Алтайський державний медичний університет
Кафедра нервових хвороб з курсом неврології
і рефлексотерапії ФУЛ АГМУ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Хронічне рухове тікозное розлад
Куратор: Студентка ... гр пед-фака ...
Термін курації: 15.09.08 - 17.09.08.
Викладач: ...
Барнаул 2008
Вік: 7 років (дата народження 22.09.00 р)
Домашня адреса: м. ...
Дата вступу в клініку: 11.09. 2008.
Дата початку курації: 15.09. 2008
Мати: ... 29 років.
Anamnesis morbi:
Уперше захворювання проявилося близько 2 років тому, з мимовільних рухів мімічними м'язами, з плином часу ці рухи поширилися на верхні кінцівки. У липні 2007 року звернулися в поліклініку з приводу даних скарг, був поставлений діагноз «хронічні моторні тики» і призначено амбулаторне лікування, після якого було поліпшення на протязі 3 місяців. Потім симптоми з'явилися знову. У листопаді 2007 року пройшов повторне амбулаторне лікування після якого поліпшення не зазначалося, за останній місяць зазначалося погіршення: тики почастішали, мати відзначає що дитина непосидючий, відсутня концентрація уваги, у зв'язку з чим 11.09.08. був направлений на стаціонарне лікування.
Anamnesis vitae:
Дитина народилася від третьої вагітності, перших пологів на тлі загрози переривання у другій половині вагітності у 22 тижні. Мати під час вагітності перенесла ГРВІ з підвищенням температури в 8-12 тижнів. Пологи строкові на тлі дискоординированной родової діяльності і обвиття пуповини навколо шиї. Маса при народженні 2850 г, зріст 50 см. З пологового будинку виписали на 4 доби.
Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, сім'я з 3 чоловік, харчування регулярне, повноцінне.
Перенесені захворювання: ГРВІ та в / віспа. Хірургічних втручань не було. У контакті з інфекційними хворими не був. Переливання крові не було.
Туберкульозу, вен. захворювань, гепатиту в сім'ї немає. Відзначалася алергічна реакція на пеніцилін.
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, зниженого харчування, постава пряма.
Шкірні покриви бліді, еластичні, вологість помірна, патологічних висипань не спостерігається. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, набряків немає. Лімфовузли не збільшені. Підшкірні вени - посилений венозний малюнок у лобно-скроневої області і на животі, форма носа без особливостей, виразок немає. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зіва нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний. Носове дихання вільне.
Опорно-руховий апарат:
Зміни забарвлення шкіри і температури над суглобами немає, низька ступінь розвитку м'язової системи, м'язовий тонус в нормі. Деформацій і викривлень кісток і суглобів немає.
Форма грудної клітки циліндрична. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Дослідження органів дихання:
Грудна клітина нормальної форми, симетрична, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково, тип дихання грудний, ЧДД = 18 за хвилину.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться на симетричних ділянках однакове.
При перкусії визначається ясний легеневий звук, границі легенів у межах норми.
При аускультації дихання везикулярне, побічні дихальні шуми не вислуховуються, бронхофонія не змінена.
Дослідження органів кровообігу:
При огляді області серця деформацій, патологічної пульсації не виявлено.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів не порушено, додаткові тони і патологічні шуми не вислуховуються. ЧСС = 82 удари на хвилину.
Дослідження органів шлунково-кишкового тракту:
Мова вологий, рожевого кольору, без нальоту. Живіт округлої форми, симетричний. При пальпації м'який, безболісний, симптомів подразнення очеревини немає. Пальпується передньо-нижній край печінки, виступає на 1,5 см з-під краю реберної дуги, м'якої, еластичної консистенції. Селезінка не пальпується. Стілець регулярний, оформлений.
Дослідження органів сечовиділення:
Почервоніння, набряклості в поперекової області немає, модифікований симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання не порушено. Розвиток статевих органів відповідає віку.
Неврологічний статус:
Стан психіки
Контакт з дитиною не утруднений, розумовий розвиток відповідає віку, Пам'ять на найближчі та віддалені події не порушена, спостерігається легке порушення концентрації уваги: часто відволікається, на деякі прохання реагує не відразу, після повторення. Емоційний фон не порушений. Ставлення до свого захворювання - вважає себе здоровим.
Поведінка при дослідженні: міміка - періодично гримасує при відповідях на питання, згинає, розгинає руки, кисті.
Мова, гнозис, праксис
Мова сформована правильно, відповідає віку, дизартрії, скандування, монотонності, браділаліі, заїкання, недорікуватості немає. Збереження цілеспрямованих дій, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі не нарушешени.
Загальмозкові симптоми:
Свідомість ясна, хвора легко вступає в контакт, добре орієнтується в просторі, власної особистості. Головного болю, запаморочення, нудоти, блювоти немає.
Менінгіальні симптоми:
Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній і нижній) - негативні. Напруження черевних м'язів, світлобоязні, гіперестезії не спостерігається.
Черепні нерви:
I пара (нюховий нерв): гипосмия, аносмію, Гиперосмия, дизосмія праворуч і ліворуч - не виявлено.
II пара (зоровий нерв): амбліопії, амавроза, геміанопсіі - не виявлено. Цветоощущение не порушено, ахроматопсіі і дісхроматопсіі немає
III, IV, VI пари (окорухові нерви): очні щілини однакової величини праворуч і ліворуч. Птозу, енофтальм, екзофтальм - не виявлено. Сходящегося і розходиться косоокості - нет.д.віженіе очних яблук у повному обсязі. Зіниці правильної округлої форми, однакової величини, округлої форми, миоза і мідріазу - не виявлено, анизокории - ні. Пряма і співдружня реакція в нормі. Реакції конвергенції і акомодації - збережені. Диплопії не виявлено. Синдром Аргайла - Робертсона, Бернара - Горнера, Гертвіга - Можанді - негативні.
V пара (трійчастий нерв): рух нижньої щелепи в повному обсязі. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри голови, обличчя, слизової оболонки порожнини рота і мови - збережені. При натисканні на точки виходу трійчастого нерва болючості немає. Надбрівний, кон'юктівальний, корнеальна і нижньощелепний рефлекси - збережені.
VII пара (лицьовий нерв): Особа в спокої симетрично. Лобові та носогубні складки, очні щілини, положення кутів рота симетричні. Симетричність при зажмуривании очей і оскалі. Лагофтальма немає. Смак на передніх 2 / 3 не змінений. Слезоотделітельная функція не порушена. Гиперакузии немає. Симптом вій, Белла негативні.
VIII пара (слуховий, вестибулярний нерви): гострота слуху справа і зліва не порушені, дзвону і шуму у вухах не зазначає, гіпокузіі і акузіі не виявлено. Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при рухах не зазначає, нудоти, блювоти немає. Ністагму немає.
IX, X пари (язикоглоткового і блукаючий нерви): дисфагії, дисфонії, дісартріі - не виявлено. Носового відтінку голосу немає. Чутливість глотки і кореня язика збережена. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Салівація не змінена, смак на задній третині язика не змінений.
XI пара (додатковий нерв): повороти головою і піднімання плечей виконує симетрично.
XII пара (під'язиковий нерв): мова симетричний, при висовиваніі не відхиляється вбік. Атрофії і фібрилярних посмикувань немає.
Рухова сфера
Огляд: атрофії м'язів проксимальних, дистальних, локальних і дифузних - не виявлено. Справжньою гіпертрофії м'язів, псевдогіпертрофії - ні. Фібрилярні і фасцікулярниепосмикування не спостерігаються. Ретракції і контрактури немає. Обсяг рухів у верхніх і нижніх кінцівках у повному обсязі. Парези і паралічі відсутні. Ходьба не утруднена. Сила м'язів в дистальних і проксимальних відділах справа і зліва - нормальна. Тонус м'язів в нормі.
Сухожильні і надкостнічние рефлекси.
Рефлекси з двоголового м'яза (С5-С6), з триголовий (С6-С7), зап'ястно-променевої (С5-С8), черевні: верхній (D6-D8), середній (D9-D10), нижній (D11-D12), колінний (L2-L4), ахилові (S1-S2), підошовний (L5-S2) живі, симетричні, зони не розширені.
Патологічні рефлекси.
Кистьові (Россолімо, хапальний, Марінеску - Радовича, Бехтерева, Жуковського), стопного (Россолімо, Бабинського, Бехтерева - Менделя, Жуковського - Корнілова, Пуссепа), рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера не викликаються. Клонуси кисті, колінної чашечки, стопи відсутні.
Координація рухів:
Статичні проби: у позі Ромберга стійка, хода стійка, пробу Бабинського виконує задовільно.
Динамічні проби: Пальценосовая, пяточно - колінну, пробу на адиадохокинез, пронаторной і вказівну проби виконує задовільно обома кінцівками. Інтенційний тремор відсутня. Атаксія і скандували мова відсутні.
Чутливість:
Больова, температурна, тактильна, пропріоцептивна чутливість, відчуття локалізації, стереогноз збережені за проводниковому, сегментарному, периферичним типом. Ан-, гіп-, гіпер-, дизестезії немає. Гиперпатии немає. Парестезій, болю не зазначає.
Симптоми натягу.
Симптоми Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нері негативні.
При натисканні на больові точки трійчастого нерва, потиличні, остисті, паравертебральні болів не зазначає, не зазначає хворобливості по ходу нервових стовбурів.
У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера.
Забарвлення шкірних покривів помірно бліда. Сальність, температура в нормі. Шкірні покриви і придатки без трофічних змін, пролежнів, підвищеного потовиділення нет.д.ермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Підшкірний жировий шар розвинений слабко. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетіння відсутні. Зіниці симетричні. Рефлекс Ортнера: урежение на 9 уд / хв. Синдром Бернара - Горнера немає. Розлад функції тазових органів вигляді епізодичного нічного нетримання сечі.
Загальний аналіз крові.
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АЛТ / АСТ, білірубін загальний, цукор)
Загальний аналіз сечі.
Дослідження калу на яйця глистів.
Інструментальні дослідження:
ЕХО - енцефалограма
ЕЕГ
РЕГ
МРТ головного мозку
УЗД внутрішніх органів
Консультації:
Психіатра.
Окуліста (очне дно)
Результати додаткових методів обстеження:
Результати лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові.
Еритроцити - 3,9 х10 ^ 12 / л Hb - 132 г / л Лейкоцити - 4,5 х10 9 / л еозинофіли - 0% паличкоядерних - 3% сегментоядерние - 88% лімфоцитів - 8% моноцитів - 1% CОЕ - 18 мм / год
Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 69,8 г / л АсАТ 0,22 ммоль / л АлАТ 0,16 ммоль / л Білірубін общ.11, 7 мкмоль / л Чи не прямий 9,3 мкмоль \ л, прямий 2,4 мкмоль \ л Са + + 2 , 14 ммоль / л Глюкоза 3,20 ммоль \ л
3. Загальний аналіз сечі. .
Колір насичений жовтий Білок 0 г / л Прозора Цукор 0 Реакція кисла уробіліну (-) Уд. вага 1,035 жовчі. пігменти (-) Лейкоцити 1-2 в полі зору Еритроцити свеж.0-1 в полі зору Епітелій плоский 3-4 в полі зору
4. Кал на яйця глистів.
Яйця глистів не виявлені.
Результати інструментальних досліджень:
1. ЕХО - енцефалограма
Зміщення серединних структур головного мозку не виявлено.
2. ЕЕГ
Вогнища органічної і епілептичної активності не виявлено. Дифузні зміни корковою ритміки органічного характеру. ЕЕГ відповідає віку.
З даних анамнезу хвороби, діагноз: «хронічні моторні тики», захворювання триває більше 1 року, прогресує, і поєднується з порушенням уваги та гіперактивністю, говорить про хронічному перебігу процесу.
Діагноз: хронічне моторне тікозное розлад.
Основні захворювання, з якими диференціюють тики:
1. Парціальні епілептичні припадки - клінічна картина простого парціального припадку залежить від розташування епілептогенного вогнища. Прості парціальні припадки протікають з моторними проявами (локальні клонічні або тонічні в особі, нозі, руці); з соматосенсорних проявами (парестезії в контралатеральной вогнища кінцівках або половині особи); специфічними сенсорними симптомами (прості галюцинації); вегетативними симптомами (відчуття в епігастральній ділянці, блідість, потіння, почервоніння шкіри, розширення зіниць та ін); з психічними симптомами.
У хворих на епілепсію та їх найближчих родичів знаходять відхилення у водно-сольовому балансі, кислотно-основному стані, вуглеводному, жировому, медиаторной ною, у складі білкових фракцій та ін На ЕЕГ зміни пік-хвильової активності характерні для епілепсії.
У даному випадку у хворого показники біохімічного аналізу крові в межах норми. На ЕЕГ вогнища органічної і епілептичної активності не виявлено.
2. Хорея Сіденгама (мала хорея) - неврологічне ускладнення ревматизму, при якому спостерігаються хореїчні і атетозні руху, в тому числі - тулуба.
У даного хворого ревматизму в анамнезі не було.
3. Пароксизмальної хореоатетоз - характери, зуется нападами, що супроводжуються хореоатетоіднимі, балістичними, миоклоническими рухами. Напади короткі до 1 хв. Напади виникають в різний час доби, часто при пробудженні. Описані сімейні випадки пароксизмального хореоатетоз. ЕЕГ і неврологічний статус у період між нападами звичайно нормальні.
У даного хворого у скаргах немає характерних ознак пароксизмального хореоатетоз. Спадковість не обтяжена.
Клінічний діагноз
На підставі скарг, анамнезу хвороби і життя, на підставі даних об'єктивного дослідження, даних додаткових методів дослідження можна поставити клінічний діагноз: - хронічне рухове тікозное розлад.
Щоденник:
15.09.08
Знайомство з дитиною. Стан дитини задовільний, додаткових скарг немає, лікування переносить добре. У неврологічному статусі без негативної динаміки. З боку внутрішніх органів без особливостей, стілець, діурез в нормі.
16.09.08
Стан дитини задовільний, додаткових скарг немає, лікування переносить добре. У неврологічному статусі без негативної динаміки. З боку внутрішніх органів без особливостей, стілець, діурез в нормі.
При огляді спостерігалося грімаснічанье.
17.09.08
Стан дитини задовільний, додаткових скарг немає, лікування переносить добре. У неврологічному статусі без негативної динаміки. З боку внутрішніх органів без особливостей, стілець, діурез в нормі.
Немедикаментозне лікування.
1. Індивідуальна психотерапія.
2. Масаж
3. Водні процедури.
Медикаментозне лікування:
1. Нейролептики - краще тіоридазин, по 0,005, 2 рази на день. Щоб усунути психомоторне збудження.
2. Загальзміцнювальна терапія: вітаміни групи В, аскорбінова кислота.
2. Пропедевтика клінічної неврології. А.А. Скоморец М. 2004
3. «Лікарські засоби» М.Д. Машковський, М., 2002 р
Кафедра нервових хвороб з курсом неврології
і рефлексотерапії ФУЛ АГМУ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Хронічне рухове тікозное розлад
Куратор: Студентка ... гр пед-фака ...
Термін курації: 15.09.08 - 17.09.08.
Викладач: ...
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.Б.: ...Вік: 7 років (дата народження 22.09.00 р)
Домашня адреса: м. ...
Дата вступу в клініку: 11.09. 2008.
Дата початку курації: 15.09. 2008
Мати: ... 29 років.
Скарги
Зі слів матері: на мимовільні рухи м'язів обличчя, які проявляються гримасами: заплющування, часте моргання, шмигання носом, не довільні рухи м'язів верхніх кінцівок: згинання, розгинання м'язів передпліччя, кисті. Чи не посидючість, відсутність концентрації уваги.Anamnesis morbi:
Уперше захворювання проявилося близько 2 років тому, з мимовільних рухів мімічними м'язами, з плином часу ці рухи поширилися на верхні кінцівки. У липні 2007 року звернулися в поліклініку з приводу даних скарг, був поставлений діагноз «хронічні моторні тики» і призначено амбулаторне лікування, після якого було поліпшення на протязі 3 місяців. Потім симптоми з'явилися знову. У листопаді 2007 року пройшов повторне амбулаторне лікування після якого поліпшення не зазначалося, за останній місяць зазначалося погіршення: тики почастішали, мати відзначає що дитина непосидючий, відсутня концентрація уваги, у зв'язку з чим 11.09.08. був направлений на стаціонарне лікування.
Anamnesis vitae:
Дитина народилася від третьої вагітності, перших пологів на тлі загрози переривання у другій половині вагітності у 22 тижні. Мати під час вагітності перенесла ГРВІ з підвищенням температури в 8-12 тижнів. Пологи строкові на тлі дискоординированной родової діяльності і обвиття пуповини навколо шиї. Маса при народженні 2850 г, зріст 50 см. З пологового будинку виписали на 4 доби.
Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, сім'я з 3 чоловік, харчування регулярне, повноцінне.
Перенесені захворювання: ГРВІ та в / віспа. Хірургічних втручань не було. У контакті з інфекційними хворими не був. Переливання крові не було.
Туберкульозу, вен. захворювань, гепатиту в сім'ї немає. Відзначалася алергічна реакція на пеніцилін.
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, зниженого харчування, постава пряма.
Шкірні покриви бліді, еластичні, вологість помірна, патологічних висипань не спостерігається. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, набряків немає. Лімфовузли не збільшені. Підшкірні вени - посилений венозний малюнок у лобно-скроневої області і на животі, форма носа без особливостей, виразок немає. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зіва нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний. Носове дихання вільне.
Опорно-руховий апарат:
Зміни забарвлення шкіри і температури над суглобами немає, низька ступінь розвитку м'язової системи, м'язовий тонус в нормі. Деформацій і викривлень кісток і суглобів немає.
Форма грудної клітки циліндрична. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Дослідження органів дихання:
Грудна клітина нормальної форми, симетрична, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково, тип дихання грудний, ЧДД = 18 за хвилину.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться на симетричних ділянках однакове.
При перкусії визначається ясний легеневий звук, границі легенів у межах норми.
При аускультації дихання везикулярне, побічні дихальні шуми не вислуховуються, бронхофонія не змінена.
Дослідження органів кровообігу:
При огляді області серця деформацій, патологічної пульсації не виявлено.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів не порушено, додаткові тони і патологічні шуми не вислуховуються. ЧСС = 82 удари на хвилину.
Дослідження органів шлунково-кишкового тракту:
Мова вологий, рожевого кольору, без нальоту. Живіт округлої форми, симетричний. При пальпації м'який, безболісний, симптомів подразнення очеревини немає. Пальпується передньо-нижній край печінки, виступає на 1,5 см з-під краю реберної дуги, м'якої, еластичної консистенції. Селезінка не пальпується. Стілець регулярний, оформлений.
Дослідження органів сечовиділення:
Почервоніння, набряклості в поперекової області немає, модифікований симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання не порушено. Розвиток статевих органів відповідає віку.
Неврологічний статус:
Стан психіки
Контакт з дитиною не утруднений, розумовий розвиток відповідає віку, Пам'ять на найближчі та віддалені події не порушена, спостерігається легке порушення концентрації уваги: часто відволікається, на деякі прохання реагує не відразу, після повторення. Емоційний фон не порушений. Ставлення до свого захворювання - вважає себе здоровим.
Поведінка при дослідженні: міміка - періодично гримасує при відповідях на питання, згинає, розгинає руки, кисті.
Мова, гнозис, праксис
Мова сформована правильно, відповідає віку, дизартрії, скандування, монотонності, браділаліі, заїкання, недорікуватості немає. Збереження цілеспрямованих дій, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі не нарушешени.
Загальмозкові симптоми:
Свідомість ясна, хвора легко вступає в контакт, добре орієнтується в просторі, власної особистості. Головного болю, запаморочення, нудоти, блювоти немає.
Менінгіальні симптоми:
Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній і нижній) - негативні. Напруження черевних м'язів, світлобоязні, гіперестезії не спостерігається.
Черепні нерви:
I пара (нюховий нерв): гипосмия, аносмію, Гиперосмия, дизосмія праворуч і ліворуч - не виявлено.
II пара (зоровий нерв): амбліопії, амавроза, геміанопсіі - не виявлено. Цветоощущение не порушено, ахроматопсіі і дісхроматопсіі немає
III, IV, VI пари (окорухові нерви): очні щілини однакової величини праворуч і ліворуч. Птозу, енофтальм, екзофтальм - не виявлено. Сходящегося і розходиться косоокості - нет.д.віженіе очних яблук у повному обсязі. Зіниці правильної округлої форми, однакової величини, округлої форми, миоза і мідріазу - не виявлено, анизокории - ні. Пряма і співдружня реакція в нормі. Реакції конвергенції і акомодації - збережені. Диплопії не виявлено. Синдром Аргайла - Робертсона, Бернара - Горнера, Гертвіга - Можанді - негативні.
V пара (трійчастий нерв): рух нижньої щелепи в повному обсязі. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри голови, обличчя, слизової оболонки порожнини рота і мови - збережені. При натисканні на точки виходу трійчастого нерва болючості немає. Надбрівний, кон'юктівальний, корнеальна і нижньощелепний рефлекси - збережені.
VII пара (лицьовий нерв): Особа в спокої симетрично. Лобові та носогубні складки, очні щілини, положення кутів рота симетричні. Симетричність при зажмуривании очей і оскалі. Лагофтальма немає. Смак на передніх 2 / 3 не змінений. Слезоотделітельная функція не порушена. Гиперакузии немає. Симптом вій, Белла негативні.
VIII пара (слуховий, вестибулярний нерви): гострота слуху справа і зліва не порушені, дзвону і шуму у вухах не зазначає, гіпокузіі і акузіі не виявлено. Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при рухах не зазначає, нудоти, блювоти немає. Ністагму немає.
IX, X пари (язикоглоткового і блукаючий нерви): дисфагії, дисфонії, дісартріі - не виявлено. Носового відтінку голосу немає. Чутливість глотки і кореня язика збережена. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Салівація не змінена, смак на задній третині язика не змінений.
XI пара (додатковий нерв): повороти головою і піднімання плечей виконує симетрично.
XII пара (під'язиковий нерв): мова симетричний, при висовиваніі не відхиляється вбік. Атрофії і фібрилярних посмикувань немає.
Рухова сфера
Огляд: атрофії м'язів проксимальних, дистальних, локальних і дифузних - не виявлено. Справжньою гіпертрофії м'язів, псевдогіпертрофії - ні. Фібрилярні і фасцікулярниепосмикування не спостерігаються. Ретракції і контрактури немає. Обсяг рухів у верхніх і нижніх кінцівках у повному обсязі. Парези і паралічі відсутні. Ходьба не утруднена. Сила м'язів в дистальних і проксимальних відділах справа і зліва - нормальна. Тонус м'язів в нормі.
Сухожильні і надкостнічние рефлекси.
Рефлекси з двоголового м'яза (С5-С6), з триголовий (С6-С7), зап'ястно-променевої (С5-С8), черевні: верхній (D6-D8), середній (D9-D10), нижній (D11-D12), колінний (L2-L4), ахилові (S1-S2), підошовний (L5-S2) живі, симетричні, зони не розширені.
Патологічні рефлекси.
Кистьові (Россолімо, хапальний, Марінеску - Радовича, Бехтерева, Жуковського), стопного (Россолімо, Бабинського, Бехтерева - Менделя, Жуковського - Корнілова, Пуссепа), рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера не викликаються. Клонуси кисті, колінної чашечки, стопи відсутні.
Координація рухів:
Статичні проби: у позі Ромберга стійка, хода стійка, пробу Бабинського виконує задовільно.
Динамічні проби: Пальценосовая, пяточно - колінну, пробу на адиадохокинез, пронаторной і вказівну проби виконує задовільно обома кінцівками. Інтенційний тремор відсутня. Атаксія і скандували мова відсутні.
Чутливість:
Больова, температурна, тактильна, пропріоцептивна чутливість, відчуття локалізації, стереогноз збережені за проводниковому, сегментарному, периферичним типом. Ан-, гіп-, гіпер-, дизестезії немає. Гиперпатии немає. Парестезій, болю не зазначає.
Симптоми натягу.
Симптоми Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нері негативні.
При натисканні на больові точки трійчастого нерва, потиличні, остисті, паравертебральні болів не зазначає, не зазначає хворобливості по ходу нервових стовбурів.
У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера.
Забарвлення шкірних покривів помірно бліда. Сальність, температура в нормі. Шкірні покриви і придатки без трофічних змін, пролежнів, підвищеного потовиділення нет.д.ермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Підшкірний жировий шар розвинений слабко. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетіння відсутні. Зіниці симетричні. Рефлекс Ортнера: урежение на 9 уд / хв. Синдром Бернара - Горнера немає. Розлад функції тазових органів вигляді епізодичного нічного нетримання сечі.
План додаткових методів обстеження хворого
Лабораторні дослідження:Загальний аналіз крові.
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АЛТ / АСТ, білірубін загальний, цукор)
Загальний аналіз сечі.
Дослідження калу на яйця глистів.
Інструментальні дослідження:
ЕХО - енцефалограма
ЕЕГ
РЕГ
МРТ головного мозку
УЗД внутрішніх органів
Консультації:
Психіатра.
Окуліста (очне дно)
Результати додаткових методів обстеження:
Результати лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові.
Еритроцити - 3,9 х10 ^ 12 / л Hb - 132 г / л Лейкоцити - 4,5 х10 9 / л еозинофіли - 0% паличкоядерних - 3% сегментоядерние - 88% лімфоцитів - 8% моноцитів - 1% CОЕ - 18 мм / год
Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 69,8 г / л АсАТ 0,22 ммоль / л АлАТ 0,16 ммоль / л Білірубін общ.11, 7 мкмоль / л Чи не прямий 9,3 мкмоль \ л, прямий 2,4 мкмоль \ л Са + + 2 , 14 ммоль / л Глюкоза 3,20 ммоль \ л
3. Загальний аналіз сечі. .
Колір насичений жовтий Білок 0 г / л Прозора Цукор 0 Реакція кисла уробіліну (-) Уд. вага 1,035 жовчі. пігменти (-) Лейкоцити 1-2 в полі зору Еритроцити свеж.0-1 в полі зору Епітелій плоский 3-4 в полі зору
4. Кал на яйця глистів.
Яйця глистів не виявлені.
Результати інструментальних досліджень:
1. ЕХО - енцефалограма
Зміщення серединних структур головного мозку не виявлено.
2. ЕЕГ
Вогнища органічної і епілептичної активності не виявлено. Дифузні зміни корковою ритміки органічного характеру. ЕЕГ відповідає віку.
Топический діагноз
На підставі даних анамнезу і скарг на мимовільні рухи м'язів обличчя, які проявляються гримасами: заплющування, часте моргання, шмигання носом, не довільні рухи м'язів верхніх кінцівок: згинання, розгинання м'язів передпліччя, кисті - можна припустити, що присутні насильницькі гіперкінези. При об'єктивному дослідженні виявлено: при відповідях на питання пацієнт гримасує, згинає, розгинає руки, відводить їх убік, порушена концентрація уваги (часто відволікається, іноді не реагує на питання, прохання). Можна припустити що страждає екстрапірамідні система (стріатум). Так як гіперкінези не тільки на обличчі, а поширюються на верхні кінцівки - гіперкінези генералізовані.З даних анамнезу хвороби, діагноз: «хронічні моторні тики», захворювання триває більше 1 року, прогресує, і поєднується з порушенням уваги та гіперактивністю, говорить про хронічному перебігу процесу.
Діагноз: хронічне моторне тікозное розлад.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз між тиками та іншими мимовільними рухами буває складним. Характерних лабораторних даних немає. Діагноз грунтується на клінічній картині - огляді, анамнезі та спостереженні. Для тікозних рухів типова повторюваність, швидкість, неритмічність і мимовільність.Основні захворювання, з якими диференціюють тики:
1. Парціальні епілептичні припадки - клінічна картина простого парціального припадку залежить від розташування епілептогенного вогнища. Прості парціальні припадки протікають з моторними проявами (локальні клонічні або тонічні в особі, нозі, руці); з соматосенсорних проявами (парестезії в контралатеральной вогнища кінцівках або половині особи); специфічними сенсорними симптомами (прості галюцинації); вегетативними симптомами (відчуття в епігастральній ділянці, блідість, потіння, почервоніння шкіри, розширення зіниць та ін); з психічними симптомами.
У хворих на епілепсію та їх найближчих родичів знаходять відхилення у водно-сольовому балансі, кислотно-основному стані, вуглеводному, жировому, медиаторной ною, у складі білкових фракцій та ін На ЕЕГ зміни пік-хвильової активності характерні для епілепсії.
У даному випадку у хворого показники біохімічного аналізу крові в межах норми. На ЕЕГ вогнища органічної і епілептичної активності не виявлено.
2. Хорея Сіденгама (мала хорея) - неврологічне ускладнення ревматизму, при якому спостерігаються хореїчні і атетозні руху, в тому числі - тулуба.
У даного хворого ревматизму в анамнезі не було.
3. Пароксизмальної хореоатетоз - характери, зуется нападами, що супроводжуються хореоатетоіднимі, балістичними, миоклоническими рухами. Напади короткі до 1 хв. Напади виникають в різний час доби, часто при пробудженні. Описані сімейні випадки пароксизмального хореоатетоз. ЕЕГ і неврологічний статус у період між нападами звичайно нормальні.
У даного хворого у скаргах немає характерних ознак пароксизмального хореоатетоз. Спадковість не обтяжена.
Клінічний діагноз
На підставі скарг, анамнезу хвороби і життя, на підставі даних об'єктивного дослідження, даних додаткових методів дослідження можна поставити клінічний діагноз: - хронічне рухове тікозное розлад.
Щоденник:
15.09.08
Знайомство з дитиною. Стан дитини задовільний, додаткових скарг немає, лікування переносить добре. У неврологічному статусі без негативної динаміки. З боку внутрішніх органів без особливостей, стілець, діурез в нормі.
16.09.08
Стан дитини задовільний, додаткових скарг немає, лікування переносить добре. У неврологічному статусі без негативної динаміки. З боку внутрішніх органів без особливостей, стілець, діурез в нормі.
При огляді спостерігалося грімаснічанье.
17.09.08
Стан дитини задовільний, додаткових скарг немає, лікування переносить добре. У неврологічному статусі без негативної динаміки. З боку внутрішніх органів без особливостей, стілець, діурез в нормі.
Лікування
Мета лікування - не тільки зменшити або ліквідувати тик, але і поліпшити соціальну адаптацію та сприяти правильному розвитку.Немедикаментозне лікування.
1. Індивідуальна психотерапія.
2. Масаж
3. Водні процедури.
Медикаментозне лікування:
1. Нейролептики - краще тіоридазин, по 0,005, 2 рази на день. Щоб усунути психомоторне збудження.
2. Загальзміцнювальна терапія: вітаміни групи В, аскорбінова кислота.
Література
1. Керівництво з дитячої неврології під ред. В.І. Гузєв, С.П. «Фоліант» 2004 р.2. Пропедевтика клінічної неврології. А.А. Скоморец М. 2004
3. «Лікарські засоби» М.Д. Машковський, М., 2002 р