Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
"Біопсія, диференціальний діагноз і лікування раку підшлункової залози"
МІНСЬК, 2008
Є відомості про застосування ТІАБ під контролем ендоультрасонографіі. При цьому можлива біопсія невеликих (менше 2 см) пухлин ПШ і збільшених регіонарних лімфатичних вузлів. Діагностична точність методу при біопсії пухлини становить 92-97%, лімфатичних вузлів - 85-91%. Через складність це дослідження ще не отримало широкого розповсюдження.
Для діагностики і верифікації раку ПЖ в даний час крім тонкоголкової аспіраційної біопсії застосовують інтрабіліарную біопсію через черезшкірний жовчний дренаж, ендоскопічну браш-біопсію, цитологічне дослідження жовчі і панкреатичного соку, отриманого ендоскопічно. Діагностична точність таких досліджень досягає 90%, а специфічність - 100%.
Інформація, отримана при діагностиці раку ПЖ і доопераційному визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. Показано, що якщо передопераційне визначення стадії раку голівки ПШ за допомогою КТ, ангіографії та лапароскопії не виявляє ознак нерезектабельний, то резектабельних наближається до 80%.
Як вже згадувалося, в даний час вважається, що жоден з існуючих методів діагностики раку ПЖ не дає 100% достовірних результатів. Для отримання максимальної інформації слід проводити комплексне застосування декількох досліджень, наявних у розпорядженні клініцистів. Діагностичний алгоритм раку ПЖ відрізняється в кожному конкретному випадку і нерідко залежить від можливостей закладу. Але навіть при використанні сучасних методів діагностувати рак ПШ і визначити його стадію до операції в ряді випадків буває досить складно, і дійсне поширення пухлини вдається встановити лише при лапаротомії.
Таким чином, діагностика раку ПЖ в більшості, особливо резектабельних, випадків можлива тільки при комплексному дослідженні хворих.
При підозрі на рак підшлункової залози хворого спочатку обстежують за допомогою УЗД, КТ, виконують ФГДС, досліджують рівень пухлинних маркерів С А 19-9 і СЕА. При виявленні патології і ознак жовчної гіпертензії для уточнення діагнозу застосовують методи прямого контрастування жовчних шляхів і панкреатичних проток (або МРХПГ), а при підозрі на залучення в пухлинний процес судин слід поставити питання про проведення селективної ангіографії (портографіі) або СКТ-портографіі. Для верифікації пухлини виконують тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем УЗД або КТ, а також субопераціонную біопсію.
Майже у всіх хворих на рак ПЖ (більше 90%) захворювання починається поступово, як правило, без будь-яких провокуючих факторів. Разом з тим, при хронічному панкреатиті більшість пацієнтів відзначають гострий початок захворювання і зв'язок його з алкогольними або харчовими ексцесами. Тривалість клінічних проявів при раку ПЖ становить 2-3 міс, а при ХП - більше року.
Провідними симптомами раку ПЖ і ХП є біль і втрата маси тіла, а для раку голівки ПШ характерна і жовтяниця. На підставі даних УЗД і КТ провести диференційну діагностику раку ПЖ і ХП складно навіть у спеціалізованому закладі.
Рівень С А 19-9 при раку ПЖ як правило перевищує 100 Е / мл, тоді як при ХП такий рівень спостерігається вкрай рідко, що також може бути використано при проведенні диференціальної діагностики цих захворювань.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія дозволяє виявити пухлинні клітини лише у 80% хворих на рак ПЗ, тому робити висновки, що виключають рак, на підставі даних ТІАБ не можна.
Перелічені клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки хоча і можуть надати істотну допомогу в диференціальній діагностиці раку ПЖ і хронічного панкреатиту, але остаточний висновок нерідко можлива лише під час операції і після планового гістологічного вивчення віддаленого органокомплексу.
Слід проводити диференціальну діагностику між раком головки ПЖ і раком великого дуоденального сосочка (БДС). Рак БДС менш прогностично несприятливий захворювання, так як невелика пухлина (до 1 см) призводить до обтурації панкреатичного і жовчного проток, що супроводжується клінікою панкреатиту та холаігіта (болі, лихоманка, озноби до появи жовтяниці). При цієї локалізації раку жовтяниця більш ранній симптом, ніж при раку головки ПЖ. При раку БДС вона може бути рецидивуючої - з періодичними світлими проміжками або хвилеподібної, коливається за своєю інтенсивністю, що пов'язано з розпадом пухлини і короткочасним відновленням відтоку жовчі. На пізніх стадіях жовтяниця завжди носить прогресуючий характер. При раку БДС диспепсичні розлади виникають пізно, у хворих довго зберігається апетит, істотного схуднення, як правило, не буває. Нерідко при виразці пухлини бувають кровотечі (частіше хронічні), що призводять до анемії. Основним методом інструментальної диференціальної діагностики є фібродуоденоскопія, при якій видно пухлину БДС. При цьому обов'язкова біопсія. УЗД і КТ виявляють лише розширення жовчних і панкреатичного проток.
Клінічна картина раку позапечінкових жовчних проток пов'язана, перш за все, з локалізацією пухлини і формою росту. Розрізняють проксимальну частина позапечінкових жовчних проток (до впадіння міхурової протоки) і дистальну - загальний печінковий протік. Дистальна обтурація жовчних проток має багато спільних клінічних симптомів з раком великого дуоденального сосочка.
У преджелтушном періоді, який має різну тривалість, хворі відзначають відчуття розпирання і тупий біль в області правого підребер'я (65-70% випадків), нерідко має місце лихоманка (25-30% випадків), пов'язана з холангітом. Жовтяниця часто буває на перших порах реміттірующей (20-25% випадків). У більш пізніх стадіях жовтяниця стає стійкою і супроводжується інтенсивним свербінням шкіри (80% випадків). При високому рівні обтурації жовчних шляхів жовтяниця швидко наростає і стає інтенсивною, часто супроводжується сильним свербінням шкіри і диспептичними розладами. Таке токсичну протягом жовтяниці з ознаками печінкової декомпенсації обумовлено виключенням функції жовчного міхура як резервуара жовчі. Топічної визначення пухлинного процесу в жовчних протоках і його поширення - завдання найбільш складна і вирішується найчастіше із застосуванням методів прямого контрастування жовчних проток.
Крім зазначених захворювань необхідно проводити диференціальний діагноз раку ПЖ з ЖКБ та ішемічною хворобою органів травлення,
Інформація, отримана при діагностиці раку ПЖ і доопераційному визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. У результаті обстеження хворих на рак ПЖ виділяють наступні підгрупи:
1) діагноз раку ПЖ не викликає сумніву (у тому числі діагноз "може бути верифікований), є клінічні та інструментальні ознаки його розповсюдження (місцева поширення або наявність віддалених метастазів) - 35-40% випадків:
а) потрібно паліативна операція (з приводу механічної жовтяниці, дуоденальної непрохідності) - 70-80% хворих з цієї підгрупи (частіше при раку головки ПЗ);
б) показань до паліативної операції немає, можливе проведення променевої або хіміопроменевої терапії - 10-15% хворих (в основному при раку тіла, хвоста і крючковидной відростка ПЖ) (місцево поширений рак, хворий достатньо збережений);
в) можливо проведення тільки хіміотерапії - 10-15% хворих (є віддалені метастази, стан хворого не дозволяє провести променеву терапію).
діагноз раку ПЖ не викликає сумніву, ознак його розповсюдження до операції не виявлено, не виключається можливість радикальної операції - 30-40% випадків.
є об'ємне утворення підшлункової залози, характер якого до операції встановити не вдалося, але не можна виключити рак ПЖ (можлива наявність іншої пухлини, хронічного панкреатиту псевдотуморозного) - 15-20% випадків раку ПЖ.
Остаточним етапом діагностики є лапаротомія. Майже у половини хворих, у яких на підставі даних доопераційному дослідженні пухлина визнається резектабельних, під час ревізії органів черевної порожнини і підшлункової залози виявляють віддалені метастази або місцеве поширення пухлини (в основному на ворітну або верхню брижових вену). Слід також відзначити і труднощі інтраопераційної діагностики раку ПЖ, особливо коли є невелика (до 3 см) пухлина у товщі залози. У клініці були оперовані 57 таких пацієнтів. На підставі інтраопераційної діагностики, в тому числі і з застосуванням біопсії, в них неможливо було виключити рак ПЖ - у всіх випадках була виконана резекція ПЖ. При цьому у половини пацієнтів при гістологічному дослідженні видаленого препарату виявили рак ПЖ, в інших випадках - хронічний панкреатит.
Лікування раку підшлункової залози
Операція є основним методом лікування раку підшлункової залози. Проте радикальне втручання часто залишається неможливим через наявність віддалених метастазів, проростання магістральних судин, тяжкості стану хворого (механічна жовтяниця, печінкова недостатність). Виконання операції (навіть паліативної) на висоті жовтяниці супроводжується високою післяопераційної летальністю (до 40%). Поліпшенню результатів операції, зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень, зняття синдрому холем і жовчної гіпертензії сприяє Доопераційна декомпресія жовчних шляхів: лапароскопічна холецістостомія, черезшкірна чреспеченочная холецістостомія, черезшкірна чреспече-нічна холангіостомія, ендобіліарное зовнішньо-внутрішнє дренування, ендоскопічне транспапіллярное назобіліарний дренування жовчної протоки, ендоскопічна іапіллосфінктеротомія через пухлину великого дуоденального сосочка. Доопераційна декомпресія жовчних шляхів, як правило, сприяє швидкій регресії симптомів холестазу, яка супроводжується позитивною динамікою клініко-лабораторних показників. Другим етапом виконують радикальну операцію, а при неоперабельності - той чи інший вид паліативного втручання.
Паліативні операції складають до 80% всіх втручань, які виконують при раку ПЖ, так як пухлина рано метастазує і поширюється на прилеглі органи. Вони переслідують такі цілі: 1) усунути холестаз і жовчну гіпертензію, 2) ліквідувати непрохідність шлунка або дванадцятипалої кишки за наявності такої, 3) зменшити больовий синдром. Для усунення механічної жовтяниці застосовуються різні види біліодігестівние анастомозів.
Сполучення жовчного міхура з тонкою кишкою (операція Монастирського) виконується при прохідному протоки міхура. Операція технічно нескладна і малотравматична, але істотним її недоліком є небезпека розвитку рецидиву жовтяниці при проростанні пухлиною протоки міхура. Гепатікоентероанастомоз проводиться у випадках, коли пухлинний інфільтрат поширюється по жовчному протоку в напрямку воріт печінки, захоплюючи протоки міхура і залишаючи вільним загальний печінковий протік, або тільки часткові протоки печінки. При поширенні пухлини у ворота печінки іноді накладають анастомози з внутрішньопечінкових жовчних проток.
З метою усунення чи попередження виникнення явищ непрохідності дванадцятипалої кишки виробляють формування гастроентероанастомозу, частіше - впередіободочного з міжкишкові сполучення.
Для зменшення больового синдрому застосовують інтраопераційну алкоголізацію чревного сплетення (40 мл 50% спирту). Зовнішнє дренування блокованого головного панкреатичного протоку сприяє купіруванню вторинного панкреатиту та зменшенню болю.
В останнє десятиліття, у зв'язку з розвитком ендовідеохірургія, для зменшення больового синдрому і підвищення якості життя хворих, нерезектабельний рак ПЖ виконують торакоскопічної спланхнікектоміі. Відомо, що чутливі нервові волокна, які проводять больові імпульси від ПЖ, входять в сонячне сплетіння, далі в складі внутренностная нервів, в основному великих і через симпатичні ганглії слідують в провідні шляхи спинного мозку. Патогенетичним обгрунтуванням торакосконіческой спланхнікектомія є переривання патологічних больових імпульсів від ПЖ шляхом висічення ділянок чревного нервів. Більшість авторів виконують операцію з лівої сторони на рівні ThX-ThXI, і якщо анальгетический ефект недостатній - операцію через кілька днів повторюють справа. У більшості пацієнтів вдається отримати терапевтичний ефект - болі зменшуються в середньому в 2 рази, що сприяє підвищенню якості життя хворих з нерезектабельний рак ПЖ.
Радикальні операції можливі лише у 6-30% хворих на рак ПЖ. Ці операції технічно складні, що пояснюється складними топографо-анатомічними взаємовідносинами підшлункової залози з прилеглими органами і великими судинами, особливо з ворітної веною.
Радикальною операцією при раку головки ПЖ вважається панкреатодуоденальная резекція (стандартна ПДР, операція Уіппла) - втручання, при якому видаляється головка підшлункової залози разом з дванадцятипалої кишкою, дистальним відділом загальної жовчної протоки, дистальної частиною шлунка. Така операція при невеликих (до 2 см) пухлинах головки підшлункової залози може виконуватися і без резекції шлунка (зі збереженням воротаря).
Відновлювальний етап операції включає наступні елементи: 1) відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту шляхом формування гастроеюноанастомоза, 2) відновлення пасажу жовчі за допомогою холедохоеюноанастомоза, 3) обробка кукси підшлункової залози з формуванням панкреатікоеюноанастомоза.
При ускладненні раку ПЖ панкреатитом або гнійним холангітом не завжди доцільно закінчувати ПДР формуванням жовчного і / або панкреатичного анастомозів з худою кишкою. Зазвичай протоки спочатку дренують назовні і лише на другому етапі втручання накладають біліодігестівние і панкреатікодігестівний анастомози. За останнє десятиліття вдалося знизити госпітальну летальність при ПДР до 3-5%, однак п'ятирічна виживаність становить лише 5-10%. Віддалені результати радикальних операцій при раку БДС, термінального відділу холедоха та дванадцятипалої кишки значно краще - п'ятирічна виживаність складає 20-50%.
При раку головки і тіла ПЖ виконується тотальна дуоденопанкреатектомія, при раку тіла і хвоста ПЖ - дистальна резекція підшлункової залози. Ці операції застосовуються рідко, оскільки рак таких локалізацій, як правило, діагностується занадто пізно - на III-IV стадіях.
При раку великого дуоденального сосочка ослабленим хворим виконують трансдуоденальне папіллектомію або дуодено-пектомію (остання виконується і при раку дванадцятипалої кишки). Эти операции возможны при небольших размерах опухоли, но с онкологических позиций они не оправданы и дают неудовлетворительные отдаленные результаты.
Комбинированное и комплексное лечение. Как ясно из изложенного, результаты хирургического лечения рака ПЖ нельзя считать удовлетворительными. Это заставляет искать дополнительные методы лечения. К ним относят химиотерапию и лучевую терапию. Основным химиопрепаратом, используемым для лечения рака ПЖ, является 5-фторурацил, его также применяют в сочетании с леиковорином (производным фолиевой кислоты). В последнее время препаратом выбора является гемцптабин (гемзар). Регионарное введение химиопрепаратов при раке головки поджелудочной железы путем селективной катетеризации под контролем рентгенотелевидения или же во время операции по некоторым данным увеличивает терапевтический эффект и позволяет уменьшить дозу химиопрепарата, вводимого системно. Лучевую терапию при раке ПЖ используют в течение последних двух десятилетий. При этом суммарная очаговая доза составляет 50-60 Грей. При небольших резектабельных опухолях возможно проведение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей резекцией. Это позволяет увеличить абластичность операции и в ряде случаев улучшить отдаленные результаты. Перспективной является интраоперационная лучевая терапия. Комбинированное (лучевая терапия и резекция) и комплексное (изолированная химиолучевая терапия, или резекция и химиолучевая терапия, или резекция и химиотерапия) лечение дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения.
2. Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 2001.
3. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека Руководство в 2 томах / Под ред. Н.А. Краєвського. – М. Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування на сучасному етапі / / Анн. хірургічної гепатології. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Керівництво по хірургії підшлункової залози. - М.: Медицина, 2005.
7. Хірургічні хвороби / Під ред.М.І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалімов О.О., Радзіховський А.П., Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалімов О.О. Хірургічне лікування хворих на рак підшлункової залози і панкреатодуоденальній зони / / Анн. хірургічної гепатології. - 1996. - Т.1. - С.62-68. // Шалимов А.А. Рак великого дуоденального сосочка. - Київ, 1984.
РЕФЕРАТ
На тему:
"Біопсія, диференціальний діагноз і лікування раку підшлункової залози"
МІНСЬК, 2008
Біопсія ПЖ
Верифікації діагнозу при об'ємних утвореннях ПЖ надається велике значення, оскільки від цього залежить вибір методу лікування. З цієї точки зору для уточнення діагнозу або вибору лікувальної тактики показана тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТІАБ) ПЖ під контролем УЗД або КТ. Метод доступний, відносно безпечний для хворого і досить надійний. Доопераційна ТІАБ виконується при диференціальній діагностиці раку ПЖ і ХП, верифікації раку ПЖ, з метою проведення хіміопроменевої терапії до або без операції. При цьому діагностична точність ТІБ А становить 67-96%. Однак ігловую біопсію не рекомендують застосовувати пацієнтам, яким належить операція, особливо радикальна, оскільки навіть після повторних досліджень та отримання негативних результатів, особливо при пухлинах менше 2 см, не можна виключити злоякісну пухлину і в маленькі пухлини складно потрапити голкою. Крім того, є небезпека імплантаційного метастазування по ходу пункційного каналу та пухлинного обсіменіння черевної порожнини. Винятком є ТІАБ при плануванні передопераційної хіміопроменевої терапії.Є відомості про застосування ТІАБ під контролем ендоультрасонографіі. При цьому можлива біопсія невеликих (менше 2 см) пухлин ПШ і збільшених регіонарних лімфатичних вузлів. Діагностична точність методу при біопсії пухлини становить 92-97%, лімфатичних вузлів - 85-91%. Через складність це дослідження ще не отримало широкого розповсюдження.
Для діагностики і верифікації раку ПЖ в даний час крім тонкоголкової аспіраційної біопсії застосовують інтрабіліарную біопсію через черезшкірний жовчний дренаж, ендоскопічну браш-біопсію, цитологічне дослідження жовчі і панкреатичного соку, отриманого ендоскопічно. Діагностична точність таких досліджень досягає 90%, а специфічність - 100%.
Інформація, отримана при діагностиці раку ПЖ і доопераційному визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. Показано, що якщо передопераційне визначення стадії раку голівки ПШ за допомогою КТ, ангіографії та лапароскопії не виявляє ознак нерезектабельний, то резектабельних наближається до 80%.
Як вже згадувалося, в даний час вважається, що жоден з існуючих методів діагностики раку ПЖ не дає 100% достовірних результатів. Для отримання максимальної інформації слід проводити комплексне застосування декількох досліджень, наявних у розпорядженні клініцистів. Діагностичний алгоритм раку ПЖ відрізняється в кожному конкретному випадку і нерідко залежить від можливостей закладу. Але навіть при використанні сучасних методів діагностувати рак ПШ і визначити його стадію до операції в ряді випадків буває досить складно, і дійсне поширення пухлини вдається встановити лише при лапаротомії.
Таким чином, діагностика раку ПЖ в більшості, особливо резектабельних, випадків можлива тільки при комплексному дослідженні хворих.
При підозрі на рак підшлункової залози хворого спочатку обстежують за допомогою УЗД, КТ, виконують ФГДС, досліджують рівень пухлинних маркерів С А 19-9 і СЕА. При виявленні патології і ознак жовчної гіпертензії для уточнення діагнозу застосовують методи прямого контрастування жовчних шляхів і панкреатичних проток (або МРХПГ), а при підозрі на залучення в пухлинний процес судин слід поставити питання про проведення селективної ангіографії (портографіі) або СКТ-портографіі. Для верифікації пухлини виконують тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем УЗД або КТ, а також субопераціонную біопсію.
Диференціальний діагноз
Найбільш складною і не вирішеною до теперішнього часу є проблема диференціального діагнозу раку підшлункової залози та хронічного панкреатиту (ХП), особливо при локалізації патологічного процесу в голівці. Певне значення має вік і стать хворих. Пік захворюваності на рак ПЖ припадає на вік 60-70 років, а хронічним панкреатитом хворіють люди більш молодого віку, звичайно 35-45 років. Переважна більшість хворих на хронічний панкреатит (більше 80%) - чоловіки. Зловживання алкоголем протягом 10-15 років до початку захворювання також більш характерне для пацієнтів хронічним панкреатитом.Майже у всіх хворих на рак ПЖ (більше 90%) захворювання починається поступово, як правило, без будь-яких провокуючих факторів. Разом з тим, при хронічному панкреатиті більшість пацієнтів відзначають гострий початок захворювання і зв'язок його з алкогольними або харчовими ексцесами. Тривалість клінічних проявів при раку ПЖ становить 2-3 міс, а при ХП - більше року.
Провідними симптомами раку ПЖ і ХП є біль і втрата маси тіла, а для раку голівки ПШ характерна і жовтяниця. На підставі даних УЗД і КТ провести диференційну діагностику раку ПЖ і ХП складно навіть у спеціалізованому закладі.
Рівень С А 19-9 при раку ПЖ як правило перевищує 100 Е / мл, тоді як при ХП такий рівень спостерігається вкрай рідко, що також може бути використано при проведенні диференціальної діагностики цих захворювань.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія дозволяє виявити пухлинні клітини лише у 80% хворих на рак ПЗ, тому робити висновки, що виключають рак, на підставі даних ТІАБ не можна.
Перелічені клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки хоча і можуть надати істотну допомогу в диференціальній діагностиці раку ПЖ і хронічного панкреатиту, але остаточний висновок нерідко можлива лише під час операції і після планового гістологічного вивчення віддаленого органокомплексу.
Слід проводити диференціальну діагностику між раком головки ПЖ і раком великого дуоденального сосочка (БДС). Рак БДС менш прогностично несприятливий захворювання, так як невелика пухлина (до 1 см) призводить до обтурації панкреатичного і жовчного проток, що супроводжується клінікою панкреатиту та холаігіта (болі, лихоманка, озноби до появи жовтяниці). При цієї локалізації раку жовтяниця більш ранній симптом, ніж при раку головки ПЖ. При раку БДС вона може бути рецидивуючої - з періодичними світлими проміжками або хвилеподібної, коливається за своєю інтенсивністю, що пов'язано з розпадом пухлини і короткочасним відновленням відтоку жовчі. На пізніх стадіях жовтяниця завжди носить прогресуючий характер. При раку БДС диспепсичні розлади виникають пізно, у хворих довго зберігається апетит, істотного схуднення, як правило, не буває. Нерідко при виразці пухлини бувають кровотечі (частіше хронічні), що призводять до анемії. Основним методом інструментальної диференціальної діагностики є фібродуоденоскопія, при якій видно пухлину БДС. При цьому обов'язкова біопсія. УЗД і КТ виявляють лише розширення жовчних і панкреатичного проток.
Клінічна картина раку позапечінкових жовчних проток пов'язана, перш за все, з локалізацією пухлини і формою росту. Розрізняють проксимальну частина позапечінкових жовчних проток (до впадіння міхурової протоки) і дистальну - загальний печінковий протік. Дистальна обтурація жовчних проток має багато спільних клінічних симптомів з раком великого дуоденального сосочка.
У преджелтушном періоді, який має різну тривалість, хворі відзначають відчуття розпирання і тупий біль в області правого підребер'я (65-70% випадків), нерідко має місце лихоманка (25-30% випадків), пов'язана з холангітом. Жовтяниця часто буває на перших порах реміттірующей (20-25% випадків). У більш пізніх стадіях жовтяниця стає стійкою і супроводжується інтенсивним свербінням шкіри (80% випадків). При високому рівні обтурації жовчних шляхів жовтяниця швидко наростає і стає інтенсивною, часто супроводжується сильним свербінням шкіри і диспептичними розладами. Таке токсичну протягом жовтяниці з ознаками печінкової декомпенсації обумовлено виключенням функції жовчного міхура як резервуара жовчі. Топічної визначення пухлинного процесу в жовчних протоках і його поширення - завдання найбільш складна і вирішується найчастіше із застосуванням методів прямого контрастування жовчних проток.
Крім зазначених захворювань необхідно проводити диференціальний діагноз раку ПЖ з ЖКБ та ішемічною хворобою органів травлення,
Інформація, отримана при діагностиці раку ПЖ і доопераційному визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. У результаті обстеження хворих на рак ПЖ виділяють наступні підгрупи:
1) діагноз раку ПЖ не викликає сумніву (у тому числі діагноз "може бути верифікований), є клінічні та інструментальні ознаки його розповсюдження (місцева поширення або наявність віддалених метастазів) - 35-40% випадків:
а) потрібно паліативна операція (з приводу механічної жовтяниці, дуоденальної непрохідності) - 70-80% хворих з цієї підгрупи (частіше при раку головки ПЗ);
б) показань до паліативної операції немає, можливе проведення променевої або хіміопроменевої терапії - 10-15% хворих (в основному при раку тіла, хвоста і крючковидной відростка ПЖ) (місцево поширений рак, хворий достатньо збережений);
в) можливо проведення тільки хіміотерапії - 10-15% хворих (є віддалені метастази, стан хворого не дозволяє провести променеву терапію).
діагноз раку ПЖ не викликає сумніву, ознак його розповсюдження до операції не виявлено, не виключається можливість радикальної операції - 30-40% випадків.
є об'ємне утворення підшлункової залози, характер якого до операції встановити не вдалося, але не можна виключити рак ПЖ (можлива наявність іншої пухлини, хронічного панкреатиту псевдотуморозного) - 15-20% випадків раку ПЖ.
Остаточним етапом діагностики є лапаротомія. Майже у половини хворих, у яких на підставі даних доопераційному дослідженні пухлина визнається резектабельних, під час ревізії органів черевної порожнини і підшлункової залози виявляють віддалені метастази або місцеве поширення пухлини (в основному на ворітну або верхню брижових вену). Слід також відзначити і труднощі інтраопераційної діагностики раку ПЖ, особливо коли є невелика (до 3 см) пухлина у товщі залози. У клініці були оперовані 57 таких пацієнтів. На підставі інтраопераційної діагностики, в тому числі і з застосуванням біопсії, в них неможливо було виключити рак ПЖ - у всіх випадках була виконана резекція ПЖ. При цьому у половини пацієнтів при гістологічному дослідженні видаленого препарату виявили рак ПЖ, в інших випадках - хронічний панкреатит.
Лікування раку підшлункової залози
Операція є основним методом лікування раку підшлункової залози. Проте радикальне втручання часто залишається неможливим через наявність віддалених метастазів, проростання магістральних судин, тяжкості стану хворого (механічна жовтяниця, печінкова недостатність). Виконання операції (навіть паліативної) на висоті жовтяниці супроводжується високою післяопераційної летальністю (до 40%). Поліпшенню результатів операції, зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень, зняття синдрому холем і жовчної гіпертензії сприяє Доопераційна декомпресія жовчних шляхів: лапароскопічна холецістостомія, черезшкірна чреспеченочная холецістостомія, черезшкірна чреспече-нічна холангіостомія, ендобіліарное зовнішньо-внутрішнє дренування, ендоскопічне транспапіллярное назобіліарний дренування жовчної протоки, ендоскопічна іапіллосфінктеротомія через пухлину великого дуоденального сосочка. Доопераційна декомпресія жовчних шляхів, як правило, сприяє швидкій регресії симптомів холестазу, яка супроводжується позитивною динамікою клініко-лабораторних показників. Другим етапом виконують радикальну операцію, а при неоперабельності - той чи інший вид паліативного втручання.
Паліативні операції складають до 80% всіх втручань, які виконують при раку ПЖ, так як пухлина рано метастазує і поширюється на прилеглі органи. Вони переслідують такі цілі: 1) усунути холестаз і жовчну гіпертензію, 2) ліквідувати непрохідність шлунка або дванадцятипалої кишки за наявності такої, 3) зменшити больовий синдром. Для усунення механічної жовтяниці застосовуються різні види біліодігестівние анастомозів.
Сполучення жовчного міхура з тонкою кишкою (операція Монастирського) виконується при прохідному протоки міхура. Операція технічно нескладна і малотравматична, але істотним її недоліком є небезпека розвитку рецидиву жовтяниці при проростанні пухлиною протоки міхура. Гепатікоентероанастомоз проводиться у випадках, коли пухлинний інфільтрат поширюється по жовчному протоку в напрямку воріт печінки, захоплюючи протоки міхура і залишаючи вільним загальний печінковий протік, або тільки часткові протоки печінки. При поширенні пухлини у ворота печінки іноді накладають анастомози з внутрішньопечінкових жовчних проток.
З метою усунення чи попередження виникнення явищ непрохідності дванадцятипалої кишки виробляють формування гастроентероанастомозу, частіше - впередіободочного з міжкишкові сполучення.
Для зменшення больового синдрому застосовують інтраопераційну алкоголізацію чревного сплетення (40 мл 50% спирту). Зовнішнє дренування блокованого головного панкреатичного протоку сприяє купіруванню вторинного панкреатиту та зменшенню болю.
В останнє десятиліття, у зв'язку з розвитком ендовідеохірургія, для зменшення больового синдрому і підвищення якості життя хворих, нерезектабельний рак ПЖ виконують торакоскопічної спланхнікектоміі. Відомо, що чутливі нервові волокна, які проводять больові імпульси від ПЖ, входять в сонячне сплетіння, далі в складі внутренностная нервів, в основному великих і через симпатичні ганглії слідують в провідні шляхи спинного мозку. Патогенетичним обгрунтуванням торакосконіческой спланхнікектомія є переривання патологічних больових імпульсів від ПЖ шляхом висічення ділянок чревного нервів. Більшість авторів виконують операцію з лівої сторони на рівні ThX-ThXI, і якщо анальгетический ефект недостатній - операцію через кілька днів повторюють справа. У більшості пацієнтів вдається отримати терапевтичний ефект - болі зменшуються в середньому в 2 рази, що сприяє підвищенню якості життя хворих з нерезектабельний рак ПЖ.
Радикальні операції можливі лише у 6-30% хворих на рак ПЖ. Ці операції технічно складні, що пояснюється складними топографо-анатомічними взаємовідносинами підшлункової залози з прилеглими органами і великими судинами, особливо з ворітної веною.
Радикальною операцією при раку головки ПЖ вважається панкреатодуоденальная резекція (стандартна ПДР, операція Уіппла) - втручання, при якому видаляється головка підшлункової залози разом з дванадцятипалої кишкою, дистальним відділом загальної жовчної протоки, дистальної частиною шлунка. Така операція при невеликих (до 2 см) пухлинах головки підшлункової залози може виконуватися і без резекції шлунка (зі збереженням воротаря).
Відновлювальний етап операції включає наступні елементи: 1) відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту шляхом формування гастроеюноанастомоза, 2) відновлення пасажу жовчі за допомогою холедохоеюноанастомоза, 3) обробка кукси підшлункової залози з формуванням панкреатікоеюноанастомоза.
При ускладненні раку ПЖ панкреатитом або гнійним холангітом не завжди доцільно закінчувати ПДР формуванням жовчного і / або панкреатичного анастомозів з худою кишкою. Зазвичай протоки спочатку дренують назовні і лише на другому етапі втручання накладають біліодігестівние і панкреатікодігестівний анастомози. За останнє десятиліття вдалося знизити госпітальну летальність при ПДР до 3-5%, однак п'ятирічна виживаність становить лише 5-10%. Віддалені результати радикальних операцій при раку БДС, термінального відділу холедоха та дванадцятипалої кишки значно краще - п'ятирічна виживаність складає 20-50%.
При раку головки і тіла ПЖ виконується тотальна дуоденопанкреатектомія, при раку тіла і хвоста ПЖ - дистальна резекція підшлункової залози. Ці операції застосовуються рідко, оскільки рак таких локалізацій, як правило, діагностується занадто пізно - на III-IV стадіях.
При раку великого дуоденального сосочка ослабленим хворим виконують трансдуоденальне папіллектомію або дуодено-пектомію (остання виконується і при раку дванадцятипалої кишки). Эти операции возможны при небольших размерах опухоли, но с онкологических позиций они не оправданы и дают неудовлетворительные отдаленные результаты.
Комбинированное и комплексное лечение. Как ясно из изложенного, результаты хирургического лечения рака ПЖ нельзя считать удовлетворительными. Это заставляет искать дополнительные методы лечения. К ним относят химиотерапию и лучевую терапию. Основным химиопрепаратом, используемым для лечения рака ПЖ, является 5-фторурацил, его также применяют в сочетании с леиковорином (производным фолиевой кислоты). В последнее время препаратом выбора является гемцптабин (гемзар). Регионарное введение химиопрепаратов при раке головки поджелудочной железы путем селективной катетеризации под контролем рентгенотелевидения или же во время операции по некоторым данным увеличивает терапевтический эффект и позволяет уменьшить дозу химиопрепарата, вводимого системно. Лучевую терапию при раке ПЖ используют в течение последних двух десятилетий. При этом суммарная очаговая доза составляет 50-60 Грей. При небольших резектабельных опухолях возможно проведение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей резекцией. Это позволяет увеличить абластичность операции и в ряде случаев улучшить отдаленные результаты. Перспективной является интраоперационная лучевая терапия. Комбинированное (лучевая терапия и резекция) и комплексное (изолированная химиолучевая терапия, или резекция и химиолучевая терапия, или резекция и химиотерапия) лечение дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения.
ЛІТЕРАТУРА
1. Клиническая эндокринология /Под ред. проф.Н. Т Стаоковой - М.: Медицина, 2001.2. Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 2001.
3. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека Руководство в 2 томах / Под ред. Н.А. Краєвського. – М. Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування на сучасному етапі / / Анн. хірургічної гепатології. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Керівництво по хірургії підшлункової залози. - М.: Медицина, 2005.
7. Хірургічні хвороби / Під ред.М.І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалімов О.О., Радзіховський А.П., Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалімов О.О. Хірургічне лікування хворих на рак підшлункової залози і панкреатодуоденальній зони / / Анн. хірургічної гепатології. - 1996. - Т.1. - С.62-68. // Шалимов А.А. Рак великого дуоденального сосочка. - Київ, 1984.