Геморой-розширення кавернозних тілець прямої кишки, хоча до 60-х років існувала думка, що при цьому захворюванні можлива поразка ректальних артерій.
Це надзвичайно поширене захворювання (більше 10% всього дорослого населення страждають гемороєм). Ці хворі становлять 15-28% від загального числа проктологічних хворих. Чоловіки хворіють у 3-4 рази частіше за жінок. Вік хворих 30-50 років.
Розрізняють зовнішні гемороїдальні вузли, безпосередньо розташовані під шкірою у ануса (varices haemorrhoidales subcutanaee), що утворилися з нижнього венозного сплетення (plexus v. Haemorrhoidales inferior) і внутрішні гемороїдальні вузли, утворені з верхнього венозного сплетення, що розташовуються в підслизовому шарі прямої кишки.
Питання етіопатогенезу геморою практично стали висвітлюватися після досліджень Stelzaer (1979), який показав, що в підслизовому шарі анального каналу, вздовж гілок верхньої ректальної артерії, на 3-7-11 годинах розташовуються групи печеристих тіл (маються на нормі, закладаються на 3-8 тижнях ембріонального розвитку), порушення відтоку крові, від яких призводить до їх гіперплазії і власне до формування гемороїдального вузла. Іншими факторами в розвитку геморою є: вроджена функціональна недостатність сполучної тканини, порушення нервової регуляції тонусу венозної стінки, підвищення тиску внаслідок запорів, тривалої роботи в положенні як сидячи, так і стоячи, важкої фізичної праці, вагітності; важливе значення надають зловживанню алкоголем, гострою їжею , в результаті чого посилюється артеріальний приплив до кавернозним тіл прямої кишки.
Зазначені кавернозні тіла розташовуються між ректальним артеріями і венами, забезпечуються артеріальною кров'ю і відрізняються від звичайних вен підслизового шару rectum великою кількістю артеріовенозних анастомозів. Звідси характерне для геморою виділення червоної крові з rectum.
Вивчаючи ангіоархітектоніки дистального відділу rectum, В.Л. Рівкін і І.І. Капуллер встановили наявність кавернозних тіл у всіх людей, незалежно від віку. Таким чином, геморой є поліетіологічним монопатогенетіческім захворюванням з переважним ураженням системи ректальних клубочкових структур і ректальних вен. Приблизно у 40% хворих спостерігається поєднання зовнішнього та внутрішнього геморою - змішаний геморой.
Зовнішній геморой становить 10% серед інших різновидів геморою.
Клініка і діагностика:
На початку неприємні відчуття (чужорідне тіло). Ці явища посилюються при порушенні дієти, розладах функції кишечника. Потім з'являються кровотечі (у момент дефекації або після неї), біль (виникає при приєднанні запалення, тромбозу, обмеження, тріщин ануса), свербіж (внаслідок мацерації шкіри при слизових виділеннях з кишки, що може призвести до екземи).
Наступний етап - випадання:
I СТАДІЯ: вузли пролабує з анального каналу тільки при дефекації і потім самостійно вправляються.
II СТАДІЯ: випадіння вузлів при дефекації і фізичних навантаженнях, самостійно не вправляються (рукою).
III СТАДІЯ: випадіння вузлів при незначному навантаженні, самостійно не вправляється.
ЛІКУВАННЯ:
I СТАДІЯ - консервативне при не ускладнених формах (клізми, проносні засоби, склерозирующая терапія).
Протипоказання: інфекційні захворювання, запальні захворювання в області анального каналу.
Спиртово-новокаїнова суміш, суміш карболової кислоти з новокаїном і соняшниковою олією.
Хірургічне лікування при II - III стадіях.
Сучасна концепція патогенезу дала всі підстави вважати патогенетичний самої обгрунтованої операцією геморроїдектомії по Міллігану - Моргану. Виходячи з того, що в переважній більшості випадків у хворих з гемороєм є три основні групи гемороїдальних вузлів (3-7-11 годин) і що зовнішні вузли (бахромки) мають таку ж локалізацію, вони запропонували переобтяжити ці три вузли з зовні - всередину єдиним блоком, перев'язуючи підстави вузла шовковою лігатурою і залишаючи рани відкритими. Дане втручання найрадикальніше і має найменше число рецидивів. Тим часом після цієї операції є велика кількість ускладнень: нагноєння ран анального каналу і перианальной області, гострої парапроктит, сильний больовий синдром, кровотечі, грубі деформуючі рубці анального каналу, стриктури заднього проходу.
Виходячи з вищеописаних ускладнень в НДІ проктології МОЗ РРФСР запропоновано дві модифікації даного втручання:
1. «Геморроїдектомія з отшіваніем двох слізістокожних країв рани до дна». При цьому залишається частина неушітой поверхні рани, загоєння якої відбувається вторинним натягом. Дана операція показана у хворих із запаленням слизової оболонки, що покриває гемороїдальні вузли або з обмеженою зоною некрозу.
Техніка операції:
дівульсію анального каналу не виробляють. Розчавлюють затиски на вузли не накладають. Краї анального каналу розводять в сторони клемами Аліса. Нижній край тромбірованного внутрішнього вузла (7 годин), захоплюють затискачем Аліса і обережно підтягують назовні. При цьому чітко видно ніжка вузла, розташована трохи вище зубчастої лінії, в якій пальпаторно визначають пульсацію кінцевий гілки верхньої ректальної артерії. На слизової в зоні ніжки роблять вкол крутий круглої голкою і лігатуру з хромованого кетгуту проводять у підслизовому шарі під основою ніжки вузла, виколюючи голку на протилежний бічній поверхні ніжки вузла, простягають лігатуру і в цей же отвір роблять знову вкол голки, проводять її назад у підслизовому шарі і роблять виколю через первісне отвір вкола. Таким чином лігатуру проводять у підслизовому шарі навколо всього судинного пучка ніжки вузла. Після цього виведені в просвіт кишки кінці лігатури затягують і зав'язують трьома вузлами. Після відсікання ниток лігатурний вузол занурюється в підслизовий шар. Лігированіє судинних пучків в ніжках вузлів на 3-7-11 годинах здійснюють на різних рівнях.
Отступя 0,3 см дистальніше від місця розташування лігувати судинної ніжки, двома напівовальний розрізами розсікають слизову оболонку, шкірну частину заднепроходного каналу і періанальна шкіру, що покривають вузол. Розсічену з двох сторін слизову і шкіру отсепаровивают дощенту вузла, після чого вузол відсікають від заснування до лігувати судинної ніжки зовні всередину. Отсепарованние від вузла слизисто-шкірні краї рани підшивають з двох сторін до дна ложа віддаленого вузла рідкісними вузловими кетгутовимі швами в шаховому порядку. При цьому в центрі ложі залишається відкритою вузька смужка ранової поверхні шириною не більше 0,2 см. Аналогічно видаляють вузли на 3 та 11 годинах. Операцію закінчують введенням в просвіт каналу турунди, просоченої маззю.
2. «Геморроїдектомія з ушиванням ран наглухо» застосовується, коли явища некрозу і запалення слизової, що покриває вузли, відсутні.
Техніка аналогічна попередній за винятком завершального етапу - ушивання операційних ран. При цьому ушивання виробляють наглухо вузлуватими кетгутовимі швами з захопленням в останні дна рани. Операцію закінчують накладанням пов'язки з 50 ° спиртом на область заднього проходу.
Обидві нові методики дозволяють виконати геморроїдектомії і в тих випадках, коли немає повної відповідності в розташуванні внутрішніх і зовнішніх вузлів. При цьому по одному з двох нових методів у першу чергу необхідно видалити внутрішні, потім зовнішні вузли.
Перевага 1 нової методики над застосовуваними раніше:
лігування на різних рівнях виключає зісковзування лігатури, її інфікування - профілактика кровотеч;
2 додатково створює кращі умови для більш швидкого загоєння ран.
На думку Л.У. Нарова та Е.Б. Акопяна, незадовільні результати після геморроїдектомії у другій модифікації НДІ проктології МОЗ РРФСР (4,4%) обумовлені залишенням кукс внутрішніх вузлів, застосуванням для ушивання ран товстого шовного матеріалу, виконанням дівульсіі анального жому за Рекамьє.
Авторами розроблена нова модифікація геморроїдектомії, при якій в анальному каналі утворюються лінійні рани, ушиті тонким кетгутом і захищені від інфікування спеціальним пристроєм з полімерної плівки. Вони також відмовилися від розтягування анального жому і при наявності спазму сфінктера вважають доцільним виконання бічний підшкірної внутрішньої сфинктеротомии.
Такої ж тактики дотримується деякі зарубіжні автори.
НОВІ МЕТОДИКИ:
З метою видалення гемороїдальних вузлів в останні роки стали часто застосовувати кріохірургічну апаратуру. Разом з цим виникають ускладнення (надходження рідкого вмісту з ануса, виразка анального каналу, стриктура заднього проходу, кровотечі з прямої кишки, затримка сечовипускання), які обмежують показання до застосування даного способу.
Багато хірургів отримали хороші результати після геморроїдектомії із застосуванням лазерного скальпеля. Однак, посічення гемороїдальних вузлів за допомогою променів лазера пов'язано з наявністю спеціальної апаратури і підготовлених кадрів, що ускладнює його застосування.
Хірургічне лікування геморою у літніх хворих із супутніми захворюваннями іноді загрожує несприятливим результатом. У зв'язку з цим застосовується методика перев'язки внутрішніх гемороїдальних вузлів за допомогою спеціальних пристроїв, вперше запропонована Blaisdell. Barron удосконалив інструмент і замінив шовкову лігатуру невеликим, з зовнішнім діаметром 5 мм, латексним кільцем, що робить м'яке, поступове здавлює дію, що приводить до ішемії і некрозу перев'язаного вузла. Передавлювання кільцем кукси відторгнулися вузла оберігає його від виникнення кровотечі як у ранньому, так і в більш пізньому періоді. Мала травматичність подцедури обумовлена швидкістю накладення за допомогою пристрою латексного кільця через аноскопію на ніжку вузла, розташованого вище зубчастої лінії, де слизова оболонка малочутлива.
Проміжне місце між консервативними та хірургічними методами займають ін'єкційний спосіб лікування.
Існує думка, що він ефективний у хворих гемороєм без випадання внутрішніх вузлів і при відсутності запальних процесів в області заднього проходу.
Резюмуючи, можна сказати, що в даний час основним методом лікування геморою є хірургічний спосіб, причому сама адекватна операція - геморроідекттомія по Міллігану-Моргану в сучасних модифікаціях.
Література:
1. Журнал «Експериментальна та клінічна медицина», 1990 (2), Єреван, стор 140-146. Е. Б. Акопян, Л.У. Назаров, С.Г. Багдасарян, «Хірургічне лікування геморою».
2. Журнал «Експериментальна та клінічна медицина», 1989 (1), Єреван, стор 70-75. Е. Б. Акопян, Л.У. Назаров, С.Г. Багдасарян, «Порівняльна оцінка двох методів геморроїдектомії».
3. Проблеми проктології (9), Москва, 1988, стор 14-16, А. М. Коплатадзе, Ю.А. Бондарєв, М.А. Камалов, (НДІ проктології РРФСР), «Обгрунтування та техніка нових методик геморроїдектомії при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів».
4. М.І. Кузін, Хірургічні хвороби, Медицина, 1987, стор 528-530.
5. Хірургія (журнал ім. М. І. Пирогова), Москва, 1976 (8), стор 132-135, Б.М. Рєзнік, Ю.В. Дульце, А.М. Нікітін, «Лікування геморою у хворих з підвищеним ступенем ризику».
6. Р.К. Харитонов, С.Д. Попов, Ленінград, 1976, Післяопераційні ускладнення, стор 130-132.
7. Журнал «Клінічна хірургія», А.Я. Яремчук, В.І. Мальцев, Ю.М. Мохнюк, 1984 (2), стор 75.