Контрольна робота
з анестезіології
1. Чому аналіз газів артеріальної крові (ДАК) має більше значення в оцінці оксигенації та вентиляції, ніж неінвазивні методи?
Якщо пульсоксиметрія здатна швидко і неинвазивно визначити насичення киснем
гемоглобіну артеріальної крові (Sp0
2), то аналіз газів крові дозволяє виміряти і парціальний тиск кисню (ріг) крові, і насичення гемоглобіну. Насичення гемоглобіну понад 95% може
відповідати широкому діапазону значень Р0
2. Крім
того, в аналіз газів крові входить визначення рН артеріальної крові, концентрації бікарбонату і надлишку підстав. Це дозволяє точніше оцінити стан хворого.
2. Які нормальні значення ДАК при
атмосферному тиску на рівні моря?
Нормальні значення ДАК
РІВЕНЬ МОРЯ (У ДОПУСТИМИХ
КОЛИВАННЯ)
рН РаС0 2 Ра0 2 НСО 3 - Sa0 2 Надлишок підстав
| 7,40 (7,35-7,45 [± 2 SD]) * 40 мм рт.ст. (35-45 [± 2SD]) 80-97 мм рт.ст. "24 мекв / л (22-26) *> 98% 0 мекв / л (від 3 до +3) *
|
РаС0
2 - парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові; Ра0
2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові; Sa0
2 - насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. * Показник не змінюється з висотою над рівнем моря.
** Ра0
2 варіюється в залежності від віку та фракційної концентрації вдихуваного кисню (Fi0
2). 3. Опишіть рівняння Гендерсона-Гассельбальха
рН = 6,1 + log (НСО
3 - / 0,03 х РС0
2) Рівняння Гендерсона-Гассельбальха відображає залежність рН плазми від співвідношення в ній РСОг і НСО3 ". Рівняння показує, що для рН плазми найбільше значення має не окремо взята величина РСО2 або НСО3
-, а відношення цих величин. Наприклад, зміни РСО2 можуть супроводжуватися такими змінами НСО3
-, що відношення цих двох величин залишиться на вихідному рівні, і рН не зазнає відхилень.
4. Опишіть основні порушення кислотно-лужного
стану і механізми компенсації цих порушень.
Основні розлади кислотно-лужного стану та компенсаторні механізми
ПЕРВИННЕ ПОРУШЕННЯ
| ПЕРВИННЕ ВІДХИЛЕННЯ
| ПЕРВИННА КОМПЕНСАЦІЯ
|
Респіраторний ацидоз
| t РС0 2 "
| t НСО3-
|
Респіраторний алкалоз
| 1 РС0 2
| 1 НСО3-
|
Метаболічний ацидоз
| 1 НС0 3 -
| Гіпервентиляція (1 РС0 2)
|
Метаболічний алкалоз
| t НС03-
| Гиповентиляция (Т РС0 2)
|
У цілому,
контроль С0
2 за допомогою вентиляції забезпечує найбільш швидку первинну компенсацію (компенсація гострих порушень). Завершальний етап реакції на початкове розлад здійснюється нирками, що виділяють кислоту або бікарбонат (компенсація хронічних порушень). Найбільш поширеними є змішані розлади. При кислотно-лужних порушеннях дію компенсаторних
механізмів ніколи не буває непропорційною. Якщо аналіз ДАК показує явно непропорційну реакцію, слід запідозрити порушення кислотно-лужного стану за змішаним типом.
Показники компенсаторних реакцій
ПЕРВИННЕ ПОРУШЕННЯ ОЧІКУВАНА РЕАКЦІЯ
|
Респіраторний ацидоз
| НСО3 "збільшується на 0,1 мекв / л на кожен 1 мм рт.ст. збільшення С0 2 (гостра реакція)
|
| НС0 3 "збільшується на 0,25-0,55 мекв / л на кожен 1 мм рт.ст. збільшення С0 2 (хронічна реакція)
|
Респіраторний алкалоз
| НС0 3 "знижується на 0,2-0,55 мекв / л на кожен 1 мм рт.ст. зниження С0 2 (гостра реакція)
|
| НС0 3 "знижується на 0,4-0,5 мекв / л на кожен 1 мм рт.ст. зниження С0 2 (хронічна реакція)
|
Метаболічний ацидоз Метаболічний алкалоз
| РаСОг знижується на 1-1,4 мм рт.ст. на кожен 1 мекв / л зниження НСО3 " РаСОг збільшується на 0,4 - 0,9 мм рт.ст. на кожен 1 мекв / л збільшення НС0 3 "
|
| | |
5. Які головні
буферні системи організму?
Бикарбонатная, фосфатна і білкова - три головних буферних системи організму. Бі-карбонатна система, в своїй основі, є позаклітинної. Вона швидше за інших реагує на зміни рН, але, разом з тим, має меншу ємність ніж внутрішньоклітинні системи. Внутрішньоклітинний буфер утворюють фосфатна і білкова системи. Вони мають досить великий ємністю - близько 70% загальної буферної ємності організму. Іони водню знаходяться в динамічній рівновазі з усіма буферними системами організму. Молекули С0
2 теж легко проникають через клітинні мембрани і зберігають динамічну рівновагу та з внутрішньо-, і з позаклітинними буферами. Зазвичай ми оцінюємо стан бикарбонатной системи, оскільки вона присутня у плазмі в достатніх кількостях і легко піддається вимірюванню. Дійсно, в лабораторіях визначають загальну кількість С0
2 в пробі, куди входить бікарбонат, вугільна кислота і розчинений С0
2. Значення бікарбонату, що приводиться в аналізі ДАК, визначається підстановкою виміряних величин рН і РаС0
2 в номограму, складену за рівнянням Гендерсона-Гассельбальха.
6. Яку роль у підтримці кислотно-основного балансу відіграє печінка?
Зазвичай кінцевими продуктами
метаболізму білків є кислоти. У печінці відбувається
метаболізм органічних кислот, які сприяють збереженню в плазмі НСОЗ ". Прикладом такої кислоти служить молочна кислота. Хвороби печінки можуть вести до різних порушень кислотно-основного стану: респираторному алкалозу при залученні в
патологічний процес ЦНС; метаболічного ацидозу внаслідок накопичення молочної кислоти, а часто - внаслідок поєднаної патології нирок; і змішаним порушень в результаті дії комбінації цих причин.
7. Як впливають на кислотно-лужний баланс
нирки?
Нормально функціонуючі нирки підтримують кислотно-основний
гомеостаз двома шляхами. Великі кількості бікарбонату (4500 мекв / сут.) Піддаються клубочкової фільтрації, а до початку утворення остаточної сечі - зворотному всмоктуванню. У той же час, іони водню виділяються з сечею у вигляді сполук з фосфатами і амонієм. Ниркова недостатність призводить до зниженого кліренсу неорганічних кислот. Нирковий канальцевий ацидоз (ПКА) - це результат або розлади реабсорбції бікарбонату в проксимальної частини канальця (I тип ПКА), або порушення виділення іонів амонію в дистальній частині канальця (II тип ПКА).
8. Що таке аніонний інтервал?
Аніонний інтервал відноситься до головних показниками кислотно-основного стану.
Він розраховується з різниці між плазмовими концентраціями натрію і сумою плазмових концентрацій хлору і бікарбонату: Na - (С1 + НС0
3 ").
Плазма
електрично нейтральна, і ніякого дійсного «дефіциту» аніонів зазвичай немає. Аніонний інтервал у нормі дорівнює приблизно 10. Допустимі коливання значень - від 8 до 12. Оскільки бікарбонат-іони при високому вмісті кислот вступають з ними в реакцію, концентрація бікарбонату падає. Це падіння НСО3 "збільшує розраховується аніонний інтервал. Збільшення аніонного інтервалу зазвичай свідчить про метаболічному ацидозі з аніонним інтервалом - стан, при якому концентрація НСО3" знижена надлишком кислот. Разом з тим, при кислотно-основних розладах змішаного типу може зустрічатися збільшення аніонного інтервалу на тлі підвищеної концентрації плазмового НСО3 ".
9. Назвіть деякі причини метаболічного ацидозу з аніонним інтервалом.
Освіта кислот підвищений при наступних станах:
"Кетоацидоз (діабетичний,
алкогольний або при голодуванні).
"Лактоацидоз (гіповолемія, гіпотонія, гіпоксія, дія токсинів або
патологія ферментів).
"
Отруєння (саліцилати, паральдегід,
метанол або етилен гліколь). * Гіперосмолярна некетотіческая кома. Уремічний ацидоз (гостра або хронічна ниркова недостатність).
10.Назовите кілька причин ацидозу без аніонного інтервалу
Ацидоз без аніонного інтервалу частіше за все є результатом втрати бікарбонату, а не надлишку кислот. До можливих причин відносяться:
Нирковий канальцевий ацидоз Перегини сечоводів
Діарея Інтерстиціальний нефрит
Обструкція сечоводів Застосування ліків (наприклад, спіронолактону, ацетозоламіна)
11.Опішіте лактоацидоз, включаючи етіологію цього стану
Молочна кислота утворюється при гліколізі і є продуктом багатьох
метаболічних каскадів. Гіпоксія, гіпотонія, гіповолемія і
сепсис можуть приводити до станів низькою доставки кисню тканинам. Для клітинного метаболізму
вуглеводів (окисне фосфорилювання) кисень необхідний. Якщо доставка кисню знижена, клітини переходять на анаеробний метаболізм, при якому і утворюється лактат. До менш поширених причин лактоацидозу відносяться
діабетичний кетоацидоз, хвороби печінки, отруєння ціанідами, поширені злоякісні
процеси,
зловживання алкоголем.
Разом з тим, при тривалому зберіганні проби крові безперервна
освіта лактату з глюкози клітинами крові може призводити до неправильної оцінки вихідної концентрації молочної кислоти.
12.В яких випадках обгрунтовано призначення бікарбонату?
Використання бікарбонату натрію при лікуванні метаболічного ацидозу - звичайна практика, тим не менш,
такий підхід нелішен протиріччя. При з'єднанні бікарбонату з іонами водню в присутності ферменту карбоангідрази утворюються С0
2 і Н
2 0. При адекватної вентиляції пацієнта утворився С0
2 може бути видалений. Застосування бікарбонату у пацієнтів з гіповентиляцією наштовхується на теоретичні заперечення, оскільки в цьому випадку очікується лише накопичення С0
2, легко проникає крізь клітинні мембрани і сприяє внутрішньоклітинного ацидозу. Краще всього вводити бікарбонат пацієнтам з адекватною
вентиляцією і рН <7,2 (рН початку поширеного порушення ферментативної
функції та обміну речовин).
Лактоацидоз може бути обумовлений тканинної гіпоперфузією. Тому спроба усунення лактоацидозу за допомогою інфузії бікарбонату повинна передувати заповненням ОЦК і відновленням оксигенації. Немає жодних підтверджень того, що лікування лактоацидозу бікарбонатом покращує результати.
Позитивна дія бікарбонату було продемонстровано при нирковій недостатності та інших станах, пов'язаних з виснаженням бікарбонату, а також при деяких
отруєннях (наприклад, передозуванні трициклічних антидепресантів) і гіперкаліємії. Доза бікарбонату розраховується виходячи з наступного рівняння:
BE х 0,3 х вага тіла = загальний дефіцит підстав, де BE - дефіцит підстав у мекв / л, вага тіла в кілограмах і 0,3 - відсоток позаклітинної рідини. Як правило, спочатку заповнюють 50% дефіциту підстав, а потім проводять повторний аналіз ДАК.
13.Що таке електрод Кларка?
Електрод Кларка, розроблений в
1956 р ., Вимірює Р0
2 в пробі крові. В основі
роботи кисневого електроду лежить окисно-відновна реакція розчиненого 0
2 і води.
14.Что таке електрод Северінгхауса?
Розроблений в
1958 р .
електрод Северінгхауса вимірює РС0
2 в пробі крові.
15.Які фактори визначають значення РаС0
2? С0
2 - один з основних продуктів метаболізму, первинно утворюється в мітохондріях і виділяється з організму через легені. Можна користуватися простим відношенням:
де VC0
2 - загальна продукція С0
2 в організмі, VA - альвеолярна вентиляція. Гипокапния, визначається на рівні моря як РаС0
2 <
35 мм рт.ст., може бути наслідком зниженого освіти (наприклад, при гіпотермії, нейром'язової блокаді) та / або підвищеного видалення С0
2 (наприклад, при надмірній штучної вентиляції, гіпоксії або метаболічному ацидозі, що супроводжуються компенсаторною гіпервентиляцією, а також при легеневих паренхіматозних захворюваннях, пов'язаних зі стимуляцією J-рецепторів і збільшенням альвеолярної вентиляції). Гіперкапнія, визначається на рівні моря як РаС0
2> 45 мм рт.ст, може бути викликана посиленою продукцією (наприклад, при поверхневій анестезії, гіпертермії, тремтіння) або зниженим видаленням С0
2 (наприклад, при гіповентиляції, збільшення мертвого простору, внаслідок зниженого серцевого викиду або легеневої емболії, або при рециркуляції С0
2). 16.Як визначити, чи є Ра0
2 «нормальним»?
Спочатку обчисліть альвеолярне РО2, скориставшись рівнянням альвеолярного газу: Ра0
2 = [(Р
в - 47) Fi0
2] - РАС0
2 х 1,25, де Р
в -
атмосферний тиск, 47 - тиск водяної пари, РАС0
2 - альвеолярне РС0
2 (підставляється значення РаС0
2, оскільки РАС0
2 і РаС0
2 приблизно рівні). Величина 1,25 замінює дихальний коефіцієнт, який тут позначає відношення поглиненого кисню до виділеного С0
2. Маючи розраховану величину Ра0
2 і виміряну в ході аналізу ДАК величину Ра0
2, можна обчислити альвеолярно-артеріальну різницю по кисню (A-aD
02 градієнт). Для людини не старше 50 років (при диханні кімнатним повітрям) ця різниця повинна бути <
20 мм рт.ст. Велика різниця вказує на порушення нормальної оксигенації, пов'язане з легеневим паренхіматозних захворюванням. Гипоксемия з нормальними значеннями A-aD
02 виникає в результаті гіповентиляції. Вік сприяє зниженню Ра0
2. Приблизний розрахунок нормальних значень Ра0
2 (при диханні кімнатним повітрям на рівні моря) виглядає наступним чином: Ра0
2 з урахуванням віку = 102 - (вік в роках / 3).
17.Какие кислотно-лужні порушення зустрічаються в післяопераційному періоді?
1.Респіраторний ацидоз - дуже поширене порушення, пов'язане із залишковим дією анестетиків і міорелаксантів, що послаблюють реакцію на підйом РаС0
2. 2.Метаболіческій ацидоз може зустрічатися при неправильній оцінці крововтрати або втрат у третє
простір з подальшим недостатнім заповненням обсягу.
3.Респіраторний алкалоз розвивається при болю або збудженні.