Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Доповідь
на тему:
«Часта патологія в гінекології»
Пенза 2008
2. Вилиття навколоплідних вод (передчасне, раннє)
3. Кровотечі під час вагітності та пологів
Література
1. Випадання пуповини і дрібних частин плода
Петля пуповини може випасти в піхву при головному і тазовому передлежанні плоду. Більш небезпечно випадання петлі пуповини при головному передлежанні, так як в цих випадках вона стискається між кістками тазу і голівкою плоду. При тазовому передлежанні випадання петлі пуповини менш небезпечно через м'якої консистенції тазового кінця.
Випадання ручки плода може відбутися як при головному передлежанні плода, так і при поперечному його становищі. Випадання пуповини і дрібних частин плода відбувається при ранньому відійшли навколоплідних вод, коли підлягає частина (головка) ще не вставити у вході малого тазу. При поперечному положенні плоду випадання петлі пуповини і ручки також зазвичай відбувається при ранньому излитии вод.
Випадання петлі пуповини спостерігається безпосередньо після вилиття навколоплідних вод. Здавлення пуповини швидко призводить до розвитку внутрішньоутробної гіпоксії, що визначається по змінах серцебиття плоду: частота серцебиття після короткочасного почастішання (понад 160 в 1 хв) уповільнюється до 100 і менше в 1 хв, з'являється глухість і аритмія серцевих тонів. Води набувають зеленувате забарвлення через домішки меконію. При піхвовому дослідженні в піхву виявляють слабко пульсуючу петлю пуповини. За внутрішнім зевом пальпують голівку або тазовий кінець плоду. Випадання ручки при головному передлежанні плода може бути виявлено тільки при піхвовому дослідженні. У цих випадках зазначається припинення просування голівки по родовому каналу, тому що цьому перешкоджає випала ручка.
При поперечному положенні плоду випадання петлі пуповини в піхву і назовні не супроводжується швидким настанням гіпоксії плоду, оскільки пуповина не стискається кістками тазу і передлежачої частиною (при поперечному положенні плоду предлежащая частина відсутня).
Невідкладна допомога і госпіталізація. При випаданні петлі пуповини і головному передлежанні плоду породіллі слід надати положення Тренделенбурга і злегка відсувати голівку плоду догори, утримуючи її в такому положенні протягом всієї транспортування в пологовий будинок. Для послаблення родової діяльності жінці вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу. При тазовому передлежанні плоду через меншу небезпеку гіпоксії до цих заходів вдаватися не слід, а породіллю необхідно також терміново госпіталізувати в пологовий будинок.
При випаданні дрібних частин плода їх загортають у стерильну пелюшку, породіллі вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу і транспортують в пологовий стаціонар.
2. Вилиття навколоплідних вод (передчасне, раннє)
Передчасне вилиття вод (до початку пологової діяльності) і раннє вилиття їх (до повного розкриття шийки матки) пов'язане із загрозою випадіння петлі пуповини або дрібних частин і розвитку висхідної інфекції (хлоріоамніоніт). Передчасне і раннє вилиття вод може відбутися як при доношеній, так і при недоношеній вагітності; зазвичай незабаром після цього починається родова діяльність.
Вагітна зазначає, що у неї без сутичок або на їх фоні з піхви початку підтікати рідина в невеликій кількості. Необхідно переконатися, що підтікаюча рідина дійсно є навколоплідними водами, а не сечею (виробляється піхвове дослідження). Треба звернути увагу на забарвлення вод. Зазвичай навколоплідні води мають злегка білувату забарвлення. Небезпечним симптомом є і домішка до вод первородного калу плоду (меконію), що є ознакою внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
Невідкладна допомога. Необхідно визначити стан передлежачої частини плоду (притиснута або рухома над входом в малий таз). При притиснутою перед частини відсутня небезпека випадання пуповини і дрібних частин плода. У такому випадку вагітну за наявності хорошого серцебиття у плоду (120-140 в 1 хв) направляють у пологовий будинок.
При рухомий передлежачої частини плоду або ознаках почалася гіпоксії плода (серцебиття 100 і менше в 1 хв, глухість тонів, їх аритмія) необхідно зробити вагінальне дослідження і переконатися у відсутності випадіння петлі пуповини або дрібних частин. Після цього вагітну направляють у пологовий будинок.
Якщо первинний медичний огляд вагітної або породіллі проводиться при тривалому безводному проміжку (понад 12 годин), то в цих випадках завжди є реальна загроза розвитку внутрішньоматкової інфекції. У такій ситуації для профілактики хоріоамніоніта необхідно ввести антибіотики (оксациліну натрієву сіль по 0,25-0,5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом'язово або ампіциліну натрієву сіль у тих же дозах внутрішньом'язово, канаміцину сульфат по 0,5 г 4 рази на добу внутрішньом'язово). Госпіталізація термінова в пологовий будинок.
3. Кровотечі під час вагітності та пологів
Кровотечі із статевих шляхів жінки можуть зустрітися як у першій, так і в другій половині вагітності. Причини цих кровотеч різні.
У першій половині вагітності кровотечі в основному обумовлені мимовільним абортом. Значно рідше кров'янисті виділення з матки бувають пов'язані з позаматковою вагітністю, а також з розвитком трофобластичних захворювань (міхурово занесення і хоріонепітеліома). Самовільний аборт супроводжується появою кров'янистих виділень із статевих шляхів, вираженість яких знаходиться в залежності від стадій розвитку аборту.
При загрозливому аборті хвора скаржиться в основному на тяжкість внизу живота, невеликі переймоподібні болі; нерідко ці явища поєднуються з убогими мажущаяся темними кров'яними виділеннями. При піхвовому дослідженні канал шийки матки закритий, матка м'яка, легко збудлива, за своїми розмірами відповідає терміну вагітності. Розпочатий мимовільний аборт характеризується посиленням кров'янистих виділень з піхви і більш інтенсивними переймоподібними болями внизу живота. При піхвовому дослідженні визначається кілька відкритий зовнішній матковий зів, розміри матки відповідають терміну вагітності.
Аборт в ходу представляє собою наступну стадію розвитку мимовільного аборту, при якій плодове яйце відшаровується від стінок матки і виганяється в цервікальний канал. Ця стадія аборту супроводжується значною кровотечею. Під час піхвового дослідження виявляють розкриття зовнішнього зіву і каналу шийки матки, в просвіті якого виявляють згустки крові і частини плодового яйця. Розміри матки дещо менше терміну вагітності.
Неповний аборт характеризується вигнанням більшої частини плодового яйця і наявністю їх залишків у матці, внаслідок чого матка не може скоротитися. Ця стадія характеризується сильним, іноді профузним кровотечею. Біль незначна. При піхвовому дослідженні канал шийки матки вільно проходимо для пальця, розміри матки завжди менше передбачуваного терміну вагітності. Повний аборт (зустрічається рідко) супроводжується вигнанням з матки всіх частин плодового яйця. Внаслідок цього кровотеча значно менше, ніж при неповному викидні. Біль внизу живота майже відсутня. Канал шийки матки проходимо для пальця, матка значно менше терміну вагітності, щільна.
При приєднанні інфекції розвивається інфікований викидень (найчастіше неповний). Клінічна картина характеризується кровотечею, болем внизу живота, підвищенням температури, ознобом, змінами картини крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ). При піхвовому дослідженні необхідно визначити, чи є інфекція обмеженою (поразка лише матки), або ж вона вийшла за межі цього органу (ускладнений гарячковий викидень, септичний аборт). При ускладненому гарячковому аборті найбільш часто вражаються придатки матки, які вдається пальпувати при піхвовому дослідженні.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з усіма формами самовільних абортів підлягають терміновій госпіталізації. При наявності профузної кровотечі лікар на місці буває змушений вчинити пальцеве видалення залишків плодового яйця. Для скорочення матки при аборті в ходу, неповному і повному викидні застосовують холод на низ живота і скорочують матку засоби (окситоцин 1 мл внутрішньом'язово). Застосування препаратів групи ріжків (метілергометрін, ерготал та ін) протипоказано через властивості поряд зі скороченнями матки одночасно викликати спазм її шийки. У стаціонарі лікування визначається стадією процесу і встановленням наявності або відсутності інфекції. При загрозливому і почався аборті використовують кошти, спрямовані на збереження вагітності. При аборті в ходу і неповному викидні вдаються до інструментального видалення залишків плодового яйця. Інфікований аборт підлягає інтенсивної антибактеріальної, інфузійної і десенсибілізуючої терапії. Вискоблювання матки проводять тільки за життєвими показаннями (профузное кровотеча).
Кровотечі в другій половині вагітності та під час пологів обумовлені в основному неправильним розташуванням плаценти (передлежання плаценти), її передчасному відділенням від стінок матки (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), затримкою плаценти або її частин у матці, а також частковим збільшенням плаценти. Виразність кровотечі буває різною - від мажучі виділення до профузної кровотечі.
Для передлежання плаценти характерна поява кров'янистих виділень із статевих шляхів в кінці вагітності або на початку пологів. Кровотеча безболісне, що дуже типово для цієї патології. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе розташування перед частини. При значній кровотечі у плода швидко виникають ознаки внутрішньоутробної гіпоксії (уражень частоти серцебиття, глухі і аритмічний тони). Матка при пальпації завжди болюча. Піхвові дослідження для уточнення діагнозу поза пологового стаціонару абсолютно протипоказано через небезпеку виникнення профузної кровотечі.
При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, якщо вона відбувається на значному протязі, жінка скаржиться на біль у животі і напруження матки. З зовнішніх статевих шляхів з'являється кров, однак ступінь зовнішньої кровотечі не відповідає анемізації хворий, тому що значна частина крові накопичується між маткою і плацентою (ретроплацентарна гематома). Іноді зовнішньої кровотечі може і не бути. При зовнішньому акушерському дослідженні матка напружена і болюча, особливо на стороні розташування плаценти. У плоду швидко наростають симптоми внутрішньоутробної гіпоксії. Значна відшарування плаценти швидко призводить до колапсу (блідість шкірних покривів, ниткоподібний частий пульс, зниження артеріального тиску).
Кровотечі в третьому періоді пологів в основному пов'язані з порушенням відділення і виділення посліду. У нормальних умовах протягом 10-20 хв після народження дитини відбувається відділення плаценти від стінок матки і народження посліду. Цей процес супроводжується помірною крововтратою - в середньому 100-200 мл (верхня межа фізіологічної крововтрати 250 мл крові). Крововтрата понад 400 мл вимагає надання невідкладної допомоги.
При виникненні кровотечі в третьому періоді пологів, перш за все, слід переконатися, чи повністю відділилася плацента від стінок матки. Найбільш точним є прийом, коли рукою, покладеною ребром вище лона, роблять тиск на нижній сегмент матки через передню черевну стінку. Якщо при цьому пуповина не втягується в піхву, то послід відділився від стінок матки повністю і знаходиться в матці. Якщо при натисканні рукою над лоном пуповина втягується, то послід від стінок матки відокремився не повністю. У залежності від того, відокремився або не відокремився послід від стінок матки, порядок надання невідкладної допомоги буде різним.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При передлежанні плаценти і виникненні кровотечі хвору необхідно терміново госпіталізувати у пологовий будинок. У стаціонарі піхвове дослідження для уточнення діагнозу проводять тільки при наявності розгорнутої операційної. При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти хвору також необхідно терміново доставити в пологовий будинок.
При виникненні кровотечі в третьому періоді пологів і наявності позитивних ознак відділення посліду жінці слід запропонувати помочитися, а потім тугіше, при цьому нерідко послід народжується самостійно і кровотеча припиняється. Після народження посліду його уважно оглядають. Якщо часточки плаценти цілі, то роблять зовнішній масаж матки. При не повністю відділений послід (ознаки відділення посліду негативні) в домашніх умовах не слід робити ніяких маніпуляцій для відділення та виділення посліду, так як це може призвести до посилення кровотечі. Жінку в терміновому порядку слід доставити в пологовий будинок.
У всіх випадках виникнення кровотечі під час вагітності та пологів під час транспортування хворого треба вводити кардіотонічні препарати і давати дихати киснем. При сильній кровотечі і розвитку колапсу в машині швидкої допомоги починають гемотрансфузії.
Післяпологове гіпотонічна кровотеча зазвичай виникає в перші години після пологів і в основному обумовлено недостатньою скорочувальної активністю матки внаслідок аномалій пологової діяльності, перерозтягнення матки (великий плід, двійня, багатоводдя та ін), інфантилізм, попередніх запальних захворювань (метроендометрит), наявності пухлин (міома ).
Симптоми, гіпотонічна кровотеча нерідко починається в третьому періоді пологів і потім продовжується в ранньому післяпологовому періоді. В інших випадках кровотеча виникає при неускладненому перебігу третього періоду пологів. Основний симптом - безперервна кровотеча із статевих шляхів. Матка при зовнішньому дослідженні в'яла, погано скорочується у відповідь на зовнішній масаж. Кров виділяється порціями. Випливає кров утворює згустки, що відрізняє гіпотонічна кровотеча від гіпофібріногенеміческого.
Діагноз. Гіпотонічна кровотеча слід відрізняти від кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, пов'язаного з розривом шийки матки або стінок піхви. При розриві шийки матки або стінки піхви кров яскраво-червоного кольору, тонус матки залишається гарним.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Якщо гіпотонічна кровотеча виникло при домашніх пологах, то слід випустити сечу через катетер (якщо жінка самостійно не мочиться), ввести скорочують матку засоби (окситоцин 1 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно разом з 20 мл 40% розчину глюкози, метілергометрін 1 мл внутрішньом'язово), зробити зовнішній масаж матки, покласти міхур з льодом на низ живота і в разі триваючого кровотечі до прибуття машини швидкої допомоги притиснути аорту кулаком. Крім того, необхідно ретельно оглянути послід і переконатися в його цілості.
Після госпіталізації в пологовий будинок терміново починають комплекс заходів щодо зупинки кровотечі та відшкодування крововтрати. Для цього роблять ручне обстеження матки (під ефірно-кисневим або закісно-кисневим наркозом або після внутрішньовенного введення епонтол), продовжують введення скорочують матку засобів (переважно внутрішньовенно через крапельницю). Одночасно здійснюють комплекс заходів, спрямованих на відшкодування крововтрати (переливання крові і кровозамінників), регуляцію серцевої діяльності і функцію інших життєво важливих органів. При вторинних порушеннях згортання крові, що нерідко ускладнює сильний гіпотонічна кровотеча, вводять фібриноген (6-8 р. внутрішньовенно), амінокапронову кислоту (5% розчин 100 мл внутрішньовенно крапельно), проводять переливання теплої донорської крові.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Доповідь
на тему:
«Часта патологія в гінекології»
Пенза 2008
План
1. Випадання пуповини і дрібних частин плода2. Вилиття навколоплідних вод (передчасне, раннє)
3. Кровотечі під час вагітності та пологів
Література
1. Випадання пуповини і дрібних частин плода
Петля пуповини може випасти в піхву при головному і тазовому передлежанні плоду. Більш небезпечно випадання петлі пуповини при головному передлежанні, так як в цих випадках вона стискається між кістками тазу і голівкою плоду. При тазовому передлежанні випадання петлі пуповини менш небезпечно через м'якої консистенції тазового кінця.
Випадання ручки плода може відбутися як при головному передлежанні плода, так і при поперечному його становищі. Випадання пуповини і дрібних частин плода відбувається при ранньому відійшли навколоплідних вод, коли підлягає частина (головка) ще не вставити у вході малого тазу. При поперечному положенні плоду випадання петлі пуповини і ручки також зазвичай відбувається при ранньому излитии вод.
Випадання петлі пуповини спостерігається безпосередньо після вилиття навколоплідних вод. Здавлення пуповини швидко призводить до розвитку внутрішньоутробної гіпоксії, що визначається по змінах серцебиття плоду: частота серцебиття після короткочасного почастішання (понад 160 в 1 хв) уповільнюється до 100 і менше в 1 хв, з'являється глухість і аритмія серцевих тонів. Води набувають зеленувате забарвлення через домішки меконію. При піхвовому дослідженні в піхву виявляють слабко пульсуючу петлю пуповини. За внутрішнім зевом пальпують голівку або тазовий кінець плоду. Випадання ручки при головному передлежанні плода може бути виявлено тільки при піхвовому дослідженні. У цих випадках зазначається припинення просування голівки по родовому каналу, тому що цьому перешкоджає випала ручка.
При поперечному положенні плоду випадання петлі пуповини в піхву і назовні не супроводжується швидким настанням гіпоксії плоду, оскільки пуповина не стискається кістками тазу і передлежачої частиною (при поперечному положенні плоду предлежащая частина відсутня).
Невідкладна допомога і госпіталізація. При випаданні петлі пуповини і головному передлежанні плоду породіллі слід надати положення Тренделенбурга і злегка відсувати голівку плоду догори, утримуючи її в такому положенні протягом всієї транспортування в пологовий будинок. Для послаблення родової діяльності жінці вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу. При тазовому передлежанні плоду через меншу небезпеку гіпоксії до цих заходів вдаватися не слід, а породіллю необхідно також терміново госпіталізувати в пологовий будинок.
При випаданні дрібних частин плода їх загортають у стерильну пелюшку, породіллі вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу і транспортують в пологовий стаціонар.
2. Вилиття навколоплідних вод (передчасне, раннє)
Передчасне вилиття вод (до початку пологової діяльності) і раннє вилиття їх (до повного розкриття шийки матки) пов'язане із загрозою випадіння петлі пуповини або дрібних частин і розвитку висхідної інфекції (хлоріоамніоніт). Передчасне і раннє вилиття вод може відбутися як при доношеній, так і при недоношеній вагітності; зазвичай незабаром після цього починається родова діяльність.
Вагітна зазначає, що у неї без сутичок або на їх фоні з піхви початку підтікати рідина в невеликій кількості. Необхідно переконатися, що підтікаюча рідина дійсно є навколоплідними водами, а не сечею (виробляється піхвове дослідження). Треба звернути увагу на забарвлення вод. Зазвичай навколоплідні води мають злегка білувату забарвлення. Небезпечним симптомом є і домішка до вод первородного калу плоду (меконію), що є ознакою внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
Невідкладна допомога. Необхідно визначити стан передлежачої частини плоду (притиснута або рухома над входом в малий таз). При притиснутою перед частини відсутня небезпека випадання пуповини і дрібних частин плода. У такому випадку вагітну за наявності хорошого серцебиття у плоду (120-140 в 1 хв) направляють у пологовий будинок.
При рухомий передлежачої частини плоду або ознаках почалася гіпоксії плода (серцебиття 100 і менше в 1 хв, глухість тонів, їх аритмія) необхідно зробити вагінальне дослідження і переконатися у відсутності випадіння петлі пуповини або дрібних частин. Після цього вагітну направляють у пологовий будинок.
Якщо первинний медичний огляд вагітної або породіллі проводиться при тривалому безводному проміжку (понад 12 годин), то в цих випадках завжди є реальна загроза розвитку внутрішньоматкової інфекції. У такій ситуації для профілактики хоріоамніоніта необхідно ввести антибіотики (оксациліну натрієву сіль по 0,25-0,5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом'язово або ампіциліну натрієву сіль у тих же дозах внутрішньом'язово, канаміцину сульфат по
3. Кровотечі під час вагітності та пологів
Кровотечі із статевих шляхів жінки можуть зустрітися як у першій, так і в другій половині вагітності. Причини цих кровотеч різні.
У першій половині вагітності кровотечі в основному обумовлені мимовільним абортом. Значно рідше кров'янисті виділення з матки бувають пов'язані з позаматковою вагітністю, а також з розвитком трофобластичних захворювань (міхурово занесення і хоріонепітеліома). Самовільний аборт супроводжується появою кров'янистих виділень із статевих шляхів, вираженість яких знаходиться в залежності від стадій розвитку аборту.
При загрозливому аборті хвора скаржиться в основному на тяжкість внизу живота, невеликі переймоподібні болі; нерідко ці явища поєднуються з убогими мажущаяся темними кров'яними виділеннями. При піхвовому дослідженні канал шийки матки закритий, матка м'яка, легко збудлива, за своїми розмірами відповідає терміну вагітності. Розпочатий мимовільний аборт характеризується посиленням кров'янистих виділень з піхви і більш інтенсивними переймоподібними болями внизу живота. При піхвовому дослідженні визначається кілька відкритий зовнішній матковий зів, розміри матки відповідають терміну вагітності.
Аборт в ходу представляє собою наступну стадію розвитку мимовільного аборту, при якій плодове яйце відшаровується від стінок матки і виганяється в цервікальний канал. Ця стадія аборту супроводжується значною кровотечею. Під час піхвового дослідження виявляють розкриття зовнішнього зіву і каналу шийки матки, в просвіті якого виявляють згустки крові і частини плодового яйця. Розміри матки дещо менше терміну вагітності.
Неповний аборт характеризується вигнанням більшої частини плодового яйця і наявністю їх залишків у матці, внаслідок чого матка не може скоротитися. Ця стадія характеризується сильним, іноді профузним кровотечею. Біль незначна. При піхвовому дослідженні канал шийки матки вільно проходимо для пальця, розміри матки завжди менше передбачуваного терміну вагітності. Повний аборт (зустрічається рідко) супроводжується вигнанням з матки всіх частин плодового яйця. Внаслідок цього кровотеча значно менше, ніж при неповному викидні. Біль внизу живота майже відсутня. Канал шийки матки проходимо для пальця, матка значно менше терміну вагітності, щільна.
При приєднанні інфекції розвивається інфікований викидень (найчастіше неповний). Клінічна картина характеризується кровотечею, болем внизу живота, підвищенням температури, ознобом, змінами картини крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ). При піхвовому дослідженні необхідно визначити, чи є інфекція обмеженою (поразка лише матки), або ж вона вийшла за межі цього органу (ускладнений гарячковий викидень, септичний аборт). При ускладненому гарячковому аборті найбільш часто вражаються придатки матки, які вдається пальпувати при піхвовому дослідженні.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з усіма формами самовільних абортів підлягають терміновій госпіталізації. При наявності профузної кровотечі лікар на місці буває змушений вчинити пальцеве видалення залишків плодового яйця. Для скорочення матки при аборті в ходу, неповному і повному викидні застосовують холод на низ живота і скорочують матку засоби (окситоцин 1 мл внутрішньом'язово). Застосування препаратів групи ріжків (метілергометрін, ерготал та ін) протипоказано через властивості поряд зі скороченнями матки одночасно викликати спазм її шийки. У стаціонарі лікування визначається стадією процесу і встановленням наявності або відсутності інфекції. При загрозливому і почався аборті використовують кошти, спрямовані на збереження вагітності. При аборті в ходу і неповному викидні вдаються до інструментального видалення залишків плодового яйця. Інфікований аборт підлягає інтенсивної антибактеріальної, інфузійної і десенсибілізуючої терапії. Вискоблювання матки проводять тільки за життєвими показаннями (профузное кровотеча).
Кровотечі в другій половині вагітності та під час пологів обумовлені в основному неправильним розташуванням плаценти (передлежання плаценти), її передчасному відділенням від стінок матки (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), затримкою плаценти або її частин у матці, а також частковим збільшенням плаценти. Виразність кровотечі буває різною - від мажучі виділення до профузної кровотечі.
Для передлежання плаценти характерна поява кров'янистих виділень із статевих шляхів в кінці вагітності або на початку пологів. Кровотеча безболісне, що дуже типово для цієї патології. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе розташування перед частини. При значній кровотечі у плода швидко виникають ознаки внутрішньоутробної гіпоксії (уражень частоти серцебиття, глухі і аритмічний тони). Матка при пальпації завжди болюча. Піхвові дослідження для уточнення діагнозу поза пологового стаціонару абсолютно протипоказано через небезпеку виникнення профузної кровотечі.
При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, якщо вона відбувається на значному протязі, жінка скаржиться на біль у животі і напруження матки. З зовнішніх статевих шляхів з'являється кров, однак ступінь зовнішньої кровотечі не відповідає анемізації хворий, тому що значна частина крові накопичується між маткою і плацентою (ретроплацентарна гематома). Іноді зовнішньої кровотечі може і не бути. При зовнішньому акушерському дослідженні матка напружена і болюча, особливо на стороні розташування плаценти. У плоду швидко наростають симптоми внутрішньоутробної гіпоксії. Значна відшарування плаценти швидко призводить до колапсу (блідість шкірних покривів, ниткоподібний частий пульс, зниження артеріального тиску).
Кровотечі в третьому періоді пологів в основному пов'язані з порушенням відділення і виділення посліду. У нормальних умовах протягом 10-20 хв після народження дитини відбувається відділення плаценти від стінок матки і народження посліду. Цей процес супроводжується помірною крововтратою - в середньому 100-200 мл (верхня межа фізіологічної крововтрати 250 мл крові). Крововтрата понад 400 мл вимагає надання невідкладної допомоги.
При виникненні кровотечі в третьому періоді пологів, перш за все, слід переконатися, чи повністю відділилася плацента від стінок матки. Найбільш точним є прийом, коли рукою, покладеною ребром вище лона, роблять тиск на нижній сегмент матки через передню черевну стінку. Якщо при цьому пуповина не втягується в піхву, то послід відділився від стінок матки повністю і знаходиться в матці. Якщо при натисканні рукою над лоном пуповина втягується, то послід від стінок матки відокремився не повністю. У залежності від того, відокремився або не відокремився послід від стінок матки, порядок надання невідкладної допомоги буде різним.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При передлежанні плаценти і виникненні кровотечі хвору необхідно терміново госпіталізувати у пологовий будинок. У стаціонарі піхвове дослідження для уточнення діагнозу проводять тільки при наявності розгорнутої операційної. При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти хвору також необхідно терміново доставити в пологовий будинок.
При виникненні кровотечі в третьому періоді пологів і наявності позитивних ознак відділення посліду жінці слід запропонувати помочитися, а потім тугіше, при цьому нерідко послід народжується самостійно і кровотеча припиняється. Після народження посліду його уважно оглядають. Якщо часточки плаценти цілі, то роблять зовнішній масаж матки. При не повністю відділений послід (ознаки відділення посліду негативні) в домашніх умовах не слід робити ніяких маніпуляцій для відділення та виділення посліду, так як це може призвести до посилення кровотечі. Жінку в терміновому порядку слід доставити в пологовий будинок.
У всіх випадках виникнення кровотечі під час вагітності та пологів під час транспортування хворого треба вводити кардіотонічні препарати і давати дихати киснем. При сильній кровотечі і розвитку колапсу в машині швидкої допомоги починають гемотрансфузії.
Післяпологове гіпотонічна кровотеча зазвичай виникає в перші години після пологів і в основному обумовлено недостатньою скорочувальної активністю матки внаслідок аномалій пологової діяльності, перерозтягнення матки (великий плід, двійня, багатоводдя та ін), інфантилізм, попередніх запальних захворювань (метроендометрит), наявності пухлин (міома ).
Симптоми, гіпотонічна кровотеча нерідко починається в третьому періоді пологів і потім продовжується в ранньому післяпологовому періоді. В інших випадках кровотеча виникає при неускладненому перебігу третього періоду пологів. Основний симптом - безперервна кровотеча із статевих шляхів. Матка при зовнішньому дослідженні в'яла, погано скорочується у відповідь на зовнішній масаж. Кров виділяється порціями. Випливає кров утворює згустки, що відрізняє гіпотонічна кровотеча від гіпофібріногенеміческого.
Діагноз. Гіпотонічна кровотеча слід відрізняти від кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, пов'язаного з розривом шийки матки або стінок піхви. При розриві шийки матки або стінки піхви кров яскраво-червоного кольору, тонус матки залишається гарним.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Якщо гіпотонічна кровотеча виникло при домашніх пологах, то слід випустити сечу через катетер (якщо жінка самостійно не мочиться), ввести скорочують матку засоби (окситоцин 1 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно разом з 20 мл 40% розчину глюкози, метілергометрін 1 мл внутрішньом'язово), зробити зовнішній масаж матки, покласти міхур з льодом на низ живота і в разі триваючого кровотечі до прибуття машини швидкої допомоги притиснути аорту кулаком. Крім того, необхідно ретельно оглянути послід і переконатися в його цілості.
Після госпіталізації в пологовий будинок терміново починають комплекс заходів щодо зупинки кровотечі та відшкодування крововтрати. Для цього роблять ручне обстеження матки (під ефірно-кисневим або закісно-кисневим наркозом або після внутрішньовенного введення епонтол), продовжують введення скорочують матку засобів (переважно внутрішньовенно через крапельницю). Одночасно здійснюють комплекс заходів, спрямованих на відшкодування крововтрати (переливання крові і кровозамінників), регуляцію серцевої діяльності і функцію інших життєво важливих органів. При вторинних порушеннях згортання крові, що нерідко ускладнює сильний гіпотонічна кровотеча, вводять фібриноген (6-8 р. внутрішньовенно), амінокапронову кислоту (5% розчин 100 мл внутрішньовенно крапельно), проводять переливання теплої донорської крові.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік