ПРОФЕСІЙНІ нейротоксикоз
Гострі і хронічні професійні інтоксикації парами МЕТАЛЕВОЇ РТУТІ
І ЇЇ Неорганічні сполуки
(Пункт 1.1 Додатка № 5 Наказу МЗіМП РФ № 90 від 14 березня 1996 р.)
Визначення поняття.
Під нейротоксикозом розуміють професійні, побутові або лікарські інтоксикації, при яких клінічна картина характеризується порушенням функції центральної, вегетативної і периферичної нервової системи.
Класичними професійними нервовими отрутами є: ртуть, марганець, сполуки миш'яку, сірковуглець, тетраетилсвинець, ароматичні вуглеводні.
Некласичні нервові отрути, це речовини, що вражають нервову систему поряд з ураженням інших органів і систем. До них відносяться: свинець, бензол і його гомологи, окис вуглецю, фториди, акрилати, хлорпрен, десятки і сотні інших.
Загальними властивостями нейротоксичних речовин є:
1) хороша розчинність в жирах, основних складали нервової тканини,
2) підвищену спорідненість (тропність) до нервової тканини,
3) здатність проникати через гісто-гематіческіе бар'єри, у тому числі через гематоенцефалічний, гемато-лікворної, ликворо-енцефалічний,
4) здатність проникати через плацентарний бар'єр і накопичуватися в організмі плода, надавати ембріотоксичну і тератогенну дію,
5) здатність до кумуляції,
б) виборча й переважна тропність до певних
структурам мозку (наприклад, марганець стежці до стріапаллідарной системі).
Потенційно небезпечні виробництва.
Розвиток професійних нейротоксикозом можливо на підприємствах хімічної, переробної, добувної промисловості, у будівництві та ін
Потенційно небезпечні професії.
Професійним нейротоксикозом піддаються особи, зайняті в одержанні, зберіганні, транспортуванні, відпуску та застосування нейротропних отрут у виробництві і лабораторіях.
Патогенез нейротоксикозом.
Пояснюється поруч теорій:
1) ліпоїдний теорія: так як ряд нервових отрут добре розчиняється, розподіляється і накопичується в жирах,
2) теорія парабіозу: так як нейротропні речовини адсорбуються внутрішньоклітинними структурами нервової тканини,
3) судинна теорія: так як нервові отрути порушують тонус мозкових судин, викликають гіпотонію, гіпоксію, ацидоз у нервовій тканині і порушення функції нервової системи,
4) феpментатівнaя теорія: так як багато нервові отрути пригнічують активність ферментів, блокуючи сульфгадрільние групи в активних і алостеріческіх центрах білкових молекул ферментів (так звані, тіолові отрути).
Завдяки всім цим і іншим властивостям нервові отрути порушують гомеостатическое регулювання, рассогласовивают і роблять нестійкими психовегетативні, нейрогуморальні, фізіологічні та біохімічні реакції в цілісному організмі.
Класифікація нейротоксикозом.
Будується на різних принципах:
1) за назвою хімічного, елемента, речовини (марганцева, ртутна та інші).
2) по шляху надходження отрути в організм:
- Інгаляційна,
- Пероральна,
- Транскутанної,
- Змішана нейроінтоксикації.
3) за течією:
а) гострі,
б) підгострі,
в) хронічні,
г) залишкові явища і
д) віддалені наслідки гострих, підгострих і хронічних інтоксикацій.
4) за ступенем тяжкості:
легка,
середньої тяжкості,
важка нейроінтоксикації.
5) за стадіями розвитку патологічного процесу:
1-а стадія - функціональних, обмінних, зворотних змін;
2-я стадія - органічних, структурних, малообратімих або незворотних змін.
Приблизний діагноз нейротоксикозом з урахуванням класифікацій формулюється наступним чином:
"Гостра змішана (транскутанної та інгаляційна) інтоксикація парами металевої ртуті. Легка ступінь, стадія функціональних змін, астено-вегетативний синдром (інтоксикація професійна)
або "Хронічна професійна інгаляційна інтоксикація парами металевої ртуті середнього ступеня, стадія органічних змін, токсична енцефалопатія, астено-невротичний і мозочково-вестибулярний синдроми".
Інтоксикація парами металевої ртуті
та її неорганічними сполуками.
Є одним їх професійних нейротоксикозом. Ртуть, рідкий метал, завдяки особливим властивостям: високою електро-, термопровідні, значної хімічної стійкості, високої щільності, здатності отримувати благородні метали з сплавів і руд і утворювати амальгами використовується в медицині, стоматології, виробництві косметичних засобів, у сільському господарстві у вигляді отрутохімікатів, в промисловості при виготовленні, ремонті та використанні ртутно-наливних вимірювальних приладів, вибухових речовин, фарб, виготовленні ламп денного світла, кварцових ламп, полярографів, каломельний електродів, випрямлячів змінного струму, рентгенівських трубок, радіоламп, електричних ламп розжарювання, в якості каталізатора в хімічному виробництві, при отриманні їдкого натру та хлору, для відділення золота від неметалевих домішок, гірничій справі та ін У природі існує в основному у вигляді мінералу - кіноварі. Природна ртуть - це суміш 7 стабільних ізотопів. Відомо також 11 радіоактивних ізотопів ртуті. Щільність ртуті - 13,5, температура кипіння - +357,25 про С.
Отруйні пари металевої ртуті та її розчинні сполуки: сулема, нітрат ртуті, каломель, гримуча ртуть. За ступенем дії на організм металева ртуть відноситься до промислових отрут 1-го класу небезпеки. У повітрі робочої зони металева ртуть знаходиться у вигляді пари, а її сполуки - у вигляді пари і аерозолів.
ГДК ртуті: максимальна разова - 0,01 мг / м 3, середньозмінні -0,005 мг / м 3, середньодобова - 0,0003 мг / м 3. Для сполук ртуті існують свої ГДК. Вміст ртуті в сечі у працюючих з ртуттю -0,02-0,06 мг / л, в крові - 0,001 мг/100 мл.
Шляхи надходження ртуті в організм:
а) через органи дихання,
б) частково через шкіру,
в) через рот (металева ртуть при цьому не надає токсичного
дії).
Шляхи виділення ртуті з організму: з сечею, калом, потом, слиною, молоком матері-годувальниці.
Кількість ртуті в сечі не відповідає тяжкості інтоксикації. Можливо "носійство ртуті" без розвитку інтоксикації.
Джерела забруднення повітря ртуттю:
а) первинні - продукти технологічної переробки,
б) вторинні - сорбированная ртуть чи її сполуки на будівельних конструкціях, виробничому обладнанні, лабораторної і робочих меблів, спецодязі.
Кумуляція ртуті.
Ртуть кумулюється в паренхіматозних органах, легенів, мозку, кістках, а насамперед у нирках. Депо ртуті зберігається роками.
Небезпека роботи з ртуттю полягає в тому, що:
1) ртуть випаровується при кімнатній і навіть мінусовій температурі,
2) пари ртуті не володіють органолептичними властивостями і не можуть бути визначені органами чуття;
3) пари ртуті важчий за повітря, проникають і довго зберігаються в пористих матеріалах, папері, тканини, штукатурці;
4) ртуть має плинністю і насилу видаляється з тріщин, щілин у підлозі, осідає на стінах.
Патогенез ртутної інтоксикації.
Ртуть це тіолова отрута, з'єднується з білками і циркулює в крові у вигляді альбуминатов, впливає на интеро-рецептори судин і внутрішніх органів, блокує сульфгідрильні групи білкових сполук, в тому числі, ферментів, порушує ферментативні процеси в усіх органах і тканинах, гормональну й імунну активність, синтез білків плазми крові і печінки. Порушує регуляторну функцію нейроендокринної системи, кірково-підкіркові взаємини, функцію вегетативної нервової системи. Частково надає пряму шкідливу дію на нервову тканину, паренхіму нирок, печінки.
I. Гострі отруєння.
А. Клініка гострого отруєння парами металевої ртуті.
У виробничих умовах виникає при аварійних станах, розливах ртуті, грубих порушеннях технологічного процесу і нещасних випадках, коли велика кількість ртуті надходить в організм одномоментно або протягом однієї робочої зміни.
Можливі також побутові інтоксикації ртуттю, в тому числі, умисне застосування металевої ртуті.
При цьому ртуть надає: місцеве подразнюючу, ентеротоксіческое, нефротоксична та нейротоксична дію.
Виявляється нежиттю, трахеобронхітом, важкої токсичної пневмонією, іноді токсичним набряком легенів. Супроводжується металевим присмаком у роті, головним болем, загальним нездужанням, частим, рідким стільцем, сонливістю з періодами збудження. До кінця 1-2-х діб з'являються типові симптоми - виразковий стоматит, гінгівіт, відсутність апетиту, гарячкові стани, блювота, пронос.
На 3-4-е добу з'являються симптоми токсичної нефропатії: спочатку поліурія, потім олігурія і анурія, гіперазотемія. Розвивається загальна слабкість, головний біль, болі по ходу кишечника, блювота з кров'ю, криваві проноси, утруднюється ковтання. Із сечею виділяється ртуть (норма - 0,01 мг / л), з'являються ознаки подразнення нирок - білок і циліндри в сечі. У важких випадках смерть від ниркової недостатності може наступити вже в першу добу після отруєння, можливі блискавичні форми - смерть через 30-60 хв. При середньому ступені тяжкості гострого отруєння хворі частіше гинуть на 10-30-e добу.
Б. Клініка гострого отруєння неорганічними сполуками ртуті.
При попаданні всередину, наприклад, розчину сулеми турбують різкі болі по ходу стравоходу і в животі, блювота, пронос з кров'ю через кілька годин, спостерігається мідно-червоне забарвлення слизової рота і глотки. Збільшуються лімфовузли, металевий присмак у роті, слинотеча, кровоточивість ясен, пізніше темна облямівка на яснах. З 2-3-го дня - розвиваються явища гострої ниркової недостатності (т.зв. "сулемовая нирка"), підвищений артеріальний тиск, підвищена збудливість, гіпохромна анемія.
Виходячи гострої інтоксикації ртуттю та її сполуками.
При легких отруєннях можливе повне одужання. У важких випадках, якщо не наступила смерть, як віддалених наслідків може бути хронічне ураження нирок, хронічний коліт, ураження печінки, стійка астенія.
Лікування гострої ртутної інтоксикації.
1. Укласти постраждалого не носилки, винести на свіже повітря.
2. При попаданні сполук ртуті всередину - штучна блювота,
промивання шлунка водою з сіркою, яєчним білком або активованим
вугіллям.
3. У стаціонарі при легкого та середнього ступеня гострого ртутного отруєння:
антидоти:
- Унітіол внутрішньовенно 5%-й розчин, 5-150 мл, 10 дн.,
- Або тетацин Са 10%-й р-н 10 мл в 300 мл 5% розчину глюкози,
- Або тіосульфат натрію (30%-й розчин 100 мл крапельно),
а також внутрішньовенно глюкоза з вітаміном С, вітамін В 1, В 6, В 12 (до 1000 мкг / добу).
Діатермія на ділянку печінки, штучні сірководневі ванни, УФО, харчової пектин, молочна дієта.
При важкому ступені інтоксикації:
- Ранній гемодіаліз,
- Унітіол внутрішньовенно, інгаляції аерозолю унітіолу,
- Всередину або внутрішньом'язово сукцімер (по 0,5 через 6 год 3 дні, потім 4 дні по 0,5 3 рази на день через 8 год). Всього на курс 12,0 препарату: в / м в I-й день - 0,3 в 6 мл 5%-го розчину натрію гідрокарбонату 4 рази на день, на 2-е добу - 3 ін'єкція в день, у наступні 5 діб - 2-1 ін'єкція в день.
Крім цього:
- Двостороння паранефральній блокада,
- Атропін 0,1% - I мл підшкірно,
- Лікування гострої ниркової недостатності,
- Антибіотики всередину і внутрішньом'язово.
Для лікування психоневрологічних порушень:
- Ноотропіл,
- Вітаміни групи В,
За показаннями:
- Транквілізатори,
- Протисудомні препарати за показаннями.
Застосовуються лікарські засоби, що поліпшують метаболізм і кровопостачання головного мозку: пірацетам, церебролізин, вінпоцетин, аминалон.
Профілактика гострої ртутної інтоксикації.
Якщо ртуть пролилася - посипати порошком сірки або обробити 20%-м розчином хлорного заліза. Для збору ртуті використовують гідрозмив, вакуум, амальгірованние платівки, зволожені тирса, потім обробка місця полісульфідом натрію, підкисленою азотною кислотою або перманганатом калію.
Профілактиці служить також термічна обробка спецодягу, спеціальна прання спецодягу, пересувні терморефлектори з вбудованою витяжкою для прискорення випаровування пролитої ртуті.
II. Хронічна інтоксикація.
Виникає в умовах тривалого контакту з ртуттю у відносно невисоких, але перевищують ГДК концентраціях.
Розвивається поступово, відрізняється переважним ураженням нервової системи.
Протікає в 2 стадії:
I стадія - функціональних, метаболічних, зворотних змін виявляється:
а) астенічним,
б) астено-вегетативним,
в) астено-невротичним
синдромами з розвитком страхів, сором'язливості, смущаемості, лякливості, соромливо, що об'єднується в поняття «ртутного ерітізма». Можливі афекти тривоги з пітливістю, тремтінням, зблідненням особи, напади дереаліааціі, катаплексія, нарколепсії.
Збільшуються розміри і підвищується функція щитовидної залози; з боку серцево-судинної системи - міокардіодистрофія, з боку шлунково-кишкового тракту - болі в епігастрії, нудота, іноді блювота з кров'ю, водянисті, іноді з кров'ю і слизом випорожнення.
Найбільш типовою ознакою хронічної ртутної інтоксикації є дрібний інтенсивний тремор пальців рук, піднятих ніг, вік, мови, а потім всього тіла. Почерк змінений, хода хитка, мова дизартричная. У важких випадках формується слабоумство, рідше деліріозний синдром, ці зміни можуть бути стійкими або стати постійними.
Хворі скаржаться на металевий присмак у роті, посилена слинотеча, парадонтоз, кровоточивість ясен, гінгівіт.
У крові - лімфоцитоз, моноцитоз, рідше анемія, лейкопенія.
У сечі - сліди білка, поодинокі еритроцити.
II - Я стадія - органічних, структурних, деструктивних мало-або незворотних змін або ртутної энцефаломиелополинейропатии, для якої крім ртутного тремору, ртутного ерітізма, ртутного стоматиту, гінгівіту і ртутної кахексії характерні:
- Ртутний крупно-розмашистий гіперкінез,
- Порушення психіки,
- Виражена астенізація,
- Гломерулонефрит,
- Зниження м'язової сили, чутливості,
- Мерзлякуватість, похолодання кінцівок,
- Субатрофія і атрофії м'язів та шкіри.
Частота виявлення окремих синдромів наступна:
- Невротичний синдром - у 52%-ах випадків;
- Синдром нейроциркуляторної дистонії - в 22%;
- Парадонтопатіі - в 59%;
- Шлунково-кишковий синдром - в 31%.
1. Суб'єктивних даних (характерних скарг),
2. Даних об'єктивного дослідження (у т. ч. дослідження неврологічного статусу),
3. Даних лабораторних, інструментальних та функціональних досліджень:
а) загальних:
- Загальний аналіз крові,
- Загальний аналіз сечі,
- Кров на RW,
- ЕКГ,
- Кал на яйця глистів,
- Рентгенографія органів грудної порожнини;
б) спеціальних:
- Визначення ртуті в сечі,
- ЕЕГ,
- ЕМГ,
- Хронорефлексометрія,
- Топографічна альгезіометрія,
- Динамометрія,
- Електроністагмометрія,
- Вестібуловегетатівние реакції,
- Адаптометрія темнова і світлова,
- Периметрія,
- Функціональні проби печінки,
- Хлориди,
- Фосфор,
- Бета-ліпопротеїди,
- Фракції та добова екскреція катехоламінів та ін
4. Даних консультацій вузьких фахівців:
- Невролога,
- Психіатра,
- Ендокринолога та ін.)
5. Даних документів (Для юридично обгрунтованою зв'язку інтоксикації з професією):
- Копії трудової книжки,
- Санітарно-гігієнічної характеристики умов праці,
- Даних первинної карти амбулаторного хворого,
- При гострому отруєнні - даних "Акту про аварійну ситуацію" або «Акта про нещасний випадок на виробництві».
Диференціальна діагностика хронічної ртутної інтоксикації.
У стадію функціональних порушень проводиться:
- З неврозами і неврозоподібними станами,
- З полиневропатиями:
- Діабетичного,
- Постинфекционного,
- Алкогольного,
- Поствакцинального та іншого характеру,
У стадію органічних порушень (токсична енцефалопатія)
- З пухлинами головного мозку,
- Гострими порушеннями мозкового кровообігу,
- Постінфекційний і посттравматичними енцефалопатіями,
- Судинними мальформаціями,
- Паразитарним ураженням головного мозку.
Лікування хронічної ртутної інтоксикації.
Лікування повинно бути:
I - індивідуальним, з урахуванням форми, ступеня тяжкості, стадії інтоксикації, стажу роботи, супутніх захворювань, віку, статі та ін;
II - комплексним, тобто включати
1 - етіологічне,
2 - патогенетичне і
3 - симптоматичне лікування.
1. Етіологічне лікування: тимчасове або постійне припинення контакту з ртуттю і виведення ртуті з організму за допомогою комплексонів:
унітіолу (5%-й розчин 5-10 мл в / м 2-4 рази на добу, потім 7 діб по 5-10 мл 1 раз на день),
або тіосульфату натрію (30%-й розчин 5-10 мл в / в 1 раз на день 5-7 днів).
2. Патогенетичне лікування.
а) засоби, що вибірково поліпшують церебральний кровотік (кавінтон, цинаризин, стугерон, теонікол, компламін та ін);
б) метаболіти нервової тканини (аміналоном, гамалон, ліпоцеребрін, церебролізин, ноотропіл, пірацетам, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, К +, Mg, Са, Na, Cl-утримуючі препарати);
в) вітаміни групи В, вітамін С, Р;
г) ацаптогени (елеутерокок, китайський лимонник, пантокрин, апілак, женьшень і ін);
д) біогенні стимулятори (екстракт плаценти, склоподібне тіло, пелоідодістіллят та ін);
е) фізіотерапія: УФО, ЛФК, гідро-, бальнеотерапія (сірководневі, хвойні, морські ванни);
ж) санація порожнини рота (полоскання таніном, КMnO4);
з) курортне лікування (Пятигорск, Серноводск, Мацеста).
3. Симптоматичне лікування:
За показаннями:
- Снодійні (фенобарбітал, барбаміл),
- Седативні,
- Транквілізатори (триоксазин, мепротан),
- Протисудомні та ін
Профілактика хронічної ртутної інтоксикації.
Включає:
1. Удосконалення технологічних процесів з використанням ртуті (герметизація, автоматизація, непроникні для ртуті підлоги і стіна, гладкі столи, шафи, ухил для стоку ртуті, заливка статей у робочих приміщеннях розчином хлорного заліза або перманганатом калію).
2. Якісне проведення попереднього при влаштуванні на роботу в контакті з ртуттю медичного огляду з метою визначення профпридатності наймає згідно Наказу МЗіМП РФ № 90 від 14 березня 1996 року, Додатки 1, пункту 1.24.
Додатковими медичними протипоказаннями (Додаток № 1, графа 7) до прийому на роботу в контакті з ртуттю є:
а) хронічні захворювання периферичної нервової системи,
б) неврози,
в) виражена вегетативна дисфункція,
г) хвороби зубів, щелеп.
3. Регулярне використання індивідуальних засобів захисту.
4. Регулярне використання колективних засобів захисту.
5. Якісне та регулярне проведення періодичних медичних оглядів згідно Наказу МЗіМП РФ № 90 від 14 березня 1996 року, Додатку № 1, пункту 1.24 для виявлення ранніх ознак ртутної інтоксикації і початкових ознак загальних захворювань, що не дозволяють продовжувати роботу в контакті з ртуттю.
Частота періодичних медичних оглядів (Додаток № 1, графа3, 4):
1 раз на рік - в ЛПУ, 1 раз на 5 років - у Центрі профпатології.
Обов'язковий склад лікарської комісії (Додаток № 1, графа 5):
a) невропатолог,
б) терапевт,
в) за показниками - стоматолог.
Обов'язкове дослідження на профогляді (Додаток № 1, графа 6):
визначення ртуті в сечі.
6. Оздоровлення контактнрующего з ртуттю в будинках відпочинку, профілакторіях, пансіонатах, групах здоров'я.
7. Регулярне використання додаткового живлення: пектінсодержащіе сирі овочі, фрукти і соки, так як пектини - це природні комплексони, виводять з організму важкі метали та інші токсичні речовини.
8. Захист часом: виключення понаднормових робіт і надмірно тривалого стажу роботи в контакті з ртуттю.
Медико-соціальна експертиза при ртутної інтоксикації.
При гострій інтоксикації на весь час лікування хворий визнається тимчасово повно втратили працездатність, що оформляється професійним лікарняним листом. Після лікування - в залежності від результату, залишкових явищ і віддалених наслідків.
При хронічній інтоксикації:
- У стадію функціональних порушень:
тимчасове раціональне працевлаштування з одночасним амбулаторним лікуванням. При регрес симптоматики - хворий повертається на колишнє місце роботи з жорсткістю заходів профілактики, а при прогресуванні - постійне раціональне працевлаштування;
- У стадію органічних порушень:
- Хворий визнається стійко частково непрацездатним у своїй професії, які потребують постійного раціональному працевлаштуванні, визначенні III-ї групи інвалідності на період перекваліфікації (приблизно на 1 рік) і відсотка втрати працездатності (загальної та професійної), якщо працевлаштування пов'язано зі зниженням кваліфікації і заробітної плати ,
- Або стійко повно нетрудоспосбним і поза своєї професії, які потребують у визначенні II-й або рідше I-ї групи інвалідності професійного характеру та / або відсотка втрати загальної та професійної працездатності.
Токсична енцефалопатія є прямим протипоказанням до продовження роботи в контакті з нервовими та іншими отрутами.
Раціональне працевлаштування хворих нейротоксикозом, в тому числі з ртутної інтоксикацією, утруднене, так як такі хворі особливо чутливі до інфекції, вібрації, шуму, несприятливим метеофакторів.
Трудові рекомендації при ртутної інтоксикації.
Хворим протипоказаний працю з впливом:
- Ртуті та інших токсичних речовин,
- Психо-емоційного перенапруження,
- Фізичного перенапруження,
- Нічних змін.
Диспансеризація хворих при ртутної інтоксикації.
Здійснюється відповідно до Наказу МОЗ СРСР № 555, Додаток 7, схеми № 9.
Хворі ртутної інтоксикацією (у тому числі з початковими формами) довічно знаходяться на диспансерному обліку в ЛПЗ, що обслуговує роботодавця, з обов'язковим щорічним лікуванням у профпатологічних стаціонарах (Центрах профпатології) для профілактики загострення, прогресування та ускладнення захворювання.
Гострі і хронічні професійні інтоксикації парами МЕТАЛЕВОЇ РТУТІ
І ЇЇ Неорганічні сполуки
(Пункт 1.1 Додатка № 5 Наказу МЗіМП РФ № 90 від 14 березня 1996 р.)
Визначення поняття.
Під нейротоксикозом розуміють професійні, побутові або лікарські інтоксикації, при яких клінічна картина характеризується порушенням функції центральної, вегетативної і периферичної нервової системи.
Класичними професійними нервовими отрутами є: ртуть, марганець, сполуки миш'яку, сірковуглець, тетраетилсвинець, ароматичні вуглеводні.
Некласичні нервові отрути, це речовини, що вражають нервову систему поряд з ураженням інших органів і систем. До них відносяться: свинець, бензол і його гомологи, окис вуглецю, фториди, акрилати, хлорпрен, десятки і сотні інших.
Загальними властивостями нейротоксичних речовин є:
1) хороша розчинність в жирах, основних складали нервової тканини,
2) підвищену спорідненість (тропність) до нервової тканини,
3) здатність проникати через гісто-гематіческіе бар'єри, у тому числі через гематоенцефалічний, гемато-лікворної, ликворо-енцефалічний,
4) здатність проникати через плацентарний бар'єр і накопичуватися в організмі плода, надавати ембріотоксичну і тератогенну дію,
5) здатність до кумуляції,
б) виборча й переважна тропність до певних
структурам мозку (наприклад, марганець стежці до стріапаллідарной системі).
Потенційно небезпечні виробництва.
Розвиток професійних нейротоксикозом можливо на підприємствах хімічної, переробної, добувної промисловості, у будівництві та ін
Потенційно небезпечні професії.
Професійним нейротоксикозом піддаються особи, зайняті в одержанні, зберіганні, транспортуванні, відпуску та застосування нейротропних отрут у виробництві і лабораторіях.
Патогенез нейротоксикозом.
Пояснюється поруч теорій:
1) ліпоїдний теорія: так як ряд нервових отрут добре розчиняється, розподіляється і накопичується в жирах,
2) теорія парабіозу: так як нейротропні речовини адсорбуються внутрішньоклітинними структурами нервової тканини,
3) судинна теорія: так як нервові отрути порушують тонус мозкових судин, викликають гіпотонію, гіпоксію, ацидоз у нервовій тканині і порушення функції нервової системи,
4) феpментатівнaя теорія: так як багато нервові отрути пригнічують активність ферментів, блокуючи сульфгадрільние групи в активних і алостеріческіх центрах білкових молекул ферментів (так звані, тіолові отрути).
Завдяки всім цим і іншим властивостям нервові отрути порушують гомеостатическое регулювання, рассогласовивают і роблять нестійкими психовегетативні, нейрогуморальні, фізіологічні та біохімічні реакції в цілісному організмі.
Класифікація нейротоксикозом.
Будується на різних принципах:
1) за назвою хімічного, елемента, речовини (марганцева, ртутна та інші).
2) по шляху надходження отрути в організм:
- Інгаляційна,
- Пероральна,
- Транскутанної,
- Змішана нейроінтоксикації.
3) за течією:
а) гострі,
б) підгострі,
в) хронічні,
г) залишкові явища і
д) віддалені наслідки гострих, підгострих і хронічних інтоксикацій.
4) за ступенем тяжкості:
легка,
середньої тяжкості,
важка нейроінтоксикації.
5) за стадіями розвитку патологічного процесу:
1-а стадія - функціональних, обмінних, зворотних змін;
2-я стадія - органічних, структурних, малообратімих або незворотних змін.
Приблизний діагноз нейротоксикозом з урахуванням класифікацій формулюється наступним чином:
"Гостра змішана (транскутанної та інгаляційна) інтоксикація парами металевої ртуті. Легка ступінь, стадія функціональних змін, астено-вегетативний синдром (інтоксикація професійна)
або "Хронічна професійна інгаляційна інтоксикація парами металевої ртуті середнього ступеня, стадія органічних змін, токсична енцефалопатія, астено-невротичний і мозочково-вестибулярний синдроми".
Інтоксикація парами металевої ртуті
та її неорганічними сполуками.
Є одним їх професійних нейротоксикозом. Ртуть, рідкий метал, завдяки особливим властивостям: високою електро-, термопровідні, значної хімічної стійкості, високої щільності, здатності отримувати благородні метали з сплавів і руд і утворювати амальгами використовується в медицині, стоматології, виробництві косметичних засобів, у сільському господарстві у вигляді отрутохімікатів, в промисловості при виготовленні, ремонті та використанні ртутно-наливних вимірювальних приладів, вибухових речовин, фарб, виготовленні ламп денного світла, кварцових ламп, полярографів, каломельний електродів, випрямлячів змінного струму, рентгенівських трубок, радіоламп, електричних ламп розжарювання, в якості каталізатора в хімічному виробництві, при отриманні їдкого натру та хлору, для відділення золота від неметалевих домішок, гірничій справі та ін У природі існує в основному у вигляді мінералу - кіноварі. Природна ртуть - це суміш 7 стабільних ізотопів. Відомо також 11 радіоактивних ізотопів ртуті. Щільність ртуті - 13,5, температура кипіння - +357,25 про С.
Отруйні пари металевої ртуті та її розчинні сполуки: сулема, нітрат ртуті, каломель, гримуча ртуть. За ступенем дії на організм металева ртуть відноситься до промислових отрут 1-го класу небезпеки. У повітрі робочої зони металева ртуть знаходиться у вигляді пари, а її сполуки - у вигляді пари і аерозолів.
ГДК ртуті: максимальна разова - 0,01 мг / м 3, середньозмінні -0,005 мг / м 3, середньодобова - 0,0003 мг / м 3. Для сполук ртуті існують свої ГДК. Вміст ртуті в сечі у працюючих з ртуттю -0,02-0,06 мг / л, в крові - 0,001 мг/100 мл.
Шляхи надходження ртуті в організм:
а) через органи дихання,
б) частково через шкіру,
в) через рот (металева ртуть при цьому не надає токсичного
дії).
Шляхи виділення ртуті з організму: з сечею, калом, потом, слиною, молоком матері-годувальниці.
Кількість ртуті в сечі не відповідає тяжкості інтоксикації. Можливо "носійство ртуті" без розвитку інтоксикації.
Джерела забруднення повітря ртуттю:
а) первинні - продукти технологічної переробки,
б) вторинні - сорбированная ртуть чи її сполуки на будівельних конструкціях, виробничому обладнанні, лабораторної і робочих меблів, спецодязі.
Кумуляція ртуті.
Ртуть кумулюється в паренхіматозних органах, легенів, мозку, кістках, а насамперед у нирках. Депо ртуті зберігається роками.
Небезпека роботи з ртуттю полягає в тому, що:
1) ртуть випаровується при кімнатній і навіть мінусовій температурі,
2) пари ртуті не володіють органолептичними властивостями і не можуть бути визначені органами чуття;
3) пари ртуті важчий за повітря, проникають і довго зберігаються в пористих матеріалах, папері, тканини, штукатурці;
4) ртуть має плинністю і насилу видаляється з тріщин, щілин у підлозі, осідає на стінах.
Патогенез ртутної інтоксикації.
Ртуть це тіолова отрута, з'єднується з білками і циркулює в крові у вигляді альбуминатов, впливає на интеро-рецептори судин і внутрішніх органів, блокує сульфгідрильні групи білкових сполук, в тому числі, ферментів, порушує ферментативні процеси в усіх органах і тканинах, гормональну й імунну активність, синтез білків плазми крові і печінки. Порушує регуляторну функцію нейроендокринної системи, кірково-підкіркові взаємини, функцію вегетативної нервової системи. Частково надає пряму шкідливу дію на нервову тканину, паренхіму нирок, печінки.
I. Гострі отруєння.
А. Клініка гострого отруєння парами металевої ртуті.
У виробничих умовах виникає при аварійних станах, розливах ртуті, грубих порушеннях технологічного процесу і нещасних випадках, коли велика кількість ртуті надходить в організм одномоментно або протягом однієї робочої зміни.
Можливі також побутові інтоксикації ртуттю, в тому числі, умисне застосування металевої ртуті.
При цьому ртуть надає: місцеве подразнюючу, ентеротоксіческое, нефротоксична та нейротоксична дію.
Виявляється нежиттю, трахеобронхітом, важкої токсичної пневмонією, іноді токсичним набряком легенів. Супроводжується металевим присмаком у роті, головним болем, загальним нездужанням, частим, рідким стільцем, сонливістю з періодами збудження. До кінця 1-2-х діб з'являються типові симптоми - виразковий стоматит, гінгівіт, відсутність апетиту, гарячкові стани, блювота, пронос.
На 3-4-е добу з'являються симптоми токсичної нефропатії: спочатку поліурія, потім олігурія і анурія, гіперазотемія. Розвивається загальна слабкість, головний біль, болі по ходу кишечника, блювота з кров'ю, криваві проноси, утруднюється ковтання. Із сечею виділяється ртуть (норма - 0,01 мг / л), з'являються ознаки подразнення нирок - білок і циліндри в сечі. У важких випадках смерть від ниркової недостатності може наступити вже в першу добу після отруєння, можливі блискавичні форми - смерть через 30-60 хв. При середньому ступені тяжкості гострого отруєння хворі частіше гинуть на 10-30-e добу.
Б. Клініка гострого отруєння неорганічними сполуками ртуті.
При попаданні всередину, наприклад, розчину сулеми турбують різкі болі по ходу стравоходу і в животі, блювота, пронос з кров'ю через кілька годин, спостерігається мідно-червоне забарвлення слизової рота і глотки. Збільшуються лімфовузли, металевий присмак у роті, слинотеча, кровоточивість ясен, пізніше темна облямівка на яснах. З 2-3-го дня - розвиваються явища гострої ниркової недостатності (т.зв. "сулемовая нирка"), підвищений артеріальний тиск, підвищена збудливість, гіпохромна анемія.
Виходячи гострої інтоксикації ртуттю та її сполуками.
При легких отруєннях можливе повне одужання. У важких випадках, якщо не наступила смерть, як віддалених наслідків може бути хронічне ураження нирок, хронічний коліт, ураження печінки, стійка астенія.
Лікування гострої ртутної інтоксикації.
1. Укласти постраждалого не носилки, винести на свіже повітря.
2. При попаданні сполук ртуті всередину - штучна блювота,
промивання шлунка водою з сіркою, яєчним білком або активованим
вугіллям.
3. У стаціонарі при легкого та середнього ступеня гострого ртутного отруєння:
антидоти:
- Унітіол внутрішньовенно 5%-й розчин, 5-150 мл, 10 дн.,
- Або тетацин Са 10%-й р-н 10 мл в 300 мл 5% розчину глюкози,
- Або тіосульфат натрію (30%-й розчин 100 мл крапельно),
а також внутрішньовенно глюкоза з вітаміном С, вітамін В 1, В 6, В 12 (до 1000 мкг / добу).
Діатермія на ділянку печінки, штучні сірководневі ванни, УФО, харчової пектин, молочна дієта.
При важкому ступені інтоксикації:
- Ранній гемодіаліз,
- Унітіол внутрішньовенно, інгаляції аерозолю унітіолу,
- Всередину або внутрішньом'язово сукцімер (по 0,5 через 6 год 3 дні, потім 4 дні по 0,5 3 рази на день через 8 год). Всього на курс 12,0 препарату: в / м в I-й день - 0,3 в 6 мл 5%-го розчину натрію гідрокарбонату 4 рази на день, на 2-е добу - 3 ін'єкція в день, у наступні 5 діб - 2-1 ін'єкція в день.
Крім цього:
- Двостороння паранефральній блокада,
- Атропін 0,1% - I мл підшкірно,
- Лікування гострої ниркової недостатності,
- Антибіотики всередину і внутрішньом'язово.
Для лікування психоневрологічних порушень:
- Ноотропіл,
- Вітаміни групи В,
За показаннями:
- Транквілізатори,
- Протисудомні препарати за показаннями.
Застосовуються лікарські засоби, що поліпшують метаболізм і кровопостачання головного мозку: пірацетам, церебролізин, вінпоцетин, аминалон.
Профілактика гострої ртутної інтоксикації.
Якщо ртуть пролилася - посипати порошком сірки або обробити 20%-м розчином хлорного заліза. Для збору ртуті використовують гідрозмив, вакуум, амальгірованние платівки, зволожені тирса, потім обробка місця полісульфідом натрію, підкисленою азотною кислотою або перманганатом калію.
Профілактиці служить також термічна обробка спецодягу, спеціальна прання спецодягу, пересувні терморефлектори з вбудованою витяжкою для прискорення випаровування пролитої ртуті.
II. Хронічна інтоксикація.
Виникає в умовах тривалого контакту з ртуттю у відносно невисоких, але перевищують ГДК концентраціях.
Розвивається поступово, відрізняється переважним ураженням нервової системи.
Протікає в 2 стадії:
I стадія - функціональних, метаболічних, зворотних змін виявляється:
а) астенічним,
б) астено-вегетативним,
в) астено-невротичним
синдромами з розвитком страхів, сором'язливості, смущаемості, лякливості, соромливо, що об'єднується в поняття «ртутного ерітізма». Можливі афекти тривоги з пітливістю, тремтінням, зблідненням особи, напади дереаліааціі, катаплексія, нарколепсії.
Збільшуються розміри і підвищується функція щитовидної залози; з боку серцево-судинної системи - міокардіодистрофія, з боку шлунково-кишкового тракту - болі в епігастрії, нудота, іноді блювота з кров'ю, водянисті, іноді з кров'ю і слизом випорожнення.
Найбільш типовою ознакою хронічної ртутної інтоксикації є дрібний інтенсивний тремор пальців рук, піднятих ніг, вік, мови, а потім всього тіла. Почерк змінений, хода хитка, мова дизартричная. У важких випадках формується слабоумство, рідше деліріозний синдром, ці зміни можуть бути стійкими або стати постійними.
Хворі скаржаться на металевий присмак у роті, посилена слинотеча, парадонтоз, кровоточивість ясен, гінгівіт.
У крові - лімфоцитоз, моноцитоз, рідше анемія, лейкопенія.
У сечі - сліди білка, поодинокі еритроцити.
II - Я стадія - органічних, структурних, деструктивних мало-або незворотних змін або ртутної энцефаломиелополинейропатии, для якої крім ртутного тремору, ртутного ерітізма, ртутного стоматиту, гінгівіту і ртутної кахексії характерні:
- Ртутний крупно-розмашистий гіперкінез,
- Порушення психіки,
- Виражена астенізація,
- Гломерулонефрит,
- Зниження м'язової сили, чутливості,
- Мерзлякуватість, похолодання кінцівок,
- Субатрофія і атрофії м'язів та шкіри.
Частота виявлення окремих синдромів наступна:
- Невротичний синдром - у 52%-ах випадків;
- Синдром нейроциркуляторної дистонії - в 22%;
- Парадонтопатіі - в 59%;
- Шлунково-кишковий синдром - в 31%.
Діагностика хронічної ртутної інтоксикації.
Включає облік:1. Суб'єктивних даних (характерних скарг),
2. Даних об'єктивного дослідження (у т. ч. дослідження неврологічного статусу),
3. Даних лабораторних, інструментальних та функціональних досліджень:
а) загальних:
- Загальний аналіз крові,
- Загальний аналіз сечі,
- Кров на RW,
- ЕКГ,
- Кал на яйця глистів,
- Рентгенографія органів грудної порожнини;
б) спеціальних:
- Визначення ртуті в сечі,
- ЕЕГ,
- ЕМГ,
- Хронорефлексометрія,
- Топографічна альгезіометрія,
- Динамометрія,
- Електроністагмометрія,
- Вестібуловегетатівние реакції,
- Адаптометрія темнова і світлова,
- Периметрія,
- Функціональні проби печінки,
- Хлориди,
- Фосфор,
- Бета-ліпопротеїди,
- Фракції та добова екскреція катехоламінів та ін
4. Даних консультацій вузьких фахівців:
- Невролога,
- Психіатра,
- Ендокринолога та ін.)
5. Даних документів (Для юридично обгрунтованою зв'язку інтоксикації з професією):
- Копії трудової книжки,
- Санітарно-гігієнічної характеристики умов праці,
- Даних первинної карти амбулаторного хворого,
- При гострому отруєнні - даних "Акту про аварійну ситуацію" або «Акта про нещасний випадок на виробництві».
Диференціальна діагностика хронічної ртутної інтоксикації.
У стадію функціональних порушень проводиться:
- З неврозами і неврозоподібними станами,
- З полиневропатиями:
- Діабетичного,
- Постинфекционного,
- Алкогольного,
- Поствакцинального та іншого характеру,
У стадію органічних порушень (токсична енцефалопатія)
- З пухлинами головного мозку,
- Гострими порушеннями мозкового кровообігу,
- Постінфекційний і посттравматичними енцефалопатіями,
- Судинними мальформаціями,
- Паразитарним ураженням головного мозку.
Лікування хронічної ртутної інтоксикації.
Лікування повинно бути:
I - індивідуальним, з урахуванням форми, ступеня тяжкості, стадії інтоксикації, стажу роботи, супутніх захворювань, віку, статі та ін;
II - комплексним, тобто включати
1 - етіологічне,
2 - патогенетичне і
3 - симптоматичне лікування.
1. Етіологічне лікування: тимчасове або постійне припинення контакту з ртуттю і виведення ртуті з організму за допомогою комплексонів:
унітіолу (5%-й розчин 5-10 мл в / м 2-4 рази на добу, потім 7 діб по 5-10 мл 1 раз на день),
або тіосульфату натрію (30%-й розчин 5-10 мл в / в 1 раз на день 5-7 днів).
2. Патогенетичне лікування.
а) засоби, що вибірково поліпшують церебральний кровотік (кавінтон, цинаризин, стугерон, теонікол, компламін та ін);
б) метаболіти нервової тканини (аміналоном, гамалон, ліпоцеребрін, церебролізин, ноотропіл, пірацетам, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, К +, Mg, Са, Na, Cl-утримуючі препарати);
в) вітаміни групи В, вітамін С, Р;
г) ацаптогени (елеутерокок, китайський лимонник, пантокрин, апілак, женьшень і ін);
д) біогенні стимулятори (екстракт плаценти, склоподібне тіло, пелоідодістіллят та ін);
е) фізіотерапія: УФО, ЛФК, гідро-, бальнеотерапія (сірководневі, хвойні, морські ванни);
ж) санація порожнини рота (полоскання таніном, КMnO4);
з) курортне лікування (Пятигорск, Серноводск, Мацеста).
3. Симптоматичне лікування:
За показаннями:
- Снодійні (фенобарбітал, барбаміл),
- Седативні,
- Транквілізатори (триоксазин, мепротан),
- Протисудомні та ін
Профілактика хронічної ртутної інтоксикації.
Включає:
1. Удосконалення технологічних процесів з використанням ртуті (герметизація, автоматизація, непроникні для ртуті підлоги і стіна, гладкі столи, шафи, ухил для стоку ртуті, заливка статей у робочих приміщеннях розчином хлорного заліза або перманганатом калію).
2. Якісне проведення попереднього при влаштуванні на роботу в контакті з ртуттю медичного огляду з метою визначення профпридатності наймає згідно Наказу МЗіМП РФ № 90 від 14 березня 1996 року, Додатки 1, пункту 1.24.
Додатковими медичними протипоказаннями (Додаток № 1, графа 7) до прийому на роботу в контакті з ртуттю є:
а) хронічні захворювання периферичної нервової системи,
б) неврози,
в) виражена вегетативна дисфункція,
г) хвороби зубів, щелеп.
3. Регулярне використання індивідуальних засобів захисту.
4. Регулярне використання колективних засобів захисту.
5. Якісне та регулярне проведення періодичних медичних оглядів згідно Наказу МЗіМП РФ № 90 від 14 березня 1996 року, Додатку № 1, пункту 1.24 для виявлення ранніх ознак ртутної інтоксикації і початкових ознак загальних захворювань, що не дозволяють продовжувати роботу в контакті з ртуттю.
Частота періодичних медичних оглядів (Додаток № 1, графа3, 4):
1 раз на рік - в ЛПУ, 1 раз на 5 років - у Центрі профпатології.
Обов'язковий склад лікарської комісії (Додаток № 1, графа 5):
a) невропатолог,
б) терапевт,
в) за показниками - стоматолог.
Обов'язкове дослідження на профогляді (Додаток № 1, графа 6):
визначення ртуті в сечі.
6. Оздоровлення контактнрующего з ртуттю в будинках відпочинку, профілакторіях, пансіонатах, групах здоров'я.
7. Регулярне використання додаткового живлення: пектінсодержащіе сирі овочі, фрукти і соки, так як пектини - це природні комплексони, виводять з організму важкі метали та інші токсичні речовини.
8. Захист часом: виключення понаднормових робіт і надмірно тривалого стажу роботи в контакті з ртуттю.
Медико-соціальна експертиза при ртутної інтоксикації.
При гострій інтоксикації на весь час лікування хворий визнається тимчасово повно втратили працездатність, що оформляється професійним лікарняним листом. Після лікування - в залежності від результату, залишкових явищ і віддалених наслідків.
При хронічній інтоксикації:
- У стадію функціональних порушень:
тимчасове раціональне працевлаштування з одночасним амбулаторним лікуванням. При регрес симптоматики - хворий повертається на колишнє місце роботи з жорсткістю заходів профілактики, а при прогресуванні - постійне раціональне працевлаштування;
- У стадію органічних порушень:
- Хворий визнається стійко частково непрацездатним у своїй професії, які потребують постійного раціональному працевлаштуванні, визначенні III-ї групи інвалідності на період перекваліфікації (приблизно на 1 рік) і відсотка втрати працездатності (загальної та професійної), якщо працевлаштування пов'язано зі зниженням кваліфікації і заробітної плати ,
- Або стійко повно нетрудоспосбним і поза своєї професії, які потребують у визначенні II-й або рідше I-ї групи інвалідності професійного характеру та / або відсотка втрати загальної та професійної працездатності.
Токсична енцефалопатія є прямим протипоказанням до продовження роботи в контакті з нервовими та іншими отрутами.
Раціональне працевлаштування хворих нейротоксикозом, в тому числі з ртутної інтоксикацією, утруднене, так як такі хворі особливо чутливі до інфекції, вібрації, шуму, несприятливим метеофакторів.
Трудові рекомендації при ртутної інтоксикації.
Хворим протипоказаний працю з впливом:
- Ртуті та інших токсичних речовин,
- Психо-емоційного перенапруження,
- Фізичного перенапруження,
- Нічних змін.
Диспансеризація хворих при ртутної інтоксикації.
Здійснюється відповідно до Наказу МОЗ СРСР № 555, Додаток 7, схеми № 9.
Хворі ртутної інтоксикацією (у тому числі з початковими формами) довічно знаходяться на диспансерному обліку в ЛПЗ, що обслуговує роботодавця, з обов'язковим щорічним лікуванням у профпатологічних стаціонарах (Центрах профпатології) для профілактики загострення, прогресування та ускладнення захворювання.