Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Трансплантаційний імунітет.
Трансплантація органів і тканин завдяки перші сенсаційні-
вим повідомленнями про успішні пересадках і широкому висвітленню цих
питань у пресі привернула увагу як фахівців, так і за-
зацікавлених читачів. Однак, якщо не враховувати юридичних і
етичних питань, то варто назвати дві головні проблеми
трансплантації:
1. Технічний аспект - включаючи консервацію та підготовку
трансплантата.
2. Імунологічний аспект - пов'язаний головним чином з підкладка-
ром сумісного донора.
ВИДИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ.
У залежності від локалізації пересадженого органа розрізняють:
1. Ортотопічної трансплантацію - пересадка органу на місце
втраченого.
2. Гетеротопічної трансплантацію - пересадка органу на дру-
гое, невластивий йому місце.
З точки зору імунології розрізняють такі різновиди:
1. Аутотрансплантація, при якій трансплантат переносять з
однієї ділянки на іншу в межах одного організму. При цьому
імунна реакція на трансплантат відсутня.
2. Алло (гомо) трансплантація - це пересадка органів і тканин
між організмами одного і того ж виду. При цьому донор і реціпі-
ент не є генетично ідентичними. Успіх чи невдача транс-
плантації залежить головним чином від ступеня їх гістосовместімос-
ти.
3. Ксено (гетеро) трансплантація - це пересадка органів у пре-
справах двох різних видів.
Антигени гістосумісності.
- 2 -
Мова йде про генетично детермінованих антигенах клітинних
мембран, які викликають у реципієнта імунну відповідь і в конеч-
ном рахунку відторгнення пересадженого органа. Їх синтез детермінує-
ван генами головного комплексу гістосовместімосі (МНС), структура
якого представляє інтерес для сучасної імуногенетики.
Антигени МНС, спочатку ідентифіковані за здатністю
викликати сильну реакцію відторгнення трансплантата, виявлені у
кожного виду хребетних. МНС містить 3 класу генів. Гени клас-
са I кодують трансмембранні пептиди, пов'язані з вета2-Мікроген-
лобуліном на поверхні клітини. Антигени класу II - це транс-
мембранні гетеродімери. Гени класу III кодують компоненти
комплементу, що беруть участь в утворенні С3-конвертаз. Всі ці гени
відрізняються величезною поліморфізмом. Окремий кластер генів МНС
позначається як "гаплотип" і зазвичай успадковується весь цілком як
окремий менделевської ознака.
Антигени класу I експресуються практично на всіх клітинах
організму, крім клітин ворсинчатого трофобласта людини. Анти-
гени класу II асоційовані з В-лімфоцитами і макрофагами, але їх
експресія на клітинах ендотелію капілярів і епітеліальних кліти-
ках може бути індукована гамма-інтерфероном. Молекули класу I
утворюють комплекс з антигеном на поверхні інфікованих виру-
сом клітин і служать сигналом для цитотоксичних Т-лімфоцитів.
Антигени класу II, експресувати на В-лімфоцитах і макрофа-
гах, аналогічним чином служать сигналом для Т-хелперів. Молекули
МН класу I можуть входити до складу гормональних рецепторів.
Імунна відповідь організму на трансплантат детально вивчений на
моделі пересадки шкірного клаптя. Численні дослідження по-
зали, що в основі реакцій трансплантаційного імунітету лежать
- 3 -
подібні механізми.В залежності від того, проведена чи пересадка
сенсибилизированном або несенсибілізованими реципієнту, раз-
розрізняють ПЕРВИННИЙ АБО ВТОРИННИЙ тип імунної відповіді на трансплан-
тат. Одна з особливих форм вторинного відповіді - феномен "білий
трансплантат ".
ПЕРВИННИЙ ВІДПОВІДЬ (first-set).
У 1-й день після трансплантації трофіка клаптя шкіри підтри-
живаються виключно за допомогою дифузії. Це означає, що
при пересадці великих трансплантатів неминуче розвиток гіпоксії
з дегенеративними, почасти некротичними змінами. На 2-3
день починається васкуляризація. Вона забезпечує функціональну
здатність трансплантата до 6-7 дня. При цьому дегенеративні
процеси пріосанавліваются, починається регенерація. Після 7 дня
при пересадки від несумісного донора розвиваються порушення кро-
вообращенія, починаючи з периферичних капілярів, що супроводжувалося
ється значним скупченням лімфоцитів. З'являються періваскуляр-
ні інфільтрати. Поряд з лімфоцитами в процес втягуються плазми-
автоматичні клітини та еозинофіли. Приблизно через день виявляють-
ся тромбози судин, що досить швидко призводить до некрозу. У
тому випадку, якщо генетичні відмінності обумовлені слабкими анти-
генами гістосумісності, то зазначені зміни розвиваються
поступово, процес регенерації триває і відторгнення, як
правило, закінчується до 12 дня.
ВТОРИННИЙ ВІДПОВІДЬ (second-set).
У тому випадку, якщо через 2-3 тижні і більше реципієнту дру-
річно пересаджують тканина або орган, це призводить до прискореного
відторгнення трансплантата. У перші 3-4 дні реакція подібна тако-
вої при первинній алотрансплантації, однак на 5 день розвивають-
- 4 -
ся незворотні зміни, в результаті чого реєструють некроз
тканини. Відторгнення за типом вторинної імунної відповіді відбувається
при пересадки тканини від того ж донора, або від іншого, ідентично-
го першому за сильним антигенів гістосумісності.
ФЕНОМЕН "БІЛИЙ Трансплантат".
Це феномен був описаний при пересадці шкірного клаптя приблизно
на 14-й день після первинної трансплантації. У цілому для нього ха-
Характерною картина ішемічного некрозу, яку деякі автори
назвали "трансплантат без васкуляризації. Аналогічні реакції
спостерігаються при пересадки нирки, коли донор і реципієнт були не-
сумісні за АВО-системі; крім того ксеногенних трансплантація
також закінчується надгострий відторгненням. Було показано, що в
цих випадках значну роль відіграють реакції гуморального имму-
нитета. З імунною відповіддю безпосередньо пов'язані внутрісосудіс-
ті порушення, обумовлені активним згортання крові.
РЕАКЦІЯ "трансплантат проти хазяїна".
Пересадка алогенних тканин або органів викликає захисну
реакцію організму, яка може призвести до відторгнення трансплан-
тата. Ситуація ускладнюється, якщо транплантіруют іммунокомпетент-
ні клітини, які здатні активно діяти проти організму
реципієнта. Цю реакцію називають "трансплантат проти хазяїна", а
також "адоптівная іммуноагрессія", "гомологичная хвороба",
рант-хвороба.
Ця реакція проявляється при наявності в реципієнта по крайней
мірою одного антигену, який відсутній у донора, при зниженні
імунокомпетентності організму реципієнта і при переливанні имму-
нокомпетентних клітин:
1. Плоду або новонародженому тварині (рант-хвороба).
- 5 -
2. Тваринам, у яких попередньо була вироблена толі-
рантноть до антигенів донора.
3. Людям або тваринам з явним порушенням імунної системи,
наприклад, після рентгенівського опромінення (вторинна хвороба).
РТПХ характеризується ураженням органів і тканин імунної
системи реципієнта (тобто розвитком своєрідного імунодефіцитний-
го стану), пошкодженням шкіри, шлунково-кишкового тракту
(Особливо в зоні розташування пеєрових бляшок), печінки.
Імунодефіцитний СТАНУ
Терміном ІМУНОДЕФІЦИТИ позначають порушення нормального їм-
мунологіческого статусу, які обумовлені дефектом одного або
декількох механізмів імунної відповіді. З цих позицій можна
розглядати такі відомі феномени, як імунологічний па-
Раліча (імунологічна толерантність) і втрата нормальної фізіо-
логічної толерантності організму (аутоиммунизация).
Імунодефіцитні захворювання викликають особливий інтерес, пос-
Кольку їм супроводжують численні патологічес процеси. Най-
більш важкі форми імунодефіцитів виявлені у дітей грудного
віку: у них порушення імунної системи є
фактор ризику і зазвичай закінчуються летально.
Розрізняють первинні і вторинні імунодефіцити. В якості
первинних виділені такі стани, при яких порушення імунної-
ючих механізмів (продукції антитіл або Т-лімфоцитів) часто пов'язано
з генетичним блоком.
У залежності від рівня порушень і локалізації дефекту раз-
розрізняють переважно такі: гуморальні, клітинні і комбі-
- 6 -
ваних імунодефіцити.
Численні імунологічні, клінічні та морфологічес-
Електричні дані послужили підставою для розробки класифікації ним-
мунодефіцітних станів. Одна з них для первинної імунологи-
чеський недостатності була рекомендована екпертів ВООЗ.
I. Здебільш порушення продукції антитіл:
1. Зчеплена з Х-хромосомою агаммаглобулінемія.
2. Зчеплена з Х-хромосомою агаммаглобулінемія з дефіцит-
тому гормону росту.
3. Аутосомно-рецесивних тип агаммаглобулінемії.
4. Імунодефіцит Ig з гіперпродукцією Ig M.
5. Селективний імунодефіцит Ig A.
6. Селективний дефіцит інших ізотипів.
7. Дефіцит ксі-ланцюгів Ig.
8. Дефіцит антитіл при нормо-або гіпергаммаглобулінемії-
їй.
9. Імунодефіцит з Тімом.
II. Загальний варіабельний імунодефіцит (ОВИ):
1. ОВІ з переважним дефектом В-клітин:
а) нормальне число В-клітин;
б) знижено число В-клітин;
в) Ig-несекретірующіе В-або плазматичні клітини;
г) число В-клітин в нормі або збільшена.
2. ОВІ з переважним порушенням Т-клітинної регуля-
ції: а) дефект Т-хелперів, б) надлишок Т-супресорів.
3. ОВІ з автоантитілами до В-або Т-клітин
III. Переважне порушення Т-ланки імунної системи:
1. Комбінований імунодефіцит з домінуючим дефіцит-
- 7 -
тому Т-клітин.
2. Дефіцит пуріннуклеозідфосфарілази.
3. Дефіцит аденозіндезамінази.
4. Важкий комбінований імунодефіцит:
а) ретікулярая дисгенезія;
б) зниження кількості Т-і В-клітин;
в) зниження Т, нормальне число В-клітин (швейцарс-
кий тип);
г) синдром "голих" лімфоцитів.
5. Імунодефіцит з нетиповим відповіддю на вірус Епштей-
на-Барра.
Імунодефіцит у поєднанні з іншими дефектами.
6. Дефіцит транскобаламіном-2.
7. Синдром Віскотта-Олдріча.
8. Атаксія-телеангіектазії.
9. Синдром 3 - і 4-зябрових дуг.
Подальше вдосконалення наших знань дозволило класси-
ваних імунодефіцити з урахуванням наступних патогенетичних і
етіологічних критеріїв:
1. Імунодефіцити, обумовлені відсутністю або різким на-
рушення клітинних популяцій або субпопуляцій (стовбурові клітини,
Т-і В-клітини, процеси обміну речовин).
2. Імунодефіцити внаслідок порушень механізмів іммуноре-
гуляціі.
ІМУНОДЕФІЦИТИ, ЗУМОВЛЕНІ Порушення гуморального
Ланки імунної системи.
Агаммаглобулінемія (Гипогаммаглобулинемия). Перше повідомлення
- 8 -
про хворого у якого не було виявлено гамма-глобулін, зробив в 1952
році Брутон. Надалі подібні спостереження були описані у де-
тей і дорослих у вигляді вродженої та набутої форми, неза-
мо від статі пацієнта, в тому числі як тимчасові стани. Деталь-
ве вивчення імуноглобулінів показало, що в осіб з таким пору-
ням можуть бути досить різні картини захворювання - від селекцією
тивного дефіциту окремих класів імуноглобулінів до комбіновані
ванного імунодефіциту, включаючи підвищення рівня іншого класу
імуноглобулінів.
Класифікація гіпогаммаглобулінемій:
1. Дефіцит синтезу:
а) всіх класів імуноглобулінів: швейцарський тип і зчеп-
ленна з Х-хромосомою агаммаглобулінемія;
б) окремих класів імуноглобулінів: дефіцит іммуногло-
булін А, атаксія-телеангіектазії.
2. Посилення розпаду імуноглобулінів:
а) розпад всіх класів імуноглобулінів: сімейна форма
гіпопротеїнемія з гіперкатаболізму, синдром Віскотта-Олдріча.
б) окремих класів імуноглобулінів: м'язова дистрофія
(Ig G), вироблення антитіл до імуноглобулінів.
3. Втрата імуноглобулінів: нефротичний синдром, втрата
білка при гастроентеропатіях.
Транзиторні Гипогаммаглобулинемия НОВОНАРОДЖЕНИХ. До моменту
народження дитини значна частина його імуноглобулінів G має
материнське походження. Трансплацентарний перенесення антитіл від
матері до плоду починається на 3-4 місяці ембріонального розвитку.
На зміну Ig G материнського походження, рівень якого пості-
- 9 -
пінно знижується в результаті метаболізму, починається продукція Ig
G, що відносяться до компетенції організму дитини. Цей процес соп-
ровождается тимчасовим спадом рівня імуноглобулінів G в 3-4 рази
на 3 місяці розвитку дитини.
Всмоктування антитіл, які переносяться з молозивом або молоком мате-
ри, суттєво не змінює кількісний показник іммуногло-
булін. У цей період особливого значення надають розвиткові секретор-
ного імунітету дитини. До кінця першого року життя рівень имму-
ноглобуліна А знову досягає досить високих значень.
Аналогічно продукції Ig G збільшуються концентрації сироваток
точних імуноглобулінів інших класів. У даний період розвитку
дитина виявляється пасивно імунізовані, але тільки до тих анти-
генам, до яких виробилися антитіла в організмі матері. Ця
пасивна імунізація може привести до небажаного придушення
відповіді на деякі профілактичні вакцинації в перші тижні
життя дитини. Ig M досягає нормального рівня дорослого чоло-
століття в кінці 1-го року (у хлопчиків) або 2-го року життя у діво-
чек, Ig G через 6-8, Ig A - 9-12 і Ig E - лише 10-15 років. Ста-
лення клітинного імунітету в повній мірі відбувається вже з мо-
мента народження.
ПОРУШЕННЯ СИНТЕЗУ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ.
Очевидно слід виходити з двох можливих напрямків пато-
генезу:
1. Порушення диференціювання стовбурової клітини в іммунокомпе-
тентних У-клітку. У цих випадках значно зменшений вміст
В-клітин, які несуть іммуноглобуліновие детермінанти, рівень имму-
ноглобулінов в сироватці значно нижче норми, іноді циркулі-
рующие В-клітини повністю відсутні. Зародошівие центри та плазми-
- 10 -
автоматичні клітини в лімфатичних органах також не виявляються.
2. Порушення диференціювання імуноглобулін-несучих В-клітин
в імуноглобулін-секретирующие плазматичні клітини. Для цих
станів характерна контрастна ситуація: поєднання нормального
вмісту В-лімфоцитів з дефіцитом певних класів іммуногена-
лобулінов. Відсутність зворотного зв'язку може призвести до порушення
проліферації клітин і в кінцевому результаті - до гіперплазії лімфоїдної
тканини.
ЗАГАЛЬНИЙ вариабильность ІМУНОДЕФІЦИТ.
Ця група включає в себе форми, які досить важко
класифікувати. Експерти ВООЗ пропонують розділити ці порушення
на три групи:
1. Домінуючий В-клітинний дефіцит з блоком диференціювання
на певній стадії дозрівання.
2. Дефект імунорегуляторних Т-клітин з переважанням Т-суп-
ресори або дефіцитом Т-хелперів.
3. Вироблення антитіл до В-або Т-лімфацітам. Антитіла можуть
бути направлені проти Т-хелперів або проти В-клітин.
В якості придбаних форм розглядають стану, кото-
рие клінічно проявляються в більш старшому віці. Вони можуть
бути вторинними (у поєднанні з лімфолейкоз, плазмоцитома) або
первинними (ідіопатична форма). Відмінності між вродженої та
придбаної формами залишаються проблематичними, так як остання
з певною частотою зустрічається при сімейному аналізі. Даний
синдром реєструється з однаковою частотою у чоловіків і жінок.
ІМУНОДЕФІЦИТИ З переважним порушенням
КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ
Беручи до уваги значення Т-лімфоцитів для прояву
- 11 -
функціональної активності В-клітин, можна констатувати, що
комбінований імунодефіцит зустрічається набагато частіше, ніж се-
колективних Т-клітинний імунодефіцит. Дослідники вважають, що
збереження мінімальної Т-клітинної функції може служити гаранти-
їй для прояву реакцій гуморального імунітету.
УРОДЖЕНА Аплазія вилочкової залози (СИНДРОМ ДІ Джордж). У
основі даного синдрому лежить гіпо-чи аплазія стромальних еле-
ментів вилочкової залози. По всій імовірності, мова йде про нару-
шеніях ембріонального розвитку в області 3-й і 4-й зябрових дуг.
До цих пір не було сообшеній про сімейні форми цього захворювання.
НАБУТИХ ІМУНОДЕФІЦИТИ
Одним з найбільш клінічно значущих вторинних иммунодефи-
цитов є СИНДРОМ набутого імунодефіциту (СНІД).
Вперше синдром описаний в науковій літературі у 1981 р. амери-
канськими дослідниками. Однак ретроспективний аналіз дозволяє
стверджувати, що СНІД вражав людей і раніше. Перші випадки синдрому
ма офіційно були зареєстровані в США, Африці, на Гаїті. У
останні роки, коли були налагоджені методи діагностики СНІДу, ви-
янілось, що кожні 12-14 місяців число зареєстрованих випад-
єв синдрому подвоюється. Співвідношення інфікованих осіб до забо-
лівші коливається від 50:1 до 100:1. Найбільшого поширення
СНІД має серед гомо-і бісексуальних чоловіків; наркоманів, вводячи-
щих наркотики внутрішньовенно і користуються "колективними" шприца-
ми; реципієнтів гемотрансфузій (хворі анеміями); дітей народите-
лей, хворих на СНІД.
Збудник СНІДу належить до групи ретровірусів подсемейс-
- 12 -
тва лентивірусів. Цей різновид вірусів вперше описана
А. Дальтоном і співавт. (1974). Вони містять однонітчатую лінійну
РНК і фермент ревертаза (РНК-залежна ДНК полімеразу). Репліка-
ція вірусної нуклеїнової кислоти йде через стадію синтезу дво-
нитчатой ДНК на матриці РНК, тобто як би зворотнім шляхом. У клітку
мішень проникає ДНК - копія з РНК вірусу, котра інтегрує з
клітинним геномом. Транскрипція інформації вірусної ДНК здійснювала-
нюється за участю клітинної РНК-полімерази. Дозрівання вириона
шляхом брунькування йде на клітинних мембранах.
В організм вірус проникає з кров'ю та її дериватами, клітинами
при пересадки тканин та органів, переливанні крові, зі спермою і
слиною через пошкоджену слизову або шкіру. Проникнувши в орга-
нізм, збудник СНІДу впроваджується в клітини, що мають рецептори
Т4, до якого глікопротеїди вірусної оболонки мають високий аф-
фінітет. Найбільш багаті рецепторами Т4 Т-лімфоцити хелпери, в
які в основному і проникають віруси. Однак крім цього вірус
здатний впроваджуватися і в моноцити, фагоцитуючі клітини, клітини
глії, нейрони. Вірус виявляється в крові, у тканині слинних ж-
ліз, простати, яєчок.
Через 6-8 тижнів (рідше - через 8-9 місяців) після інфікує-
вання з'являються антитіла до ВІЛ.
ПАТОГЕНЕЗ СНІДу. ВІЛ інкорпорований в геномі клітин орга-
низма у формі провірусу, стимулює транскрипцію РНК вірусу. На
основі цієї РНК синтезуються білкові компоненти вірусу, які
потім інтегрують з його нуклеїнової кислотою. По завершенні про-
процесу "збирання" вірусні частинки відкидаються від клітини, потрапляють в
міжклітинну рідину, лімфу, кров і атакують нові клітини, маю-
щие рецептори Т4, приводячи їх до загибелі.
- 13 -
Існує кілька версій про механізму лізису КЛІТИН, ПОРА-
Лених ВІЛ. Одне з припущень (Р. Галло, 1983) полягає вразру-
шении мембран лімфоцитів, моноцитів, нейронів при "отпочковива-
нии "вірусу від клітини з наступним їх лізисом. Імовірність гині-
Чи клітин пропорційна кількості рецепторів Т4 на їх поверх-
номті. Найбільша їх кількість мають Т-хелпери, у зв'язку з чим їх ко-
лічество значно зменшується.
В якості іншого механізму лізису інфікованих ВІЛ клітин
розглядається можливість вбудовування білків вірусної оболонки
в клітинні мембрани. У зв'язку з цим клітини розпізнаються ІКС як
чужорідні і знищуються (Р. Курт, Х. Бреде, 1984).
Вважають також, що інкорпорація ДНК вірусу (провірусу) у ге-
ном Т-хелпери позбавляє їх здатності до трансформації і реагування
нію на регуляторні стимули, зокрема - на інтерлейкін 2.
Допускається також регуляторний придушення Т-хелперів розчи-
рімимі факторами супресії, які виділяють мононуклеари крові
хворих на СНІД (Дж.Лоуренс, 1983).
Ці та інші механізми дії ВІЛ на клітини обумовлюють
їх лізис, викликаючи зменшення їх числа. У найбільшій мірі це від-
носиться до Т-хелперів. Саме з цього розвивається лімфопенія.
Крім того, пригнічується здатність Т-хелперів продукувати ін-
терлейкін 2. Одночасно спостерігається зниження (приблизно на
80-90%) кількості і функціональної активності природних кил-
леров. Число В-клітин, як правило, залишається в межах норми, а
функціональна активність їх нерідко знижується. Кількість МАКРО-
Фагів зазвичай не змінюється, однак виявляється порушення хемотак-
СИСА і внутрішньоклітинного перетравлювання чужорідних агентів. Отмеча-
Трапляється також розлад механізму "презентації" макрофагом анти-
- 14 -
гена Т-і В-лімфоцитів. Зазначені зміни створюють предрасполо-
боргованості хворих на СНІД до інфекцій, лімфоретікулярной пухлин
(Наприклад, до саркомі Кпоші), а також - нездатність до розвитку
алергічних реакцій уповільненого типу.