Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології, ортопедії та військово-екстремальної хірургії
Зав. кафедрою д. м. н., - ------------------
Курсова робота
на тему:
"Спочатку ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ТРАВМОЮ"
Виконала: студентка V курсу - ---------
---------------
Перевірив: к. м. н., Доцент - ------------
Пенза 2008
1. Роль лікаря у попередженні травми .. 5
2. Догоспітальна допомогу. 5
3. Розподіл госпіталів по категоріях і роль лікаря відділення невідкладної допомоги. 6
4. Реанімація пацієнтів з травмою в ОНП .. 7
5. Напрямок пацієнта з відділення невідкладної допомоги. 15
Література. 16
У цьому розділі в загальних рисах описано процес реанімації при травмі на догоспітальному етапі і в перші кілька хвилин після доставки потерпілого у відділення невідкладної допомоги. В інших розділах детально розглядаються питання реанімації стосовно певних пошкоджень.
У Сполучених Штатах травма служить причиною смерті у віковій групі від 1 року до 34 років значно частіше, ніж всі інші захворювання, разом узяті, і є провідною причиною смерті осіб старше 44 років.
Автодорожні події:
Найбільше число смертей внаслідок травми припадає на автодорожні пригоди (ріс.145.1). У 1985 році з цієї причини загинуло близько 50 000 чоловік. Понад 50% жертв серед дорослих перебували в стані алкогольної інтоксикації.
Досить часто аварії з летальними наслідками відбуваються з вантажними автомобілями, що пов'язано з перевтомою водіїв при поїздці на далекі відстані.
Смерть мотоциклістів на автострадах зареєстрована в 1985 році в 10% випадків. Мотоциклісти при аваріях гинули в 15 разів частіше, ніж автомобілісти. Загиблі, як правило, були без шолома на голові і в стані алкогольного сп'яніння.
Загибель велосипедистів внаслідок зіткнення з автомобілями становить близько 2% смертних випадків на дорогах. Дві третини смертей велосипедистів припадає на вікову групу від 5 до 14 років, причому її найбільшу частину складають 13-річні хлопчики.
Пішоходи гинуть у 10-15% нещасних випадків на дорогах, складаючи другу за чисельністю категорію загиблих; найбільша частина цієї групи - особи похилого віку.
Щорічно близько 1300 смертей реєструється при різних подіях на залізничних переїздах. В якості провокуючого фактора найчастіше відзначається неувага водіїв.
Інші причини ненавмисної травми. Більше половини летальних результатів реєструється в осіб старечого віку, які складають 4% населення. Найбільш частим видом травми, що вимагає госпіталізації, є перелом стегна. На побутові пожежі припадає 75% смертей постраждалих від вогню та опіків; основною причиною таких пожеж є паління сигарет. У категорії отруєнь внаслідок нещасного випадку провідною причиною є отруєння окисом вуглецю.
Навмисна травма. У 1980 році на самогубства припадає 17%, а на умисні вбивства - 15% смертей, пов'язаних з травмою. Найбільш часто самогубства відбувалися літніми чоловіками; при цьому вогнепальну зброю використовувалося чоловіками в 64% випадків і жінками - в 37%. Провідною причиною смерті чорношкірих чоловіків у віці від 20 до 34 років є вбивство.
Розподіл. У середньому 70% смертей внаслідок травми реєструється у сільській місцевості, хоча 70% населення проживає в містах. Існує чимало досить обгрунтованих пояснень цьому, включаючи великі витрати часу на розшук, зворотний зв'язок і доставку постраждалих до шпиталю. Однак система надання догоспітальної допомоги, організація ОНП, готовність операційних і госпітальне лікування заслуговують позитивної оцінки. Надання допомоги постраждалим у сільській місцевості Америки вже давно отримує певну підтримку в організаційних питаннях з боку уряду і травматологічних центрів.
1) на місці події організується надійний захист потерпілих і рятувальників;
2) проводиться первинний огляд, забезпечується прохідність дихальних шляхів, а також стабільність шийного відділу хребта і вентиляції легенів; слід зупинити зовнішня кровотеча прямим притисненням магістральної судини, переконатися в наявності (або відсутності) шоку і встановити подальшу послідовність надання медичної допомоги;
3) отримати жертву з-під руїн і запобігти можливому пошкодження спинного мозку (це має бути зроблено швидко);
4) слід помістити потерпілого на носилки або широку дошку і іммобілізувати в положенні на спині, при можливості застосовуються протишокові брюки;
5) потерпілого евакуюють санітарним транспортом; можливе використання вертольота, якщо експлуатація наземного транспорту скрутна або пов'язана зі значними витратами часу. Слід відразу ж повідомити в ОНП про транспортування потерпілого. На шляху прямування необхідно налагодити внутрішньовенне введення розчинів. Цей захід не слід відкладати до остаточного етапу лікування. Повинна здійснюватися письмова реєстрація відбувається.
Наявність травматологічного центру дозволяє всебічно аналізувати якість догоспітальної допомоги, виявляти причини затримки у наданні невідкладної допомоги та визначати повноцінність сортування постраждалих. Лікарі ОНП повинні сприяти розподілу пацієнтів за локалізацією ушкоджень, навіть якщо потерпілі зі значною травмою не прямують до їх госпіталь. У травматологічному центрі провідну роль відіграють лікарі ОНП, що входять в бригаду реанімації. Усі сільські лікувальні заклади, що надають невідкладну допомогу, повинні бути здатні здійснювати початкову реанімацію потерпілого, як і місцевий травматологічний центр.
Роль асистентів:
Провідний хірург повинен поставити завдання асистентам, щоб не втрачати часу. До прибуття пацієнта в клініку асистенти повинні зробити наступне: 1) отримати два флакони консервованої крові групи 0, якщо відомо, що у пацієнта гіпотензія чи він знаходиться в несвідомому стані, 2) приготувати необхідний інструментарій для забору крові, визначення її групи та проведення проби на перехресну сумісність, а також для визначення формених елементів крові, електролітів, азоту сечовини, глюкози, згортання крові і вмісту в ній алкоголю (бажано мати напоготові повний набір пробірок і всього необхідного), 3) приготувати повітроводи і необхідне оснащення для проведення внутрішньовенних інфузій.
Як тільки пацієнт буде доставлений в ОНП, асистенти зобов'язані зробити наступне: 1) зафіксувати кінцівки потерпілого; 2) розрізати одяг на тулубі; 3) визначити пульс в променевій або плечової артерії, 4) надати пацієнтові положення Тренделенбурга, якщо пульс на периферії слабкий або відсутній ; 5) ввести шірокопросветние катетери (№ 16 або 14) у вени рук і направити отримані зразки крові в лабораторію; 6) з максимальною швидкістю (якщо пульс слабкий або відсутній) ввести лактат Рінгера або ізотонічний розчин хлориду натрію; 7) під'єднати ЕКГ-відведення до грудної клітки для проведення моніторингу.
Необхідна адекватна іммобілізація пацієнта; особливу увагу слід приділити іммобілізації шийного відділу хребта. Вимірювання артеріального тиску в перші кілька хвилин реанімації на настільки важливо, тому що наявність пульсу в променевій артерії свідчить про тиск не менше 80 торр. Положення Тренделенбурга може полегшити доступ до центральних венах, якщо периферичний доступ не може бути відразу ж забезпечений.
Роль керівника бригади швидкої допомоги.
Лікар-реаніматолог повинен стежити за розміщенням пацієнта і заслухати повідомлення персоналу машини швидкої допомоги, вже приступив до первинного обстеження потерпілого. Асистенти виконують поставлені перед ними завдання.
Первісне обстеження.
Швидкий огляд пацієнта дає попереднє уявлення про розміри пошкоджень, віці, статурі, кольорі шкіри і тяжкості стану; разом з тим необхідно приступити до реанімаційних заходів і перш за все до забезпечення прохідності дихальних шляхів, відновлення дихання і кровообігу.
Стан дихальних шляхів.
Якщо пацієнт нездатний або не намагається самостійно дихати, то на цьому етапі буває досить висування нижньої щелепи або введення орального або назального воздуховода. У випадку звичайної тупої травми слід уникати будь-якого руху в шийному відділі хребта.
У пацієнтів у несвідомому або загальмованому стані проводиться інтубація трахеї для захисту дихальних шляхів і забезпечення можливості гіпервентиляції. У пацієнтів, що дихають самостійно, сліпа назотрахеальной інтубація зазвичай буває успішною. Місцева анестезія носоглотки і гортані дозволяє уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску під час інтубації. Коли ендотрахеальний трубка вводиться через ніс, її слід спрямувати кзади так, щоб уникнути її інтракраніального проведення через пошкоджену платівку гратчастої кістки. Для попередження аспірації при виникненні блювання необхідно швидко підключити відсмоктування і почати відсмоктування блювотних мас із носоглотки та трахеї.
При відсутності дихання чи наявність тяжких ушкоджень особи показана транстрахеальная ігловая вентиляція або крікотіреотомія.
Дуже збуджений пацієнт з травмою голови, гіпоксією або делірієм, викликаним наркотиками або алкоголем, може мати прихований перелом шийного відділу хребта. У таких випадках може знадобитися введення знерухомлює препарату, такого як сукцинілхоліну або бромід панкуроній, разом з невеликою дозою діазепаму або лоразепаму. При настанні апное і розслабленні м'язів можна розпочати штучну вентиляцію легенів за допомогою транстрахеально введеної голки, воздуховода з обтуратором стравоходу або маски з мішком для апаратного дихання; вентиляцію продовжують до отримання рентгенівського знімка шийного відділу хребта в бічній проекції. Альтернативою може бути інтубація трахеї з допомогою гнучкого ларингоскопа. Він дозволяє провести інтубацію з максимальною безпекою, якщо на рентгенограмі не виявляється перелом хребта. Негайна седація і паралізація здатні негативно вплинути на оцінку неврологічного статусу пацієнта; вони не показані і в разі необхідності проведення КТ-сканування голови для виключення внутрішньочерепного крововиливу або масивного ушкодження.
Дихання.
У пацієнтів з самостійним диханням або вже інтубірованних і вентильованих проводиться огляд грудей і шиї з метою виявлення таких аномалій, як зсув трахеї, крепітація, патологічна рухливість грудної стінки, проникність грудної рани і відсутність дихальних шумів (з однієї або з обох сторін). При цьому можливі наступні посібники: 1) пункція плевральної порожнини для зменшення напруженого пневмотораксу; 2) накладення оклюзійної пов'язки на грудну рану, що пропускає повітря; 3) витяг ендотрахеальної трубки з правого головного бронха; 4) реінтубація трахеї при відсутності дихальних шумів; 5) дренування плевральної порожнини.
Циркуляція крові.
Тим часом асистенти повинні зняти одяг з пацієнта (або розрізати її на грудях) і повідомити про наявність чи відсутність пульсу. Пневматичні протишокові штани не слід здувати до тих пір, поки не буде заповнено обсяг циркулюючої рідини. Встановлюються два внутрішньовенних катетера великого діаметра і проводиться забір крові для певних лабораторних досліджень. Слід якомога швидше провести інфузію кристалоїдів з допомогою ручного або пневматичного насоса. Якщо при надходженні пацієнта відмічено відсутність пульсу або якщо після дуже швидкої інфузій 2 л кристалоїдів не спостерігається поліпшення, то призначається введення О-негативну кров.
Тепер будь-яке зовнішнє кровотеча повинно стати очевидним. Для контролю кровотечі виробляється пряме вимірювання тиску. Накладення кровоспинних затискачів може призвести до пошкодження навколишніх тканин. У разі знаходження місця кровотечі на кінцівки може бути застосована манжета, яку роздмухують до отримання тиску, що перевищує систолічний тиск у пацієнта.
Ведучий реаніматолог повинен тепер прослухати тони серця, відзначити наповнення шийних вен і на кардіомонітори оцінити ритм серця. Якщо клінічні ознаки передбачають тампонаду серця (тріада Бека - низький артеріальний тиск, підвищений венозний тиск і приглушені тони серця) і виключений напружений пневмоторакс, а пацієнт залишається в шоковому стані і не відповідає на швидку інфузію рідини, то слід спробувати виконати перикардіоцентез. Якщо це не приводить до успіху, то здійснюється лівостороння торакотомія для прямої декомпресії перикардіального мішка.
Далі проводиться короткий неврологічне обстеження, що включає визначення рівня свідомості, величини і реактивності зіниць, а також рухової функції.
Реанімація.
На цьому етапі вимірюються артеріальний і пульсовий тиск, частота пульсу і ректальна температура. Низька пульсовий тиск часто відзначається як при тампонаді серця, так і при гіповолемії. Необхідно продовжити вентиляцію легень 100% киснем. Якщо до цього часу в судинне русло введено велику кількість рідини, то мають зміни центрального венозного тиску. Однак в умовах напруженого пневмотораксу і гемотораксу ЦВД іноді буває підвищеним навіть при наявності гіповолемії. Якщо швидка інфузія 2 л кристалоїдів не дає ефекту, то переливається кров групи 0 (при відсутності одногруппной або повністю сумісної крові). Бажано вводити кров і рідина в підігрітому вигляді.
Проведення реанімаційних заходів документується; в спеціальній карті реєструються артеріальний тиск і частота пульсу, ЦВТ, діурез, обсяг шлункового вмісту, отриманого при відсмоктуванні, неврологічний статус і кількість введених розчинів.
Повторне обстеження.
У ході реанімації провідний реаніматолог проводить вторинне обстеження. Триває контроль артеріального тиску, частоти пульсу і ЦВТ. Пацієнт оглядається з голови до ніг. Огляд починається з голови. Кровотеча з ран голови може бути дуже сильним і повинно бути зупинено за допомогою пластикових кліпсів Raney. Оцінюється стан барабанної перетинки і повторно оглядають зіниці. Потім оглядаються шия і грудна клітина. У ході вторинного обстеження виконуються рентгенограми шийного відділу хребта в бічній проекції (якщо вони не були отримані раніше) грудей і тазу (у передньозадній проекції). У шлунок вводиться великий шлунковий зонд. Розрізають і видаляють одяг під протишоковими брюками, оглядають зовнішній отвір сечовипускального каналу, мошонку і промежину на наявність крові, гематоми або розривів. Проводять ректальне дослідження, відзначаючи функцію сфінктера, консистенцію передміхурової залози та її можливий зсув. Важливою ознакою є наявність крові в прямій кишці. Якщо передміхурова залоза не змінена і в зовнішньому отворі сечовипускального каналу немає крові, то в сечовий міхур можна провести катетер Фолея. Якщо підозрюється пошкодження уретри (кров у зовнішньому отворі сечівника), то перш ніж спробувати провести в неї катетер, слід отримати уретрограмму. Якщо при пальпації передміхурова залоза м'яка або зміщена, то можна припустити розрив уретри на рівні урогенітальної діафрагми. Спроба катетеризації сечового міхура не повинна вживатися, якщо уретра пошкоджена. Сеча досліджується на наявність крові. У жінок дітородного віку проводиться тест на наявність вагітності. Здійснюється пальцеве вагінальне дослідження. У разі виявлення крові необхідний огляд за допомогою дзеркал для виявлення можливого розриву піхви.
Слід промацати пульс на всіх периферичних артеріях. Пацієнта укладають на обертову каталку, забезпечивши іммобілізацію шиї, що дозволяє оглянути і з'ясувати кожну ділянку тіла.
Кінцівки оглядаються з метою виявлення переломів та пошкодження м'яких тканин. Тепер може бути проведено більш ретельне неврологічне обстеження з детальною оцінкою моторної і сенсорної функції.
Якщо кров'яний тиск підвищився і стабілізувався при заповненні об'єму рідини, то повітря з пневматичних протишокових штанів може бути послідовно випущений. Повітря здувається спочатку в абдомінальному відділі, потім переходять до однієї з кінцівок, контролюючи при цьому кров'яний тиск. Якщо тиск падає, то штани знову роздувають.
Докладно повинні бути вивчені серії рентгенограм шийного відділу хребта, грудей і тазу. Слід переглянути кожну анатомічну структуру і бічні відділи живота (рентгенонепроніцаемие лінії, що розділяють стінку товстої кишки від ліній предбрюшінной жиру з кожної сторони), що дозволить встановити наявність вільної рідини в черевній порожнині. У випадках розриву дванадцятипалої кишки іноді видно повітря в ретроперитонеальному просторі під правим куполом діафрагми. Розпізнавання розривів діафрагми нерідко викликає труднощі, проте якщо шлунковий зонд проглядається в лівій половині грудної клітини, то діагноз очевидний. При наявності перелому кісток тазу доцільно проведення цистографії, що дозволяє визначити ступінь ретроперитонеального кровотечі і діагностувати розрив сечового міхура. Цістограмма повинна бути отримана в ранні терміни; у разі внутрішньочеревного розриву сечового міхура вона допоможе уникнути лапароцентезу та перитонеального лаважу, так як потрібно виконання лапаротомії.
Якщо артеріальний тиск не поліпшується або не стабілізується у відповідь на інфузію кристалоїдів або крові до кінця повторного обстеження (яке в більшості випадків займає близько 10 хв), то пацієнт переводиться в операційну через можливого абдомінального або торакального втручання.
Іноді виникає необхідність в терміновій торакотомія в ОНП з метою компресії аорти через діафрагму. Одне зі свідчень до торакотомії - тампонада серця - було описано вище. Іншим показанням є торпідний шок, що зберігається, незважаючи на штучну вентиляцію легень і швидку інфузію рідини і крові, а також травматична зупинка серця.
Торакотомія у відділенні невідкладної допомоги може здійснюватися таким чином: 1) грудну стінку повністю обробляють розчином повідон-йодіна (БЕТАДИН), 2) оператор у ковпаку і масці надягає стерильні рукавички і стерильну муфту на праву руку; 3) місце розрізу обкладають чотирма стерильними серветками, використовуючи клеми для утримання білизни на шкірі; 4) виробляють поперечний розріз шкіри в лівій половині грудної клітки нижче соска від латерального краю грудини до середньої пахвової лінії; у жінок молочну залозу зміщують краниально і розріз проводять по нижній складці; 5) розсікають велику і малу грудні м'язи, оголюючи підлягають ребра і міжреберні простору; 6) у центрі IV міжребер'я розсікають міжреберні м'язи; 7) надсекают скальпелем плевру, припиняючи в цей момент штучну вентиляцію легень; 8) у розріз вводять великі ножиці і розсікають міжреберні м'язи від грудини (відступивши на I см латеральніше) до середньої пахвової лінії. Важливо провести розріз точно по середині межреберья, з тим щоб уникнути кровотечі і полегшити закриття рани. Не слід близько підходити до краю грудини, так як при цьому можна ушкодити внутрішні грудні судини. Вентиляцію продовжують, вставляють розширювач ребер і широко відкривають грудну клітку. Легке до цього моменту спадается. Вводять гумовий підковоподібний аортальний компресор (Pilling Co) і поміщають його над діафрагмою, де аорта прилягає до хребта. Пацієнт потім переміщається в операційній із залишенням цього компресора на місці. Альтернативний варіант - пережатие аорти з допомогою нераздавлівающего судинного затиску.
Пневматичні протишокові штани, зазвичай використовуються в польових умовах, роздуваються до отримання тиску близько 100 торр. Якщо пацієнт залишається в таких штанах більше 2 год, то тиск у них слід знизити до 20-30 торр щоб уникнути некрозу шкіри. Розвиток синдромів здавлення можливо навіть при низких тиску. Тиск в протишокових брюках відповідно зростає і падає при зльоті та посадці вертольота. Зміни зазнає і повітря в манжеті інтубаційної трубки, тому перед злетом його слід замінити сольовим розчином.
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В. Б "проф. Бойцова С.А., д. м. н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
4. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983. -448 С.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології, ортопедії та військово-екстремальної хірургії
Зав. кафедрою д. м. н., - ------------------
Курсова робота
на тему:
"Спочатку ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ТРАВМОЮ"
Виконала: студентка V курсу - ---------
---------------
Перевірив: к. м. н., Доцент - ------------
Пенза 2008
План
Вступ (травматизм і його частота) 31. Роль лікаря у попередженні травми .. 5
2. Догоспітальна допомогу. 5
3. Розподіл госпіталів по категоріях і роль лікаря відділення невідкладної допомоги. 6
4. Реанімація пацієнтів з травмою в ОНП .. 7
5. Напрямок пацієнта з відділення невідкладної допомоги. 15
Література. 16
Вступ (травматизм і його частота)
Незважаючи на появу сучасної системи транспортування пацієнтів і створення регіональних травматологічних центрів, госпітальні відділення невідкладної допомоги залишаються основною ланкою у забезпеченні проведення реанімаційних заходів у великого числа потерпілих.У цьому розділі в загальних рисах описано процес реанімації при травмі на догоспітальному етапі і в перші кілька хвилин після доставки потерпілого у відділення невідкладної допомоги. В інших розділах детально розглядаються питання реанімації стосовно певних пошкоджень.
У Сполучених Штатах травма служить причиною смерті у віковій групі від 1 року до 34 років значно частіше, ніж всі інші захворювання, разом узяті, і є провідною причиною смерті осіб старше 44 років.
Автодорожні події:
Найбільше число смертей внаслідок травми припадає на автодорожні пригоди (ріс.145.1). У 1985 році з цієї причини загинуло близько 50 000 чоловік. Понад 50% жертв серед дорослих перебували в стані алкогольної інтоксикації.
Досить часто аварії з летальними наслідками відбуваються з вантажними автомобілями, що пов'язано з перевтомою водіїв при поїздці на далекі відстані.
Смерть мотоциклістів на автострадах зареєстрована в 1985 році в 10% випадків. Мотоциклісти при аваріях гинули в 15 разів частіше, ніж автомобілісти. Загиблі, як правило, були без шолома на голові і в стані алкогольного сп'яніння.
Загибель велосипедистів внаслідок зіткнення з автомобілями становить близько 2% смертних випадків на дорогах. Дві третини смертей велосипедистів припадає на вікову групу від 5 до 14 років, причому її найбільшу частину складають 13-річні хлопчики.
Пішоходи гинуть у 10-15% нещасних випадків на дорогах, складаючи другу за чисельністю категорію загиблих; найбільша частина цієї групи - особи похилого віку.
Щорічно близько 1300 смертей реєструється при різних подіях на залізничних переїздах. В якості провокуючого фактора найчастіше відзначається неувага водіїв.
Інші причини ненавмисної травми. Більше половини летальних результатів реєструється в осіб старечого віку, які складають 4% населення. Найбільш частим видом травми, що вимагає госпіталізації, є перелом стегна. На побутові пожежі припадає 75% смертей постраждалих від вогню та опіків; основною причиною таких пожеж є паління сигарет. У категорії отруєнь внаслідок нещасного випадку провідною причиною є отруєння окисом вуглецю.
Навмисна травма. У 1980 році на самогубства припадає 17%, а на умисні вбивства - 15% смертей, пов'язаних з травмою. Найбільш часто самогубства відбувалися літніми чоловіками; при цьому вогнепальну зброю використовувалося чоловіками в 64% випадків і жінками - в 37%. Провідною причиною смерті чорношкірих чоловіків у віці від 20 до 34 років є вбивство.
Розподіл. У середньому 70% смертей внаслідок травми реєструється у сільській місцевості, хоча 70% населення проживає в містах. Існує чимало досить обгрунтованих пояснень цьому, включаючи великі витрати часу на розшук, зворотний зв'язок і доставку постраждалих до шпиталю. Однак система надання догоспітальної допомоги, організація ОНП, готовність операційних і госпітальне лікування заслуговують позитивної оцінки. Надання допомоги постраждалим у сільській місцевості Америки вже давно отримує певну підтримку в організаційних питаннях з боку уряду і травматологічних центрів.
1. Роль лікаря у попередженні травми
Значна роль у попередженні травми відводиться громадської освіти, реалізації законодавства штатів і федерального законодавства, а також зміни навколишнього середовища. Остання включає поліпшення якості доріг, обмеження швидкості пересування та ряд інших заходів. Розбіжності щодо обов'язкового використання ременів безпеки показали, що законодавці мають більші можливості вплинути на травматичну летальність, ніж лікарі. Лікар може зіткнутися з законодавчими структурами штату; в такій ситуації можуть виявитися успішними певні кроки і цілеспрямовані дії. Зокрема, рекомендується провести зустріч з директорами теле - та радіостанцій, редакторами газет з метою обговорення небезпеки травматизму для суспільства. Публічна служба повідомлень та передові статті в газетах підвищать громадський інтерес до даної теми. Не менш важливі зустрічі з іншими впливовими громадськими представниками. Необхідно налагодити зв'язки з законодавцями для отримання підтримки ваших пропозицій та прийняття законопроекту про громадську безпеку. При відстоюванні своєї точки зору будьте короткі. Будучи лікарем ОНП та часто будучи свідком смертельної травми, коли ви маєте переконливими фактами, що допоможе вам отримати необхідну підтримку вашого законопроекту. Ніколи не сперечайтеся з законодавцями. Спокійне "відсутність вотуму" краще, ніж гучний опонент.2. Догоспітальна допомогу
Надання допомоги постраждалим в польових умовах вимагає певних навичок та необхідних ресурсів для безпечного і швидкого виконання певних завдань. Послідовність дій при цьому така:1) на місці події організується надійний захист потерпілих і рятувальників;
2) проводиться первинний огляд, забезпечується прохідність дихальних шляхів, а також стабільність шийного відділу хребта і вентиляції легенів; слід зупинити зовнішня кровотеча прямим притисненням магістральної судини, переконатися в наявності (або відсутності) шоку і встановити подальшу послідовність надання медичної допомоги;
3) отримати жертву з-під руїн і запобігти можливому пошкодження спинного мозку (це має бути зроблено швидко);
4) слід помістити потерпілого на носилки або широку дошку і іммобілізувати в положенні на спині, при можливості застосовуються протишокові брюки;
5) потерпілого евакуюють санітарним транспортом; можливе використання вертольота, якщо експлуатація наземного транспорту скрутна або пов'язана зі значними витратами часу. Слід відразу ж повідомити в ОНП про транспортування потерпілого. На шляху прямування необхідно налагодити внутрішньовенне введення розчинів. Цей захід не слід відкладати до остаточного етапу лікування. Повинна здійснюватися письмова реєстрація відбувається.
3. Розподіл госпіталів по категоріях і роль лікаря відділення невідкладної допомоги
Засоби для лікування можуть бути краще використані, якщо один з госпіталів буде призначений для реанімації постраждалих з важкими травмами.Наявність травматологічного центру дозволяє всебічно аналізувати якість догоспітальної допомоги, виявляти причини затримки у наданні невідкладної допомоги та визначати повноцінність сортування постраждалих. Лікарі ОНП повинні сприяти розподілу пацієнтів за локалізацією ушкоджень, навіть якщо потерпілі зі значною травмою не прямують до їх госпіталь. У травматологічному центрі провідну роль відіграють лікарі ОНП, що входять в бригаду реанімації. Усі сільські лікувальні заклади, що надають невідкладну допомогу, повинні бути здатні здійснювати початкову реанімацію потерпілого, як і місцевий травматологічний центр.
4. Реанімація пацієнтів з травмою в ОНП
Постраждалі можуть мати численні і різні травматичні пошкодження, проте у всіх випадках обов'язково проведення основних заходів, спрямованих на відновлення прохідності дихальних шляхів, забезпечення адекватного дихання і функції кровообігу.Роль асистентів:
Провідний хірург повинен поставити завдання асистентам, щоб не втрачати часу. До прибуття пацієнта в клініку асистенти повинні зробити наступне: 1) отримати два флакони консервованої крові групи 0, якщо відомо, що у пацієнта гіпотензія чи він знаходиться в несвідомому стані, 2) приготувати необхідний інструментарій для забору крові, визначення її групи та проведення проби на перехресну сумісність, а також для визначення формених елементів крові, електролітів, азоту сечовини, глюкози, згортання крові і вмісту в ній алкоголю (бажано мати напоготові повний набір пробірок і всього необхідного), 3) приготувати повітроводи і необхідне оснащення для проведення внутрішньовенних інфузій.
Як тільки пацієнт буде доставлений в ОНП, асистенти зобов'язані зробити наступне: 1) зафіксувати кінцівки потерпілого; 2) розрізати одяг на тулубі; 3) визначити пульс в променевій або плечової артерії, 4) надати пацієнтові положення Тренделенбурга, якщо пульс на периферії слабкий або відсутній ; 5) ввести шірокопросветние катетери (№ 16 або 14) у вени рук і направити отримані зразки крові в лабораторію; 6) з максимальною швидкістю (якщо пульс слабкий або відсутній) ввести лактат Рінгера або ізотонічний розчин хлориду натрію; 7) під'єднати ЕКГ-відведення до грудної клітки для проведення моніторингу.
Необхідна адекватна іммобілізація пацієнта; особливу увагу слід приділити іммобілізації шийного відділу хребта. Вимірювання артеріального тиску в перші кілька хвилин реанімації на настільки важливо, тому що наявність пульсу в променевій артерії свідчить про тиск не менше 80 торр. Положення Тренделенбурга може полегшити доступ до центральних венах, якщо периферичний доступ не може бути відразу ж забезпечений.
Роль керівника бригади швидкої допомоги.
Лікар-реаніматолог повинен стежити за розміщенням пацієнта і заслухати повідомлення персоналу машини швидкої допомоги, вже приступив до первинного обстеження потерпілого. Асистенти виконують поставлені перед ними завдання.
Первісне обстеження.
Швидкий огляд пацієнта дає попереднє уявлення про розміри пошкоджень, віці, статурі, кольорі шкіри і тяжкості стану; разом з тим необхідно приступити до реанімаційних заходів і перш за все до забезпечення прохідності дихальних шляхів, відновлення дихання і кровообігу.
Стан дихальних шляхів.
Якщо пацієнт нездатний або не намагається самостійно дихати, то на цьому етапі буває досить висування нижньої щелепи або введення орального або назального воздуховода. У випадку звичайної тупої травми слід уникати будь-якого руху в шийному відділі хребта.
У пацієнтів у несвідомому або загальмованому стані проводиться інтубація трахеї для захисту дихальних шляхів і забезпечення можливості гіпервентиляції. У пацієнтів, що дихають самостійно, сліпа назотрахеальной інтубація зазвичай буває успішною. Місцева анестезія носоглотки і гортані дозволяє уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску під час інтубації. Коли ендотрахеальний трубка вводиться через ніс, її слід спрямувати кзади так, щоб уникнути її інтракраніального проведення через пошкоджену платівку гратчастої кістки. Для попередження аспірації при виникненні блювання необхідно швидко підключити відсмоктування і почати відсмоктування блювотних мас із носоглотки та трахеї.
При відсутності дихання чи наявність тяжких ушкоджень особи показана транстрахеальная ігловая вентиляція або крікотіреотомія.
Дуже збуджений пацієнт з травмою голови, гіпоксією або делірієм, викликаним наркотиками або алкоголем, може мати прихований перелом шийного відділу хребта. У таких випадках може знадобитися введення знерухомлює препарату, такого як сукцинілхоліну або бромід панкуроній, разом з невеликою дозою діазепаму або лоразепаму. При настанні апное і розслабленні м'язів можна розпочати штучну вентиляцію легенів за допомогою транстрахеально введеної голки, воздуховода з обтуратором стравоходу або маски з мішком для апаратного дихання; вентиляцію продовжують до отримання рентгенівського знімка шийного відділу хребта в бічній проекції. Альтернативою може бути інтубація трахеї з допомогою гнучкого ларингоскопа. Він дозволяє провести інтубацію з максимальною безпекою, якщо на рентгенограмі не виявляється перелом хребта. Негайна седація і паралізація здатні негативно вплинути на оцінку неврологічного статусу пацієнта; вони не показані і в разі необхідності проведення КТ-сканування голови для виключення внутрішньочерепного крововиливу або масивного ушкодження.
Дихання.
У пацієнтів з самостійним диханням або вже інтубірованних і вентильованих проводиться огляд грудей і шиї з метою виявлення таких аномалій, як зсув трахеї, крепітація, патологічна рухливість грудної стінки, проникність грудної рани і відсутність дихальних шумів (з однієї або з обох сторін). При цьому можливі наступні посібники: 1) пункція плевральної порожнини для зменшення напруженого пневмотораксу; 2) накладення оклюзійної пов'язки на грудну рану, що пропускає повітря; 3) витяг ендотрахеальної трубки з правого головного бронха; 4) реінтубація трахеї при відсутності дихальних шумів; 5) дренування плевральної порожнини.
Циркуляція крові.
Тим часом асистенти повинні зняти одяг з пацієнта (або розрізати її на грудях) і повідомити про наявність чи відсутність пульсу. Пневматичні протишокові штани не слід здувати до тих пір, поки не буде заповнено обсяг циркулюючої рідини. Встановлюються два внутрішньовенних катетера великого діаметра і проводиться забір крові для певних лабораторних досліджень. Слід якомога швидше провести інфузію кристалоїдів з допомогою ручного або пневматичного насоса. Якщо при надходженні пацієнта відмічено відсутність пульсу або якщо після дуже швидкої інфузій 2 л кристалоїдів не спостерігається поліпшення, то призначається введення О-негативну кров.
Тепер будь-яке зовнішнє кровотеча повинно стати очевидним. Для контролю кровотечі виробляється пряме вимірювання тиску. Накладення кровоспинних затискачів може призвести до пошкодження навколишніх тканин. У разі знаходження місця кровотечі на кінцівки може бути застосована манжета, яку роздмухують до отримання тиску, що перевищує систолічний тиск у пацієнта.
Ведучий реаніматолог повинен тепер прослухати тони серця, відзначити наповнення шийних вен і на кардіомонітори оцінити ритм серця. Якщо клінічні ознаки передбачають тампонаду серця (тріада Бека - низький артеріальний тиск, підвищений венозний тиск і приглушені тони серця) і виключений напружений пневмоторакс, а пацієнт залишається в шоковому стані і не відповідає на швидку інфузію рідини, то слід спробувати виконати перикардіоцентез. Якщо це не приводить до успіху, то здійснюється лівостороння торакотомія для прямої декомпресії перикардіального мішка.
Далі проводиться короткий неврологічне обстеження, що включає визначення рівня свідомості, величини і реактивності зіниць, а також рухової функції.
Реанімація.
На цьому етапі вимірюються артеріальний і пульсовий тиск, частота пульсу і ректальна температура. Низька пульсовий тиск часто відзначається як при тампонаді серця, так і при гіповолемії. Необхідно продовжити вентиляцію легень 100% киснем. Якщо до цього часу в судинне русло введено велику кількість рідини, то мають зміни центрального венозного тиску. Однак в умовах напруженого пневмотораксу і гемотораксу ЦВД іноді буває підвищеним навіть при наявності гіповолемії. Якщо швидка інфузія 2 л кристалоїдів не дає ефекту, то переливається кров групи 0 (при відсутності одногруппной або повністю сумісної крові). Бажано вводити кров і рідина в підігрітому вигляді.
Проведення реанімаційних заходів документується; в спеціальній карті реєструються артеріальний тиск і частота пульсу, ЦВТ, діурез, обсяг шлункового вмісту, отриманого при відсмоктуванні, неврологічний статус і кількість введених розчинів.
Повторне обстеження.
У ході реанімації провідний реаніматолог проводить вторинне обстеження. Триває контроль артеріального тиску, частоти пульсу і ЦВТ. Пацієнт оглядається з голови до ніг. Огляд починається з голови. Кровотеча з ран голови може бути дуже сильним і повинно бути зупинено за допомогою пластикових кліпсів Raney. Оцінюється стан барабанної перетинки і повторно оглядають зіниці. Потім оглядаються шия і грудна клітина. У ході вторинного обстеження виконуються рентгенограми шийного відділу хребта в бічній проекції (якщо вони не були отримані раніше) грудей і тазу (у передньозадній проекції). У шлунок вводиться великий шлунковий зонд. Розрізають і видаляють одяг під протишоковими брюками, оглядають зовнішній отвір сечовипускального каналу, мошонку і промежину на наявність крові, гематоми або розривів. Проводять ректальне дослідження, відзначаючи функцію сфінктера, консистенцію передміхурової залози та її можливий зсув. Важливою ознакою є наявність крові в прямій кишці. Якщо передміхурова залоза не змінена і в зовнішньому отворі сечовипускального каналу немає крові, то в сечовий міхур можна провести катетер Фолея. Якщо підозрюється пошкодження уретри (кров у зовнішньому отворі сечівника), то перш ніж спробувати провести в неї катетер, слід отримати уретрограмму. Якщо при пальпації передміхурова залоза м'яка або зміщена, то можна припустити розрив уретри на рівні урогенітальної діафрагми. Спроба катетеризації сечового міхура не повинна вживатися, якщо уретра пошкоджена. Сеча досліджується на наявність крові. У жінок дітородного віку проводиться тест на наявність вагітності. Здійснюється пальцеве вагінальне дослідження. У разі виявлення крові необхідний огляд за допомогою дзеркал для виявлення можливого розриву піхви.
Слід промацати пульс на всіх периферичних артеріях. Пацієнта укладають на обертову каталку, забезпечивши іммобілізацію шиї, що дозволяє оглянути і з'ясувати кожну ділянку тіла.
Кінцівки оглядаються з метою виявлення переломів та пошкодження м'яких тканин. Тепер може бути проведено більш ретельне неврологічне обстеження з детальною оцінкою моторної і сенсорної функції.
Якщо кров'яний тиск підвищився і стабілізувався при заповненні об'єму рідини, то повітря з пневматичних протишокових штанів може бути послідовно випущений. Повітря здувається спочатку в абдомінальному відділі, потім переходять до однієї з кінцівок, контролюючи при цьому кров'яний тиск. Якщо тиск падає, то штани знову роздувають.
Докладно повинні бути вивчені серії рентгенограм шийного відділу хребта, грудей і тазу. Слід переглянути кожну анатомічну структуру і бічні відділи живота (рентгенонепроніцаемие лінії, що розділяють стінку товстої кишки від ліній предбрюшінной жиру з кожної сторони), що дозволить встановити наявність вільної рідини в черевній порожнині. У випадках розриву дванадцятипалої кишки іноді видно повітря в ретроперитонеальному просторі під правим куполом діафрагми. Розпізнавання розривів діафрагми нерідко викликає труднощі, проте якщо шлунковий зонд проглядається в лівій половині грудної клітини, то діагноз очевидний. При наявності перелому кісток тазу доцільно проведення цистографії, що дозволяє визначити ступінь ретроперитонеального кровотечі і діагностувати розрив сечового міхура. Цістограмма повинна бути отримана в ранні терміни; у разі внутрішньочеревного розриву сечового міхура вона допоможе уникнути лапароцентезу та перитонеального лаважу, так як потрібно виконання лапаротомії.
Якщо артеріальний тиск не поліпшується або не стабілізується у відповідь на інфузію кристалоїдів або крові до кінця повторного обстеження (яке в більшості випадків займає близько 10 хв), то пацієнт переводиться в операційну через можливого абдомінального або торакального втручання.
Іноді виникає необхідність в терміновій торакотомія в ОНП з метою компресії аорти через діафрагму. Одне зі свідчень до торакотомії - тампонада серця - було описано вище. Іншим показанням є торпідний шок, що зберігається, незважаючи на штучну вентиляцію легень і швидку інфузію рідини і крові, а також травматична зупинка серця.
Торакотомія у відділенні невідкладної допомоги може здійснюватися таким чином: 1) грудну стінку повністю обробляють розчином повідон-йодіна (БЕТАДИН), 2) оператор у ковпаку і масці надягає стерильні рукавички і стерильну муфту на праву руку; 3) місце розрізу обкладають чотирма стерильними серветками, використовуючи клеми для утримання білизни на шкірі; 4) виробляють поперечний розріз шкіри в лівій половині грудної клітки нижче соска від латерального краю грудини до середньої пахвової лінії; у жінок молочну залозу зміщують краниально і розріз проводять по нижній складці; 5) розсікають велику і малу грудні м'язи, оголюючи підлягають ребра і міжреберні простору; 6) у центрі IV міжребер'я розсікають міжреберні м'язи; 7) надсекают скальпелем плевру, припиняючи в цей момент штучну вентиляцію легень; 8) у розріз вводять великі ножиці і розсікають міжреберні м'язи від грудини (відступивши на I см латеральніше) до середньої пахвової лінії. Важливо провести розріз точно по середині межреберья, з тим щоб уникнути кровотечі і полегшити закриття рани. Не слід близько підходити до краю грудини, так як при цьому можна ушкодити внутрішні грудні судини. Вентиляцію продовжують, вставляють розширювач ребер і широко відкривають грудну клітку. Легке до цього моменту спадается. Вводять гумовий підковоподібний аортальний компресор (Pilling Co) і поміщають його над діафрагмою, де аорта прилягає до хребта. Пацієнт потім переміщається в операційній із залишенням цього компресора на місці. Альтернативний варіант - пережатие аорти з допомогою нераздавлівающего судинного затиску.
5. Напрямок пацієнта з відділення невідкладної допомоги
Пацієнт з травмою може бути направлений в операційну, госпіталізований або переведений в інший лікувальний заклад. Перед його перекладом варто завершити первинне і вторинне обстеження, ввести шлунковий зонд і катетер Фолея (якщо не виявлено уретральні пошкодження). Всі дані обстеження, отримані в процесі реанімації, повинні бути передані лікаря, який приймає пацієнта. Одночасно передаються результати лабораторних та рентгенологічних досліджень, дані динамічного зміни артеріального тиску, частоти пульсу, діурезу і шлункового вмісту, а також відомості про неврологічному статусі та обсязі перелитих розчинів. Пацієнта, що транспортується в інший лікувальний заклад, повинен супроводжувати персонал, який володіє навичками введення в / в рідин, а також контролю життєво важливих функцій і змін зіниць. У розпорядженні медичного персоналу повинен бути манітол на випадок виникнення неврологічних розладів. Якщо у пацієнта проводився перитонеальний діагностичний лаваж, то одночасно передається і зразок лаважной рідини.Пневматичні протишокові штани, зазвичай використовуються в польових умовах, роздуваються до отримання тиску близько 100 торр. Якщо пацієнт залишається в таких штанах більше 2 год, то тиск у них слід знизити до 20-30 торр щоб уникнути некрозу шкіри. Розвиток синдромів здавлення можливо навіть при низких тиску. Тиск в протишокових брюках відповідно зростає і падає при зльоті та посадці вертольота. Зміни зазнає і повітря в манжеті інтубаційної трубки, тому перед злетом його слід замінити сольовим розчином.
Література
1. Військова токсикологія, радіологія і медичний захист. Підручник. Під ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978. -332 С.2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В. Б "проф. Бойцова С.А., д. м. н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
4. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983. -448 С.