Гудер В.Г. та ін
Біологічні фактори. Непереборні фактори
Внутрішні чинники, такі як раса, стать і вік, можуть впливати на концентрації досліджуваних клініко-хімічних і гематологічних аналітів. Ці фактори є індивідуальними особливостями пацієнта і тому їх не можна усунути. Дуже часто внутрішні і зовнішні чинники важко розмежувати.
Вік може впливати на концентрації аналітів в крові та сечі в період відразу після народження, у пубертатний період і в старості. Число еритроцитів і, отже, гемоглобін у новонароджених значно вище, ніж у дорослих. Протягом декількох перших днів після народження підвищений вміст кисню в артеріальній крові викликає руйнування еритроцитів. Це призводить до підвищення вмісту гемоглобіну та посиленому перетворення його в білірубін. Оскільки функція печінки (у даному випадку - особливо глкжуронідація) у новонароджених ще не повністю встановилася, спостерігається підвищення концентрації білірубіну.
Концентрація сечової кислоти у новонароджених знаходиться в тих же межах, що й у дорослих людей. Однак, протягом кількох днів після народження відзначається її значне зниження. Серед інших прикладів вікової залежності - активність лужної фосфатази (ЛФ) у сироватці (пік якої в період фази росту відображає активність остеобластів у кістковій тканині) і зміст загального холестерину і ліпопротеїнів низької щільності. Крім того, вікова залежність активності ЛФ і змісту ліпопротеїнів низької та високої щільності в сироватці відчуває вплив статі. Ці статеві відмінності, у свою чергу, змінюються з віком.
Раса. Зміст аналітів від расової приналежності. У порівнянні з європейцями у чорношкірих американців обох статей вміст лейкоцитів суттєво менше. Ця різниця без праці пояснюється за рахунок зменшеного числа гранулоцитів. Навпаки, вміст гемоглобіну, гематокриту і число лімфоцитів однаково в обох групах. Число моноцитів у європейців перевищує цей показник у негрів. Значні відмінності в активності креатинкінази спостерігаються в обох статевих групах між європейцями і неграми. Ці відмінності не залежать від різниці у віці, росту і масі тіла. Істотні відмінності в активності амілази виявлені між корінними жителями Західної Індії та споконвічними британцями. Виходячи із загальноприйнятого порогового значення, 50% уродженців Західної Індії мали підвищену активність амілази.
Значні расові відмінності були відзначені щодо концентрації в сироватці вітаміну В12 (у негрів населення концентрація вище в 1,35 рази (183)) і Lp (a) (в порівнянні з європейцями у негрів концентрація в 2 рази вище). Важливо, що при цьому у негрів, що володіють високим рівнем Lp (a), не були підвищені ні частота виникнення атеросклерозу, ні смертність.
Пол. Як і щодо зовнішнього вигляду і специфічних для кожної статі гормональних рівнів, відмінності можуть бути виявлені і в клініко-хімічних і гематологічних показниках). Статеві відмінності в концентрації заліза в сироватці зникають у пацієнтів старше 65 років. Статеві відмінності є і в активності креатинкінази, і в концентрації креатиніну. Сироваткова активність і концентрація залежать від м'язової маси, яка зазвичай більш виражена у чоловіків. Певна спортивне тренування, яка веде до збільшення м'язової маси, може згладжувати ці відмінності.
Вагітність. Трактуючи результати лабораторних досліджень у вагітних, необхідно враховувати термін вагітності в момент взяття проби. При фізіологічній вагітності середній об'єм плазми зростає приблизно від 2600 мл до 3900 мл, причому в перші 10 тижнів приріст може бути незначним, а потім відбувається наростаюче збільшення обсягу до 35 тижня, коли досягається зазначений рівень. Обсяг сечі також може фізіологічно збільшуватися до 25% у 3-му триместрі. В останньому триместрі спостерігається 50%-ве фізіологічне підвищення швидкості клубочкової фільтрації. Добре відомі властиві вагітності зміни вироблення і концентрації в плазмі статевих гормонів супроводжуються змінами різних аналітів, наприклад тироїдних гормонів, метаболітів, електролітів, білків і деяких діагностично важливих ліпідів, ферментів, факторів згортання і компонентів фібринолітичної системи. Швидкість осідання еритроцитів при вагітності підвищується в 5 разів. Зміни концентрацій аналітів викликані підвищенням синтезу транспортних білків, збільшенням швидкості обмінних процесів і розведенням крові.
Зміна фізичного стану
Дієта і споживання рідини служать основними факторами, що впливають на багато аналіту в клінічній хімії. Ступінь викликаних прийомом їжі змін вмісту аналітів залежить від складу їжі час, що пройшов від моменту прийому їжі до взяття проби. На концентрацію холестерину і тригліцеридів у сироватці впливають такі чинники, як склад їжі, фізична активність, куріння, вживання алкоголю та кави. Навпаки, при дієті, багатої білками і нуклеотидами, спостерігається підвищення рівнів аміаку, сечовини і сечової кислоти. Зміни, наблюд, ющиеся після прийому стандартної кількості вуглеводів (75 г), використовуються в діагностиці при визначенні толерантності до глюкози. З іншого боку, недостатнє харчування і голодування можуть змінити концентрації аналітів клінічно значущим чином. Ранніми індикаторами бідної білками дієти є зниження концентрації преальбуміну і ретинол-зв'язуючого білка.
Голодування. Тривале голодування тісно пов'язане зі зниженням витрати енергії і, як наслідок, в сироватці знижені концентрація Т4 і в ще більшому ступені Т3. Крім даних змін, при тривалому голодуванні також змінюється екскреція з сечею багатьох речовин. Екскреція з сечею аміаку і креатиніну підвищується тоді як виділення сечовини, кальцію і фосфатів знижується. Зміни концентрації аналітів при тривалому голодуванні подібні до тих, які спостерігаються у пацієнтів після хірургічних втручань і в катаболічних стані.
При кількісному вимірі рівнів сечової екскреції переважно виконувати визначення показників за добу, ніж на літр, щоб виключити вплив кількості випивається води і її виведення.
Щоб уникнути неправильної інтерпретації лабораторних результатів, як стандартної процедури взяття зразків рекомендується проводити після 12-годинного голодування і при пониженій фізичної активності.
Фізичні вправи. Слід виділити 2 типу вправ. При вправах першого типу - статичних або ізометричних вправах короткої тривалості та високої інтенсивності - використовується енергія, вже запасена в м'язах (АТФ, креатинфосфат), і при вправах другого типу - динамічних чи ізотонічних вправах малої інтенсивності та великої тривалості (наприклад, біг, плавання, їзда на велосипеді) - використовується АТФ, що утворюється аеробних або анаеробним шляхом. Крім того, слід враховувати вплив фізичної тренованості і м'язової маси. Швидко виникаючі зміни аналітів під час вправ обумовлені зрушеннями обсягів рідини між внутрішньосудинним і інтерстиціальним просторами, втратою рідини в зв'язку з потовиділенням і зміною концентрації гормонів (наприклад, підвищення концентрації адреналіну, норадреналіну, глюкагону, СТГ, кортизолу, АКТГ і зниження концентрації інсуліну).
Ці гормональні зрушення, у свою чергу, можуть призводити до змін числа лейкоцитів більше ніж до 25 г / л, а також підвищення концентрації глюкози.
Зміни можуть частково пояснюватися вищезазначеним зміщенням обсягу рідини з внутрішньосудинного простору в інтерстиціальний або втратою рідини з потом. Підвищення концентрації сечової кислоти в сироватці є наслідком зниження її екскреції з сечею через підвищення концентрації лактату. Опосередкований гіпоксією приріст кретінкінази залежить від стану тренованості і, отже, показує високу ступінь індивідуальної варіабельності. У фізично менш тренованого людини збільшення вмісту креатинкінази більш виражено. Тренування підвищує кількість і розмір мітохондрій, що поєднується з підвищеною ємністю окисної ферментної системи. Це, у свою чергу, підвищує здатність м'язів споживати глюкозу, жирні кислоти і кетонові тіла по по коліях аеробного окислення. Як наслідок, частка мітохондріального ізоферменту КК - МВ зростає до 8% від загальної активності креатинкінази без ознак порушення функції міокарда. Добре треновані люди мають більш високий відсоток КК-МВ в скелетних м'язах у порівнянні з нетренованими. Деякі інші аналіту також залежать від ступеня тренованості і м'язової маси. Так, вміст креатиніну в плазмі, в сечі і його екскреція підвищені, а утворення лактату знижено після виконання фізичних вправ у тренованих людей в порівнянні з нетренованими. Надмірне фізичне навантаження може викликати появу в сечі еритроцитів і інших клітин крові. Тим не менш, викликані фізичним навантаженням зміни зазвичай зникають протягом декількох днів.
Висота над рівнем моря. Зміст деяких компонентів крові піддається значним змінам в залежності від висоти над рівнем моря. Зі збільшенням висоти значне підвищення спостерігається у ставленні, наприклад С-реактивного білка (до 65% на висоті 3600 м), (32-глобуліну в сироватці (до 43% на висоті 5400 м), гематокриту і гемоглобіну (до 8% на висоті 1400 м) і сечової кислоти. Адаптація до висоти займає тижні, а повернення до значень на рівні моря відбувається протягом декількох днів. Значне зниження величин з ростом висоти над рівнем моря виявлена у відношенні сечового креатиніну, кліренсу креатиніну, естріолу (до 50% на висоті 4200 м), осмоляльності сироватки, реніну плазми і трансферину сироватки.
Стимулятори і викликають залежність препарати в якості факторів, що впливають біологічного характеру
Кофеїн міститься в багатьох компонентах повсякденної їжі. Незважаючи на його широке поширення, вплив кофеїну на різні клініко-хімічні аналіту детально не досліджено. Кофеїн інгібує фосфодіестеразу і, отже, розщеплення циклічного АМФ. Циклічний АМФ посилює глікогеноліз, тим самим збільшуючи концентрацію глюкози в крові. Крім того, концентрація глюкози зростає через стимуляції глюконеогенезу під впливом адреналіну. Активація трігліцерідліпази веде до трикратного підвищення етерифіковані жирних кислот. Кількісне визначення гормонів та лікарських речовин, пов'язаних з альбуміном, ускладнюється через викликаного жирними кислотами ефекту заміщення. Через 3 години після прийому 250 мг кофеїну підвищується активність реніну плазми і концентрація катехоламінів. Отже, при дослідженні даних аналітів споживання кофеїну повинно враховуватися.
Вплив куріння. Куріння викликає безліч гострих і хронічних змін концентрацій аналітів, причому хронічні ефекти швидше помірні. Куріння підвищує концентрації в плазмі або сироватці жирних кислот, адреналіну, вільного гліцерину, альдостерону і кортизолу. Ці зміни спостерігаються в межах 1 години при курінні 1-5 сигарет. Зміни, викликані хронічним курінням, стосуються числа лейкоцитів, ліпопротеїнів, активності деяких ферментів гормонів, вітамінів, пухлинних маркерів, важких металів.
Механізм, що лежить в основі цих змін, повністю не з'ясований. У тютюновому димі виявлено велику кількість з'єднань піридину, ціаністий водень і тіоціанати. Їх пряме і непряме вплив може враховуватися стосовно виникають змін концентраціі.Сніженіе активності ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у курців визнається результатом деструкції клітин легеневого епітелію з подальшим зниженням вивільнення АПФ в системі легеневого кровообігу і / або інгібуванням ферменту. Ступінь змін також залежить від кількості, виду (сигарети, сигари, трубки) і техніки куріння (з вдиханням диму або без цього). Крім того, викликані курінням зміни залежать від віку і статі.
Алкоголь. Вживання алкоголю в залежності від його тривалості і ступеня може впливати на багато аналіту. Ці зміни частково використовуються для діагностики і терапевтичного моніторингу. Серед обумовлених алкоголем змін слід виділяти гостро і хронічно виникаючі зміни.
Гостро виникаючі зміни (протягом 2-4 годин) при вживанні етилового спирту проявляються зниженням глюкози в сироватці і підвищенням лактату в плазмі внаслідок гальмування глюконеогенезу в печінці. Етанол перетворюється в оцтовий альдегід і потім в ацетат. Це підвищує утворення в печінці сечової кислоти. Разом з лактатом ацетат знижує вміст бікарбонату в сироватці, викликаючи метаболічний ацидоз. Підвищений рівень лактату знижує екскрецію з сечею сечової кислоти. Як наслідок, після гострого вживання алкоголю концентрація сечової кислоти в сироватці зростає. Хронічні зміни, що виникають при вживанні етилового спирту включають підвищення в сироватці активності печінкових ферментів. Підвищення активності гамма-глютамілтрансферази викликається індукцією ферменту. Активність глютаматдегідрогенази, як і амінотрансфераз (ACT, АЛТ), підвищується внаслідок прямого токсичного впливу на печінку. Підвищення в крові десіалірованних білків (наприклад, вуглевод-дефіцитного трансферину) пов'язане з гальмуванням ферментативного глікозилювання у пост-трансляційної стадії утворення цих білків в печінці. При хронічному алкоголізмі вміст сироваткових тригліцеридів зростає внаслідок зниження розщеплення тригліцеридів у плазмі. Підвищення MCV може бути пов'язано з прямим токсичним впливом на кровотворні клітини або у зв'язку з дефіцитом фолієвої кислоти.
Препарати, що викликають залежність. Викликають залежність речовини, такі як амфетамін, морфін, героїн, марихуана і кокаїн, можуть впливати на результати лабораторних тестів. Морфін викликає спазм сфінктера Одці, що призводить до підвищення таких ферментів, як амілаза і ліпаза.
Взяття зразків. Вплив циркадного ритму
Деякі аналіту виявляють тенденцію до коливань їх концентрації в плазмі протягом доби. Так, концентрація калію нижче після полудня, в порівнянні з ранковою, тоді як вміст кортизолу зростає протягом дня і знижується вночі. Ритм кортизолу є причиною недостовірних результатів тесту на толерантність до глюкози, проведеного в другій половині дня. З цієї причини референтні інтервали зазвичай встановлюють при дослідженнях між 7 і 9 годинами ранку. На циркадном ритмі можуть відбиватися впливу індивідуальних ритмів - їжі, сну, фізичної активності. Ці впливи не слід плутати з дійсно циркадних коливаннями. У деяких випадках слід враховувати сезонні впливу. Так, зміст трийодтироніну (Т3) на 20% нижче влітку, ніж взимку, тоді як 25-ОН-холекальциферол виявляється в більшій концентрації влітку.
Аналіту можуть змінюватися протягом менструального циклу. Статистично значимі зміни аналітів можуть бути викликані коливаннями рівнів гормонів при менструації. Так, концентрація альдостерону в плазмі визначається в два рази вище перед овуляцією, ніж у фолікулярній фазі. Подібним чином, ренін може проявити преовуляторних підвищення. Навіть холестерин істотно знижується при овуляції. Навпаки, фосфати і залізо знижуються при менструації.
Вибір часу по відношенню до діагностичних та лікувальних процедур. Багато діагностичні процедури здатні впливати на результати лабораторних досліджень. Щоб запобігти такий вплив, взяття проб необхідно виробляти до виконання діагностичних процедур, здатних вплинути на результати тесту. Точно так само введення лікарських препаратів, здатних вплинути на результати досліджень, слід призначати після взяття у нього проб крові.
З іншого боку, при проведенні лікарського моніторингу точний час взяття проби стає дуже важливим для правильної інтерпретації результату дослідження рівня лікарської речовини.
Важливі правила вибору часу взяття проб біоматеріалів:
По можливості, проби слід брати між 7 і 9 години ранку.
Взяття проб повинна виконуватися через 12 годин після останнього прийому їжі.
Взяття проб повинна виконуватись до проведення діагностичних і лікувальних процедур, здатних вплинути на результати тесту.
У разі проведення лікарського моніторингу слід враховувати наявність піку концентрації після введення лікарського препарату і фазу стійкого стану перед введенням наступної дози препарату.
Завжди слід отмчать точний час взяття проби у відповідних документах.
Але:
Аналіз проби, взятої не під час, може бути гірше, ніж відсутність аналізу взагалі.
Проба, результат аналізу якої надходить надто пізно, взята марно.
Транспартіровка і зберігання
Впливу часу та температури при транспортуванні. Передача проб у лабораторію може здійснюватися різними шляхами. Зазвичай проби передаються за короткий термін, якщо лабораторія розташована поблизу або в самій клініці і при цьому не виникає жодних проблем. Однак інтервал часу від моменту взяття проби крові до її центрифугування не повинен превишать1 годину. Виконання деяких аналітичних процедур потребує використання спеціальних добавок, наприклад, фторид натрію / оксалат для кількісного визначення лактату або натрій-борат серину ЕДТА для визначення аміаку. Визначення вимагає обережного поводження з пробою ЕДТА крові. Передача проб у лабораторію може бути здійснена з кур'єром або використанням пневматичної пошти. Найкращі системи останнього типу забезпечують дбайливе транспортування проб, не викликає гемолізу. Такі проби можуть бути використані для визначення аналітів в клінічній хімії, гематології або для проведення аналізу газів крові. Якщо з технічних причин потрібно транспортування проб на великі відстані, (наприклад, поштою або через лабораторного кур'єра), то використання зразків цільної крові має бути виключено.
Вивільнення калію з еритроцитів при кімнатній температурі мінімально внаслідок температурної залежності активності Na + K +-АТФ-ази. Цей ефект посилюється при 4 ° С і понад 30 ° С. Концентрація глюкози з підвищенням температури зменшується, тоді як щодо явище, оскільки його концентрація підвищується під впливом активності фосфатаз у сироватці та еритроцитах.
У пробах крові, отриманих патологією, можуть спостерігатися спостережуваних під впливом часу і температури. При лейкоцитозі залежне від фактора часу зниження концентрації глюкози ще більш виражено. Аналогічно, концентрації аміаку посилюється Y-глютамілтрансферази. Зміна кількості клітин крові вплив залежно самих антитіл від температури.
Зміст багатьох клініко-хімічних аналітів, таких як електроліти, субстрати або ферменти, може не змінюватися при пересиланні проб поштою тривалістю до 4 днів. Концентрація гемоглобіну і кількість еритроцитів також залишаються стабільними.
При пересиланні крові або інших біологічних рідин, взятих від людини, у віддалену лабораторію повинні дотримуватися суворі правила безпеки. Крім того, повинна бути забезпечена цілісність проби для того, щоб результат аналізу був би правильним. Зразки, що пересилають поштою, повинні «бути стійкими до протікання вмісту, ударам, змін тиску та інших впливів, які можуть виникнути при звичайній транспортуванні».
10 правил і деякі рекомендації
Процедура визначається стабільністю компонентів проби. Найбільш важливі причини порушення якості зразка наступні:
Метаболізм клітин крові
Випаровування / сублімація
Руйнування мікробами
Осмотичні процеси
Вплив світла
Дифузія газу
Швидке транспортування і короткий термін зберігання підвищують якість результатів лабораторних досліджень.
Зразки і проби зберігаються тим краще, чим нижче температура їх зберігання зберігання (але, зауважте, існують винятки!).
Зразки і проби завжди повинні зберігатися в закритих посудинах (іспареніе!).
Небезпека випаровування існує і в холодильниках (конденсація вологи на охолоджуючих елементах).
Проблеми зберігання зменшуються при використанні одноразових систем для збору проб.
Роздільні елементи (наприклад, розділові гелі) поліпшують вихід сироватки / плазми і дозволяють залишати сироватку в первинних пробірках над згустком.
Уникайте струшування судин з пробами (системи пневматичної доставки пробірок!): Ризик гемолізу.
Завжди зберігайте посудини з кров'ю у вертикальному положенні; процес згортання прискорюється.
Маркіруйте інфікований матеріал і поводьтеся з ним з особливою обережністю.