У переважній більшості випадків практичним лікарям доводиться стикатися з алергічними, інфекційними та вазомоторними риніти.
З медикаментозних засобів, що використовуються в лікуванні АР, найбільш часто застосовуються антигістамінні препарати - блокатори Н1-рецепторів. Ці препарати ефективні відносно таких проявів, як чхання, свербіж, ринорея, але не знімають закладеності носа, обумовленої набряком слизової оболонки. Н1-блокатори останнього покоління не мають седативну дію та іншими побічними ефектами, які виражені у їхніх попередників. Препарати цієї групи ефективніше при сезонних або епізодичних АР порівняно з риніти, персистуючими протягом усього року, тому що в цих випадках, як правило, головним проявом служить закладеність носа. У зв'язку з цим, при ринітах, особливо цілорічних алергічних та застудних, необхідно поєднання або Н1-блокатора (наприклад, лоратадину) якого препарату з групи нестероїдних протизапальних засобів (наприклад, ібупрофену) з a-адреноміметиками.
a-адреноміметики обмежують приплив крові до слизової носа, знижуючи наповнення кавернозних синусів. Місцеве застосування зазначених препаратів, у порівнянні з системним, швидше і повніше знімає набряк слизової, проте при тривалому (> 7 днів) місцевому використанні a-адреноміметиків можливий розвиток медикаментозного риніту, який, у свою чергу, проявляється стійкою закладеністю носа. На жаль, в більшості випадків потрібно саме тривале застосування препаратів.
Найбільш поширені з системних протинабрякових коштів - псевдоефедрин і фенілпропаноламін. Ці препарати не викликають розвитку медикаментозного риніту, проте вони можуть обумовлюючи такі побічні ефекти, як безсоння і дратівливість. Індивідуальна переносимість a-адреноміметиків значно варіює. При перевищенні дози можуть розвиватися гіпертензія, інсульт, ниркова недостатність, аритмія, психоз, судоми, невротичні реакції. Особливо важливо коригувати дозу з урахуванням віку. Так, звичайна доза псевдоефедрину, яка приймається кожні 6 год, становить 15 мг для дітей 2-5 років, 30 мг - для дітей від 6 до 12 років і 60 мг - для дорослих. Схожа фармакокінетика притаманна і фенілпропаноламін. Прояви побічних ефектів слід очікувати насамперед у осіб з глаукомою, порушеннями ритму серця, гіпертензією, порушеннями моторики шлунково-кишкового тракту.
Кромолін, антиалергічний аерозоль для носа, зарекомендував себе як ефективний відносно АР препарат, що володіє мінімальними побічними ефектами, властивими антиалергічну засобів в цілому. Хоча є дані про угнетающем дії кромолін на тучні клітини, механізм дії цього препарату залишається неясним. За ефективністю кромолін зіставимо з антигістамінними препаратами, але поступається стероїдів для місцевого застосування. Показано профілактичне (до розвитку симптомів полінозу) використання кромолін. Препарат вводиться інтраназально за допомогою інгалятора; доза на одну інсуфляцію становить 5.2 мг. Як правило, рекомендується по 2 інсуфляції в кожний носовий хід 4-6 разів на день.
Найбільш потужне фармакологічний засіб, який застосовується для лікування АР - глюкокортикоїди. Перевага місцевого використання цих препаратів полягає у відсутності системних побічних реакцій; ефективність при цьому зберігається.
Ефективність глюкокортикоїдів при АР не можна цілком обгрунтувати будь-яким з відомих на сьогоднішній день властивостей цих препаратів. Причому доза гормонів, ефективна при місцевому застосуванні, не робить якого-небудь помітного дії при прийомі через рот. Якщо у пацієнтів з АР, які отримують місцево глюкокортикоїди, відзначаються також будь-які алергічні прояви з боку очей, це може вимагати призначення додаткових препаратів.
Через кілька тижнів інтраназального застосування гормонів необхідно оглянути слизову носа на предмет лікарського або механічного подразнення. Відсутність будь-яких патологічних змін з великою ймовірністю свідтельствует про те, що пацієнт добре перенесе тривалий курс лікування. У всіх випадках необхідно прагнути до того, щоб встановити мінімальні дози гормонів, що дозволяють контролювати клінічні прояви АР. Доза препарату може бути змінена відповідно до змін антигенної навантаженням. При правильному використанні місцевої гормональної терапії виражений ефект відзначається більш, ніж у 90% пацієнтів з АР.
До системного призначенням гормонів вдаються у пацієнтів з підвищеним утворенням кірок, при повній обструкції носових ходів та / або виражених порушеннях сну. У подібних ситуаціях рекомендується короткий крус глюкокортикостероїдів per os, наприклад, призначення преднізолону в дозі 30 мг на добу протягом 3 днів, потім 20 мг / добу ще на 3 дні і, нарешті, протягом 3 останніх днів курсу преднізолон призначають у дозі 10 мг на добу.
Проте цілорічне системне застосування гормонів для лікування полінозу не рекомендується. Ризик розвитку системних побічних проявів при ін'єкціях стероїдів тривалої дії - протягом року або навіть 6 місяців через їх кумулятивних властивостей порівнянний з таким при сезонному застосуванні гормонів протягом 20-30 років.
Інтраназальне ін'єкції глюкокортикоїдів, що приводили в окремих випадках до втрати зору, мають обмежене значення в лікуванні поліпів носа, але не використовуються при АР.
Іпратропіума бромід, антихолінергічний препарат для інтраназального введнія, недостатньо ефективний при АР, так як контролює секрецію води, яка не грає вирішальної ролі в патогенезі клінічних проявів захворювання. Однак, згідно з результатами деяких клінічних досліджень, комбінування цього препарату з Н1-блокаторами і стероїдами для місцевого застосування є досить виправданим.
Багато пацієнтів використовують фізіологічний розчин у вигляді аерозолю, що знижує утворення кірок і пом'якшує слизову носа.
Потенційно ефективною може бути блокування активності лейкотрієнів, як це було показано при астмі. В одному з досліджень, присвячених аналізу ефективності антагоніста лейкотрієну D4, вдалося показати, що цей препарат сприяє зменшенню ринореї, чхання і закладеності носа.
Імунотерапія була першим ефективним терапевтичним прийомом при АР. При цьому використовувалися ін'єкції специфічних алергенів, що підвищувало поріг розвитку клінічних проявів. На відміну від фармакотерапії цей підхід вимагає ретельної оцінки індивідуальної чутливості до алергену. Ефективність імунотерапії починає проявлятися лише через місяці після початку лікування, що багаторазово перекриває аналогічні показники для будь-якого фармакологічного препарату. Імунотерапія пов'язана з ризиком розвитку жізнеугрожающіх системних ускладнень, тому застосування цього методу можливо тільки за наявності у лікаря відповідного досвіду і повинно бути обмежено лише тими випадками, коли більш прості засоби виявляються неефективними.
Література:
Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22