Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Реферат
на тему:
«Невідкладна патологія в гінекології»
Пенза
2008
План
1. Апоплексія яєчника
2. Запалення придатків матки
3. Пельвіоперитоніт
4. Хворобливі менструації (альгодисменорея)
5. Позаматкова вагітність
Література
1. Апоплексия яєчника
Кровотеча з яєчника може виникнути у жінок в будь-якому віці, але частіше воно буває в репродуктивному періоді, іноді - у дівчат, які не живуть статевим життям. У більшості випадків безпосередню причину кровотечі з яєчника встановити неможливо. Найчастіше апоплексія яєчника відбувається при розриві зрілого фолікула (12-14-й день нормального менструального циклу) або під час васкуляризації жовтого тіла (20-22-й день циклу). Зазвичай відбувається апоплексія одного яєчника, частіше правого.
Симптоми. Картина захворювання залежить від виразності і швидкості наростання внутрішньої кровотечі. Біль гостра, локалізується в нижніх відділах живота, іррадіює в ногу, зовнішні статеві органи і пряму кишку. Внаслідок подразнення очеревини вилила кров'ю виникає нудота і нерідко блювота. У подальшому до болю приєднуються симптоми внутрішньої кровотечі (блідість, холодний піт, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску тощо). За особливостями клінічної картини розрізняють три форми апоплексії яєчника: больову, анемічну і змішану.
Больова форма має багато подібних рис із картиною гострого апендициту, а анемічна - з проявом урвалася позаматкової вагітності. При змішаній формі є поєднання больового та анемічного синдрому.
У хворих з апоплексією яєчника пульс прискорений, артеріальний тиск при значному внутрішньому кровотечі знижується. При пальпації живота визначається напруження м'язів передньої черевної стінки і хворобливість на стороні поразки. Перитонеальні явища відсутні або виражені слабо. При піхвовому дослідженні відзначається болючість при зміщенні шийки матки. Матка не збільшена, щільна, піхвові склепіння болючі на стороні поразки. Придатки матки дещо збільшені з одного боку, болючі при пальпації. При наявності перитонеальних явищ пальпація придатків матки буває утрудненою. Іноді з статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення (відповідна реакція ендометрію на гормональні зміни), що нагадує симптоматику порушеної позаматкової вагітності.
Діагноз апоплексії яєчника в більшості випадків встановлюють під час операції (часто операцію проводять у зв'язку з підозрою на порушену позаматкову вагітність). Проте у ряді випадків правильний діагноз можна поставити і до операції, якщо лікар звертає увагу на відсутність ознак вагітності (немає затримки менструації, ціанозу слизових оболонок піхви і шийки матки, збільшення і розм'якшення матки та ін), збіг початку захворювання з серединою або другою половиною менструального циклу.
Диференціальний діагноз апоплексії яєчника проводять з порушеною позаматковою вагітністю, гострим апендицитом, запаленням придатків матки, перекрутив ніжки кісти яєчника. Слід також враховувати, що у деяких жінок процес овуляції супроводжується появою в середині менструального циклу больового синдрому, але ознаки внутрішньої кровотечі при цьому відсутні. При диференційній діагностиці цих форм патології необхідно враховувати вказівки в анамнезі на повторюваність овуляторних болів, яка відсутня при апоплексії яєчника.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При підозрі на кровотечу з яєчника необхідна госпіталізація, тому що в процесі діагностики виключають інші захворювання, що мають подібну симптоматику. Перед транспортуванням введення знеболюючих препаратів протипоказане. В умовах стаціонару вирішують питання про характер лікування. При підтвердженні діагнозу апоплексії яєчника і невеликому внутрішній кровотечі можлива консервативна терапія під суворим лікарським наглядом. При значному внутрішній кровотечі показана операція (резекція яєчника).
2. Запалення придатків матки
Виражена біль зазвичай виникає при гострому запаленні придатків матки, а також при загостренні хронічного запалення. Зазвичай гостре запалення придатків буває пов'язано з розвитком послеабортной (частіше) і післяпологовий (рідше) інфекції, яка потрапляє в придатки матки по трубах. Гостре запалення найчастіше викликається кишковою паличкою, стафілококами, стрептококами, а також гонококами.
Загострення запального процесу може бути викликане активацією аутоинфекции, реінфекція і бути наслідком впливу неспецифічних факторів зовнішнього середовища (переохолодження, перевтома, інтеркурентні інфекції та ін.)
Клінічні прояви гострого сальпінгоофориту і вираженого загострення запального процесу придатків матки подібні. З'являється різко виражений біль, що локалізується в нижніх відділах живота, в паховій області праворуч або ліворуч (або з обох сторін при двосторонньому процесі). Біль іррадіює вниз (область крижів, зовнішніх статевих органів). Швидко погіршується загальний стан, підвищується температура тіла від 38-39 ˚ С, може з'явитися озноб. При поширенні запального процесу на тазову очеревину хворі скаржаться на нудоту, може бути блювота. Пульс прискорений у відповідності зі ступенем підвищення температури.
При пальпації живота відзначається деяке напруження м'язів передньої черевної стінки в нижніх відділах і болючість при поверхневій та глибокій пальпації. При приєднанні пельвіоперітоніта виникають явища подразнення очеревини. Піхвові дослідження утруднено через ригідності і хворобливості передньої черевної стінки. Розміри матки не змінені або дещо збільшені (метроендометрит), придатки матки збільшено з одного або з двох сторін. Пальпація придатків викликає різкий біль. У гострій стадії запалення контури придатків розпливчасті внаслідок набряку.
Пальпація заднього зводу піхви викликає біль. Із зовнішнього зіву шийки матки можуть з'являтися кров'янисті виділення як наслідок приєдналася дисфункції яєчників запального походження.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Гостре запалення придатків матки і виражене загострення хронічного процесу, що супроводжується високою температурою, больовим синдромом, напругою м'язів передньої черевної стінки і явищами подразнення тазової очеревини, служать показанням до госпіталізації в гінекологічний стаціонар. До встановлення точного діагнозу хворим у зв'язку зі спільністю симптомів гострого сальпінгоофориту, порушеною позаматковою вагітністю, апоплексії яєчника, перекрута ніжки кісти яєчника та деяких інших гострих захворювань органів черевної порожнини введення знеболюючих засобів протипоказано.
У стаціонарі після проведення бактеріологічного дослідження виділень з уретри, піхви і цервікального каналу приступають до активної антибактеріальної, інфузійної, знеболюючою, десенсибілізуючої та протизапальної терапії. До отримання бактеріологічних даних і визначення чутливості мікробної флори до антибіотиків призначають препарати широкого спектру антимікробної дії (напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з кантаміціном, антибіотики групи цефалоспоринів). При загостренні хронічного запалення придатків матки часто відсутня необхідність в призначенні антибіотиків, так як запалення має неспецифічний абактеріальний характер.
3. Пельвіоперитоніт
У жінок пельвіоперитоніт - частіше за все наслідок гострого запалення придатків матки, ускладненого перебігу послеабортного і післяпологового періодів. Пельвіоперитоніт в більшості випадків розвивається вдруге. Збудники інфекції - кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, гонококи і ін
У гострій стадії запальна реакція характеризується гіперемією і набряком очеревини »появою ексудату, спочатку серозного, а потім і гнійного (не завжди). У результаті підвищення проникності судинних стінок відбувається масивне випадання фібрину, що сприяє виникненню спайок з кишечником і сальником з обмеженням запалення в області малого тазу. При нагноєнні запальної) ексудату гній внаслідок тяжкості спускається в прямокишково-маточне простір (абсцес позадіматочний).
У початковій стадії захворювання нагадує клініку розлитого перитоніту. Однак при пельвіоперитоніт місцеві симптоми звичайно переважають над загальними. Характерні сильний біль внизу живота, висока температура, озноб, почастішання пульсу. Загальний стан важкий. Живіт роздутий у верхніх відділах і напружений в нижніх, тут же визначається позитивний симптом Щоткіна. Перистальтика кишечника ослаблена, мова сухуватий, можуть бути нудота і навіть блювота, відзначається посилення болю при сечовипусканні і дефекації. Типові лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При перкусії та пальпації живота можна визначити верхню межу запального освіти, розташованого в малому тазу.
При піхвовому дослідженні відзначається різка хворобливість при пальпації матки і придатків, контури яких затушовані внаслідок ексудації і вираженої м'язової захисту. Відзначається вибухне і різка хворобливість заднього зводу піхви.
Диференціальну діагностику пельвіоперітоніта необхідно проводити з розлитим перитонітом (на початку захворювання), порушеною трубною вагітністю, перекрутив ніжки кісти яєчника, гострим апендицитом. Відмінності між дифузним і тазовим перитонітом грунтуються на оцінці вираженості процесів інтоксикації і на динаміці самого патологічного процесу.
При розлитому перитоніті явища інтоксикації бувають більш вираженими (тахікардія, блювання, різкий біль у животі та ін.) Перистальтика знижена у всіх областях живота, а не тільки в, його нижніх відділах, як це має місце при тазовому перитоніті. Це ж відноситься і до перитонеальним симптомів. При тазовому перитоніті порівняно швидко спостерігається тенденція до обмеження запального процесу, в той час як при дифузному перитоніті процес продовжує залишатися розповсюдженим. При порушеної позаматкової вагітності з утворенням позадіматочной гематоми в анамнезі є вказівки на затримку менструацій і інші ознаки вагітності. Типові вказівки на запаморочення, біль, иррадиирующие в пряму кишку, поява темних кров'янистих виділень з піхви. При пункції заднього склепіння піхви отримують характерну темну кров, а не серозний або гнійний ексудат, як при пельвіоперитоніт.
Діагностика перекрута ніжки кісти яєчника полегшується вказівками в анамнезі на наявність цього утворення при попередніх гінекологічних оглядах. При піхвовому дослідженні збоку і ззаду від матки знаходять освіта типовою округлої форми »тугоаластіческой консистенції, хворобливе при пальпації і смещеііі. Діагноз гострого апендициту грунтується на наявності характерної болю з початкової локалізацією в епігастральній області або в області пупка. Виражені характерні аппендікулярние симптоми відсутні при пельвіоперігоніте.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з пельвиоперитонитом повинні бути терміново госпіталізовані в гінекологічний йди хірургічний стаціонар. До госпіталізації введення знеболюючих засобів протипоказано через небезпеку зміни клінічної картини захворювання.
Можливе лише застосування льоду на низ живота (по 20-30 хв зі зміною через 30-40 хв). У стаціонарі для уточнення діагнозу можна зробити пункцію заднього склепіння піхви. Отриманий ексудат направляють на бактеріологічне дослідження, і визначте чутливості мікробної флори до антібіотіам. При наявності в пунктаті гною вдаються до кольпотоміі з введенням гумового дренажу. Терапія пельвіоперітоніта комплексна: антибіотики, сульфаніламіди, інфузійна терапія (розчини глюкози, реополіглюкін, гемодез та ін) денсенсібілізірующіе »знеболюючі засоби.
4. Хворобливі менструації (альгодисменореи)
Можуть бути обумовлені функціональними (захворювання нервової системи з підвищенням порогу больової чутливості, порушення нормальних співвідношень між естрогенами і гестагенами тощо) і органічними причинами (інфантилізм статевих органів, ендометріоз, неправильне положення матки, аномалії розвитку статевих органів та ін).
Симптоми. Зазвичай за 1 - 2 дні до початку менструації у жінки виникає різкий біль внизу живота і в області крижів. Біль часто супроводжує всі менструальна кровотеча і зникає з його закінченням. Біль поєднується з вегетативними реакціями: запамороченням, нудотою, блювотою, підвищеною дратівливістю. При функціональній альгодисменореї змін статевих органів не виявляється, при альгодисменореї органічного характеру гінекологічне обстеження виявляє їх патологічні зміни, притаманні тому чи іншого захворювання.
Невідкладна допомога. Постільний режим і звільнення від роботи. Призначають болезаспокійливі препарати (анальгін по 0,5 г , Баралгін по 1 таблетці 3-4 рази на день та ін), спазмолітичні препарати (но-шпа по 0,04-0,08 р. 2-3 рази на день, екстракт беладони в свічках по 0,02 г.) , транквілізатори (андаксин по 0,2 г , Триоксазин по 0,3 гідр.).
5. Позаматкова вагітність
Захворювання обумовлене імплантацією та розвитком плодового яйця поза маткою, найчастіше (99%) в матковій трубі. У результаті цього плодове яйце не знаходить сприятливих умов для розвитку. Ворсини хоріона починають руйнувати маткову трубу, при цьому можливі два результати: відшарування плодового яйця від стінки маткової труби і його вигнання в черевну порожнину (трубний аборт) або руйнування ворсинах хоріона всіх верств труби (розрив труби). Залежно від типу переривання позаматкової вагітності розрізняються і особливості клінічної картини захворювання.
Симптоми. Загальним симптомом позаматкової вагітності, що урвалася за типом розриву труби або трубного аборту, є біль внизу живота і при відносно невеликої затримки менструації (зазвичай на 1-3 тижні). Больовий симптом нерідко супроводжується нудотою, блювотою, почастішанням пульсу, зниженням артеріального тиску та іншими ознаками наростаючого внутрішньої кровотечі. На тлі цих проявів захворювання розвиваються ознаки, вже характерні для розриву маткової труби або для трубного аборту.
Розрив маткової труби характеризується гострим початком і швидкою динамікою симптомів. Зазвичай на тлі загального хорошого стану у жінки з'являється різкий біль внизу живота з іррадіацією в область зовнішніх статевих органів і пряму кишку. Іррадіація болю в область прямої кишки часто неправильно розцінюється хворий як позив на дефекацію. При рясному внутрішній кровотечі біль може віддавати в шию і лопатку, виявляється френікус-синдром. Незабаром за больовим приступом з'являються симптоми внутрішньої кровотечі і гострого живота: блювота, запаморочення, непритомність, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, різка слабкість і анемізації. При пальпації живота визначається напруження м'язів черевної стінки, особливо виражене в нижніх відділах, і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При значній кровотечі в черевну порожнину виявляють притуплення перкуторного звуку в латеральних відділах живота (бічних каналах), При обережному переміщенні хворий з боку на бік кордону притуплення відповідно переміщуються. Темних кров'янистих виділень із статевих органів може і не бути, так як в гострих випадках розриву маткової труби децидуальна оболонка матки не встигає відшаруватися і не починає виділятися.
При дбайливо зробленому піхвовому дослідженні (грубе дослідження підсилює кровотечу) виявляється легкий ціаноз слизових оболонок піхви і піхвової частини шийки матки. Матка розм'якшена, але менше, ніж при матковій вагітності. При невеликому терміні позаматкової вагітності (до 7 тижнів) розміри матки практично відповідають терміну вагітності; при великих термінах відзначається деяке відставання розмірів матки від передбачуваного терміну вагітності (один з характерних ознак позаматкової вагітності). Пальпація придатків матки на стороні поразки зазвичай утруднена внаслідок напруження м'язів передньої черевної стінки і різко вираженій хворобливості. Однак при ретельному дослідженні все ж вдається пальпувати «пухлиноподібне» освіту, що розташоване в області придатків матки праворуч або ліворуч. Це утворення не має чітких меж, відрізняється тестоватой консистенцією, округло-овальної формою (перітубальная гематома). Задній звід піхви сплощений або навіть випнутий, різко болючий при пальпації, болючість ще більше посилюється при зміщенні матки до лона.
При трубному аборті, хоча нерідко і спостерігаються симптоми, притаманні гострого розриву труби, все ж у більшості випадків перебіг захворювання тривалий. Хвора скаржиться на періодично виникаючу чи постійний біль внизу живота і в крижах з іррадіацією вниз. Кожне нове надходження крові з маткової труби в черевну порожнину супроводжується посиленням болю і появою дурнотное або напівнепритомності. На 2-3-й день від початку захворювання зі статевих шляхів з'являються характерні темні кров'янисті виділення, іноді відходять видимі на око частини децидуальної оболонки. Кров'янисті виділення мають стійкий характер і не припиняються, незважаючи на застосування скорочують матку засобів і навіть діагностичного вискоблювання матки (характерна ознака). Ці явища можуть стихати і знову з'являтися через невизначений час. У проміжках між нападами болю стан хворий стає задовільним.
Поступове скупчуванню крові близько маткової труби призводить до утворення перитубарних гематоми, а в прямокишково-матковому просторі - заматочная гематоми.
При піхвовому дослідженні поряд з ознаками, що виявляються при розриві труби, можна пальпувати в області ураженої маткової труби освіта ретортообразной форми, тестоватой консистенції, хворобливу гематому.
На противагу розриву маткової труби при трубному аборті симптоми внутрішньої кровотечі і роздратування очеревини менш виражені і навіть можуть протягом деякого періоду часу відсутні зовсім. Все це значно ускладнює діагностику трубного аборту.
Діагноз порушеної позаматкової вагітності грунтується на даних анамнезу, клінічної картини захворювання і даних додаткових методів дослідження. З анамнезу вдається встановити наявність затримки менструації на 2-3 тижні., Рідко більше. Однак в окремих хворих при дуже ранньому перериванні вагітності затримки менструації може і не бути, а кров'янисті виділення, пов'язані з розпадом і виділенням децидуальної оболонки, помилково приймаються за початок звичайної менструації. Для всіх типів переривання позаматкової вагітності характерні болючість при пальпації заднього зводу піхви і наявність пухлиноподібного утворення в області придатків матки.
Велике діагностичне значення має пункція заднього склепіння піхви в умовах стаціонару. До цієї маніпуляції вдаються лише в діагностично неясних випадках, а також при проведенні диференціальної діагностики між порушеною позаматковою вагітністю і загостренням запального процесу придатків матки. При сильній кровотечі внаслідок розриву маткової труби або швидко поточного трубного аборту, коли картина внутрішньої кровотечі не викликає сумнівів, необхідності в пункції заднього склепіння піхви немає. При проведенні пункції слід брати до уваги, що отримання темної крові з дрібними згустками крові є підтвердженням діагнозу порушеної позаматкової вагітності.
Отримання яскравою крові скоріше говорить про поранення кровоносної судини. Відсутність крові не свідчить проти діагнозу позаматкової вагітності, оскільки при певній давності процесу (трубний аборт) кров перетворюється на зсілу гематому.
Диференціальний діагноз порушеної позаматкової вагітності з мимовільним абортом, запаленням придатків матки і гострим апендицитом найбільш часто доводиться проводити не при розриві труби, коли картина сильного внутрішнього кровотечі буває типовою, а при трубному аборті.
При почався мимовільному аборті переймоподібний біль внизу живота не супроводжується симптомами внутрішньої кровотечі, явища подразнення очеревини відсутні. При піхвовому дослідженні розміри матки відповідають терміну вагітності, зовнішній зів злегка відкритий, матка м'яка, легко збудлива. В області придатків патологічних змін не виявляють, натискання на задній звід піхви безболісно.
При гострому запаленні придатків матки або загостренні хронічного процесу у хворої нерідко визначають двостороннє збільшення придатків.
Матка не збільшена, ознаки вагітності відсутні. У крові відзначається виражений лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ збільшена.
Для гострого апендициту нерідко характерна біль спочатку в епігастральній області або в області пупка, а не внизу живота. Поступово біль переміщується в праву клубову область. Типовими для гострого апендициту симптомами є виражена напруга м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Сітковського.
Перекрут ніжки кісти яєчника, як і трубний викидень, зазвичай супроводжується симптомами гострого живота. Вирішальним у диференціальної діагностики цих захворювань є вказівка в анамнезі на наявність кісти яєчника і виявлення при піхвовому дослідженні збоку від матки утворення округлої форми, тугоеластичної консистенції, різко болючого при пальпації і зміщення.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При встановленні діагнозу порушеною трубної вагітності або при підозрі на неї - термінова госпіталізація в стаціонар (гінекологічний, хірургічний). Перед транспортуванням не можна вводити знеболюючі препарати, щоб не змінити клінічної картини захворювання, не слід також застосовувати холод на низ живота.
У стаціонарі після встановлення діагнозу показана операція.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Реферат
на тему:
«Невідкладна патологія в гінекології»
Пенза
2008
План
1. Апоплексія яєчника
2. Запалення придатків матки
3. Пельвіоперитоніт
4. Хворобливі менструації (альгодисменорея)
5. Позаматкова вагітність
Література
1. Апоплексия яєчника
Кровотеча з яєчника може виникнути у жінок в будь-якому віці, але частіше воно буває в репродуктивному періоді, іноді - у дівчат, які не живуть статевим життям. У більшості випадків безпосередню причину кровотечі з яєчника встановити неможливо. Найчастіше апоплексія яєчника відбувається при розриві зрілого фолікула (12-14-й день нормального менструального циклу) або під час васкуляризації жовтого тіла (20-22-й день циклу). Зазвичай відбувається апоплексія одного яєчника, частіше правого.
Симптоми. Картина захворювання залежить від виразності і швидкості наростання внутрішньої кровотечі. Біль гостра, локалізується в нижніх відділах живота, іррадіює в ногу, зовнішні статеві органи і пряму кишку. Внаслідок подразнення очеревини вилила кров'ю виникає нудота і нерідко блювота. У подальшому до болю приєднуються симптоми внутрішньої кровотечі (блідість, холодний піт, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску тощо). За особливостями клінічної картини розрізняють три форми апоплексії яєчника: больову, анемічну і змішану.
Больова форма має багато подібних рис із картиною гострого апендициту, а анемічна - з проявом урвалася позаматкової вагітності. При змішаній формі є поєднання больового та анемічного синдрому.
У хворих з апоплексією яєчника пульс прискорений, артеріальний тиск при значному внутрішньому кровотечі знижується. При пальпації живота визначається напруження м'язів передньої черевної стінки і хворобливість на стороні поразки. Перитонеальні явища відсутні або виражені слабо. При піхвовому дослідженні відзначається болючість при зміщенні шийки матки. Матка не збільшена, щільна, піхвові склепіння болючі на стороні поразки. Придатки матки дещо збільшені з одного боку, болючі при пальпації. При наявності перитонеальних явищ пальпація придатків матки буває утрудненою. Іноді з статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення (відповідна реакція ендометрію на гормональні зміни), що нагадує симптоматику порушеної позаматкової вагітності.
Діагноз апоплексії яєчника в більшості випадків встановлюють під час операції (часто операцію проводять у зв'язку з підозрою на порушену позаматкову вагітність). Проте у ряді випадків правильний діагноз можна поставити і до операції, якщо лікар звертає увагу на відсутність ознак вагітності (немає затримки менструації, ціанозу слизових оболонок піхви і шийки матки, збільшення і розм'якшення матки та ін), збіг початку захворювання з серединою або другою половиною менструального циклу.
Диференціальний діагноз апоплексії яєчника проводять з порушеною позаматковою вагітністю, гострим апендицитом, запаленням придатків матки, перекрутив ніжки кісти яєчника. Слід також враховувати, що у деяких жінок процес овуляції супроводжується появою в середині менструального циклу больового синдрому, але ознаки внутрішньої кровотечі при цьому відсутні. При диференційній діагностиці цих форм патології необхідно враховувати вказівки в анамнезі на повторюваність овуляторних болів, яка відсутня при апоплексії яєчника.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При підозрі на кровотечу з яєчника необхідна госпіталізація, тому що в процесі діагностики виключають інші захворювання, що мають подібну симптоматику. Перед транспортуванням введення знеболюючих препаратів протипоказане. В умовах стаціонару вирішують питання про характер лікування. При підтвердженні діагнозу апоплексії яєчника і невеликому внутрішній кровотечі можлива консервативна терапія під суворим лікарським наглядом. При значному внутрішній кровотечі показана операція (резекція яєчника).
2. Запалення придатків матки
Виражена біль зазвичай виникає при гострому запаленні придатків матки, а також при загостренні хронічного запалення. Зазвичай гостре запалення придатків буває пов'язано з розвитком послеабортной (частіше) і післяпологовий (рідше) інфекції, яка потрапляє в придатки матки по трубах. Гостре запалення найчастіше викликається кишковою паличкою, стафілококами, стрептококами, а також гонококами.
Загострення запального процесу може бути викликане активацією аутоинфекции, реінфекція і бути наслідком впливу неспецифічних факторів зовнішнього середовища (переохолодження, перевтома, інтеркурентні інфекції та ін.)
Клінічні прояви гострого сальпінгоофориту і вираженого загострення запального процесу придатків матки подібні. З'являється різко виражений біль, що локалізується в нижніх відділах живота, в паховій області праворуч або ліворуч (або з обох сторін при двосторонньому процесі). Біль іррадіює вниз (область крижів, зовнішніх статевих органів). Швидко погіршується загальний стан, підвищується температура тіла від 38-39 ˚ С, може з'явитися озноб. При поширенні запального процесу на тазову очеревину хворі скаржаться на нудоту, може бути блювота. Пульс прискорений у відповідності зі ступенем підвищення температури.
При пальпації живота відзначається деяке напруження м'язів передньої черевної стінки в нижніх відділах і болючість при поверхневій та глибокій пальпації. При приєднанні пельвіоперітоніта виникають явища подразнення очеревини. Піхвові дослідження утруднено через ригідності і хворобливості передньої черевної стінки. Розміри матки не змінені або дещо збільшені (метроендометрит), придатки матки збільшено з одного або з двох сторін. Пальпація придатків викликає різкий біль. У гострій стадії запалення контури придатків розпливчасті внаслідок набряку.
Пальпація заднього зводу піхви викликає біль. Із зовнішнього зіву шийки матки можуть з'являтися кров'янисті виділення як наслідок приєдналася дисфункції яєчників запального походження.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Гостре запалення придатків матки і виражене загострення хронічного процесу, що супроводжується високою температурою, больовим синдромом, напругою м'язів передньої черевної стінки і явищами подразнення тазової очеревини, служать показанням до госпіталізації в гінекологічний стаціонар. До встановлення точного діагнозу хворим у зв'язку зі спільністю симптомів гострого сальпінгоофориту, порушеною позаматковою вагітністю, апоплексії яєчника, перекрута ніжки кісти яєчника та деяких інших гострих захворювань органів черевної порожнини введення знеболюючих засобів протипоказано.
У стаціонарі після проведення бактеріологічного дослідження виділень з уретри, піхви і цервікального каналу приступають до активної антибактеріальної, інфузійної, знеболюючою, десенсибілізуючої та протизапальної терапії. До отримання бактеріологічних даних і визначення чутливості мікробної флори до антибіотиків призначають препарати широкого спектру антимікробної дії (напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з кантаміціном, антибіотики групи цефалоспоринів). При загостренні хронічного запалення придатків матки часто відсутня необхідність в призначенні антибіотиків, так як запалення має неспецифічний абактеріальний характер.
3. Пельвіоперитоніт
У жінок пельвіоперитоніт - частіше за все наслідок гострого запалення придатків матки, ускладненого перебігу послеабортного і післяпологового періодів. Пельвіоперитоніт в більшості випадків розвивається вдруге. Збудники інфекції - кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, гонококи і ін
У гострій стадії запальна реакція характеризується гіперемією і набряком очеревини »появою ексудату, спочатку серозного, а потім і гнійного (не завжди). У результаті підвищення проникності судинних стінок відбувається масивне випадання фібрину, що сприяє виникненню спайок з кишечником і сальником з обмеженням запалення в області малого тазу. При нагноєнні запальної) ексудату гній внаслідок тяжкості спускається в прямокишково-маточне простір (абсцес позадіматочний).
У початковій стадії захворювання нагадує клініку розлитого перитоніту. Однак при пельвіоперитоніт місцеві симптоми звичайно переважають над загальними. Характерні сильний біль внизу живота, висока температура, озноб, почастішання пульсу. Загальний стан важкий. Живіт роздутий у верхніх відділах і напружений в нижніх, тут же визначається позитивний симптом Щоткіна. Перистальтика кишечника ослаблена, мова сухуватий, можуть бути нудота і навіть блювота, відзначається посилення болю при сечовипусканні і дефекації. Типові лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При перкусії та пальпації живота можна визначити верхню межу запального освіти, розташованого в малому тазу.
При піхвовому дослідженні відзначається різка хворобливість при пальпації матки і придатків, контури яких затушовані внаслідок ексудації і вираженої м'язової захисту. Відзначається вибухне і різка хворобливість заднього зводу піхви.
Диференціальну діагностику пельвіоперітоніта необхідно проводити з розлитим перитонітом (на початку захворювання), порушеною трубною вагітністю, перекрутив ніжки кісти яєчника, гострим апендицитом. Відмінності між дифузним і тазовим перитонітом грунтуються на оцінці вираженості процесів інтоксикації і на динаміці самого патологічного процесу.
При розлитому перитоніті явища інтоксикації бувають більш вираженими (тахікардія, блювання, різкий біль у животі та ін.) Перистальтика знижена у всіх областях живота, а не тільки в, його нижніх відділах, як це має місце при тазовому перитоніті. Це ж відноситься і до перитонеальним симптомів. При тазовому перитоніті порівняно швидко спостерігається тенденція до обмеження запального процесу, в той час як при дифузному перитоніті процес продовжує залишатися розповсюдженим. При порушеної позаматкової вагітності з утворенням позадіматочной гематоми в анамнезі є вказівки на затримку менструацій і інші ознаки вагітності. Типові вказівки на запаморочення, біль, иррадиирующие в пряму кишку, поява темних кров'янистих виділень з піхви. При пункції заднього склепіння піхви отримують характерну темну кров, а не серозний або гнійний ексудат, як при пельвіоперитоніт.
Діагностика перекрута ніжки кісти яєчника полегшується вказівками в анамнезі на наявність цього утворення при попередніх гінекологічних оглядах. При піхвовому дослідженні збоку і ззаду від матки знаходять освіта типовою округлої форми »тугоаластіческой консистенції, хворобливе при пальпації і смещеііі. Діагноз гострого апендициту грунтується на наявності характерної болю з початкової локалізацією в епігастральній області або в області пупка. Виражені характерні аппендікулярние симптоми відсутні при пельвіоперігоніте.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з пельвиоперитонитом повинні бути терміново госпіталізовані в гінекологічний йди хірургічний стаціонар. До госпіталізації введення знеболюючих засобів протипоказано через небезпеку зміни клінічної картини захворювання.
Можливе лише застосування льоду на низ живота (по 20-30 хв зі зміною через 30-40 хв). У стаціонарі для уточнення діагнозу можна зробити пункцію заднього склепіння піхви. Отриманий ексудат направляють на бактеріологічне дослідження, і визначте чутливості мікробної флори до антібіотіам. При наявності в пунктаті гною вдаються до кольпотоміі з введенням гумового дренажу. Терапія пельвіоперітоніта комплексна: антибіотики, сульфаніламіди, інфузійна терапія (розчини глюкози, реополіглюкін, гемодез та ін) денсенсібілізірующіе »знеболюючі засоби.
4. Хворобливі менструації (альгодисменореи)
Можуть бути обумовлені функціональними (захворювання нервової системи з підвищенням порогу больової чутливості, порушення нормальних співвідношень між естрогенами і гестагенами тощо) і органічними причинами (інфантилізм статевих органів, ендометріоз, неправильне положення матки, аномалії розвитку статевих органів та ін).
Симптоми. Зазвичай за 1 - 2 дні до початку менструації у жінки виникає різкий біль внизу живота і в області крижів. Біль часто супроводжує всі менструальна кровотеча і зникає з його закінченням. Біль поєднується з вегетативними реакціями: запамороченням, нудотою, блювотою, підвищеною дратівливістю. При функціональній альгодисменореї змін статевих органів не виявляється, при альгодисменореї органічного характеру гінекологічне обстеження виявляє їх патологічні зміни, притаманні тому чи іншого захворювання.
Невідкладна допомога. Постільний режим і звільнення від роботи. Призначають болезаспокійливі препарати (анальгін по
5. Позаматкова вагітність
Захворювання обумовлене імплантацією та розвитком плодового яйця поза маткою, найчастіше (99%) в матковій трубі. У результаті цього плодове яйце не знаходить сприятливих умов для розвитку. Ворсини хоріона починають руйнувати маткову трубу, при цьому можливі два результати: відшарування плодового яйця від стінки маткової труби і його вигнання в черевну порожнину (трубний аборт) або руйнування ворсинах хоріона всіх верств труби (розрив труби). Залежно від типу переривання позаматкової вагітності розрізняються і особливості клінічної картини захворювання.
Симптоми. Загальним симптомом позаматкової вагітності, що урвалася за типом розриву труби або трубного аборту, є біль внизу живота і при відносно невеликої затримки менструації (зазвичай на 1-3 тижні). Больовий симптом нерідко супроводжується нудотою, блювотою, почастішанням пульсу, зниженням артеріального тиску та іншими ознаками наростаючого внутрішньої кровотечі. На тлі цих проявів захворювання розвиваються ознаки, вже характерні для розриву маткової труби або для трубного аборту.
Розрив маткової труби характеризується гострим початком і швидкою динамікою симптомів. Зазвичай на тлі загального хорошого стану у жінки з'являється різкий біль внизу живота з іррадіацією в область зовнішніх статевих органів і пряму кишку. Іррадіація болю в область прямої кишки часто неправильно розцінюється хворий як позив на дефекацію. При рясному внутрішній кровотечі біль може віддавати в шию і лопатку, виявляється френікус-синдром. Незабаром за больовим приступом з'являються симптоми внутрішньої кровотечі і гострого живота: блювота, запаморочення, непритомність, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, різка слабкість і анемізації. При пальпації живота визначається напруження м'язів черевної стінки, особливо виражене в нижніх відділах, і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При значній кровотечі в черевну порожнину виявляють притуплення перкуторного звуку в латеральних відділах живота (бічних каналах), При обережному переміщенні хворий з боку на бік кордону притуплення відповідно переміщуються. Темних кров'янистих виділень із статевих органів може і не бути, так як в гострих випадках розриву маткової труби децидуальна оболонка матки не встигає відшаруватися і не починає виділятися.
При дбайливо зробленому піхвовому дослідженні (грубе дослідження підсилює кровотечу) виявляється легкий ціаноз слизових оболонок піхви і піхвової частини шийки матки. Матка розм'якшена, але менше, ніж при матковій вагітності. При невеликому терміні позаматкової вагітності (до 7 тижнів) розміри матки практично відповідають терміну вагітності; при великих термінах відзначається деяке відставання розмірів матки від передбачуваного терміну вагітності (один з характерних ознак позаматкової вагітності). Пальпація придатків матки на стороні поразки зазвичай утруднена внаслідок напруження м'язів передньої черевної стінки і різко вираженій хворобливості. Однак при ретельному дослідженні все ж вдається пальпувати «пухлиноподібне» освіту, що розташоване в області придатків матки праворуч або ліворуч. Це утворення не має чітких меж, відрізняється тестоватой консистенцією, округло-овальної формою (перітубальная гематома). Задній звід піхви сплощений або навіть випнутий, різко болючий при пальпації, болючість ще більше посилюється при зміщенні матки до лона.
При трубному аборті, хоча нерідко і спостерігаються симптоми, притаманні гострого розриву труби, все ж у більшості випадків перебіг захворювання тривалий. Хвора скаржиться на періодично виникаючу чи постійний біль внизу живота і в крижах з іррадіацією вниз. Кожне нове надходження крові з маткової труби в черевну порожнину супроводжується посиленням болю і появою дурнотное або напівнепритомності. На 2-3-й день від початку захворювання зі статевих шляхів з'являються характерні темні кров'янисті виділення, іноді відходять видимі на око частини децидуальної оболонки. Кров'янисті виділення мають стійкий характер і не припиняються, незважаючи на застосування скорочують матку засобів і навіть діагностичного вискоблювання матки (характерна ознака). Ці явища можуть стихати і знову з'являтися через невизначений час. У проміжках між нападами болю стан хворий стає задовільним.
Поступове скупчуванню крові близько маткової труби призводить до утворення перитубарних гематоми, а в прямокишково-матковому просторі - заматочная гематоми.
При піхвовому дослідженні поряд з ознаками, що виявляються при розриві труби, можна пальпувати в області ураженої маткової труби освіта ретортообразной форми, тестоватой консистенції, хворобливу гематому.
На противагу розриву маткової труби при трубному аборті симптоми внутрішньої кровотечі і роздратування очеревини менш виражені і навіть можуть протягом деякого періоду часу відсутні зовсім. Все це значно ускладнює діагностику трубного аборту.
Діагноз порушеної позаматкової вагітності грунтується на даних анамнезу, клінічної картини захворювання і даних додаткових методів дослідження. З анамнезу вдається встановити наявність затримки менструації на 2-3 тижні., Рідко більше. Однак в окремих хворих при дуже ранньому перериванні вагітності затримки менструації може і не бути, а кров'янисті виділення, пов'язані з розпадом і виділенням децидуальної оболонки, помилково приймаються за початок звичайної менструації. Для всіх типів переривання позаматкової вагітності характерні болючість при пальпації заднього зводу піхви і наявність пухлиноподібного утворення в області придатків матки.
Велике діагностичне значення має пункція заднього склепіння піхви в умовах стаціонару. До цієї маніпуляції вдаються лише в діагностично неясних випадках, а також при проведенні диференціальної діагностики між порушеною позаматковою вагітністю і загостренням запального процесу придатків матки. При сильній кровотечі внаслідок розриву маткової труби або швидко поточного трубного аборту, коли картина внутрішньої кровотечі не викликає сумнівів, необхідності в пункції заднього склепіння піхви немає. При проведенні пункції слід брати до уваги, що отримання темної крові з дрібними згустками крові є підтвердженням діагнозу порушеної позаматкової вагітності.
Отримання яскравою крові скоріше говорить про поранення кровоносної судини. Відсутність крові не свідчить проти діагнозу позаматкової вагітності, оскільки при певній давності процесу (трубний аборт) кров перетворюється на зсілу гематому.
Диференціальний діагноз порушеної позаматкової вагітності з мимовільним абортом, запаленням придатків матки і гострим апендицитом найбільш часто доводиться проводити не при розриві труби, коли картина сильного внутрішнього кровотечі буває типовою, а при трубному аборті.
При почався мимовільному аборті переймоподібний біль внизу живота не супроводжується симптомами внутрішньої кровотечі, явища подразнення очеревини відсутні. При піхвовому дослідженні розміри матки відповідають терміну вагітності, зовнішній зів злегка відкритий, матка м'яка, легко збудлива. В області придатків патологічних змін не виявляють, натискання на задній звід піхви безболісно.
При гострому запаленні придатків матки або загостренні хронічного процесу у хворої нерідко визначають двостороннє збільшення придатків.
Матка не збільшена, ознаки вагітності відсутні. У крові відзначається виражений лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ збільшена.
Для гострого апендициту нерідко характерна біль спочатку в епігастральній області або в області пупка, а не внизу живота. Поступово біль переміщується в праву клубову область. Типовими для гострого апендициту симптомами є виражена напруга м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Сітковського.
Перекрут ніжки кісти яєчника, як і трубний викидень, зазвичай супроводжується симптомами гострого живота. Вирішальним у диференціальної діагностики цих захворювань є вказівка в анамнезі на наявність кісти яєчника і виявлення при піхвовому дослідженні збоку від матки утворення округлої форми, тугоеластичної консистенції, різко болючого при пальпації і зміщення.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При встановленні діагнозу порушеною трубної вагітності або при підозрі на неї - термінова госпіталізація в стаціонар (гінекологічний, хірургічний). Перед транспортуванням не можна вводити знеболюючі препарати, щоб не змінити клінічної картини захворювання, не слід також застосовувати холод на низ живота.
У стаціонарі після встановлення діагнозу показана операція.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік