Паспортні дані
Прізвище: Димова
Ім'я: Наталя
По батькові: Сергіївна
Вік: повних 14 років.
День / Місяць / Рік народження: 17 квітня 1989
Стать: Жіночий.
Місце навчання: школа 31, 7-й клас.
Час надходження в клініку: 6.02.2004.
Домашня адреса: м. Барнаул, вул. Е. Алексєєвої 29
Діагноз при поступленні: Глибока стрептодермія.
Скарги при надходженні
На появу міхурів, з гнійно-геморагічним вмістом, виразка з утворенням кірочок на передній поверхні правої і лівої гомілки, на подягодічних складках з обох сторін.
Анамнез життя та епідеміологічний анамнез
Народилася в Казахстані р. Карогонда у 1989р, де прожила до 2001, потім переїхала до Росії разом з вітчимом і мачухою (біологічних батьків не знає). Росла і розвивалася не відстаючи від однолітків, вчиться добре. Соціально побутові умови нормальні. Спадкові захворювання заперечує. Шкідливі звички: палить на протязі 1 року, сигарети з фільтром, по 1 пачці на день, спиртні напої та наркотики не вживає. З перенесених захворювань зазначає: Гепатит А в дитинстві, опіки правої і лівої гомілки 2-3а ступеня, лікувалася в стаціонарі. Оперативних втручань не проводилося. Цукровий діабет, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез: алергії немає. Гемотрансфузій не було.
Об'єктивні дані (по органах і системах)
1) Загальний стан: На момент огляду стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя заклопотане. Поведінка хворий звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая.
2) Периферичні лімфатичні вузли: лімфовузли не пальпуються
3) М'язи: ступінь розвитку середня, безболісні, без ущільнень.
4) Кістково-суглобовий апарат: Без особливостей. Суглоби без видимої патології.
Дихальна система
Органи дихання: ЧД-18 за хв., Ритм правильний, тип грудний. Носове дихання не утруднене. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки, синхронно, без відставання. Пальпація грудної клітини безболісна. При пальпації грудної клітини: однаково проводиться голосове тремтіння.
При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітини легеневої звук. Межі легень: у межах норми. У легенях дихання везикулярне.
Серцево-судинна система
Пульс 90 ударів в одну хвилину, ритмічний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони і межі серця без особливості.
Травна система
Скарг на болі, нудоту, блювоту, метеоризм, проноси, запори немає.
Живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При пальпації живіт м'який, безболісний, ненаголошений.
При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Печінка і жовчний міхур без особливості. Селезінка не пальпується.
Сечостатева система
Скарг на болі в області попереку немає, порушення сечовиділення немає.
Постукування в поперековій області безболісно. Нирки і сечовий міхур не пальпується.
Скарг на біль в області низу живота, у паху, попереку, крижах, в області зовнішніх статевих органів немає. Молочні залози розвинені помірно, шкірні покриви блідо рожевого кольору.
Ендокринна система
Скарг на порушення росту, статури, схуднення, спраги, відчуття голоду, відчуття жару, пітливості, ознобу, судом, м'язову слабкість немає.
Нервова система
Хвора в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує на все, що його оточує, контактна, товариська, має правильної і розвиненою мовою.
Спеціальний статус хворого
Анатомофізіологічна особливості шкіри:
Шкіра нормальних властивостей, загальне і місцеве пото і саловиділення до і в процесі захворювання в межах норми. Гіпер і депігментації на відкритих і закритих ділянках шкіри не спостерігається. Тургор та еластичність шкіри не порушені. Спостерігається рожевий дермографізм. М'язово-волоскові рефлекс збережений.
На момент обстеження первинних морфологічні ознаки відсутні
Вторинні морфологічні елементи:
Локалізація уражень: неповно-симетрично переважно: на лівій нозі середньої третини латеральної поверхні гомілки 0,5 * 0,5 см., медіальної щиколотки 1,5 * 1,5 см., на правій нозі на верхній третині передньої поверхні гомілки 0,5 * 0,5 см., середньої третини 2 * 3 см., медіальної кісточки 1 * 1,5 см.,, на подягодічних складках з обох сторін, багато фокусні елементи, запального характеру виразки і скориночки з гнійним виділенням і інфільтрованими лоскутообразнимі краями.
Колір оцінити не можливо, бо поразки змащені фарбою Кастеллані.
Попередній діагноз
З огляду на скарги хворого: на появу міхурів, з гнійно-геморагічним вмістом, виразка з утворенням кірочок.
Даних анамнезу: контакт з хворими таким самим захворюванням у притулку.
Об'єктивного огляду: З огляду на клінічну картину можна припустити, що первинними морфологічними ознаками була глибока епідермальний пустула або фліктени. А також неповно-симетрично переважно на передній і бокових поверхнях лівої і правої гомілки, на подягодічних складках з обох сторін, багато фокусні елементи, запального характеру виразки і скориночки з гнійним виділенням і інфільтрованими лоскутообразнимі краями.
Попередній діагноз: Глибока стрептодермія.
Додаткові дослідження
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Кров на РВ і ВІЛ.
4) Цукор крові.
5) Бактеріоскопічне дослідження гнійного відокремлюваного ран.
6) Бактеріологічне дослідження гнійного відокремлюваного ран, на чутливість до антибіотиків.
Диференціальний діагноз: Від фурункула відрізняється відсутністю некротичного стрижня, від сифілітичної ектіми, виразкової форми лейшманіозу, коростяний ектіми, коллікватівним туберкульозом грунтується на клінічній симптоматиці і мікробіологічних, серологічних дослідженнях.
Остаточний діагноз: Глибока стрептодермія (ектіма) передньої поверхні правої і лівої гомілки, подягодічних складках з обох сторін, в стадії не повної ремісії.
Етіологія і патогенез:
Гнійне запалення шкіри формується під впливом збудників: стрептококів, гемолітичного і золотавого стафілококів. Патогенетичними факторами є імунодефіцитні стани, вегетосудинні розлади, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, гіповітамінози, травми, похибки гігієнічного режиму.
Призначене лікування
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000 од
Dtd № 10
S. За 250000 од. в / м 4 рази на день.
Rp: Sol. Haemadesi 400ml
Dtd № 5
S. В / в по 400 мл. протягом 5 днів.
Rp: Liq. Castillani 50,0
Ds Змащувати уражені ділянки шкіри.
Епікриз: На тлі лікування відзначається поліпшення стану хворого, лікування продовжує отримувати, зміна з боку аналізів поліпшення.
Прогноз: При правильному дотриманні лікування прогноз сприятливий.
Прізвище: Димова
Ім'я: Наталя
По батькові: Сергіївна
Вік: повних 14 років.
День / Місяць / Рік народження: 17 квітня 1989
Стать: Жіночий.
Місце навчання: школа 31, 7-й клас.
Час надходження в клініку: 6.02.2004.
Домашня адреса: м. Барнаул, вул. Е. Алексєєвої 29
Діагноз при поступленні: Глибока стрептодермія.
Скарги при надходженні
На появу міхурів, з гнійно-геморагічним вмістом, виразка з утворенням кірочок на передній поверхні правої і лівої гомілки, на подягодічних складках з обох сторін.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворою близько 3 місяців; коли вперше звернула увагу на появу міхурів, з гнійно-геморагічним вмістом, виразка з утворенням кірочок на передній поверхні правої і лівої гомілки, на подягодічних складках з обох сторін, які спонтанно з'явилися і самостійно не проходили (своє захворювання пов'язує з контактом з хворими таким самим захворюванням у притулку). Звернулася за допомогою до сестри до притулку, вона призначила змазування уражених ділянок шкіри розчином діамантово-зеленим, лікування було не ефективним. Потім звернулася за допомогою до лікаря дерматолога, який призначив специфічне антибактеріальне лікування, воно було ефективно, але пацієнтка не дотримувалася режим лікування (втекла з притулку до подруги) і у ній відбулося загострення захворювання. Після чого була спрямована на лікування в крайовій шкірвендиспансер на стаціонарне лікування, де і знаходиться до цього дня.Анамнез життя та епідеміологічний анамнез
Народилася в Казахстані р. Карогонда у 1989р, де прожила до 2001, потім переїхала до Росії разом з вітчимом і мачухою (біологічних батьків не знає). Росла і розвивалася не відстаючи від однолітків, вчиться добре. Соціально побутові умови нормальні. Спадкові захворювання заперечує. Шкідливі звички: палить на протязі 1 року, сигарети з фільтром, по 1 пачці на день, спиртні напої та наркотики не вживає. З перенесених захворювань зазначає: Гепатит А в дитинстві, опіки правої і лівої гомілки 2-3а ступеня, лікувалася в стаціонарі. Оперативних втручань не проводилося. Цукровий діабет, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез: алергії немає. Гемотрансфузій не було.
Об'єктивні дані (по органах і системах)
1) Загальний стан: На момент огляду стан хворої задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя заклопотане. Поведінка хворий звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая.
2) Периферичні лімфатичні вузли: лімфовузли не пальпуються
3) М'язи: ступінь розвитку середня, безболісні, без ущільнень.
4) Кістково-суглобовий апарат: Без особливостей. Суглоби без видимої патології.
Дихальна система
Органи дихання: ЧД-18 за хв., Ритм правильний, тип грудний. Носове дихання не утруднене. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки, синхронно, без відставання. Пальпація грудної клітини безболісна. При пальпації грудної клітини: однаково проводиться голосове тремтіння.
При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітини легеневої звук. Межі легень: у межах норми. У легенях дихання везикулярне.
Серцево-судинна система
Пульс 90 ударів в одну хвилину, ритмічний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони і межі серця без особливості.
Травна система
Скарг на болі, нудоту, блювоту, метеоризм, проноси, запори немає.
Живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При пальпації живіт м'який, безболісний, ненаголошений.
При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Печінка і жовчний міхур без особливості. Селезінка не пальпується.
Сечостатева система
Скарг на болі в області попереку немає, порушення сечовиділення немає.
Постукування в поперековій області безболісно. Нирки і сечовий міхур не пальпується.
Скарг на біль в області низу живота, у паху, попереку, крижах, в області зовнішніх статевих органів немає. Молочні залози розвинені помірно, шкірні покриви блідо рожевого кольору.
Ендокринна система
Скарг на порушення росту, статури, схуднення, спраги, відчуття голоду, відчуття жару, пітливості, ознобу, судом, м'язову слабкість немає.
Нервова система
Хвора в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує на все, що його оточує, контактна, товариська, має правильної і розвиненою мовою.
Спеціальний статус хворого
Анатомофізіологічна особливості шкіри:
Шкіра нормальних властивостей, загальне і місцеве пото і саловиділення до і в процесі захворювання в межах норми. Гіпер і депігментації на відкритих і закритих ділянках шкіри не спостерігається. Тургор та еластичність шкіри не порушені. Спостерігається рожевий дермографізм. М'язово-волоскові рефлекс збережений.
На момент обстеження первинних морфологічні ознаки відсутні
Вторинні морфологічні елементи:
Локалізація уражень: неповно-симетрично переважно: на лівій нозі середньої третини латеральної поверхні гомілки 0,5 * 0,5 см., медіальної щиколотки 1,5 * 1,5 см., на правій нозі на верхній третині передньої поверхні гомілки 0,5 * 0,5 см., середньої третини 2 * 3 см., медіальної кісточки 1 * 1,5 см.,, на подягодічних складках з обох сторін, багато фокусні елементи, запального характеру виразки і скориночки з гнійним виділенням і інфільтрованими лоскутообразнимі краями.
Колір оцінити не можливо, бо поразки змащені фарбою Кастеллані.
Попередній діагноз
З огляду на скарги хворого: на появу міхурів, з гнійно-геморагічним вмістом, виразка з утворенням кірочок.
Даних анамнезу: контакт з хворими таким самим захворюванням у притулку.
Об'єктивного огляду: З огляду на клінічну картину можна припустити, що первинними морфологічними ознаками була глибока епідермальний пустула або фліктени. А також неповно-симетрично переважно на передній і бокових поверхнях лівої і правої гомілки, на подягодічних складках з обох сторін, багато фокусні елементи, запального характеру виразки і скориночки з гнійним виділенням і інфільтрованими лоскутообразнимі краями.
Попередній діагноз: Глибока стрептодермія.
Додаткові дослідження
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Кров на РВ і ВІЛ.
4) Цукор крові.
5) Бактеріоскопічне дослідження гнійного відокремлюваного ран.
6) Бактеріологічне дослідження гнійного відокремлюваного ран, на чутливість до антибіотиків.
Диференціальний діагноз: Від фурункула відрізняється відсутністю некротичного стрижня, від сифілітичної ектіми, виразкової форми лейшманіозу, коростяний ектіми, коллікватівним туберкульозом грунтується на клінічній симптоматиці і мікробіологічних, серологічних дослідженнях.
Остаточний діагноз: Глибока стрептодермія (ектіма) передньої поверхні правої і лівої гомілки, подягодічних складках з обох сторін, в стадії не повної ремісії.
Етіологія і патогенез:
Гнійне запалення шкіри формується під впливом збудників: стрептококів, гемолітичного і золотавого стафілококів. Патогенетичними факторами є імунодефіцитні стани, вегетосудинні розлади, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, гіповітамінози, травми, похибки гігієнічного режиму.
Призначене лікування
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000 од
Dtd № 10
S. За 250000 од. в / м 4 рази на день.
Rp: Sol. Haemadesi 400ml
Dtd № 5
S. В / в по 400 мл. протягом 5 днів.
Rp: Liq. Castillani 50,0
Ds Змащувати уражені ділянки шкіри.
Епікриз: На тлі лікування відзначається поліпшення стану хворого, лікування продовжує отримувати, зміна з боку аналізів поліпшення.
Прогноз: При правильному дотриманні лікування прогноз сприятливий.