 л / хв
4.12 435 - 370 л / хв
5.12 435 - 370 л / хв
Висновок: на момент надходження пікова об'ємна швидкість видиху становила 73% від кращих значень хворого (загострення середньої тяжкості).
Імунологічний аналіз крові:
визначення загального IgE.
TotIgE = 983.45 N = 1.27 - 241.30
Висновок: різке збільшення загального IgE.
Підвищення рівня специфічних IgE до алергенів кліщів домашнього пилу (21,6 кед / л)
Висновок: дуже високий рівень аллергенспецифических антитіл IgE, тобто астма алергічного генезу.
Бронходілятаціонний проба (з сальбутамолом).
ОФВ1 до застосування сальбутамолу = 1,98 л
ОФВ1 через 15 хв = 2,31 л
Висновок: збільшення ОФВ1 на 16,6%, отже обструкція є оборотною. Збільшення ОФВ1> 12% свідчить про гіперреактивності бронхів.
ЕКГ.
Ритм синусовий, вертикальне положення електричної осі серця.
Оглядова рентгенограма грудної клітини.
Інфільтративних і вогнищевих змін. Легеневий малюнок без змін.
УЗД черевної порожнини та нирок.
Без патології.
Обгрунтування остаточного діагнозу.На підставі скарг на нападоподібний кашель, що турбує протягом двох тижнів (турбував від 1 до 3-х разів за день), напади задухи при фізичному навантаженні (підйом по сходах), прийомі їжі. Напади нічного кашлю. Під час нападу спостерігається збудження, порушується мовна функція (вимовляє окремі фрази), виражена експіраторна задишка.
Анамнезу захворювання: поява вищевказаних симптомів з 2017 р - постановка діагнозу «бронхіальна астма» .Дважди був госпіталізований в стаціонар при погіршенні, для корекції лікування.
Анамнезу життя: наявність в анамнезі алергії на пух і пиль.Отягощенной спадковості: бабуся по лінії матері страждала БА; мати пробанда так само страждає алергією на пух і пил.
Даних фізикального обстеження: при порівняльній перкусії визначається ясний легеневий звук з коробочним відтінком над усіма легеневими полями. Експіраторнаязадишка (виражена дуже незначно). При аускультації над обома легенями на тлі помірно ослабленого дихання під час вдиху і головним чином під час видиху чути безліч сухих, свистячих хрипів різних відтінків. При аускультації вислуховується жорстке дихання.
Лабораторних даних: імунологічно аналіз - збільшення загального IgE (983.45), підвищення рівня специфічних IgE до алергенів кліщів домашнього пилу (21,6 кед / л).
Даних інструментального обстеження: на момент надходження пікова об'ємна швидкість видиху становила 73% від кращих значень хворого (загострення середньої тяжкості).
Результатів проби навантаження: збільшення ОФВ1 на 16,6%, отже обструкція є оборотною. Збільшення ОФВ1> 12% свідчить про гіперреактивності бронхів.
Виставлено остаточний діагноз: бронхіальна астма, алергічна форма, середнього ступеня тяжкості, період загострення.
Алергічна форма поставлена на підставі даних анамнезу (алергія на пил і пух), даних імунологічного обстеження (збільшення загального IgE (983.45), підвищення рівня специфічних IgE до алергенів кліщів домашнього пилу (21,6 кед / л), результатів проби навантаження (збільшення ОФВ1 > 12% свідчить про гіперреактивності бронхів).
Середній ступінь тяжкості поставлена на підставі скарг на стан під час нападу (спостерігається збудження, порушується мовна функція (вимовляє окремі фрази), виражена експіраторна задишка, свистяче на вдиху дихання), даних ПСВ під час нападу (73% від кращих значень хворого).
Період загострення був поставлений на підставі наявності експіраторной задишки і даних аускультації легких - на тлі помірно ослабленого дихання під час вдиху і головним чином під час видиху - безліч сухих, свистячих хрипів різних відтінків, жорсткого дихання. На підставі наявності синусової аритмії, а також на підставі ефективності проведеної базисної терапії і купірування, за допомогою неї, симптомів бронхіальної астми.
План лікування.
1. Режим: стаціонарний
2. Стіл: гіпоалергенний. Виключення з раціону продуктів, що володіють високими алергенними властивостями (риба, яйця, цитрусові, краби, горіхи, курка) і продуктів з властивостями неспецифічних подразників (перець, гірчиця, гострі і солоні страви).
3. Інгаляції
1) .Бронхолітіческое засіб комбіноване (бета - 2 - адреноміметик селективний + м - холіноблокатор) - Беродуал, по 20 крапель 2 рази в день (о 7:00 і о 15:00)
2). Фліксотид - 250 мкг, 1 доза 2 рази на день (о 15:00 та о 22:00)
3) .Отхарківающее, муколітичний засіб - Лазолван, 1 мл 2 рази на день (о 7:00 і о 15:00)
4. Таблетовані препарати
1). Протиалергічний препарат, стабілізатор мембран тучних клітин - Кетотифен, по 1 таблетці 2 рази на день
Щоденник спостережень.
27.11.20
Стан задовільний. Активний.
Тони серця ритмічний.
Кашель вологий, ефективний, помірний.
Дихання жорстке, добре проводиться з обох сторін, множинні хрипи з обох сторін, після кашлю зникають.
ЧДД - 16 хв.
ЧСС - 86 в хв.
Живіт м'який, безболісний.
Стілець оформлений, регулярний.
Діурез в нормі.
Рекомендується продовжити лікування.
28.11.20
Стан задовільний. Активний.
Тони серця ритмічний.
Кашель вологий, ефективний, помірний.
Дихання жорстке, добре проводиться з обох сторін, поодинокі хрипи з обох сторін, після кашлю зникають.
ЧДД - 18 хв.
ЧСС - 100 в хв.
Живіт м'який, безболісний.
Стілець оформлений, регулярний.
Діурез в нормі.
Рекомендується продовжити лікування.
29.11.20
Стан задовільний. Активний.
Тони серця ритмічний.
Кашель вологий, ефективний, помірний.
Дихання жорстке, добре проводиться з обох сторін, поодинокі хрипи з обох сторін, після кашлю зникають.
ЧДД - 17 хв.
ЧСС - 96 в хв.
Живіт м'який, безболісний.
Стілець оформлений, регулярний.
Діурез в нормі.
На тлі проведеного лікування спостерігається значна позитивна динаміка - редукція задишки і дозвіл кашлю. Рекомендується продовжити лікування.