Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології, ортопедії та військово-екстремальної хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Непритомність»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Патофізіологія і причини
3. Оцінка стану хворого
Література
Синкопе і смерть - це одне і те ж, за винятком того, що при синкопе ви прокидаєтеся.
Анонімний автор
Вищенаведений афоризм як би підсумовує клінічну дилему синкопе. Синкопе є кінцевим результатом низки патофізіологічних розладів, частина з яких пов'язана з істотною захворюваністю і смертністю. Більшість таких хворих виявляють трохи об'єктивних ознак при обстеженні в ОНП. Отже, завдання полягає в ідентифікації хворих, які ризикують не вийти з непритомного стану згодом, а тому потребують госпіталізації.
1. ВИЗНАЧЕННЯ
Синкопе (непритомність) - це тимчасова втрата свідомості, найчастіше менш ніж на 5 хвилин. Переднепритомний стан попереджає про настання непритомності і в більшості випадків має невизначені патофізіологічні особливості, які допомагають у диференціальній діагностиці непритомності.
Частота
Частота непритомності в загальній популяції невідома, проте, за даними спостережень в різні періоди часу, вона може досягати 20%. Переднепритомний стан - надзвичайно часте явище. Непритомність служить причиною звернення до ОНЦ приблизно в 3% випадків, а причиною госпіталізації - в 1%. Хоча в раніше проводилися дослідженнях непритомності передбачалося, що його етіологія може бути встановлена більш ніж в 90% випадків, в роботах останнього часу висловлюється набагато менше оптимізму в цьому відношенні, що, ймовірно, пов'язано з більш суворими діагностичними критеріями; за даними сучасних авторів, остаточний діагноз ставиться приблизно в 55-60% випадків. Ті ж автори вважають, що майже у 60% цих хворих точний діагноз непритомності може бути поставлений в ОНП. Так що для лікаря ОНП ймовірність остаточного діагнозу непритомності у хворих, що надходять у відділення, складає 30-40%; хворі з високим ризиком смертельного результату або інвалідизації розпізнаються значно легше.
2. Патофізіологія І ПРИЧИНИ
Основними патофизиологическими механізмами, що лежать в основі непритомних станів, є недостатнє надходження до мозку кисню або глюкози, а також судомна активність мозку. Останні два механізми визначаються відносно чітко. Механізми ж, порушують кисневе постачання мозку, дуже різноманітні, і в одного хворого можливо залучення відразу декількох механізмів.
У хворого з непритомним станом, перш за все, слід виключити можливість судомного нападу з втратою свідомості. Якщо ж судоми малоймовірні, то необхідно розглянути потенційні причинні фактори; їх можна розділити (досить грубо) на чотири категорії: серцеві; пов'язані з периферичними судинами; цереброваскулярні; інші фактори.
Причини непритомних станів
1. Судомні напади Кардіальні
2. Аритмії
3. Обструктивні ураження серця
4. Ішемія Периферичні судини
5. Вазовагальні (рефлекси)
6. Ортостатичні порушення
7. Підвищена чутливість каротидного синуса
8. Особливі ситуації Цереброваскулярна циркуляція
9. Минуща ішемічна атака
10. Феномен обкрадання в області підключичної артерії
11. Гіпоглікемія
12. Гіпервентиляція
Судомні напади
Важливою відмінністю судом від предобморочного стану є раптовий характер початку генералізованих судом. Аура (якщо вона присутня) служить цінним ключем до діагнозу. У той час як початок судом буває раптовим, фаза просвітлення свідомості протікає повільно. Крім того, при судомних нападах часто є ушкодження внаслідок падіння. Зазвичай проблема полягає не в підтвердженні наявності судомної активності у пацієнта (спостерігали напад вельми охоче дають цю інформацію), а у з'ясуванні причини втрати свідомості (судомний напад або ж непритомність). Необхідно пам'ятати, що генералізовані клонічні судоми часто виникають в результаті генералізованої церебральної аноксії. Прикушення мови і ослаблення тазових сфінктерів (нетримання сечі або калу) можуть мати місце при непритомності будь-якого походження. Якщо раптова втрата свідомості спостерігається одночасно з тоніко-клонической судомної активністю і повільним відновленням, то її причиною, швидше за все, є судорожний припадок.
Кардіологічні причини непритомності
Кардіологічні причинні фактори непритомності поділяються на три групи: порушення ритму; обструктивні процеси для відтоку крові із шлуночків; ішемія міокарда. Оскільки непритомність кардіального походження найбільш детальні й разом з тим найбільш виправити, розпізнавання хворих з такими непритомностями має особливо важливе значення. Порушення серцевого ритму, спостережувані незадовго до непритомності, слід запідозрити як причину непритомного стану. Однак необхідно пам'ятати, що встановлення причинно-наслідкового зв'язку між непритомністю і аритмією може бути особливо важким. Ступінь переносимості аритмії у даного хворого залежить від багатьох факторів, таких як вік, внутрішньосудинний обсяг, положення тіла і вагальних тонус. Як правило, в якості причини непритомності розглядається частота серцевих скорочень вище I50 уд / хв або нижче 40 уд / хв. Будь-який процес, що викликає гостру або хронічну обструкцію шлуночкового припливу або відтоку крові, може послужити причиною синкопе. Для лівого шлуночка таким процесом може бути аортальний стеноз (клапанний або підклапанний), міксома передсердя або мітральний стеноз. Для правого шлуночка слід виключити ТЕЛА і легеневу гіпертензію.
Непритомні стани, що асоціюються з ішемією серця, зазвичай носять вторинний характер і виникають внаслідок аритмії або стенокардії напруги. Теорії, що стосуються патофізіології непритомності при стенокардії напруги, постулюють нездатність серця збільшити хвилинний об'єм у відповідь на фізичне навантаження, а також підвищення вагального тонусу і гіпервентиляцію. Кардіальної походження синкопе повинно бути запідозрено у хворих з попереднім серцево-легеневим захворюванням, особливо у випадку появи нових серцевих симптомів. "Серцевий непритомність" може спостерігатися у хворого в будь-якому положенні тіла; зазвичай він виникає раптово і швидко (менш ніж за 1 хв) проходить.
Порушення з боку периферичної судинної системи
Такі порушення, як причина непритомності, досить різноманітні і включають Вазовагальні рефлекс, ортостатичну гіпотензію, підвищену чутливість каротидного синуса і порушення цереброваскулярної циркуляції. Об'єднуючим моментом тут є тенденція до зростання венозного наповнення. Наповнення кров'ю ємнісних судин зменшує венозний повернення, серцевий викид і, нарешті, церебральну перфузію, що призводить до непритомності. Такі фактори, як лікарські препарати, периферична невропатія і контрапродуктівние (протилежні) рефлекси, можуть порушувати судинний відповідь, необхідний для допущення і підтримки вертикального положення.
Найчастішою причиною непритомності є Вазовагальні рефлекс (інакше - звичайний непритомність). При цьому діють два механізми: вазодепрессія. обумовлює переповнення вен, і кардіоінгібірованіе, що приводить до брадикардії.
Вазодепрессія (падіння судинного тонусу) представляється особливо важливою, тому що при експериментальному виключення брадикардії з допомогою атропіну непритомність все ж таки виникає. Причиною Вазовагальні непритомності може бути наступне: певні стану і ситуації (страх, травма, вигляд крові, больові відчуття); суворо вертикальне положення тіла; попередні періоди прогресування сімптомовдакіх як відчуття жару або сорому у грудях, відчуття легкості в голові, нудота, дзвін у вухах , затуманення зору; кульмінацією ж є втрата свідомості. Після синкопальні епізоду хворий приходить до тями дуже швидко (протягом декількох секунд). Виняток з правила представляє ситуація, коли хворого намагаються утримати (із самих добрих спонукань) у вертикальному положенні, сповільнюючи тим самим дозвіл симптомів. Хоча Вазовагальні непритомність може спостерігатися в будь-якому віці, в тих випадках, коли подібний епізод виникає вперше в осіб старше 40 років, не слід поспішати з остаточним діагнозом. Не вдавайтеся до такого зручного діагнозу при відсутності відповідного стану і насторожуючих симптомів, зазначених вище. Оскільки симптоми Вазовагальні непритомності не відображають нічого іншого, як повільно прогресуючу загальну ішемію мозку, необхідна настороженість щодо інших можливих причинних факторів, таких як серцеві аритмії, при яких часом також можливо повільний розвиток непритомного стану.
Ортостатический непритомність виникає при зміні положення тіла (з горизонтального або сидячого положення у вертикальне) і обумовлений або попереднім захворюванням, або прийомом медикаментів, що порушують контроль ємнісних судин. Прикладом можуть служити цукровий діабет, амілоїдоз, феохромоцитома, вплив гіпотензивних препаратів, фенотіазинів і нітратів. Крім того, ортостатичний непритомність може провокуватися зменшенням обсягу циркулюючої крові при кровотечі або дегідратації. Початок непритомності при зміні положення тіла може бути більш раптовим, ніж у випадку Вазовагальні непритомності, хоча симптоми можуть затримуватися до моменту втрати свідомості. Критеріями, що дозволяє підтвердити діагноз, є ортостатичне падіння систолічного тиску на 25 мм рт. ст. (З відповідною симптоматикою) або ж систолічний тиск нижче 90 мм рт.ст. в положенні стоячи. Збір анамнезу і об'єктивне дослідження також повинні бути спрямовані на пошук внутрішнього і зовнішнього кровотечі (особливо визначення прихованої крові у калі за допомогою гваякової смоли, а у жінок - виняток позаматкової вагітності.
Підвищена чутливість каротидного синуса нечасто буває причиною синкопе. Описуються три її різновиди: периферична, центральна і гальмуюча роботу серця. Стимуляція каротидного синуса при периферичному типі гіперсенсітівность викликає наповнення кров'ю ємнісних судин, при кардіоінгібіторном типі - брадикардію, а при центральному типі - безпосередньо втрату свідомості. Виникненню непритомності можуть сприяти деякі обставини: наприклад, наявність тугого коміра, різкий поворот голови чи гоління. Діагноз може бути поставлений при масажі каротидного синуса. Для цього, перш за все, слід переконатися у відсутності шумів над сонною артерією. Потім хворого укладають на спину; напоготові повинні бути інфузійна система, кардіальний монітор і атропін. Після цього здійснюється обережний масаж каротидного синуса спочатку з одного боку, а потім з іншого при моніторингу АТ та частоти серцевих скорочень. Результат вважається позитивним при виникненні асистолії на 3 секудни (або більше) або падінні систолічного тиску на 50 мм рт.ст. (Або трохи менше). Приблизно 10% в іншому здорових літніх людей позитивно відповідають на масаж каротидного синуса, так що виконання даної процедури не завжди дозволяє уточнити природу непритомних станів.
Інші провокуючі фактори периферичного судинного синкопе включають кашель, сечовипускання, дефекацію і ковтання. Це пов'язано з рефлекторно опосередкованими змінами венозного тиску, частоти серцевих скорочень і хвилинного обсягу.
Порушення цереброваскулярної циркуляції
Запаморочення, зумовлені первинної церебральної ішемією або транзиторними ішемічними атаками, рідкісні. Такі непритомність пов'язують з порушенням вертебробазилярної циркуляції, так як вертебробазилярної артерії кровоснабжают активизирующую ретикулярну систему. Запаморочення, зумовлені минущими ішемічними атаками передній (мозковий) циркуляції повинні супроводжуватися одночасно двостороннім порушенням кровообігу в півкулях мозку, що можливо лише теоретично. Діагноз транзиторної ішемічної атаки (динамічного порушення мозкового кровообігу) як причини синкопе ставиться при наявності симптомів і ознак вогнищевого ураження ЦНС. Стовбурова частина мозку є компактною структурою з безліччю функцій, тому при непритомності, пов'язаному з її ішемізаціі, має бути й інша стовбурова симптоматика. Але захворювання судин мозку може бути додатковим (провокуючим) причинним фактором синкопе, особливо у літніх людей.
Синдром обкрадання підключичної артерії передбачається в тому випадку, коли різниця АТ у верхніх кінцівках становить не менш 20 мм рт.ст. або ж фізичне навантаження на верхні кінцівки асоціюється із запамороченням. При названому синдромі обструкція плечеголовной або підключичної артерії призводить до шунтування крові в обхід перешкоди через вертебробазилярної систему на здоровій стороні, що в результаті закінчується минущою ішемічною атакою стовбура мозку.
Інші причини непритомних станів
Серед них заслуговують на увагу два причинних фактора. Перший - гіпоглікемія; вона часто призводить до розвитку коми, але іноді служить причиною непритомності. Звичайною ситуацією є прийом хворим з цукровим діабетом гіпоглікемічного препарату (найчастіше інсуліну). Частота синкопальний гіпоглікемії у відсутність таких препаратів, ймовірно, низька. Друга причина синкопе - гіпервентиляція; вона часто викликає переднепритомний стан, а іноді й непритомність. Гіпокарбія обумовлює церебральну вазоконстрикцію і периферичну вазодилатацію. Непритомність (або принаймні переднепритомний стан) відтворюється в ОНП за допомогою викликаної гіпервентиляції. При цьому лікар повинен переконатися, що гіпервентиляція у даного хворого носить психогенний характер, а не вторинний, пов'язаний, наприклад, з попередньою ТЕЛА.
3. ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО
Обстеження хворого з непритомністю спрямоване на встановлення специфічного діагнозу (якщо це можливо), а в разі невдачі - на визначення серйозних ускладнень або рецидивів симптоматики. Загальний анамнез дозволяє встановити наявність попереднього серцево-легеневого захворювання, він повинен включати гінекологічний анамнез, дані про перенесені захворювання і прийнятих ліках. Що стосується історії цього захворювання, її можна розділити на три періоди: предсінкопальний (обставини, положення тіла, тривалість, симптоми), синкопальні (положення тіла і тривалість - зі слів свідків) і постсінкопальний (час відновлення свідомості, а також пошкодження). Опис подій має грунтуватися на свідченнях свідків і персоналу медичної служби швидкої допомоги. Обстеження хворого включає вимірювання артеріального тиску і пульсу на обох руках (в положенні стоячи і лежачи), а також оцінку стану серцево-судинної та нервової систем. Після реєстрації АТ в положенні хворого лежачи (з витягнутими ногами) і сидячи слід виміряти його в положенні стоячи. Здійснюються й інші заходи, описані вище, наприклад, масаж каротидного синусів, ректальне дослідження для виключення окультного кровотечі з шлунково-кишкового тракту і проба на гіпервентиляцію. Ретельно зібраний анамнез і об'єктивне дослідження забезпечують точну діагностику у 50% хворих, у яких діагноз взагалі може бути поставлене. Іншим винятково цінним дослідженням в умовах ОНП є електрокардіографія в 12 відведеннях, яка дозволяє поставити діагноз ще у 10% подібних хворих. Лабораторні дослідження зазвичай малоінформативні, за винятком окремих випадків (наприклад, при підозрі на внутрішню кровотечу). Кардіомоніторинг (особливо амбулаторний) вельми доцільний і часто може бути розпочато вже в ОНП у хворих, підготовлених до виписки. Остаточний діагноз, судячи за наявними даними, залежить від досліджуваної популяції і чіткості використовуваних діагностичних критеріїв. Хворі, які прибувають до ОНП після непритомності, ймовірно, складають окрему групу, в якій багато пацієнтів з доброякісними розладами (такими як Вазовагальні непритомність) не будуть представлені у відділенні невідкладної допомоги. Оскільки етіологічний діагноз є лише у 60% хворих з синкопе (причому у половини з них синкопе діагностується в ОНП), перш за все, повинні виявлятися хворі з високим ризиком смерті і подальшого погіршення захворювання. За даними ряду досліджень, кардіальна етіологія непритомності асоціюється з 20-30% смертністю та захворюваністю протягом одного року. Проте у хворих з непритомністю некардіального чи невідомого походження смертність і захворюваність такі ж, як у групі "несінкопальних" хворих, порівнянних за віком та супутнього захворювання. З усього вищесказаного ясно, що акцент повинен бути зроблений на ідентифікації і госпіталізації пацієнтів з підозрою на кардіальну причину синкопе: кардіоміопатія і клапанне ураження серця; ІХС; вік більше 60 років, наявність безлічі захворювань (особливо серцево-легеневих); непритомність з раптовим початком і швидким дозволом симптомів. Зрозуміло, то ж відноситься до хворих, у яких кардіологічна причина синкопе була встановлена в ОНП. Таким чином, хворі з розпізнаної або підозрюваної кардіологічної причиною синкопе повинні, як правило, вступати в стаціонар для обстеження та лікування. Інші хворі, схильні до непритомних станів, можуть бути відпущені для амбулаторного спостереження та обстеження.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології, ортопедії та військово-екстремальної хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Непритомність»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Визначення2. Патофізіологія і причини
3. Оцінка стану хворого
Література
Синкопе і смерть - це одне і те ж, за винятком того, що при синкопе ви прокидаєтеся.
Анонімний автор
Вищенаведений афоризм як би підсумовує клінічну дилему синкопе. Синкопе є кінцевим результатом низки патофізіологічних розладів, частина з яких пов'язана з істотною захворюваністю і смертністю. Більшість таких хворих виявляють трохи об'єктивних ознак при обстеженні в ОНП. Отже, завдання полягає в ідентифікації хворих, які ризикують не вийти з непритомного стану згодом, а тому потребують госпіталізації.
1. ВИЗНАЧЕННЯ
Синкопе (непритомність) - це тимчасова втрата свідомості, найчастіше менш ніж на 5 хвилин. Переднепритомний стан попереджає про настання непритомності і в більшості випадків має невизначені патофізіологічні особливості, які допомагають у диференціальній діагностиці непритомності.
Частота
Частота непритомності в загальній популяції невідома, проте, за даними спостережень в різні періоди часу, вона може досягати 20%. Переднепритомний стан - надзвичайно часте явище. Непритомність служить причиною звернення до ОНЦ приблизно в 3% випадків, а причиною госпіталізації - в 1%. Хоча в раніше проводилися дослідженнях непритомності передбачалося, що його етіологія може бути встановлена більш ніж в 90% випадків, в роботах останнього часу висловлюється набагато менше оптимізму в цьому відношенні, що, ймовірно, пов'язано з більш суворими діагностичними критеріями; за даними сучасних авторів, остаточний діагноз ставиться приблизно в 55-60% випадків. Ті ж автори вважають, що майже у 60% цих хворих точний діагноз непритомності може бути поставлений в ОНП. Так що для лікаря ОНП ймовірність остаточного діагнозу непритомності у хворих, що надходять у відділення, складає 30-40%; хворі з високим ризиком смертельного результату або інвалідизації розпізнаються значно легше.
2. Патофізіологія І ПРИЧИНИ
Основними патофизиологическими механізмами, що лежать в основі непритомних станів, є недостатнє надходження до мозку кисню або глюкози, а також судомна активність мозку. Останні два механізми визначаються відносно чітко. Механізми ж, порушують кисневе постачання мозку, дуже різноманітні, і в одного хворого можливо залучення відразу декількох механізмів.
У хворого з непритомним станом, перш за все, слід виключити можливість судомного нападу з втратою свідомості. Якщо ж судоми малоймовірні, то необхідно розглянути потенційні причинні фактори; їх можна розділити (досить грубо) на чотири категорії: серцеві; пов'язані з периферичними судинами; цереброваскулярні; інші фактори.
Причини непритомних станів
1. Судомні напади Кардіальні
2. Аритмії
3. Обструктивні ураження серця
4. Ішемія Периферичні судини
5. Вазовагальні (рефлекси)
6. Ортостатичні порушення
7. Підвищена чутливість каротидного синуса
8. Особливі ситуації Цереброваскулярна циркуляція
9. Минуща ішемічна атака
10. Феномен обкрадання в області підключичної артерії
11. Гіпоглікемія
12. Гіпервентиляція
Судомні напади
Важливою відмінністю судом від предобморочного стану є раптовий характер початку генералізованих судом. Аура (якщо вона присутня) служить цінним ключем до діагнозу. У той час як початок судом буває раптовим, фаза просвітлення свідомості протікає повільно. Крім того, при судомних нападах часто є ушкодження внаслідок падіння. Зазвичай проблема полягає не в підтвердженні наявності судомної активності у пацієнта (спостерігали напад вельми охоче дають цю інформацію), а у з'ясуванні причини втрати свідомості (судомний напад або ж непритомність). Необхідно пам'ятати, що генералізовані клонічні судоми часто виникають в результаті генералізованої церебральної аноксії. Прикушення мови і ослаблення тазових сфінктерів (нетримання сечі або калу) можуть мати місце при непритомності будь-якого походження. Якщо раптова втрата свідомості спостерігається одночасно з тоніко-клонической судомної активністю і повільним відновленням, то її причиною, швидше за все, є судорожний припадок.
Кардіологічні причини непритомності
Кардіологічні причинні фактори непритомності поділяються на три групи: порушення ритму; обструктивні процеси для відтоку крові із шлуночків; ішемія міокарда. Оскільки непритомність кардіального походження найбільш детальні й разом з тим найбільш виправити, розпізнавання хворих з такими непритомностями має особливо важливе значення. Порушення серцевого ритму, спостережувані незадовго до непритомності, слід запідозрити як причину непритомного стану. Однак необхідно пам'ятати, що встановлення причинно-наслідкового зв'язку між непритомністю і аритмією може бути особливо важким. Ступінь переносимості аритмії у даного хворого залежить від багатьох факторів, таких як вік, внутрішньосудинний обсяг, положення тіла і вагальних тонус. Як правило, в якості причини непритомності розглядається частота серцевих скорочень вище I50 уд / хв або нижче 40 уд / хв. Будь-який процес, що викликає гостру або хронічну обструкцію шлуночкового припливу або відтоку крові, може послужити причиною синкопе. Для лівого шлуночка таким процесом може бути аортальний стеноз (клапанний або підклапанний), міксома передсердя або мітральний стеноз. Для правого шлуночка слід виключити ТЕЛА і легеневу гіпертензію.
Непритомні стани, що асоціюються з ішемією серця, зазвичай носять вторинний характер і виникають внаслідок аритмії або стенокардії напруги. Теорії, що стосуються патофізіології непритомності при стенокардії напруги, постулюють нездатність серця збільшити хвилинний об'єм у відповідь на фізичне навантаження, а також підвищення вагального тонусу і гіпервентиляцію. Кардіальної походження синкопе повинно бути запідозрено у хворих з попереднім серцево-легеневим захворюванням, особливо у випадку появи нових серцевих симптомів. "Серцевий непритомність" може спостерігатися у хворого в будь-якому положенні тіла; зазвичай він виникає раптово і швидко (менш ніж за 1 хв) проходить.
Порушення з боку периферичної судинної системи
Такі порушення, як причина непритомності, досить різноманітні і включають Вазовагальні рефлекс, ортостатичну гіпотензію, підвищену чутливість каротидного синуса і порушення цереброваскулярної циркуляції. Об'єднуючим моментом тут є тенденція до зростання венозного наповнення. Наповнення кров'ю ємнісних судин зменшує венозний повернення, серцевий викид і, нарешті, церебральну перфузію, що призводить до непритомності. Такі фактори, як лікарські препарати, периферична невропатія і контрапродуктівние (протилежні) рефлекси, можуть порушувати судинний відповідь, необхідний для допущення і підтримки вертикального положення.
Найчастішою причиною непритомності є Вазовагальні рефлекс (інакше - звичайний непритомність). При цьому діють два механізми: вазодепрессія. обумовлює переповнення вен, і кардіоінгібірованіе, що приводить до брадикардії.
Вазодепрессія (падіння судинного тонусу) представляється особливо важливою, тому що при експериментальному виключення брадикардії з допомогою атропіну непритомність все ж таки виникає. Причиною Вазовагальні непритомності може бути наступне: певні стану і ситуації (страх, травма, вигляд крові, больові відчуття); суворо вертикальне положення тіла; попередні періоди прогресування сімптомовдакіх як відчуття жару або сорому у грудях, відчуття легкості в голові, нудота, дзвін у вухах , затуманення зору; кульмінацією ж є втрата свідомості. Після синкопальні епізоду хворий приходить до тями дуже швидко (протягом декількох секунд). Виняток з правила представляє ситуація, коли хворого намагаються утримати (із самих добрих спонукань) у вертикальному положенні, сповільнюючи тим самим дозвіл симптомів. Хоча Вазовагальні непритомність може спостерігатися в будь-якому віці, в тих випадках, коли подібний епізод виникає вперше в осіб старше 40 років, не слід поспішати з остаточним діагнозом. Не вдавайтеся до такого зручного діагнозу при відсутності відповідного стану і насторожуючих симптомів, зазначених вище. Оскільки симптоми Вазовагальні непритомності не відображають нічого іншого, як повільно прогресуючу загальну ішемію мозку, необхідна настороженість щодо інших можливих причинних факторів, таких як серцеві аритмії, при яких часом також можливо повільний розвиток непритомного стану.
Ортостатический непритомність виникає при зміні положення тіла (з горизонтального або сидячого положення у вертикальне) і обумовлений або попереднім захворюванням, або прийомом медикаментів, що порушують контроль ємнісних судин. Прикладом можуть служити цукровий діабет, амілоїдоз, феохромоцитома, вплив гіпотензивних препаратів, фенотіазинів і нітратів. Крім того, ортостатичний непритомність може провокуватися зменшенням обсягу циркулюючої крові при кровотечі або дегідратації. Початок непритомності при зміні положення тіла може бути більш раптовим, ніж у випадку Вазовагальні непритомності, хоча симптоми можуть затримуватися до моменту втрати свідомості. Критеріями, що дозволяє підтвердити діагноз, є ортостатичне падіння систолічного тиску на
Підвищена чутливість каротидного синуса нечасто буває причиною синкопе. Описуються три її різновиди: периферична, центральна і гальмуюча роботу серця. Стимуляція каротидного синуса при периферичному типі гіперсенсітівность викликає наповнення кров'ю ємнісних судин, при кардіоінгібіторном типі - брадикардію, а при центральному типі - безпосередньо втрату свідомості. Виникненню непритомності можуть сприяти деякі обставини: наприклад, наявність тугого коміра, різкий поворот голови чи гоління. Діагноз може бути поставлений при масажі каротидного синуса. Для цього, перш за все, слід переконатися у відсутності шумів над сонною артерією. Потім хворого укладають на спину; напоготові повинні бути інфузійна система, кардіальний монітор і атропін. Після цього здійснюється обережний масаж каротидного синуса спочатку з одного боку, а потім з іншого при моніторингу АТ та частоти серцевих скорочень. Результат вважається позитивним при виникненні асистолії на 3 секудни (або більше) або падінні систолічного тиску на
Інші провокуючі фактори периферичного судинного синкопе включають кашель, сечовипускання, дефекацію і ковтання. Це пов'язано з рефлекторно опосередкованими змінами венозного тиску, частоти серцевих скорочень і хвилинного обсягу.
Порушення цереброваскулярної циркуляції
Запаморочення, зумовлені первинної церебральної ішемією або транзиторними ішемічними атаками, рідкісні. Такі непритомність пов'язують з порушенням вертебробазилярної циркуляції, так як вертебробазилярної артерії кровоснабжают активизирующую ретикулярну систему. Запаморочення, зумовлені минущими ішемічними атаками передній (мозковий) циркуляції повинні супроводжуватися одночасно двостороннім порушенням кровообігу в півкулях мозку, що можливо лише теоретично. Діагноз транзиторної ішемічної атаки (динамічного порушення мозкового кровообігу) як причини синкопе ставиться при наявності симптомів і ознак вогнищевого ураження ЦНС. Стовбурова частина мозку є компактною структурою з безліччю функцій, тому при непритомності, пов'язаному з її ішемізаціі, має бути й інша стовбурова симптоматика. Але захворювання судин мозку може бути додатковим (провокуючим) причинним фактором синкопе, особливо у літніх людей.
Синдром обкрадання підключичної артерії передбачається в тому випадку, коли різниця АТ у верхніх кінцівках становить не менш
Інші причини непритомних станів
Серед них заслуговують на увагу два причинних фактора. Перший - гіпоглікемія; вона часто призводить до розвитку коми, але іноді служить причиною непритомності. Звичайною ситуацією є прийом хворим з цукровим діабетом гіпоглікемічного препарату (найчастіше інсуліну). Частота синкопальний гіпоглікемії у відсутність таких препаратів, ймовірно, низька. Друга причина синкопе - гіпервентиляція; вона часто викликає переднепритомний стан, а іноді й непритомність. Гіпокарбія обумовлює церебральну вазоконстрикцію і периферичну вазодилатацію. Непритомність (або принаймні переднепритомний стан) відтворюється в ОНП за допомогою викликаної гіпервентиляції. При цьому лікар повинен переконатися, що гіпервентиляція у даного хворого носить психогенний характер, а не вторинний, пов'язаний, наприклад, з попередньою ТЕЛА.
3. ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО
Обстеження хворого з непритомністю спрямоване на встановлення специфічного діагнозу (якщо це можливо), а в разі невдачі - на визначення серйозних ускладнень або рецидивів симптоматики. Загальний анамнез дозволяє встановити наявність попереднього серцево-легеневого захворювання, він повинен включати гінекологічний анамнез, дані про перенесені захворювання і прийнятих ліках. Що стосується історії цього захворювання, її можна розділити на три періоди: предсінкопальний (обставини, положення тіла, тривалість, симптоми), синкопальні (положення тіла і тривалість - зі слів свідків) і постсінкопальний (час відновлення свідомості, а також пошкодження). Опис подій має грунтуватися на свідченнях свідків і персоналу медичної служби швидкої допомоги. Обстеження хворого включає вимірювання артеріального тиску і пульсу на обох руках (в положенні стоячи і лежачи), а також оцінку стану серцево-судинної та нервової систем. Після реєстрації АТ в положенні хворого лежачи (з витягнутими ногами) і сидячи слід виміряти його в положенні стоячи. Здійснюються й інші заходи, описані вище, наприклад, масаж каротидного синусів, ректальне дослідження для виключення окультного кровотечі з шлунково-кишкового тракту і проба на гіпервентиляцію. Ретельно зібраний анамнез і об'єктивне дослідження забезпечують точну діагностику у 50% хворих, у яких діагноз взагалі може бути поставлене. Іншим винятково цінним дослідженням в умовах ОНП є електрокардіографія в 12 відведеннях, яка дозволяє поставити діагноз ще у 10% подібних хворих. Лабораторні дослідження зазвичай малоінформативні, за винятком окремих випадків (наприклад, при підозрі на внутрішню кровотечу). Кардіомоніторинг (особливо амбулаторний) вельми доцільний і часто може бути розпочато вже в ОНП у хворих, підготовлених до виписки. Остаточний діагноз, судячи за наявними даними, залежить від досліджуваної популяції і чіткості використовуваних діагностичних критеріїв. Хворі, які прибувають до ОНП після непритомності, ймовірно, складають окрему групу, в якій багато пацієнтів з доброякісними розладами (такими як Вазовагальні непритомність) не будуть представлені у відділенні невідкладної допомоги. Оскільки етіологічний діагноз є лише у 60% хворих з синкопе (причому у половини з них синкопе діагностується в ОНП), перш за все, повинні виявлятися хворі з високим ризиком смерті і подальшого погіршення захворювання. За даними ряду досліджень, кардіальна етіологія непритомності асоціюється з 20-30% смертністю та захворюваністю протягом одного року. Проте у хворих з непритомністю некардіального чи невідомого походження смертність і захворюваність такі ж, як у групі "несінкопальних" хворих, порівнянних за віком та супутнього захворювання. З усього вищесказаного ясно, що акцент повинен бути зроблений на ідентифікації і госпіталізації пацієнтів з підозрою на кардіальну причину синкопе: кардіоміопатія і клапанне ураження серця; ІХС; вік більше 60 років, наявність безлічі захворювань (особливо серцево-легеневих); непритомність з раптовим початком і швидким дозволом симптомів. Зрозуміло, то ж відноситься до хворих, у яких кардіологічна причина синкопе була встановлена в ОНП. Таким чином, хворі з розпізнаної або підозрюваної кардіологічної причиною синкопе повинні, як правило, вступати в стаціонар для обстеження та лікування. Інші хворі, схильні до непритомних станів, можуть бути відпущені для амбулаторного спостереження та обстеження.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001