Метод склеротерапії в лікуванні доброякісної кістозно-вузлової патології щитовидної залози

Ільїн А. А., Терентьєв Р. О., Марченко О. В., Румянцев П. О., Цодікова Л. Б., Медведєв В. С., Медичний радіологічний науковий центр РАМН, м. Обнінськ.

Вибір оптимальної тактики лікування вузлового зоба представляє для ендокринологів досить складну проблему, у зв'язку з обмеженим колом можливих лікувальних маніпуляцій, і порівняно невисокою їх ефективністю. На даний момент при лікуванні цієї вельми поширеної патології ЩЗ найбільш часто використовуються супресивна терапія тиреоїдними гормонами і хірургічне лікування. Обидва цих методу мають ряд дуже істотних обмежень і недоліків.

У МРНЦ РАМН розроблений і апробований новий метод лікування доброякісної вузлової патології ЩЗ, що дозволяє в ряді випадку уникнути хірургічного втручання. Він заснований на комплексному підході до лікування вузлового зобу і поєднує в собі загальний вплив на зобної трансформовану тканина щитовидної залози з використанням супресивної терапії тиреоїдними гормонами і локальний вплив на вузлове утворення (кісту або вузол з кістозною дегенерацією) за допомогою склеротерапії. Склеротерапія здійснюється під ультразвуковим контролем, за оригінальною методикою, шляхом пункції вузлового освіти і введення в нього склерозирующего препарату. Як склерозирующего агента використовується 96% етиловий спирт.

Найбільший інтерес дана робота представляє для лікарів ендокринологів, хірургів-тиреоїдологія і фахівців ультразвукової діагностики.

Введення

Серед новоутворень щитовидної залози (ЩЗ) значний відсоток становлять освіти непухлинної природи (вузли). Багато хто з цих утворень мають кістозні зміни. Приблизно у 25% з них кістозна дегенерація займає більшу частину вузла або повністю заміщає його. Застосування супресивної терапії тироксином далеко не у всіх хворих цієї групи дозволяє домогтися позитивного ефекту, що часто змушує вдаватися до оперативного втручання. Аспірація кістозного вмісту, виконувана при тонкоголкової біопсії, малоефективна в зв'язку з повторним накопиченням рідинного компонента. У разі хірургічного лікування крім анестезіологічного ризику, небезпеки пошкодження поворотного нерва і виникнення гіпотиреозу і гіпопаратиреозу, висока ймовірність розвитку рецидиву захворювання. У той же час ряд авторів повідомляє про можливість успішного лікування кістозних змін ЩЗ з використанням малоінвазивного методу - склеротерапії. Як склерозирующего речовини найчастіше використовується 96% етиловий спирт. Механізм його дії пов'язаний з розвитком всередині кісти коагуляційного некрозу і локального або повного тромбозу дрібних судин, з наступним фіброзірованіем. У той же час поєднання склеротерапії, як елемента лікування локального процесу (вузла щитовидної залози) з лікуванням зоба з використанням тиреоїдних гормонів дозволяє підвищити ефективність терапії та запобігає розвитку рецидиву захворювання.

Таким чином, успішне застосування методу склеротерапії в лікуванні вузлових доброякісних новоутворень ЩЗ дозволить знизити кількість хірургічних втручань і уникнути в зв'язку з цим можливі ускладнення, з одного боку, і зберігати функціональні резерви органу, з іншого боку.

Формула методу

Метод склеротерапії є нехірургічним методом лікування, при якому всі маніпуляції усередині кісти або вузла ЩЗ виконуються через пункційну голку (20-23 калібру) під контролем УЗД. Курс склеротерапії проводиться на тлі супресивної гормонального лікування тироксином, мета якої полягає в нормалізації розмірів ЩЗ, потенціювання регресії склерозіруемих утворень і зниження ризику рецидиву вузлоутворенням. Постійний клінічний і ехографічні моніторинг дозволяє здійснювати оперативний контроль ефективності лікування і проводити його корекцію.

Показання та протипоказання до використання методу

Показання: кісти, вузли з кістозною дегенерацією. У першу чергу метод показаний у пацієнтів, у яких є протипоказання до оперативного лікування у зв'язку з наявністю супутньої соматичної патології.

Протипоказання: підозра на пухлинну патологію ЩЗ.

Примітка: З огляду на складність диференціальної діагностики новоутворень ЩЗ, метод може застосовуватися тільки в медичних установах, що спеціалізуються в тиреоїдної патології та мають в своєму розпорядженні великим досвідом передопераційної морфологічної діагностики. Процедура повинна проводитися тільки за призначенням і під безпосереднім контролем досвідченого лікаря-ендокринолога або хірурга-тиреоїдологія.

Матеріально-технічне забезпечення методу

Ультразвуковий прилад з високою роздільною здатністю, оснащений лінійним датчиком з 7.5 або 10 МГц.

Медичні шприци об'ємом 10 або 20 мл.

Голки для внутрішньом'язових ін'єкцій 20 - 23 калібру (Gauge).

Етиловий спирт 96%, стерильний.

Левотироксин натрію (L-Тироксин, Berlin-Chemie/menarini Group, Німеччина-Італія; Еутирокс, Merck, Німеччина).

Опис методу

Склеротерапія проводилася за наявності в ЩЗ кіст та вузлів з різним ступенем кістозної дегенерації.

Спочатку при УЗД досліджувалася ЩЗ і оцінювався характер вузлової патології в ній. Вимірювалися точні розміри вузла, його располаженіе і ехохарактерістікі. Обсяг вузла визначався за стандартною формулою:

V = A * B * C * k

V - об'єм утворення,

А, B, C - лінійні розміри вузла (довжина, глибина, ширина),

k - константа (індекс Хігедуса) = 0.52.

Оцінювався ступінь кістозної дегенерації вузлового освіти.

Додатково проводилась оцінка стану регіонарного лімфоколлектора. Усім хворим під контролем УЗД виконувалася тонкоголкова аспіраційна біопсія вузлового освіти з отриманням інформативних клітинних мазків для цитологічного дослідження. Для виключення пухлинної патології ЩЗ необхідно було як мінімум двох цитологічних висновків. Наявність клінічних і ехографічних ознак пухлинного процесу навіть при відсутності цитологічного підтвердження слугувало додатковим протипоказанням до виконання процедури.

На діагностичному етапі пацієнтам визначався рівень тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тетрайодтіроніна (свТ4) і антітіреодних антитіл у сироватці периферичної крові.

Всім хворим за винятком пацієнтів з мають протипоказання (важка соматична патологія, похилий вік, наявність тиреотоксикозу) призначалася супресивна терапія тироксином. Доза тироксину визначалася з розрахунку 2.2 мкг / кг у дорослих пацієнтів і 2.5 мкг / кг у дітей та підлітків. Корекція дози тироксину проводилася через 3 місяця за результатами гормонального дослідження (рівень ТТГ і свТ4 в сироватці крові). Рівень ТТГ повинен бути близько 0.1 МО / мл або менше цього значення, вільний Т4 на кордоні верхньої межі норми, при цьому клінічно не повинно бути симптомів тиреотоксикозу. Тривалість супресивної терапії склала в середньому один рік. У хворих з важкою супутньою патологією (нещодавно перенесений інфаркт міокарда, наявність інсульту в анамнезі, вади серця тощо), літніх людей склеротерапія проводилася як самостійний вид лікування без поєднання з гормональною терапією.

Склеротерапія проводилася за наступною методикою: в положенні хворого лежачи на спині з закинутою головою, без місцевої анестезії, під контролем УЗД виконувалася пункція освіти з аспірацією кістозного вмісту. У разі кіст невелика кількість рідини рідкого вмісту залишалося для кращої візуалізації розташування кінчика пункційної голки.

Кісти, вузли з кістозною дегенерацією займає більше 75% обсягу освіти

Після видалення кістозного вмісту в порожнину вузлового освіти вводився 96% етиловий спирт. Нижче наводиться схема розрахунку обсягу (мл) вводиться спирту:

2 / 3 від обсягу освіти при обсязі кісти, вузла менше 5 мл

1 / 2 від обсягу освіти при обсязі кісти, вузла більше 5 мл.

Процедура виконувалася одноразово.

Особливі випадки:

• При кістах з об'ємом менше 1 мл видалення рідкого вмісту не обов'язково, в цьому випадку склеропрепарат вводиться відразу без попередньої аспірації кістозного вмісту.

• при неможливості аспірації кістозного вмісту (густий колоїд), в порожнину кісти вводиться спирт в об'ємі від 0.5 до 3.0 мл (залежно від обсягу кісти). У цьому випадку на 4-5 добу кістозне вміст розріджується і легко віддалялося. Далі процедура проводилася за стандартною методикою.

Вузли з кістозною дегенерацією займає від 25% до 75% обсягу освіти

Виконувалася пункція вузла з подальшою найбільш можливо повної аспірації кістозного вмісту, після чого вводився 96% етиловий спирт з розрахунку Ѕ від обсягу освіти. Процедура виконувалася дворазово з інтервалом в 7 діб.

Вузли з кістозною дегенерацією що займає менше 25% обсягу освіти, або представленої множинними дрібними ділянками

Виконувалася пункція вузла, аспірація рідинного вмісту не виконувалася. У кістозну частину або центр вузла вводився 96% етиловий спирт з розрахунку Ѕ від обсягу освіти. Процедура виконувалася дворазово з інтервалом в 7 діб.

Ускладнення

Безпосереднім ускладненням склеротерапії є суб'єктивні відчуття хворого у вигляді дискомфорту або болю в області шиї, які можуть носити локальний і иррадиирующий характер. У момент введення склеропрепарата більшість пацієнтів відзначали почуття легкого розпирання в місці ін'єкції, яке частіше за все зникало після закінчення процедури. Зниження швидкості введення етилового спирту зменшує больові відчуття. До ускладнень об'єктивного характеру можна віднести тимчасовий парез або параліч поворотного нерва, а також гіпотрофію частки ЩЗ на стороні маніпуляції. Зменшити ризик подібних ускладнень дозволяє чітка візуалізація голки в кісті протягом всієї процедури.

Ефективність використання методу

У клініці МРНЦ РАМН з серпня 1999 р. по вересень 2001 р. 87 хворим з доброякісною кістозної і кістозно-вузловий патологією ЩЗ була виконана склеротерапія вузлових новоутворень органу. Вік хворих коливався від 9 до 64 років і в середньому склав 29 років. Осіб жіночої статі було 80, чоловічого - 7 (співвідношення 11,4: 1). Період спостереження склав від 1 року до 5-ти років (в середньому 2 роки).

У всіх хворих після склеротерапії відзначена позитивна динаміка. Повна (на 100% від початкового об'єму) регресія освіти була відзначена у 30 (34,5%) пацієнтів. Ще в 35 (40,2%) спостереженнях розміри вузла ЩЗ зменшилися більш ніж 90%, тобто досягнута майже повна регресія. У 19 (21,8%) випадках ступінь регресії вузлів ЩЗ варіювала від 60 до 90%. І тільки в трьох випадках (3,5%) зменшення обсягу було менше 50%. При цьому було виявлено, що чим більше ступінь кістозної дегенерації, тим ефективніша склеротерапія (Табл. 1).

Таблиця 1. Ефективність склеротерапії через один рік після проведення залежно від ступеня кістозного вмісту освіти ЩЗ.

Хворі, у яких регресія освіти щитовидної залози через півроку після склеротерапії була менше 50% від початкового об'єму (три спостереження) були в плановому порядку прооперовано. За результатами гістологічного дослідження, в одного пацієнта діагностовано фолікулярна аденома, у двох інших - вузловий зоб. Необхідно відзначити, що не виникло технічних труднощів ні при хірургічному втручанні, ні при морфологічному дослідженні.

Ускладнення при проведенні склеротерапії виникли у 4 осіб. У 2-х пацієнтів мав місце парез голосової зв'язки, повна рухливість її в обох випадках відновилася через 3 міс. Ще у 2-х пацієнтів на стороні проведеної маніпуляції відзначено зменшення розмірів частки приблизно в два рази.

Очікуваний ефект від впровадження

У практичного лікаря-ендокринолога в арсеналі засобів ефективної терапії кістозної і кістозно-вузлової доброякісної патології ЩЗ з'явиться новий малоінвазивний метод, основною перевагою якого є органосохранность. Впровадження методу склеротерапії дозволить істотно зменшити число хірургічних втручань на ЩЗ з приводу доброякісної кістозної і вузлової патології і, таким чином, запобігти можливі ускладнення та інвалідність у зв'язку з цим.