Міністерство освіти Російської Федерації
Кафедра Оториноларингології
ДОПОВІДЬ
на тему:
Фарингіт
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Стрептококовий фарингіт
Література
1. Фарингіт
Фарингіт, інфекційне ураження глотки і мигдалин, дуже часто спостерігається у дітей, на частку цього захворювання в США припадає не менше 5% звернень до педіатрів. На його діагностику і лікування щорічно витрачається 300 млн доларів. Незважаючи на те, що фарингіт давно і добре відомий лікарям, тут як і раніше існує широка варіабельність підходів. Наявні протиріччя і нові підходи стосуються перш за все наступного: 1) відбору хворих для проведення культуральних досліджень глоткової флори і лікування антибіотиками, 2) використання нових діагностичних методів швидкого виявлення бета-гемолітичного стрептокока групи А (БГСГА).
Етіологія
Хоча фарингіт може викликатися різними мікроорганізмами (вірусна, бактеріальна, грибкова і навіть протозойная інфекція), лише щодо деякі з них мають практичну значимість при невідкладної оцінці захворювання у імунокомпетентних дітей. Зазвичай вірусологічні ізоляти включають аденовіруси: вірус Епштейна-Барр, віруси грипу і парагрипу, а також ентеровіруси. В одному з серійних досліджень вірусологічні ізоляти були отримані у 37% дітей з нестрептококковим фарингітом. Фарингіт у дорослих часто викликається хламідіями та мікоплазмою. У той час як у дітей та підлітків з фарингітом як основним проявом захворювання мікоплазма пневмонії була виявлена лише в 3% випадків, фарингіт мав місце у 32% дітей з мікоплазменною пневмонією. У недавніх дослідженнях по трахомной хламідії у підлітків з фарингітом і без фарингіту частота хламідійного фарингіту склала лише 2% у симптоматичних хворих і 0% - у безсимптомних. Перше місце серед бактеріальних патогенів займає, безумовно, БГСГА, відповідальний майже за половину випадків глоткової інфекції у дітей від 5 до 15 років. Фарингіт, викликаний БГСГА, рідко зустрічається у дітей до 3-річного віку; ревматична лихоманка у цій віковій групі спостерігається вкрай рідко.
Диференціальний діагноз
Серед мікроорганізмів, що не відносяться до БГСГА, які іноді вимагають специфічної діагностики, слід назвати Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae і вірус Епштейна-Барр. Незважаючи на те, що фарингіт у дітей шкільного віку може мати різну етіологію, диференційна діагностика часто зводиться до розрізнення фарингіту, викликаного БГСГА і вимагає специфічного лікування антибіотиками, і нестрептококкового фарингіту.
Дифтерія є рідкісною, але серйозною причиною фарингіту в розвинених країнах. Імунізація дітей за допомогою комбінованої вакцини, яка містить обложений галуном дифтерійний анатоксин, коклюшний антиген і правцевий антиген, призвела до практичного зникнення дифтерії в дитячому віці, а проте захворювання продовжує зустрічатися в регіонах з перенаселенням, де виникають соціально-економічні перешкоди для проведення вакцинації. Захворювання є наслідком реакції організму, як на інфекцію, так і на присутність токсину. Інвазія і розповсюдження інфекції супроводжуються вираженим тканинним некрозом з формуванням псевдомембранозного субстрату, нерідко достатнього для виникнення обструкції дихальних шляхів. Дифтерійна паличка продукує також екзотоксини, які викликають значне пошкодження органів і тканин, в тому числі міокардит та серцеву аритмію, неврит з виникненням як бульварного, так і периферичного паралічу, нефрит і гепатит. Діагноз повинен бути, перш за все, клінічний з метою прискорення ефективної терапії, хоча, звичайно, можна його підтвердити і зростанням дифтерійної палички на середовищі Леффлера. Лікування дифтерії повинно бути направлене як на ліквідацію дифтерійних паличок, так і на нейтралізацію її екзотоксину. Отже, при лікуванні повинні бути використані як антибіотики (пеніцилін або еритроміцин), так і анатоксин кінської сироватки.
Гонококовий фарингіт нерідко має місце у сексуально активних підлітків. Його наявність у дітей свідчить про сексуальні зловживання з боку дорослих. Гонококовий фарингіт протікає безсимптомно або проявляється в дуже стертою формі, в окремих випадках з ексудативним тонзилітом і (або) шийної лімфаденопатією. Для виявлення патогенних мікроорганізмів проводиться посів глоткового матеріалу на середу Thayer-Martin. При підозра чи підтвердження гонореї проводяться культуральні дослідження матеріалу, отриманого з прямої кишки, піхви або уретри, а також серологічні тести на сифіліс. Найбільш ефективним лікуванням гонококкового фарингіту є внутрішньом'язові ін'єкції водного розчину пеніциліну (прокаїн-пеніцилін, 100 000 ОД / кг, максимально 4800000 ОД) і пероральне введення пробенециду (25 мг / кг, максимальна доза 1 г ). При гонококовому фарингіті у дітей рекомендується також цефтриаксон (125 мг в / м). У дітей з алергією до пеніциліну може бути застосований стрептоміцин (40 мг / кг в / м, максимальна доза 2 г ) Або (у дітей старше 8 років) тетрациклін (40 мг / кг на день протягом 5 днів). Однак там, де підозрюється сексуальні зловживання, перевагу часто віддається пероральної схемою лікування. Можуть використовуватися амоксицилін (50 мг / кг) і пробенецид, але при цьому необхідний культуральний контроль (посіви) ефективності лікування. Вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) - це герпетичний вірус, який часто є причиною інфекції в дитячому та підлітковому віці. Хоча інфікування ВЕБ може проявлятися різними клінічними синдромами, у більшості дітей симптоми захворювання відсутні або виражені дуже слабо і неспецифічно. ВЕБ може викликати ізольований тонзилофарингіт, а також фарингіт як прояв інфекційного мононуклеозу (ІМ). Клінічні прояви класичного синдрому ІМ починаються з загального нездужання, підвищеної стомлюваності і першіння в горлі. Підвищення температури тіла і лімфаденопатія - найбільш часті ознаки захворювання. У більшості інфікованих дітей спостерігаються також спленомегалія та гепатомегалія; набагато рідше зустрічаються шкірні висипання, енантема, набряклість вік і жовтяниця. Практично у всіх дітей з ІМ має місце фарингіт. Зовнішній вигляд глотки може бути таким же, як при БГСГА-інфекції. Описано також випадки одночасної присутності двох інфекцій: БГСГА і ВЕБ. Класичний ІМ рідко спостерігається у дітей до 2-річного віку, у яких ВЕБ зазвичай викликає неспецифічне захворювання з лихоманкою. Проте нещодавно мало місце повідомлення про більш частому виникненні ІМ у грудних дітей, ніж це вважалося раніше. У цих дітей найчастіше спостерігався синдром, який характеризується лихоманкою, тонзилітом, лімфаденопатією і гепатоспленомегалією.
При діагностиці ІМ доцільно проведення лабораторних досліджень. Так, у мазках периферичної крові відзначається збільшення як абсолютного, так і відносного числа атипових лімфоцитів (звичайно більше 50% лімфоцитів і більше 10% атипових лімфоцитів). Спостерігається помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ (глютамілщавелевоуксусная трансаміназ в сироватці крові, як правило, <600 ОД / дл). Гетерофільні антитіла присутні (і можуть визначатися тест-методами швидкого мазка) більш ніж у 90% дітей з ІМ старше 5 років, а проте у віковій групі від 2 до 4 років вони виявляються тільки у 75% дітей, а в групі до 2 років - менше ніж у 30%. ВЕБ-специфічне серологічне тестування (хоча в більшості спеціалізованих центрів воно поки проводиться рутинно) забезпечує отримання інформації щодо ймовірності наявності інфекції на різних стадіях її розвитку - гострої, після закінчення гострого періоду, в стадії її тривалого затишшя і в період реактивації. Ці визначення грунтуються на присутності специфічних IgM-і IgG-антитіл до вірусних антигенів білкової оболонки віріону, а також на наявність характерною IgG-реакції на ранні антигени й на ядерні антигени ВЕБ.
Інфекційний мононуклеоз - це звичайно доброякісний і самолімітірующееся (хоча іноді досить тривалий) захворювання. Лікування, як правило, включає неспецифічні підтримуючі заходи (призначення рідин, ацетамінофену і режим спокою). Фатальні ускладнення рідкісні. Причиною смерті можуть бути неврологічні ускладнення (менінгоенцефаліт, синдром Гієна-Барре), розрив селезінки і кровотеча, а також бактеріальний і грибковий сепсис. Діти з лімфопроліферативних синдромом, зчепленим з Х-хромосомою, незвично сприйнятливі до ВЕБ-інфекції з фульмінантний течією. Можливо також виникнення обструкції дихальних шляхів внаслідок гіпертрофії мигдаликів. Це ускладнення швидко купірується призначенням кортикостероїдів (дексаметазон - 1 мг / кг, максимум до 10 мг; потім 0,5 мг / кг кожні 6 годин) і рідко вимагає інтубації. Обструкція дихальних шляхів - це єдине ускладнить, при якому застосування кортикостероїдів є загальновизнаним.
2. Стрептококовий фарингіт
БГСГА є найчастішою причиною курабельной фарингіту у дітей. Пік захворюваності припадає на період з січня по травень; крім того, зважаючи на високу частоти виникнення БГСГА-фарингіту у дітей шкільного віку в багатьох регіонах зростання захворюваності відзначається на початку навчального року. Найчастіше хворіють діти від 4 до 11 років; дана інфекція рідко зустрічається у дітей до 3-річного віку.
Діагностика
Не існує абсолютно специфічних для даного фарингіту симптомів або ознак. Тим не менш, є певні ознаки, які типово (але не виключно) пов'язують з БГСГА-інфекцією. У інфікованої дитини відзначаються раптове виникнення подразнення в горлі і лихоманка. Мигдалини і ковтка при огляді чітко гипереміровані, при підвищеній запальної ексудації. Спостерігається також почервоніння м'якого піднебіння і язичка, можуть виявлятися петехії. Передні шийні лімфовузли збільшені і болючі при пальпації. Поєднання скарлатиноподібної висипу і фарингіту практично мають діагностичне значення у разі БГСГА-інфекції. Крім того, можуть мати місце головний біль, блювота, біль у животі, кривошия, явища менінгізму. Діагностична значимість цих ознак не надто велика, але їх присутність говорить на користь БГСГА-інфекції. Наявність значної кашлю і (або) нежиті передбачає альтернативний діагноз. Точність діагностики, заснованої тільки на клінічних даних, становить 50-75% дітей з підозрюваним наявністю БГСГА-інфекції та 75-85% - у дітей, імовірно не мають цієї інфекції. На загальну думку, діагностика на основі тільки клінічних ознак зумовить неприйнятно високу частоту помилкових діагнозів.
Основою лабораторної діагностики даного захворювання залишається виділення відповідної культури, хоча в багатьох педіатричних закладах та відділеннях невідкладної допомоги все більшу популярність завойовують методи швидкого визначення антигенів. Взяття матеріалу з поверхні мигдалин або з задньої стінки глотки має проводитися з особливою ретельністю. У багатьох центрах отриманий матеріал поміщають у відповідну культуральне середовище і направляють в лабораторію для подальшої обробки. Там зразки поміщаються на кров'яний агар з додаванням неоміцину та налідиксової кислоти. Колонії, які виявляють бета-гемоліз, ідентифікуються на приналежність до групи А за допомогою бацітрацінових дисків, флюоресцентного фарбування антитіл або методом аглютинації з латексом. Частота помилково-негативних результатів при одноразовому посіві становить приблизно 10%. Максимальної результативності дослідження сприяють застосування досить ефективного методу забору матеріалу з глотки, багаторазовість посівів (що рідко здійснюється на практиці) та інкубація культур в середовищі, збагаченої вуглекислим газом. Отримання позитивних результатів посіву може свідчити про гостру БГСГА-інфекції або про носійство відповідного мікробного агента. Частота БГСГА-носійства має сезонні коливання, але, за опублікованими даними, сягає 15%. Відзначається певна кореляція між інтенсивністю росту в культурі (зазвичай оцінюється за умовною шкалою від 1 + до 4 +) і вірогідністю істинного інфікування. Хронічні носії БГСГА не мають підвищеного ризику щодо розвитку істинного БГСГА-фарингіту або виникнення гнійних і негнійний ускладнень (ревматична лихоманка і нефрит); вони також не представляють ризику щодо передачі захворювання.
Інкубація культур клітинних мазків вимагає 24-48 годин, і проведення цілеспрямованого лікування в цей період залишається досить проблематичним через відсутність точного діагнозу. Методика швидкого визначення антигенної специфічності останнім часом стала цілком доступною для широкого використання. Ці тести містять витяг з отриманого в глотці матеріалу вуглеводних антигенів групи А з подальшим їх зв'язуванням з допомогою латексної аглютинації, коагглютинации або шляхом ферментсвязиваюшей иммуносорбции. Таке тестування займає 10-30 хв і, як правило, є більш дорогим, ніж звичайні культуральні дослідження. Чутливість тестів, що проводяться в умовах лабораторного контролю з використанням культуральньм досліджень в якості "золотого стандарту", становить 85 - 90%, а специфічність - 98-100%. На жаль, чутливість методу, застосовуваного в умовах менш суворого контролю, знижується до 50%. Іншими словами, частота хибнопозитивних відповідей низька, а частота псевдонегативних відповідей може бути неприйнятно високою. Кожне відділення невідкладної допомоги або іншу медичну установу, яка планує використання цього методу швидкої діагностики, має самостійно визначити його рентабельність і доцільність в конкретних умовах. Безпечним і часто використовуються підходом є одночасне отримання зразків матеріалу, як для культуральних досліджень, так і для швидкого тестування. У дітей з позитивними результатами швидкого тесту, проводиться специфічне лікування, спрямоване на БГСГА. У разі негативного тесту мазки із зіву надсилаються для посіву; до отримання результатів цього дослідження діти лікуються за загальноприйнятою методикою.
Лікування
На користь лікування БГСГА-фарингіту наводяться такі міркування:
1) попередження ревматизму;
2) запобігання гнійних ускладнень (перітонзіллярний абсцес і целюліт, гнійний шийний лімфаденіт і заглотковий абсцес);
3) прискорення клінічного одужання. БГСГА вельми чутливий до пеніциліну: ознак розвитку резистентне до препарату не було відзначено протягом десятиліть його застосування. Одноразова доза внутрішньом'язового пеніціллінa-G-бензатину, яка складає 600 000 ОД для хворого з масою тіла до 27 кг і 1,2 млн ОД при масі тіла більше 27 кг , Достатньо ефективна, проте вона викликає місцеве подразнення більш ніж у 50% дітей.
Комбінований препарат, що містить 900 000 ОД пеніциліну-О-бензатину і 300 000 ОД пеніциліну-О-прокаїну (CR-бициллин 900/300, введений в практику в 1976 р .), Дуже ефективний у дітей будь-якого віку; його застосування значно знижує вираженість і частоту небажаних місцевих реакцій Популярним альтернативним методом лікування є пероральне застосування пеніциліну V. Введення 250 мг препарату 3 рази на день протягом 10 днів виліковує від інфекції і попереджає розвиток ревматичної лихоманки. Оскільки ефективність лікування багато в чому залежить від точного виконання розпоряджень лікаря при виписці дитини з відділення, необхідно дати батькам відповідні інструкції. Якщо ретельне виконання вказівок або активне спостереження проблематично, використовується внутрішньом'язово шлях введення пеніциліну. Альтернативним препаратом у дітей з алергією до пеніциліну може бути еритроміцин, а також цефалоспорини першого покоління і кліндаміцин.
Середня частота ревматичної лихоманки в розвинених країнах знижується; в даний час в континентальних регіонах США вона становить приблизно 0,6 на 100 000 населення; згідно з останніми повідомленнями, на Гаваях вона значно вища. Крім того, спалах ревматичної лихоманки спостерігалася в 1986 р . в районі Salt Lake City. Є маса доказів доцільності виконання рекомендацій Американської асоціації по захворюваннях серця щодо забезпечення антибіотикотерапії за однією з вищенаведених схем при підтвердженому БГСГА-фарингіті. Антібіоті-кртерапія, розпочата не пізніше 9-го дня після інфікування, цілком ефективна в попередженні ревматизму.
Постстрептококовий гломерулонефрит є негнійний ускладненням БГСГА-інфекцією, яке не попереджається антибіотикотерапією. Його виникнення пов'язане з інфікуванням нефрітогеннимі штамами стрептокока.
В останніх дослідженнях чітко показаний і позитивний ефект ранньої антибіотикотерапії щодо зменшення симптомів і ознак БГСГА-фарингіту. Крім того, згідно з існуючими рекомендаціями, діти з БГСГА-інфекцією отримують антибіотики за добу до їхнього повернення в школу або дитячий сад; раннє лікування сприятливо не тільки для дітей, але і для батьків, особливо якщо вони працюють поза домом. На підставі викладених міркувань був запропонований цілий ряд схем визначення та лікування даної інфекції, причому в деяких з них рекомендується лікувати антибіотиками всіх дітей з фарингітом, в інших же - пропонується утримуватися від застосування антибіотиків при невизначених або сумнівних результатах посівів. Були проведені порівняльні дослідження ефективності і вартості деяких із запропонованих схем діагностики і лікування. Вибір стратегії, оптимальної для даної установи, залежить від частоти БГСГА-інфекції в тому чи іншому регіоні, доступності і точності швидкого антигенного тестування і від можливості забезпечити належне спостереження за нелікованим дітьми з позитивними результатами посіву. Широке схвалення отримала стратегія, що використовує останні технічні досягнення, за якою у всіх дітей з фарингітом здійснюється швидке тестування антигену, а лікування проводиться тільки у разі отримання позитивного результату цього дослідження. Діти з класичними проявами фарингіту або скарлатиноподібної шкірним висипанням піддаються лікуванню незалежно від результатів швидкого антигенного тестування. У дітей з негативним результатом антигенного тесту та сумнівними або атиповими проявами БГСГА-фарингіту здійснюються культуральні дослідження глоткового мазка, а лікування антибіотиками може не проводитися до отримання результатів посіву. Позитивні результати останнього вказують на необхідність лікування. У асімптоматічних дітей немає необхідності в повторному посіві глоткового матеріалу для доказу ліквідації БГСГА. Діти з поновилися або зберігаються симптомами, а також діти з раніше підтвердженим ревматизмом вимагають повторних культуральних досліджень. Діти з завзято позитивними посівами можуть лікуватися різними антибіотиками. Хоча безсимптомні носії не потребують лікування, комбінація пеніциліну і рифампіцину, довела свою ефективність у ліквідації в них БГСГА-інфекції.
Показання до тонзилектомії залишаються невизначеними і суперечливими. Paradise з співробітниками показав, що у дітей з частими рецидивами фарингіту (7 або більше епізодів за 1 рік; 5 або більше щорічно протягом 2 років; 3 або більше щорічно протягом 3 років) тонзилектомія призводить до зменшення числа рецидивів у наступні 2 роки ( в порівнянні з групою, леченной нехірургічними методами). Однак і в цій останній групі (без тонзилектомії) значне поліпшення спостерігалося у 5 з 6 дітей. Рішення про проведення тонзилектомії у таких дітей має бути індивідуалізованим; при цьому слід враховувати самі різні міркування, в тому числі ризик і користь втручання, якість життя, наявність адекватної анестезіологічної і хірургічної допомоги, небезпека рецидивування захворювання і збиток, принесений операцією, як дитині, так і батькам, безперервність шкільного навчання, доходи сім'ї та ін
Симптоматичне лікування як БГСГА-фарингіту, так і нестрептококкового фарингіту включає застосування ацетамінофену для аналгезії. Може використовуватися і зрошення глотки (наприклад, хлорасептік) перед їжею і перед сном, знову-таки з метою знеболювання. Зважаючи ризику аспірації слід уникати призначення таблетованих лікарських засобів дітям до 5-річного віку.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Кафедра Оториноларингології
ДОПОВІДЬ
на тему:
Фарингіт
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Фарингіт2. Стрептококовий фарингіт
Література
1. Фарингіт
Фарингіт, інфекційне ураження глотки і мигдалин, дуже часто спостерігається у дітей, на частку цього захворювання в США припадає не менше 5% звернень до педіатрів. На його діагностику і лікування щорічно витрачається 300 млн доларів. Незважаючи на те, що фарингіт давно і добре відомий лікарям, тут як і раніше існує широка варіабельність підходів. Наявні протиріччя і нові підходи стосуються перш за все наступного: 1) відбору хворих для проведення культуральних досліджень глоткової флори і лікування антибіотиками, 2) використання нових діагностичних методів швидкого виявлення бета-гемолітичного стрептокока групи А (БГСГА).
Етіологія
Хоча фарингіт може викликатися різними мікроорганізмами (вірусна, бактеріальна, грибкова і навіть протозойная інфекція), лише щодо деякі з них мають практичну значимість при невідкладної оцінці захворювання у імунокомпетентних дітей. Зазвичай вірусологічні ізоляти включають аденовіруси: вірус Епштейна-Барр, віруси грипу і парагрипу, а також ентеровіруси. В одному з серійних досліджень вірусологічні ізоляти були отримані у 37% дітей з нестрептококковим фарингітом. Фарингіт у дорослих часто викликається хламідіями та мікоплазмою. У той час як у дітей та підлітків з фарингітом як основним проявом захворювання мікоплазма пневмонії була виявлена лише в 3% випадків, фарингіт мав місце у 32% дітей з мікоплазменною пневмонією. У недавніх дослідженнях по трахомной хламідії у підлітків з фарингітом і без фарингіту частота хламідійного фарингіту склала лише 2% у симптоматичних хворих і 0% - у безсимптомних. Перше місце серед бактеріальних патогенів займає, безумовно, БГСГА, відповідальний майже за половину випадків глоткової інфекції у дітей від 5 до 15 років. Фарингіт, викликаний БГСГА, рідко зустрічається у дітей до 3-річного віку; ревматична лихоманка у цій віковій групі спостерігається вкрай рідко.
Диференціальний діагноз
Серед мікроорганізмів, що не відносяться до БГСГА, які іноді вимагають специфічної діагностики, слід назвати Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae і вірус Епштейна-Барр. Незважаючи на те, що фарингіт у дітей шкільного віку може мати різну етіологію, диференційна діагностика часто зводиться до розрізнення фарингіту, викликаного БГСГА і вимагає специфічного лікування антибіотиками, і нестрептококкового фарингіту.
Дифтерія є рідкісною, але серйозною причиною фарингіту в розвинених країнах. Імунізація дітей за допомогою комбінованої вакцини, яка містить обложений галуном дифтерійний анатоксин, коклюшний антиген і правцевий антиген, призвела до практичного зникнення дифтерії в дитячому віці, а проте захворювання продовжує зустрічатися в регіонах з перенаселенням, де виникають соціально-економічні перешкоди для проведення вакцинації. Захворювання є наслідком реакції організму, як на інфекцію, так і на присутність токсину. Інвазія і розповсюдження інфекції супроводжуються вираженим тканинним некрозом з формуванням псевдомембранозного субстрату, нерідко достатнього для виникнення обструкції дихальних шляхів. Дифтерійна паличка продукує також екзотоксини, які викликають значне пошкодження органів і тканин, в тому числі міокардит та серцеву аритмію, неврит з виникненням як бульварного, так і периферичного паралічу, нефрит і гепатит. Діагноз повинен бути, перш за все, клінічний з метою прискорення ефективної терапії, хоча, звичайно, можна його підтвердити і зростанням дифтерійної палички на середовищі Леффлера. Лікування дифтерії повинно бути направлене як на ліквідацію дифтерійних паличок, так і на нейтралізацію її екзотоксину. Отже, при лікуванні повинні бути використані як антибіотики (пеніцилін або еритроміцин), так і анатоксин кінської сироватки.
Гонококовий фарингіт нерідко має місце у сексуально активних підлітків. Його наявність у дітей свідчить про сексуальні зловживання з боку дорослих. Гонококовий фарингіт протікає безсимптомно або проявляється в дуже стертою формі, в окремих випадках з ексудативним тонзилітом і (або) шийної лімфаденопатією. Для виявлення патогенних мікроорганізмів проводиться посів глоткового матеріалу на середу Thayer-Martin. При підозра чи підтвердження гонореї проводяться культуральні дослідження матеріалу, отриманого з прямої кишки, піхви або уретри, а також серологічні тести на сифіліс. Найбільш ефективним лікуванням гонококкового фарингіту є внутрішньом'язові ін'єкції водного розчину пеніциліну (прокаїн-пеніцилін, 100 000 ОД / кг, максимально 4800000 ОД) і пероральне введення пробенециду (25 мг / кг, максимальна доза
При діагностиці ІМ доцільно проведення лабораторних досліджень. Так, у мазках периферичної крові відзначається збільшення як абсолютного, так і відносного числа атипових лімфоцитів (звичайно більше 50% лімфоцитів і більше 10% атипових лімфоцитів). Спостерігається помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ (глютамілщавелевоуксусная трансаміназ в сироватці крові, як правило, <600 ОД / дл). Гетерофільні антитіла присутні (і можуть визначатися тест-методами швидкого мазка) більш ніж у 90% дітей з ІМ старше 5 років, а проте у віковій групі від 2 до 4 років вони виявляються тільки у 75% дітей, а в групі до 2 років - менше ніж у 30%. ВЕБ-специфічне серологічне тестування (хоча в більшості спеціалізованих центрів воно поки проводиться рутинно) забезпечує отримання інформації щодо ймовірності наявності інфекції на різних стадіях її розвитку - гострої, після закінчення гострого періоду, в стадії її тривалого затишшя і в період реактивації. Ці визначення грунтуються на присутності специфічних IgM-і IgG-антитіл до вірусних антигенів білкової оболонки віріону, а також на наявність характерною IgG-реакції на ранні антигени й на ядерні антигени ВЕБ.
Інфекційний мононуклеоз - це звичайно доброякісний і самолімітірующееся (хоча іноді досить тривалий) захворювання. Лікування, як правило, включає неспецифічні підтримуючі заходи (призначення рідин, ацетамінофену і режим спокою). Фатальні ускладнення рідкісні. Причиною смерті можуть бути неврологічні ускладнення (менінгоенцефаліт, синдром Гієна-Барре), розрив селезінки і кровотеча, а також бактеріальний і грибковий сепсис. Діти з лімфопроліферативних синдромом, зчепленим з Х-хромосомою, незвично сприйнятливі до ВЕБ-інфекції з фульмінантний течією. Можливо також виникнення обструкції дихальних шляхів внаслідок гіпертрофії мигдаликів. Це ускладнення швидко купірується призначенням кортикостероїдів (дексаметазон - 1 мг / кг, максимум до 10 мг; потім 0,5 мг / кг кожні 6 годин) і рідко вимагає інтубації. Обструкція дихальних шляхів - це єдине ускладнить, при якому застосування кортикостероїдів є загальновизнаним.
2. Стрептококовий фарингіт
БГСГА є найчастішою причиною курабельной фарингіту у дітей. Пік захворюваності припадає на період з січня по травень; крім того, зважаючи на високу частоти виникнення БГСГА-фарингіту у дітей шкільного віку в багатьох регіонах зростання захворюваності відзначається на початку навчального року. Найчастіше хворіють діти від 4 до 11 років; дана інфекція рідко зустрічається у дітей до 3-річного віку.
Діагностика
Не існує абсолютно специфічних для даного фарингіту симптомів або ознак. Тим не менш, є певні ознаки, які типово (але не виключно) пов'язують з БГСГА-інфекцією. У інфікованої дитини відзначаються раптове виникнення подразнення в горлі і лихоманка. Мигдалини і ковтка при огляді чітко гипереміровані, при підвищеній запальної ексудації. Спостерігається також почервоніння м'якого піднебіння і язичка, можуть виявлятися петехії. Передні шийні лімфовузли збільшені і болючі при пальпації. Поєднання скарлатиноподібної висипу і фарингіту практично мають діагностичне значення у разі БГСГА-інфекції. Крім того, можуть мати місце головний біль, блювота, біль у животі, кривошия, явища менінгізму. Діагностична значимість цих ознак не надто велика, але їх присутність говорить на користь БГСГА-інфекції. Наявність значної кашлю і (або) нежиті передбачає альтернативний діагноз. Точність діагностики, заснованої тільки на клінічних даних, становить 50-75% дітей з підозрюваним наявністю БГСГА-інфекції та 75-85% - у дітей, імовірно не мають цієї інфекції. На загальну думку, діагностика на основі тільки клінічних ознак зумовить неприйнятно високу частоту помилкових діагнозів.
Основою лабораторної діагностики даного захворювання залишається виділення відповідної культури, хоча в багатьох педіатричних закладах та відділеннях невідкладної допомоги все більшу популярність завойовують методи швидкого визначення антигенів. Взяття матеріалу з поверхні мигдалин або з задньої стінки глотки має проводитися з особливою ретельністю. У багатьох центрах отриманий матеріал поміщають у відповідну культуральне середовище і направляють в лабораторію для подальшої обробки. Там зразки поміщаються на кров'яний агар з додаванням неоміцину та налідиксової кислоти. Колонії, які виявляють бета-гемоліз, ідентифікуються на приналежність до групи А за допомогою бацітрацінових дисків, флюоресцентного фарбування антитіл або методом аглютинації з латексом. Частота помилково-негативних результатів при одноразовому посіві становить приблизно 10%. Максимальної результативності дослідження сприяють застосування досить ефективного методу забору матеріалу з глотки, багаторазовість посівів (що рідко здійснюється на практиці) та інкубація культур в середовищі, збагаченої вуглекислим газом. Отримання позитивних результатів посіву може свідчити про гостру БГСГА-інфекції або про носійство відповідного мікробного агента. Частота БГСГА-носійства має сезонні коливання, але, за опублікованими даними, сягає 15%. Відзначається певна кореляція між інтенсивністю росту в культурі (зазвичай оцінюється за умовною шкалою від 1 + до 4 +) і вірогідністю істинного інфікування. Хронічні носії БГСГА не мають підвищеного ризику щодо розвитку істинного БГСГА-фарингіту або виникнення гнійних і негнійний ускладнень (ревматична лихоманка і нефрит); вони також не представляють ризику щодо передачі захворювання.
Інкубація культур клітинних мазків вимагає 24-48 годин, і проведення цілеспрямованого лікування в цей період залишається досить проблематичним через відсутність точного діагнозу. Методика швидкого визначення антигенної специфічності останнім часом стала цілком доступною для широкого використання. Ці тести містять витяг з отриманого в глотці матеріалу вуглеводних антигенів групи А з подальшим їх зв'язуванням з допомогою латексної аглютинації, коагглютинации або шляхом ферментсвязиваюшей иммуносорбции. Таке тестування займає 10-30 хв і, як правило, є більш дорогим, ніж звичайні культуральні дослідження. Чутливість тестів, що проводяться в умовах лабораторного контролю з використанням культуральньм досліджень в якості "золотого стандарту", становить 85 - 90%, а специфічність - 98-100%. На жаль, чутливість методу, застосовуваного в умовах менш суворого контролю, знижується до 50%. Іншими словами, частота хибнопозитивних відповідей низька, а частота псевдонегативних відповідей може бути неприйнятно високою. Кожне відділення невідкладної допомоги або іншу медичну установу, яка планує використання цього методу швидкої діагностики, має самостійно визначити його рентабельність і доцільність в конкретних умовах. Безпечним і часто використовуються підходом є одночасне отримання зразків матеріалу, як для культуральних досліджень, так і для швидкого тестування. У дітей з позитивними результатами швидкого тесту, проводиться специфічне лікування, спрямоване на БГСГА. У разі негативного тесту мазки із зіву надсилаються для посіву; до отримання результатів цього дослідження діти лікуються за загальноприйнятою методикою.
Лікування
На користь лікування БГСГА-фарингіту наводяться такі міркування:
1) попередження ревматизму;
2) запобігання гнійних ускладнень (перітонзіллярний абсцес і целюліт, гнійний шийний лімфаденіт і заглотковий абсцес);
3) прискорення клінічного одужання. БГСГА вельми чутливий до пеніциліну: ознак розвитку резистентне до препарату не було відзначено протягом десятиліть його застосування. Одноразова доза внутрішньом'язового пеніціллінa-G-бензатину, яка складає 600 000 ОД для хворого з масою тіла до
Комбінований препарат, що містить 900 000 ОД пеніциліну-О-бензатину і 300 000 ОД пеніциліну-О-прокаїну (CR-бициллин 900/300, введений в практику в
Середня частота ревматичної лихоманки в розвинених країнах знижується; в даний час в континентальних регіонах США вона становить приблизно 0,6 на 100 000 населення; згідно з останніми повідомленнями, на Гаваях вона значно вища. Крім того, спалах ревматичної лихоманки спостерігалася в
Постстрептококовий гломерулонефрит є негнійний ускладненням БГСГА-інфекцією, яке не попереджається антибіотикотерапією. Його виникнення пов'язане з інфікуванням нефрітогеннимі штамами стрептокока.
В останніх дослідженнях чітко показаний і позитивний ефект ранньої антибіотикотерапії щодо зменшення симптомів і ознак БГСГА-фарингіту. Крім того, згідно з існуючими рекомендаціями, діти з БГСГА-інфекцією отримують антибіотики за добу до їхнього повернення в школу або дитячий сад; раннє лікування сприятливо не тільки для дітей, але і для батьків, особливо якщо вони працюють поза домом. На підставі викладених міркувань був запропонований цілий ряд схем визначення та лікування даної інфекції, причому в деяких з них рекомендується лікувати антибіотиками всіх дітей з фарингітом, в інших же - пропонується утримуватися від застосування антибіотиків при невизначених або сумнівних результатах посівів. Були проведені порівняльні дослідження ефективності і вартості деяких із запропонованих схем діагностики і лікування. Вибір стратегії, оптимальної для даної установи, залежить від частоти БГСГА-інфекції в тому чи іншому регіоні, доступності і точності швидкого антигенного тестування і від можливості забезпечити належне спостереження за нелікованим дітьми з позитивними результатами посіву. Широке схвалення отримала стратегія, що використовує останні технічні досягнення, за якою у всіх дітей з фарингітом здійснюється швидке тестування антигену, а лікування проводиться тільки у разі отримання позитивного результату цього дослідження. Діти з класичними проявами фарингіту або скарлатиноподібної шкірним висипанням піддаються лікуванню незалежно від результатів швидкого антигенного тестування. У дітей з негативним результатом антигенного тесту та сумнівними або атиповими проявами БГСГА-фарингіту здійснюються культуральні дослідження глоткового мазка, а лікування антибіотиками може не проводитися до отримання результатів посіву. Позитивні результати останнього вказують на необхідність лікування. У асімптоматічних дітей немає необхідності в повторному посіві глоткового матеріалу для доказу ліквідації БГСГА. Діти з поновилися або зберігаються симптомами, а також діти з раніше підтвердженим ревматизмом вимагають повторних культуральних досліджень. Діти з завзято позитивними посівами можуть лікуватися різними антибіотиками. Хоча безсимптомні носії не потребують лікування, комбінація пеніциліну і рифампіцину, довела свою ефективність у ліквідації в них БГСГА-інфекції.
Показання до тонзилектомії залишаються невизначеними і суперечливими. Paradise з співробітниками показав, що у дітей з частими рецидивами фарингіту (7 або більше епізодів за 1 рік; 5 або більше щорічно протягом 2 років; 3 або більше щорічно протягом 3 років) тонзилектомія призводить до зменшення числа рецидивів у наступні 2 роки ( в порівнянні з групою, леченной нехірургічними методами). Однак і в цій останній групі (без тонзилектомії) значне поліпшення спостерігалося у 5 з 6 дітей. Рішення про проведення тонзилектомії у таких дітей має бути індивідуалізованим; при цьому слід враховувати самі різні міркування, в тому числі ризик і користь втручання, якість життя, наявність адекватної анестезіологічної і хірургічної допомоги, небезпека рецидивування захворювання і збиток, принесений операцією, як дитині, так і батькам, безперервність шкільного навчання, доходи сім'ї та ін
Симптоматичне лікування як БГСГА-фарингіту, так і нестрептококкового фарингіту включає застосування ацетамінофену для аналгезії. Може використовуватися і зрошення глотки (наприклад, хлорасептік) перед їжею і перед сном, знову-таки з метою знеболювання. Зважаючи ризику аспірації слід уникати призначення таблетованих лікарських засобів дітям до 5-річного віку.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік