Ім'я файлу: Анатомо фізіологічні особливості дитини з точки зору анестезіоло
Розширення: doc
Розмір: 358кб.
Дата: 16.06.2022
скачати
Пов'язані файли:
Сучасні принципи надання невідкладної допомоги при політравмі.do
Розширення: doc
Розмір: 358кб.
Дата: 16.06.2022
скачати
Пов'язані файли:
Сучасні принципи надання невідкладної допомоги при політравмі.do
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Полтавський державний медичний університет післядипломної освіти
Кафедра дитячої анестезіології
Реферат
на тему:
Анатомо-функціональні особливості дитячого організму з позиції анестезіолога
Виконала:
Лікар-інтерн Корупятник А.С.
Полтава 2022р.
План:
1.Введення
2.Анатомо-фізіологічні особливості дитини з точки зору анестезіолога:
3. Нервова система
4. Система кровообігу
5. Система дихання.
6. Водно-електролітний обмін і КОС
7. Інші особливості метаболізму
8. Теплорегуляція
9. Список літератури
Введення
У педіатричній практиці анестезія здійснюється за загальними принципами анестезіології. Основне завдання - захист хворого від операційної травми і забезпечення оптимальних умов для проведення хірургічних втручань. Очевидно, що виконання цього завдання забезпечується досягненням різних компонентів анестезії. Методи і технічні прийоми, що дозволяють здійснити ці принципи, можуть відрізнятися, що пов'язано головним чином з анатомо-фізіологічними особливостями дитини. Найбільш чітко ця специфіка проявляється при анестезії новонароджених та дітей раннього віку.
Особливості анестезії в педіатричній практиці реалізуються на підставі загального принципу - кожному хворому своя анестезія. Мова, природно, йде не про особливий вид анестезії, анестетика і т.п. Важливо правильно визначити необхідні компоненти анестезії в кожному конкретному випадку. Так, для новонароджених дітей не настільки важливі пригнічення свідомості і зниження психічного сприйняття. У той же час особливе значення для них має забезпечення таких компонентів анестезії, як підтримання адекватного газообміну, гемодинаміки, аналгезії, температурного режиму. У дітей дошкільного та шкільного віку на додаток до зазначеного особливу увагу слід звернути на щажение психіки. Дитині важко пояснити необхідність оперативного втручання, і він ні за яких обставин «не повинен бути присутнім на власній операції», тобто будь-які операції та маніпуляції повинні проводитися під загальною анестезією (Міхельсон В.А., 1985].
Цілком очевидно, що дитячий анестезіолог повинен добре знати анатомо-фізіологічні особливості дитини і бути кваліфікованим педіатром. Ці знання необхідні для оцінки основних життєво важливих функцій, їх корекції і підтримки перед операцією, в процесі анестезії та в стадії пробудження
Анатомо-фізіологічні особливості дитини з точки зору анестезіолога
Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму є основним чинником, що визначає специфіку анестезіологічної захисту дитини. Ці особливості та відмінності від дорослих хворих найбільш виражені у новонароджених і дітей раннього віку. Новонароджений і, особливо, недоношена дитина, яка страждає тим чи іншим захворюванням, з точки зору анестезіолога представляє собою пацієнта з дуже високим ступенем ризику. Пояснюється це багатьма причинами.
Саме народження дитини є фізіологічним стресом, під час якого різко змінюються механізми функціонування кровообігу, газообміну, енергетичного обміну і виділення. У перші місяці життя, а іноді й довше ряд життєво важливих систем морфологічно і функціонально ще недостатньо розвинені. Спостерігається невідповідність у темпах дозрівання різних систем («дисфункція дозрівання»), наприклад високе споживання кисню і недостатньо дозріла система дихання або надмірна тепловіддача у зв'язку з відносно великою поверхнею тіла і недостатня теплопродукція через невелику м'язової маси і т.п.
На окремих етапах (1, 2, 3-й день життя, 1-й тиждень і т.д.) новонароджений по-різному реагує на шкідливі впливи, а також на методи інтенсивного лікування. Лабільність відповідних реакцій, легка вразливість тканин значно швидше, ніж у дорослих, призводять до травми, набряку, крововиливів і порушення життєво важливих функцій. Лабільність і незрілість ЦНС, мала маса тіла і, відповідно, незначні енергетичні запаси привертають до того, що під впливом різних факторів, у тому числі інтенсивної терапії, новонароджений набагато швидше дорослого переходить з одного критичного стану в інший. Так, «невеликі» неточності в інфузійної терапії на тлі дегідратації можуть швидко привести до гіпергідратації, неадекватна оксигенотерапія при гіпоксемії небезпечна виникненням гіпероксії і т.д. Важливо відзначити, що багато нормальні константи життєдіяльності дитини раннього віку вивчені менш точно, ніж у дорослої людини. Визначення ряду електрофізіологічних, біохімічних та інших показників у маленьких пацієнтів більш складно, небезпечно, жорсткими, а іноді й неможливо. Це ускладнює як діагностику, так і корекцію різних порушень.
Існує також ряд анатомо-фізіологічних особливостей, важливих для анестезіолога, і у дітей інших вікових груп.
Нервова система
Головний мозок новонародженого дитини щодо маси тіла набагато більше, ніж у дорослого, за рахунок підвищеної гідрофільності і значно більшою вмісту рідини. Звивини кори головного мозку погано виражені і диференційовані, диференціювання нервових волокон відбувається в 3 роки, а повністю закінчується до 8 років. У таких пацієнтів недостaточно розвинені ретикулярна формація та інші підкоркові відділи, а також гематоенцефалічний бар'єр. Враховуючи ці особливості, анестезіологу слід пам'ятати про те, що у дітей раннього віку значно більша ймовірність і небезпека виникнення генералізованої судомної реакції у відповідь на подразники: гіпотермію та гіпертермію, больовий фактор, гіпергідрагацію і дегідратацію, деякі анестетики та інші препарати. Гідрофільність тканин і підвищена проникність гематоенцефалічного бар'єру привертають до набряку і набухання мозку при гіпергідрагаціі.
Незрілість вегетативної нервової системи проявляється відсутністю адекватного контролю, а отже, і стабілізації кровообігу, дихання, м'язового тонусу, теплорегуляції.
Анестезіологу слід пам'ятати, що морфофункціональні особливості МНС виражаються в упертості у дітей 2-3 років, негативізмі у дітей більш старшого віку, підвищеної сором'язливості у дівчаток.
Система кровообігу
У процесі народження і в 1-у добу життя кровообіг дитини зазнає різкі зміни. У плоду оксигенированной кров з плаценти надходить через пупкові вени в нижню порожнисту вену, потім у праве передсердя і через овальний отвір в ліве передсердя, шлуночок і аорту. З першим вдихом і розправленої легкого різко знижується опір легеневих судин і зростає легеневий кровотік, збільшується тиск в лівому передсерді. Через 10-15 год це призводить до функціонального закриття овального отвору, анатомічне ж закриття його відбувається через 2-3 тижнів, після чого встановлюється стандартний тип кровообігу. Однак під впливом гіпоксемії, гіперкапнії та ацидозу на цьому перехідному етапі виникає вазоконстрикція легеневих судин і відбувається шунтування через артеріальна протока і овальний отвір, що погіршує гипоксемию.
Така ситуація може виникнути при хворобі гіалінових мембран, діафрагмальної грижі. Застосування бета-адреноблокаторів, інгаляції кисню у високих концентраціях можуть деякою мірою нівелювати це ускладнення [Міхельсон В А. та ін, 1980].
Щодо велика ємність капілярного русла і недостатньо досконала регуляція судинного тонусу зумовлюють значні коливання артеріального тиску і частоти пульсу (табл. 1).
Таблиця 1. Частота пульсу і артеріальний тиск у новонароджених і грудних дітей
| Вік | Частота пульсу за хвилину | Артеріальний тиск, мм Pт. Ст. | |
| сіcтоліческое | Діаcтоліческое | ||
| Новонароджений | 130-180 | 65-80 | 15-45 |
| 1 тиждень | 115-140 | 70 - 80 | 40 - 45 |
| 1 міс | 110-130 | 75-80 | 45-50 |
| 1 рік | 100-110 | 85-40 | 50-55 |
У новонародженого швидкість кровотоку приблизно в 2 рази вище, ніж у дорослого, що пов'язано з підвищеним споживанням кисню і більш високим обміном Збільшено також відносний ОЦК У табл.2 наведені показники ОЦК (за даними Г. М. Савельєвої).
Таблиця 2. ОЦК і його компоненти залежно від маси тіла здорових новонароджених
| Маса тіла | Гематокрит | ОЦК | ОЦП | ОЦЕ | |||
| Мл | Мл / кг | мл | Мл / кг | мл | Мл / кг | ||
| 2500-3000 | 55 | 329,8 | 113,0 | 148,8 | 50,9 | 181,3 | 61,6 |
| 3005-3500 | 53 | 327,0 | 98,4 | 148,9 | 46,6 | 171 8 | 51 7 |
| 3505-4000 | 52 | 366,5 | 96,2 | 175,6 | 61,1 | 190,6 | 60,1 |
| 4005-4500 | 56 | 498,6 | 94,9 | 171,7 | 40,8 | 226,9 | 54 0 |
Примітка. ОЦП обсяг циркулюючої плазми ОЦЕ - обсяг циркулюючих еритроцитів.
Більше половини циркулюючої крові у новонародженого перебуває у венозному руслі, значна частина в легенях і серце і лише 5% в капілярах, у зв'язку з чим при централізації кровообігу дуже швидко наступають порушення мікроциркуляції, тканинна гіпоксія і ацидоз. На це слід звертати особливу увагу у дітей з кишковою непрохідністю, перитонітом, септичним станом, коли має місце гіповолемія. У дітей раннього віку відзначається більш високий вміст гемоглобіну. Фізіологічно це необхідно для забезпечення більш ефективного транспорту кисню. Однак більш високий гематокрит та наявність фетального гемоглобіну призводять до гемоконцентрації і погіршення реологічних властивостей крові, тому в передопераційному періоді часто необхідно проводити гемодилюції.
Система дихання
У дітей раннього віку система дихання ще менш стабільна і розвинена, ніж кровообіг. Будь-які шкідливі впливи швидше за все роблять негативний вплив на газообмін Верхні дихальні шляхи, починаючи від порожнини носа, дуже вузькі, слизові оболонки їх надмірно васкуляризованной і схильні до набряку Просвіт трахеї також відносно вузький, слизова оболонка її пухка, добре васкуляризованной. У зв'язку з цим у дітей раннього віку різко зростає небезпека набряку та обструкції верхніх дихальних шляхів. Збільшення товщини слизової оболонки трахеї новонародженої дитини на 1 мм зменшує просвіт трахеї на 75%. Мова і надгортанник відносно великих розмірів, гортань розташована високо, що, на думку деяких анестезіологів, ускладнює техніку інтубації трахеї.
Слід пам'ятати, що у маленьких дітей правий головний бронх короткий, відносно широкий і відходить під невеликим кутом від трахеї. Ендотрахеальний трубка легко «проскакує» у цей бронх. Горизонтальне розташування ребер у новонародженого і високе стояння діафрагми різко обмежують можливість збільшення ДО. Хвилинна вентиляція може підвищитися лише за рахунок ЧД. Але збільшення її більш ніж до 60 в хвилину пов'язано з різким збільшенням роботи дихання і швидко призводить до декомпенсації.
Легкі у дітей раннього віку містять багато сполучної тканини, більш щільні. Багато альвеоли ще повністю не розправлені, оболонка їх більш повнокровна. Все це в поєднанні з вузькістю дихальних шляхів призводить до значного збільшення роботи дихання, особливо при порушенні прохідності дихальних шляхів. У новонароджених і, особливо, недоношених дітей часто спостерігаються зменшення кількості сурфактанту і зниження активності цієї системи. Це призводить до колапсу легень (табл. 3).
Як видно з наведеного короткого огляду, організм дитини раннього віку, забезпечуючи необхідний високий рівень газообміну, не володіє достатніми адаптаційними можливостями, тому патологічні впливу без своєчасного захисту та корекції дуже швидко призводять до серйозних порушень гомеостазу. Необхідно також підкреслити, що зміни в системі дихання призводять до порушень таких недихательних функцій легкого, як бар'єрна роль (фільтрація і метаболізм фібрину, деформованих клітин), тромбопластину і зниження фібринолітичної активності крові, утворення гепарину та ін [Gregory GA, 1981].
Таблиця 3. Деякі показники функції легень у новонародженого і дорослого
| Показател1 | Новонароджений | Дорослий |
| Маса легень, м | 50 | 800 |
| Діаметр трахеї мм | 4-8 | 18 |
| Діаметр альвеол мм | 0,05-0,1 | 0,2-0,3 |
| Загальна альвеолярна поверхню м 2 | 4 | 80 |
| Число альвеол | 24 Х 6 жовтня | 296 10 6 |
| Життєва ємність легень мл / кг | 33 | 52 |
| Дихальний обсяг мл / кг | 6 | 7 |
| Частота дихання хв -1 | 40 | 20 |
| Мертве простір мл / кг | 22 | 22 |
| Функціональна залишкова ємність мл / кг | 30 | 34 |
| Альвеолярна вентиляція мл / кг на хвилину | 120 | 60 |
| Споживання кисню мл / кг на хвилину | 69 | 33 |
| Розтяжність легких л / см вод ст | 0004 | 0015 |
| Аеродинамічний опір дихальних шляхів см вод ст / л з | 40 | 20 |
Водно-електролітний обмін і КОС
Однією з особливостей водно-електролітного обміну у дітей раннього віку є значна варіабельність його в різні періоди і навіть дні. Це пов'язано з щоденним зміною маси тіла, структурними змінами клітин і тканин, активністю і т.п. Загальна кількість води в організмі новонародженого складає 75 - 80%, а у недоношених до 85% маси тіла. Кількість позаклітинної рідини на одиницю маси тіла в 2 рази вище, ніж у дорослого. У перші кілька днів після народження маса тіла дитини зменшується (фізіологічна втрата), що пов'язують з недостатнім надходженням рідини і підвищеним катаболизмом після пологового стресу
Таблиця 4. Показники водного обміну і компонентів циркулюючої крові новонароджених та дорослих
| Показник обміну | Новонароджений | Дорослий |
| Вода% маси тіла | 65-76 | 58 - 62 |
| Позаклітинна вода% маси тіла | 31-65 | 18 - 22 |
| Внутрішньоклітинна вода% маси тіла | 35 - 43 | 38 42 |
| Обсяг циркулюючої плазми, мл / кг | 316 - 465 | 42 7 489 (М) |
| (% Маси тіла) | (4, 7) | 406 43 1 (Ж) |
| ОЦК мл / кг | 685 - 1003 | 75 80 (М) |
| 65 77 (Ж) |
Втрата плазмового обсягу рідини призводить до гемоконцентрації гематокрит збільшується до 65-70% на тлі підвищення вмісту гемоглобіну. Ці ж механізми можуть викликати підвищення в'язкості крові, гіперкаліємію, а також різке зменшення виділення сечі в перші дні життя дитини [Ісаков Ю.Ф. та ін, 1985].
У табл. 6 наведено вміст електролітів в перші дні життя за даними різних авторів.
Таблиця 5. Добові втрати рідини у дітей та дорослих за даними різних авторів
| Автор, рік публікації | Втрата рідини мл | ||||||
| Обстежуваний | Обсяг отриманого молока, мл | через нирки | через кишечник | через легені і шкіру | Всього | Коливання маси тіла, г | |
| А.Ф. Тур (1963) | Новонароджений | ||||||
| 1-й день життя | 10 | 48 | 51 | 98 | 197 | -187 | |
| 2 і » | 91 | 53 | 26 | 79 | 158 | -67 | |
| 3 та » | 247 | 172 | 3 | 85 | 260 | - 13 | |
| 4 і » | 337 | 226 | 13 | 92 | 331 | +6 | |
| Керпель-Фроніус (1964) | Новонароджений | 120 - 240 | Жовтень 1960 | 120-300 | 300 600 | ||
| Дорослий | 1000-2000 | 50-100 | 500-1000 | 1550-3100 | |||
| Ю.Є. Вельтищев (1967) | Дитина з масою тіла до 10 кг | 200 - 500 | 25-40 | 75-300 | 300-840 | - | |
| Дорослий | 800-1200 | 100-200 | 600-1000 | 1500-2400 | |||
| Уіткінсон (1974) | Новонароджений | 30-100 | 96-109 | 126-209 | |||
Більшість дослідників вважають, що в перші дні життя у дитини є тенденція до метаболічного ацидозу і дихального алкалозу. Але на 7-10 і день показники КОС наближаються до нормальних. Форсоване проведення ШВЛ у цих пацієнтів може швидко привести до дихального алкалозу. Швидке налаштування гіповолемії сприяє виникненню ацидозу Це пояснюється тим, що при різкому збільшенні ОЦК і обсягу екстра-целлюлярной рідини змінюється співвідношення бікарбонату і вугільної кислоти (зменшення вмісту бікарбонату) і відповідно рН зсувається в кислу сторону.
Таблиця 6. Зміст електролітів і осмоляльність біологічних рідин
| Показник | Новонароджений | Дорослий | |
| Na + | Крові, ммоль / кг | 70-82,5 | 41,9 |
| Плазми, ммоль / л | 130-150 | 135-159 | |
| Еритроцитів, ммоль / л | 12,5-19 | 16,3-23 | |
| Сечі, г (ммоль / л) | 0-0,008 | 16 | |
| (50-60) | (150-220) | ||
| К + | |||
| Крові, ммоль / кг | 34,4-44,1 | 453 | |
| Плазми, ммоль / л | 3,5-7 | 4-6 | |
| Внутрішньоклітинної рідини, ммоль / л | 150 | 110-140 | |
| Еритроцитів, ммоль / л | 83-112 | 103-116 | |
| Сечі, г (ммоль / л) | 20-30 | 30-90 | |
| Cl- | |||
| Крові, ммоль / кг | 47 - 49,7 | 310 | |
| Плазми, ммоль / л | 99-124 | 96-108 | |
| Сечі, г (ммоль / л) | 30-50 | 170-210 | |
| РН | Сечі, г (ммоль / л) | 5,2-5,9 | 5,5-6,5 |
| Осмолярність: | |||
| Плазми, ммоль / л | 200-295 | 310 | |
| Сечі, г (ммоль / л) | 100-800 | 1200-1400 | |
| Щільність сечі, г / мл | 1,001-1,020 | 1,017-1,025 | |
Інші особливості метаболізму
Анестезіологу важливо знати, що в перші дні після народження у дитини переважають катаболические процеси. Споживання жиру на одиницю маси тіла у новонароджених приблизно в 7 разів, а у дітей до 6 років - в 4 рази вище, ніж у дорослих. У ранньому віці відзначається висока толерантність до жиру, і при парентеральному харчуванні діти краще за дорослих утилізують жирові емульсії. У новонародженої дитини запаси глікогену значно менше, ніж у дорослого, і при повному голодуванні можуть бути повністю витрачені.
Очевидно, цим пояснюється «фізіологічна» гіпоглікемія.
Теплорегуляція
Підтримка нормальної температури тіла у дітей раннього віку є однією з важливих завдань дитячого анестезіолога. Зміна температури тіла новонародженого, особливо недоношеної, у бік як гіпотермії, так і гіпертермії швидко викликає різкі порушення життєдіяльності, а іноді смерть. Зниження температури на 0,5-0,7 ° С призводить до порушення віддачі тканинам кисню, погіршення мікроциркуляції, сладжінгу і метаболічного ацидозу. При цьому пригнічується серцева діяльність: знижуються серцевий викид і частота серцевих скорочень, виникають аритмії аж до фібриляції шлуночків. У процесі анестезії така гіпотермія призводить до гальмування гідролізу анестетиків і м'язових релаксантів, оскільки знижується ферментна функція печінки. У дітей, які перенесли гіпотермічний реакцію під час анестезії, спостерігаються уповільнене пробудження, пригнічення рефлексів, а летальність серед недоношених та новонароджених більш висока.
Підвищення температури понад 39,5 ° С також надзвичайно небезпечно для дітей раннього віку. Гіпертермія знижує артеріальний тиск, викликає тахікардію та аритмію, судомну реакцію і набряк мозку. У дітей раннього віку різкі порушення температурної реакції набагато небезпечніше і виникають значно частіше, ніж у дорослих. Пояснюється це морфологічними і фізіологічними особливостями цих пацієнтів, які передусім полягають у різкому невідповідність процесів теплопродукції і тепловіддачі. Поверхня тіла новонародженого на 1 кг маси тіла в 3 рази більше, ніж у дорослого, тому тепловіддача випромінюванням (з поверхні тіла) значно більше, а відносна величина маси м'язів, що забезпечують теплопродукцию, значно менше.
Підшкірна жирова клітковина невеликої товщини, тому погано зберігає тепло, створюване м'язами і роботою внутрішніх органів. Відносно більша перспірація також підсилює тепловіддачу. Істотну роль у процесі терморегуляції грає коричнева жирова тканина, розташована в міжлопатковій області, що обволікає великі судини в області воріт нирок, печінки, пахових і пахвових областях. Ця тканина забезпечена спеціальними терморецепторів і при необхідності зберігає тепло або посилює тепловіддачу. У дітей раннього віку ці механізми ще не розвинені.
Таким чином, фізіологічні реакції дітей раннього віку не можуть повністю забезпечити адекватну теплорегуляцію і температура тіла у них в значній мірі залежить від зовнішнього середовища. Ця обставина накладає на анестезіолога велику відповідальність за підтримання у них нормальної терморегуляції.
Перш за все, у новонароджених і дітей раннього віку в передопераційному періоді, безпосередньо перед операцією, в процесі анестезії і в найближчому післяопераційному періоді повинна проводитися ретельна термометрія. Краще робити це за допомогою моніторів і одного - двох ректальних датчиків. Температура в операційному залі повинна бути 26-28 ° С. Зазвичай новонароджених оперують на столах з підігрівом, а різні маніпуляції також виробляють на спеціальних реанімаційних обігріваються столах. Доцільно забезпечити вдихання підігрітою до 28-30 ° С і зволоженою наркотичних суміші. Переливаємо внутрішньовенно розчини повинні бути підігріті до 32-35 ° С.
Різка гіпертермічна реакція також вкрай небезпечна, а в процесі анестезії вона може підсилитися. Підвищення температури, якщо це не пов'язано з характером захворювання, з приводу якого проводиться оперативне втручання, є протипоказанням до операції. При значному підвищенні температури тіла під час анестезії в післяопераційному періоді слід застосовувати фізичні методи охолодження: роздягання дитини, охолодження тіла вентилятором, обкладення вологими холодними пелюшками, судинами з льодом, промивання шлунка або прямої кишки охолодженими до 5-6 ° С розчинами, внутрішньовенне введення розчинів аналогічної температури. Хороший ефект дає внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення 50% розчину анальгіну в дозі 0,1 мл на 1 г життя дитини, аміназину (1 - 1,5 мг / кг), дроперидола.
Гіпертермічний реакцію не слід ототожнювати з синдромом злоякісної, або «блідої», гіпертермії.
Список літератури
1. Ісаков Ю.Ф., Міхельсон В.А., Штатів М. К. Інфузійна терапія і парентеральне харчування в дитячій хірургії - М.: Медицина, 1985
2. Міхельсон В. A, Костін Е.Д., Ципін Л. Є. Анестезія та реанімація новонароджених Л.-Медицина, 1980.
3. Міхельсон В.А Дитяча анестезіологія і реаніматологія - М: Медицина, 1985
4. Міхельсон В.А., Георгіу Н.Д., Попова Т. Г. Кетаміновий наркоз у дітей Кишинів-Штіінца. -1987
5. Трушин А.І., Юревич В. М. Апарати інгаляційного наркозу - М-Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones EF A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori YA Respiratory failure in the child-New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia .- Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell SY Pediatric regional anesthesia / / Anesthesiology .- 1989 - Vol 70 N 2 - P. 324 338.