Хірургія Геморой

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Геморой - одне з найпоширеніших захворювань людини. Гемороєм страждають більше 10% дорослого населення, а його питома вага серед хвороб прямої кишки складає близько 40%.

Термін геморой зустрічається в рудах Гіппократа і в перекладі з грецького означать «кровотечу», відображаючи тим самим лише найбільш яскрава ознака хвороби. З сучасних нозологічних позицій до геморою слід віднести все розмаїття клінічних проявів патологічних змін гемороїдальних вузлів (кровотеча, випадання внутрішніх, тромбоз, і набухання зовнішніх вузлів, некроз і гнійне розплавлення їх, мацерацію, що супроводжується сверблячкою).

Етіологія.

існує цілий ряд теорій розвитку геморою:

  • теорія вродженої недостатності венозної системи

  • застій у венах прямої кишки, порушення відтоку по венозних стовбурах, які пройшли через м'язи сфінктера заднього проходу

  • вплив механічних чинників (запор), малоактивний спосіб життя, характеру трудової діяльності, вагітності та пр,

  • теорія екзо-і ендогенних інтоксикацій (зловживання алкоголем, гострою їжею і пр), інтоксикаційних агентів

  • нейрогенна, ендокринна, алергічна теорії і т.д.

Всі перераховані теорії намагаються пояснити розвиток геморою змінами венозної системи. Проте, як відомо, характерною ознакою захворювання є виділення червоної крові, яке з позицій патології тільки венозної системи пояснити неможливо.

Слід звернути увагу на сучасне пояснення розвитку геморою, в основі якого лежить порушення відтоку крові по венулах від кавернозних тілець, що розташовуються в стінці прямої кишки, які є субстратами гемороїдального вузла.


Патологічна анатомія.

Роботами Капуллер (1969-1973) доведено, що гемороїдальний вузол являє собою гіперпластичні зміна кавернозної тканини прямої кишки, обумовлене посиленим припливом артеріальної крові у кавернозні тільця по артерії равликів і утрудненим відтоком її по відвідним венулах. Артерії равликів, розташовані в стінках кавернозних вен і трабекулі кавернозних лакун, впадають у кавернозні тільця, не розпадаючись на капіляри. Наявність кавернозної тканини прямої кишки є нормальним станом. Вона закладається на 7-8 тижні ембріонального розвитку в дистальному відділі прямої кишки в підслизовому шарі на рівні стовпів Моргану і під шкірою в області анального отвору. У 2 \ 3 випадків кавернозні тільця утворюють групи, що локалізуються на 3, 7 і 11 годин (положення на спині), відповідно розташуванню судин. В 1 \ 3 випадків вони розташовуються дифузно. Внутрішні гемороїдальні вузли пов'язані з системою верхньої ректальної артерії. Зовнішні гемороїдальні вузли утворюються з артеріовенозної сплетення нижніх гемороїдальних судин, рівномірно розподіляються під перианальной шкірою навколо заднього проходу. У зв'язку з цим, відсутня чітка локалізація зовнішніх гемороїдальних вузлів. Між внутрішніми і зовнішніми вузлами знаходяться фіброзна перемичка, що розділяє їх.

етіологія

Розглядаючи етіологію геморою, слід розрізняти первинне і вторинне розширення вен прямої кишки.

До вторинного відносяться:

  • розширення внаслідок недостатності серця і застою

  • портальна гіпертензія (при цирозах печінки, тоді це портальний анастомоз)

  • при пухлинах малого тазу, коли здавлені вени, почасти при вагітності

Головне, це лікувати такий геморой - марне, а іноді й шкідливе захід (порушення портокавальних анастомозів).


Розрізняють три ФОРМИ геморою:

  1. зовнішній

  2. внутрішній

  3. змішаний (комбінований)


Геморой починається з періоду провісників (неприємні відчуття в області заднього проходу, легкий свербіж, деякий утруднення під час дефекації).


Клінічними проявами геморою є:

  1. кровотеча

  2. випадіння чи випинання гемороїдальних вузлів (іноді з обмеженням)

  3. болі в області заднього проходу


Кровотечі бувають частіше після акту дефекації, у вигляді краплинних бризок або домішки червоної крові. Іноді буває 100-150 мл. Причина - розрив вузла в момент напруги і проходження калових мас. Червоний колір - наявність артеріовенозних анастомозів. Рідко виражена анемія. Виключити пухлина лівої половини товстої кишки.

Випадають частіше внутрішні гемороїдальні вузли, і тоді може наступити їх обмеження. Розрізняють три стадії випадання.

1 стадія. Вузли пролабує із заднього проходу під час акту дефекації і самостійно вправляються.

2 стадія. Необхідно вправляти вузли, що випадають

3 стадія. Вузли випадають при найменшій фізичному навантаженні.

Причиною болю може бути обмеження вузла, запалення його, тромбоз. Місцево: великих розмірів, напружений, покритий слизової болючий вузол - при обмеженні. Щільний, синюшний, болючий при тромбозі. Гіперемія, іноді гнійне відокремлюване, різка болючість, напруга - при запаленні. Можуть бути виразки.


Діагноз при зовнішньому геморої порівняно простий. При внутрішньому - важливо пальцеве дослідження (визначають болючість його стінок, їх патологічну рухливість, наявність будь-яких патологічних змін в області зубчастої лінії, де зазвичай локалізуються внутрішні отвори параректальних свещі, анальні тріщини), огляд ректо-і аноскопію. При тромбозі гемороїдальних вузлів ректороманоскопію виконують після ліквідації гострого процесу.

Геморой слід диференціювати від анальної тріщини, поліпа, парапроктиту, ворсинчастою пухлини, раку прямої кишки.

Слід звернути особливу увагу, що перш ніж лікувати хворого від кровоточить геморою потрібно виключити рак прямої і товстої кишки.


Консервативне лікування при м'яких нетромбірованних вузлах:

При тромбозі і запаленні показані:

постільний режим, дієтотерапія, в'яжучі, охолоджуючі протизапальні примочки (свинцева, Буровського, з риванол, марганцовая), свічки з беладони, ихтиолом, анестезином, антибіотиками, мікроклізми з риб'ячим жиром, вазеліном, обліпиховою олією, маслом шипшини.

При тромбозі - призначення антікоагулян-тов.

При кровотечі - свічки з тромбіном, адреналіном.

Склерозуюча терапія - при хронічному геморої, проявляється тільки кровотечі-ми без випадання вузлів (протипоказання: захворювання передміхурової залози, гіпер-тонічна хвороба, інфекційні і запальні захворювання прямої кишки):

  • введення новокаїну етиловим спиртом в кожен вузол по 5мл і 0,5% новокаїну +1 мл 70% спирту, за сеанс не більше трьох вузлів

  • ментол з карболової кислотою, розчином новокаїну або соняшниковою олією.


Хірургічні методи.

Абсолютні показання:

  1. наполегливі кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню

  2. наявність великих вузлів, які порушують дефекацію, ускладнених кровотечею, запаленням, утиском

  3. виразка

Протипоказання:

  1. гіпертонічна хвороба

  2. портальна гіпертензія

Останнім часом з'явилися рекомендації оперувати і в гострому періоді (після 5-6 днів у стаціонарі). Особливостями операції є ретельне виділення тромбируются-ного вузла після обов'язкового прошивання і перев'язки ніжки і не повне, а часткове ушивання періанальна ран після видалення вузлів. У післяопераційному періоді дво-кратні щоденні перев'язки із застосуванням сидячих ванночок і накладенням пов'язок з маззю Вишневського.

Якщо не вважати отжіганія гемор-роідальних вузлів, відомого ще з часів Гіппократа, всі способи хірургічного лікування можна розділити на 3 групи:

  1. перев'язка вузлів

  2. висічення їх

  3. пластичні операції (метод Уайтхеда), які, однак, не набули широкого поширення через складність техніки виконання.

Перев'язка гемороїдальних вузлів, вперше запропонована в 1829 році, набула широкого розповсюдження серед зарубіжних хірургів і стала однією з найбільш поширених операцій при геморої в Росії. Метод не є радикальним, тому що при ньому кавернозна тканина, з якої розвивається гемороїдальний вузол, віддаляється не повністю. Рецидиви - у 20-30% хворих, а також набряк періанальна тканин і у 30% хворих - затримка сечі (через біль - спазм гладкої мускулатури уретри).

Посічення гемороїдальних вузлів - більш прогресивний метод оперативного лікування геморою. Найбільш поширена модифікація висічення вузлів у нас - по Н, А, Рижих, в основі якої лежить методика, запропонована Мартиновим (1907). Техніка операції: вузол відтягується затиском Люера, навколо його шийки надсекается слизова, вузол прошивають шовком, перев'язують і відсікають. Під куксу кожного вузла - 1 мл 2% розчину новокаїну (профілактика післяопераційних болів і набряку).

Геморроїдектомія по Мілігану - Моргану.

У хірургії часто буває, що лікарі Імперична, набагато раніше теоретиків, розробляють і застосовують операції, які згодом знаходять патогенетичне обгрунтування. Так сталося і з гемороєм. Ще в 1919 році W. Miles писав про три гемороїдальних вузлах, а пізніше в 30-х роках E. Miligan і C. Morgan розробили «геморроїдектомії зовні всередину», спрямовану на видалення цих трьох вузлів, розташованих на 3, 7 і 11 годинах по циферблату (при положенні тіла на спині). Своє обгрунтування ця операція знайшла більш ніж через півстоліття після її емпіричної розробки. Ця операція Миллиган-Моргана продовжує модифікуватися.

У модифікації НДІ проктології: після ревізії стінок заднепроходного каналу, яка може бути проведена за допомогою ректального дзеркала, внутрішній вузол на 3 годинах по циферблату захоплюють за верхівку закінчать затиском Люера. Гемороїдальний вузол підтягують назовні. Оголюється ніжка (шийка) вузла, що розташовується трохи вище зубчастої лінії заднепроходного каналу. На шийку вузла накладають затиск Більрота таким чином, щоб кінці браншей затиску доходили до судинної ніжки (рис. 1). Потім скальпелем, безпосередньо над затиском, гемороїдальний вузол відсікають до судинної ніжки (рис. 2). Останню прошивають кетгутом 5 і зав'язують спочатку з боку затиску, а потім з протилежного боку так, щоб вузол лігатури розташовувався на протилежній стороні від рани (Рис3). Зазвичай цього буває достатньо для забезпечення надійного гемостазу судинної ніжки гемороїдального вузла. Однак для додаткового гемостазу безпосередньо у верхнього краю рани під підставі вузла накладають шов кетгутом 00, двічі прошиваючи слизову оболонку з підслизовим шаром стінки прямої кішки (Рис3). Потім окремими вузловими кетгутовимі швами вшивають утворилася рану. У шов захоплюють краю слизової оболонки і дно рани (рис. 4). Після накладення швів на всю рану лігатури зрізають. Вище місця перев'язки ніжки гемороїдального вузла його відсікають (рис 5), залишаючи куксу товщиною не більше 0,5 см. Аналогічно видаляють внутрішні гемороїдальні вузли на 7 і 11 годинах по циферблату. Після видалення трьох внутрішніх гемороїдальних вузлів у заднепроходном каналі залишається при кукси, від основи яких у радіальному напрямку розташовуються ушиті рани лінійної форми (рис 6). Таким чином суть операції в висічення вузлів на 3, 7 і 11 годинах з відновленням слизової оболонки заднепроходного каналу (ложе вузлів і шкірну частину рани вшивають окремо кетгутовимі швами) - що дає менший відсоток післяопераційних кровотеч, але технічно операція складніше. Після обробки ушитий ран 1% спиртовою настоянкою йоду в просвіт прямої кишки вводять газовідвідну трубку з внутрішнім діаметром 0,5 см, обгорнуту серветкою з маззю Вишневського.


Післяопераційний період.

Після операції на пов'язку накладають гумовий міхур з льодом. Знеболюючі засоби - перші два дні. Ходити на наступний день після перев'язки. Дотримуються більш активної поведінки хворих в післяопераційному періоді. Палатний режим призначається на наступний день після операції.

Перев'язка: туалет, обробка періанальної області розчином йодонатом, через газовідвідну трубку вводять 10 мл мазі Вишневського і витягають трубку разом з серветкою. У анус вводять свічку із знеболюючими препаратами. Перев'язки - щодня. На 4-5 день і 7-й день - пальцеве дослідження для контролю за станом стінок заднього проходу. Стілець викликають на 3 день, призначають 30 мл вазелінового масла напередодні увечері і вранці 3-го дня. При відсутності самостійного стільця на 4-й день ставлять очисну клізму (лікарська маніпуляція). Після першого стільця перед перев'язкою і надалі щодня хворим призначають загальні ванни. У 1-й і 2-й день - бульйон, яйця, каші, з 3 дня - відварне м'ясо, риба, курка. Протягом 1 місяця виключають гостре, солоне, алкоголь. Спостереження у в лікаря протягом 1 місяця після операції, в цей період 2-3 рази пальцеве дослідження. Працездатність відновлюється через 20-30 днів після операції.


Післяопераційні ускладнення.

Ранні:

  • кровотеча (прорізування або зісковзування лігатури)

  • періанальний набряк (наслідок неповного видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів відтік від кавернозних утворень, залишених у періанальної області практично припиняється - стійкий набряк, який може триматися до 1.5-2 місяців)

  • гострий запальний процес у зоні операції в результаті інфікування ран.

Пізні:

  • рубцеві зміни в заднепроходном каналі

  • звуження заднього проходу

  • недостатність сфінктера

  • неповні внутрішні нориці


Таким чином, в етіології і патогенезі геморою основне значення мають гіперплазовані кавернозні тільця прямої кишки, які підлягають видаленню. Саме в цьому полягає радикалізм геморроїдектомії. Після висічення вузлів найбільш оптимальні умови загоєння ран створюються при повному ушивання ранових поверхонь. З паліативної метою у хворих високого операційного ризику можна вдаватися до лигированию випадаючих вузлів латексними шайбами.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
28.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Геморой
Геморой і колоректальний рак
Геморой як проблема сучасної колопроктології
Геморой Діагностика Лікування загальні відомості
Захворювання прямої кишки геморой тріщини поліпи випадіння парапроктиту
Хірургія
Ендоскопічна хірургія
Хірургія Перитоніт
Планова хірургія
© Усі права захищені
написати до нас