Реферат
Тема:
Інфузійно-трансфузійна терапія під час операції
Зміст
Інфузійно-трансфузійна терапія під час анестезії і операції
Техніка катетеризації підключичної вени
Техніка катетеризації внутрішньої яремної вени
Ускладнення
Інфузійно-трансфузійна терапія під час анестезії і операції
Цілі інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) при підготовці до операції, в періодах премедикації, введення, підтримання і виведення з анестезії і післяопераційному наступні:
1) лікування і профілактика волемических порушень, викликаних втратою крові, плазми та інших рідин;
2) підтримання внутрішньовенного шляху введення анестезуючих та інших препаратів;
3) коригуюча терапія порушень водно-сольового балансу, КОС, метаболізму, складу крові і ін
Інфузійну техніку вибирають в залежності від цілей терапії, тобто від необхідних швидкості та обсягу вливань, тривалості періоду лікування. Аналіз ускладнень переконливо показує, що найбільш небезпечна і загрожує ускладненнями техніка ІТТ, що передбачає катетеризацію великих вен. Підкреслимо, що катетеризація центральної вени без показань неприпустима, як і всяка інша процедура, маніпуляція або операція, яка може супроводжуватися ускладненнями.
Катетеризація центральних вен показана при:
1) різкому спазмі вен (шок) або розсипному типі будови периферичної венозної системи, коли технічно неможливо пунктировать периферичну вену;
2) необхідності проведення інтенсивної ІТТ важких гіповолемічний станів, що вимагають введення великих обсягів рідин при максимально допустимих швидкостях, а також контролю ЦВТ.
Відносним показанням до катетеризації центральної вени до або в періоді анестезії є необхідність тривалої багатоденної інфузійної терапії в післяопераційному періоді.
Самою щадить технікою ІТТ є історично найбільш давнє проведення пункції периферичної вени сталевою голкою або коротким металевим троакаром. Частота ускладнень цієї техніки мінімальна. Якщо постійні інфузії взагалі не показані в періоді анестезії та операції, то можна обмежитися введенням в периферичну вену спеціальної голки, призначеної для багаторазових ін'єкцій. Можна приєднати до звичайної голці коротка ділянка гумової трубки або інший пристрій, що закриває отвір голки і що дозволяє неодноразово вводити тонкою ін'єкційною голкою необхідні медикаменти.
Тромбоз вени і флебіт більш вірогідні при введенні у вену навіть на недовгий термін пластикового катетера (у тому числі короткого). Розвиток місцевих судинних і запальних ускладнень найменш ймовірно при ІТТ або внутрішньовенних багаторазових ін'єкціях через сталеву голку.
Катетеризацію центральної вени зазвичай здійснюють шляхом введення катетера у верхню порожнисту вену через підключичну, внутрішню або зовнішню яремну або в нижню порожнисту вену через стегнову. Деякі анестезіологи, які недостатньо володіють технікою пункцій і катетеризації центральних вен, іноді віддають перевагу більш периферичний доступ, вводячи більш довгий катетер у верхню порожнисту вену через кубітальние або іншу периферичну вену верхньої кінцівки, а в нижню порожнисту вену - через вену гомілки або навіть стопи. Такий метод технічно простий і мало відрізняється від звичайної венепункції. Однак при знаходженні в периферичній вені довгого катетера ймовірність тромбозу її, а також розвитку флебіту вельми висока.
Техніка катетеризації вен не складна, але вимагає певних практичних навичок. Оскільки вона приведена практично у всіх підручниках і посібниках, обмежимося короткими практичними рекомендаціями.
Катетеризацію периферичних вен проводять одним з трьох способів:
1) введенням у вену широкої голки типу Дюфо і проведенням через неї на будь-яку глибину катетера, після чого голку видаляють (від внутрішнього діаметра залежить максимальний діаметр катетера);
2) введенням катетера, надягнутого на голку з виступаючим кінцем (максимальна довжина катетера обумовлена довжиною голки);
3) методом Сельдінгера, при якому вену пунктирують голкою, через голку вводять у просвіт вени на необхідну глибину провідник (лісочка), видаляють голку і на її місце вводять по волосіні катетер. Необхідно ретельно контролювати глибину введення волосіні і катетера, уникати надмірно глибокого його введення.
Катетерізіруя вену, неприпустимо намагатися підтягти або витягти вже введений катетер або волосінь з голки, оскільки досить висока ймовірність зрізати кінець катетера краєм отвору голки.
Правила асептики і антисептики при катетеризації вен і подальшому їх використанні слід дотримуватись гранично ретельно.
Для катетеризації вен допустимо використовувати тільки стерильні катетери (бажано разового користування, стерилізовані радіаційним або іншим способом, у відповідній упаковці). Як виняток, при абсолютних показаннях до катетеризації вен і під час відсутності стерильних катетерів разового користування можна застосовувати медичні катетери з полімерних матеріалів, що випускаються нестерильними. Такі катетери слід стерилізувати кип'ятінням окремо від будь-яких здавлюють їх предметів, після чого зберігати в антисептичному розчині, а перед використанням ретельно промивати стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду.
Анестезіолог, готується провести катетеризацію вени (незалежно від техніки і вибраної вени), зобов'язаний:
1) обробити руки за методом, прийнятим в операційному блоці, надіти перильні рукавички;
2) опрацювати на широкому протязі (як при хірургічній операції) область введення катетера тим антисептиком, який використовується в операційній хірургами для обробки операційного поля;
3) обкласти місце введення катетера стерильним матеріалом, використовуваним хірургами;
4) вийняти з пакета або антисептичного розчину стерильним інструментом катетер, підготувати набір простерилізованих інструментів. При необхідності промити катетер стерильним розчином;
5) якщо хворий у свідомості, то зробити місцеву і перівазальную інфільтраційну анестезію 0,5% розчином новокаїну у місці введення катетера;
6) перевірити правильність підготовки системи для інфузії і заповнення її обраним розчином, порівнянність канюль з катетером;
7) ввести катетер одним з описаних вище способів;
8) негайно приєднати до катетера систему для інфузії, перевірити правильність її фунционирования;
9) надійно фіксувати катетер до шкіри, після чого ізолювати місце введення катетера від навколишніх тканин і середовища, обкласти стерильними серветками з прорізами, зміцнити їх лейкопластиром або іншим клеїть засобом;
10) всі наступні заходи з катетером виробляти в умовах суворої асептики, по можливості використовувати бактеріальні фільтри;
11) здійснювати спостереження за хворим в найближчому періоді після катетеризації центральної вени, контролювати стан легень, гемодинаміки, переконатися у відсутності гідропневмоторакс або інших ускладнень, пов'язаних з катетеризацією.
У зв'язку з небезпекою ускладнень ми наполегливо рекомендуємо відмовитися від катетеризації великих вен, виконуваної анестезіологами в різних відділеннях лікарні, де не може бути забезпечено професійне спостереження за хворим і функціонуванням катетера.
Техніка катетеризації підключичної вени
Для катетеризації підключичної вени можуть бути використані різні доступи:
1) на протязі (кубітальние, плечова, зовнішня яремна вени);
2) місцеві (надключичні і підключичний).
Найбільшого поширення набув підключичний доступ. Хворого укладають на рівній поверхні з піднятим ножним кінцем. Руки витягнуті уздовж тулуба. Під лопатки підкладають валик, голову повертають у бік, протилежний пункції. При неможливості дотримати ці умови слід застосувати інший спосіб катетеризації.
Голку вводять у середини ключиці на 1 см нижче її краю, під кутом 45 ° до неї паралельно грудній клітці, постійно потягуючи поршень шприца на себе. Критерієм потрапляння голки в просвіт вени служить поява крові в шприці. Пункцію проводять після обов'язкової пошарової і перівазальной анестезії. Для тривалої катетеризації використовують термопластичні або високоеластичні катетери; при короткочасній допустимо застосування щільних катетерів, в гом числі поліетиленових.
Техніка катетеризації внутрішньої яремної вени
Пункцію внутрішньої яремної вени виконують з двох основних доступів:
1) нижнього (надключичній) - на 1 см вище краю ключиці між ніжками грудіноключічно-груди-відної м'язи
2) верхнього - у верхнього краю щитовидного хряща (місце поділу грудіноключічно-соскоподібного м'яза на ніжки). Найбільшого поширення набув нижній (надключичній доступ), при якому пункційна точка знаходиться посередині відстані між ніжками м'язи, на 1 см вище верхнього краю ключиці. Голку розташовують зрізом до ключиці вертикально або під кутом 45-75 ° до осі шиї. Після пошарової та перинатальної анестезії роблять пункцію у зазначеному напрямку при постійному потягуванні поршня шприца на себе. Просвіт вени знаходиться в м'яких тканинах на глибині 1-2 см. Критерієм попадання в просвіт вени служіi поява крові в шприці. Катетер вводять або через просвіт шли, або за меюду Сельдінгера.
Знаючи анатомію, легко зрозуміти причини, по яких при пункції і катетеризації підключичної вени можливі ускладнення:
1) пошкодження купола плеври і верхівки легені з розвитком (особливо при ШВЛ) напруженого пневмотораксу. Ускладнення може не привести до тяжких наслідків, якщо воно своєчасно діагностовано і відразу розпочато лікування шляхом дренування плевральної порожнини з активною аспірацією воздyxa або підводним дренажем;
2) прокол кінцем катетера задньої або бічної стінки підключичної або безіменній вени з виходом кінця катетера в плевральну порожнину і попаданням у неї інфузіруемих середовищ. Ускладнення нерідко розпізнається з великим запізненням, при накопиченні в плевральній порожнині декількох літрів рідини, коли вже розвиваються тяжкі порушення вентиляції легень та гемодинаміки. Діагностичними ознаками того, що катетер знаходиться в плевральній порожнині, є відсутність очікуваної дії вводяться медикаментів та інфузійних середовищ, поступово наростаючі порушення дихання та газообміну, гемодинамічні порушення, фізикальні та рентгенологічні ознаки гидроторакса.
Якщо анестезіолог бере на себе відповідальність проведення катетеризації центральної вени поза хірургічного блоку або відділення інтенсивної терапії та реанімації, то він повинен забезпечити динамічне спостереження за станом хворого та функціонуванням катетера. На жаль, відомі трагічні наслідки нехтування цим положенням при залишенні хворих з катетером у центральній вені в лікувальному закладі, де відсутня цілодобова анестезіологічна служба. Іноді робляться спроби вивести хворого з критичного стану, гіповолемічного шоку з допомогою ІТТ, а при патологоанатомічному дослідженні виявляється величезне скупчення інтенсивно інфузірованних середовищ в плевральній порожнині.
Вводити компоненти внутрішньовенної анестезії через катетер безпосередньо в центральну вену слід дуже повільно, уникаючи потрапляння препарату по короткому шляху в серце. В іншому випадку можливі важкі ускладнення: порушення ритму і навіть зупинка серця при введенні деполярізующего міорелаксанта, пригнічення скоротливості міокарда при введенні препаратів, що надають кардіодепресивну дію, порушення дихання.
Запальні та гнійні процеси можуть виникати в случае'нарушенія асептики при встановленні та використанні катетера. Хоча ці ускладнення проявляються пізніше, вже в післяопераційному періоді, причиною їх можуть бути дефекти роботи анестезіолога на початковому етапі інфузійної терапії.
Під час операції ІТТ може бути здійснена за допомогою звичайної крапельниці або спеціального приладу - дозатора - для автоматичного, ючно дозованого за швидкістю введення розчинів. Застосування дозаторів набуває все більшого поширення як при ІТТ, так і при введенні препаратів для анестезії.
Вибір препарату для ІТТ проводять залежно від стану хворого, необхідності корекції будь-яких порушень складу тіла чи відшкодувань втрат крові, плазми або інших середовищ організму. Нижче розглянуті найбільш часто використовувані розчини та препарати для ІТТ, а також показання до їх застосування.
Ізотонічний (5%) розчин глюкози можна використовувати в більшості випадків. Введення його під час операції показано також для відшкодування енергетичних витрат, оскільки глюкоза є легкозасвоюваним джерелом енергії. У якості останнього при показаннях застосовують також гіпертонічні (10-40%) розчини глюкози в помірній кількості.
Кристалоїдні розчини, які називають також сольовими, електролітними, іонними, полііонних, застосовують для підтримки венозної шляху вливання, компенсації втрат води під час операції та анестезії, а також при порушеннях електролітного складу плазми. У разі відсутності порушень поряд з ізотонічним 5% розчином глюкози можна підтримувати інфузію фізіологічним розчином натрію хлориду або сумішшю їх у співвідношенні 1:1. Застосовують також розчин Рінгера - Локка та інші багатокомпонентні суміші при показаннях до корекції порушень КОС і водно-сольового балансу. Вибір залежить від наявної патології.
Виробляючи інфузію, слід дотримуватися принципу повільної, поступової корекції окремих електролітних порушень (протягом декількох годин, а іноді і діб), тому що тільки при цьому встигає відбутися компенсаторне перерозподіл електролітів між внутрішньосудинним і позасудинним рідинними секторами. Швидко вводити окремі електроліти у великих дозах не слід через небезпеку несподіваних клінічних ускладнень і непередбачених метаболічних наслідків. Наприклад, швидке введення натрію бікарбонату у великій дозі, розрахованої за показниками КЛС у хворого з ацидозом, може призвести до швидкого розвитку декомпенсованого алкалозу. При швидкому введенні калію хлориду також можуть виникнути ускладнення.
Плазмозаміщуючі середньо-і крупномолекулярні розчини цукрів (реополіглюкін, поліглюкін), желатину (желатіноль) показані в періоді анестезії тільки при необхідності збільшити обсяг внутрішньосудинної рідини, тобто для боротьби з волемических порушеннями. Інфузійну терапію цими препаратами не слід проводити в тих випадках, коли потрібно лише відшкодувати втрати води і поповнити запаси енергії. Полісахара, кристалоїдні і глюкозні розчини вводять:
1) для відшкодування незначною крововтрати (менше 500 мл у дорослого);
2) для збільшення наповнення судинного русла, тобто підвищення кількості внутрішньосудинної рідини, при вихідних гіповолемічний станах;
3) при відносній гіповолемії, викликаної збільшенням ємності судинного русла під дією судинорозширювальних препаратів або при патологічних станах, що супроводжуються порушеннями судинного тонусу;
4) при проведенні інфузійної терапії методом аутоексфузіі з гемодилюції та подальшої аутотрансфузії.
Слід суворо підходити до призначення гемотрансфузії. Переливання крові без показань розцінюється в сучасній гематології як лікарська помилка, подібна виконання хірургічної операції без показань.
При гемотрансфузії може статися зараження реципієнта вірусом СНІДу. В даний час всі донори проходять обов'язкову перевірку, однак відома можливість передачі інфекції в інкубаційному періоді, коли проби ще не виявляють факту носійства інфекції. Небезпека поширення СНІДу зумовила значне звуження показань до гемотрансфузій при крововтраті. Багато фахівців вважають можливим вдаватися до гемотрансфузій тільки при небезпечних ступенях гемодилюції (гематокрит нижче 25%). Дедалі більшого поширення набуває переливання аутокрові, заготовленої заздалегідь або безпосередньо перед операцією.
При лікуванні крововтрати доцільно користуватися не схемами, а даними повторних досліджень вмісту гемоглобіну і гематокриту. Трансфузію починають при утриманні гемоглобіну нижче 80 г і гематокриту нижче 30%. Багато керівництва містять рекомендації з переливання консервованої крові в періоді анестезії і при операційній крововтраті, що перевищує 500 мл (8-10 мл / кг). Ці цифри не є абсолютними: ослабленим і анемізірованним хворим гемотрансфузию вважають показаної і при меншій втрати крові. При середній крововтраті (10-20 мл / кг) рекомендується ІТТ, за загальним обсягом перевищує обсяг втрати крові на 30%, при цьому 50-60% переливаємо препаратів складає кров і 40-50% - плазмозамінники та кристалоїдні розчини. Наприклад, при крововтраті 1000 мл обсяг перелитої рідини складає 1300 мл, з них 650-800 мл крові (50-60%) і 500-650 мл плазмозамінників і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1 (всього 40-50% вводяться середовищ).
Значна крововтрата (1000-1500 мл, або 20-30 мл / кг) вимагає інфузійної терапії в загальному обсязі, на 50% перевищує кровоптерю (1500-2250 мл). Із загальної кількості вводяться препаратів 30 40% повинна поставити кров, 30-35% - колоїдні плазмозамінники та 30 35% кристалоїдні розчини. Наприклад, при крововтраті 1500 мл показано переливання 2250 мл рідини, з них 750-900 мл крові (30-40%) і 1300-1500 мл плазмозамінників і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1 (60-70% вводяться середовищ).
Важка (1500-2500 мл, або 30-35 мл / кг) або масивна (більше 2500 мл, або перевищує 35 мл / кг) крововтрата вимагає загального обсягу ІТТ, в 2-2,5 рази перевищує кількість втраченої крові (3000-7000 мл). Рекомендується дотримувати наступне співвідношення препаратів: 35-40% крові, 30% колоїдних і 30% кристалоїдних розчинів. Наприклад, для заповнення крововтрати 2000 мл необхідно всього перелити 4000-5000 мл: 1400-2000 мл крові і 2600-3000 мл плазмозамінників і кристалоїдних розчинів і співвідношенні 1:1 (65-70% обсягу ІТТ).
Таким чином, при ІТТ обсяг втраченої крові відшкодовується частково або повністю і додатково вводиться значна кількість колоїдних і кристалоїдних препаратів, чим досягається стабілізація гемодинаміки, транспорту кисню і ефект гемодилюції, поліпшує мікроциркуляцію.
Трансфузії свіжозамороженої нативної чи сухої плазми крові, її окремих компонентів (альбумін, глобуліни) доцільно проводити під мремя операції, а також у порядку перед-і післяопераційної терапії порушень білкового складу плазми. Навряд чи можна очікувати швидкого результату лікування порушень білкового обміну і істотної зміни лабораторних показників за час анестезії і операції. При лікуванні важкої крововтрати для профілактики гемоділюціонной коагулопатії (гіпокоагуляція) необхідно ввести фактори згортання крові свіжозамороженої плазми і тромбоцитную масу. Інтенсивне введення препаратів плазми та її компонентів в періоді анестезії доцільно в основному для компенсації порушень складу крові при масивній крововтраті, опіках, великі втрати плазми при гострому панкреатиті. По можливості слід намагатися при відшкодуванні операційної крововтрати використовувати власну кров польного, заздалегідь зібрану (аутоексфузія) або ізлівшуюся в порожнини організму при внутрішній кровотечі або в рану при операції.
При операційної крововтрати від 500 до 1000 мл (8-15 мл / кг) може бути застосований метод аутотрансфузії з гемодилюції без попереднього накопичення власної крові хворого. Перед введенням в анестезію здійснюють аутоексфузію 500-1000 мл крові з одночасною інфузією плазмозамінний розчину в кількості, що перевищує ексфузію на 30 50%. Значно більші кількості власної крові больною можна накопичити за допомогою кількох попередніх ексфузію (кожні 3-4 дні). При цьому методі перед ексфузію можна переливати хворому назад раніше взяту у нього кров, щоразу нарощуючи обсяг аутоексфузіі. Це дозволяє до моменту операції мати свіжу власну кров. Методом попереднього накопичення власної крові хворого можна забезпечити виконання більшості операцій без застосування донорської крові, в тому числі деяких операцій зі штучним кровообігом. Однак Цей метод трудомісткий і подовжує термін перебування хворого в стаціонарі перед операцією.
У роботі служби переливання крові він міг би знайти більш широке застосування, але у зв'язку з додатковими труднощами використовується рідко.
Широко застосовується ретрансфузія крові, що вилила в порожнини організму, зокрема при позаматкової вагітності, травмах селезінки, пошкодженнях судин грудної або черевної порожнини і т.п. Розроблено також методи ефективного збору крові, що виливається в операційну рану. У всіх цих ситуаціях обов'язково перевіряти зібрану в порожнинах або операційної рани кров на відсутність гемолізу. Бажано визначати концентрацію вільного гемоглобіну в плазмі. Слабо рожеве забарвлення плазми виникає при незначною і безпечної концентрації вільного гемоглобіну (менше 0,01 г / л). За таких ступенях гемолізу переливання зібраної крові припустимо.
У критичній ситуації, коли консервована кров відсутня і для порятунку хворого необхідна аутотрансфузії, припустимо переливати кров при наявності в порожнині излития джерела інфікування (наприклад, при невеликих пораненнях кишечнику без видимого попадання кишкового вмісту в черевну порожнину). Вимушена аутотрансфузії інфікованої крові повинна поєднуватися з профілактичною активної антибактеріальної терапією.
Ускладнення
При трансфузіях великих кількостей консервованої крові (понад 2,5 л) не вдається уникнути ускладнень. Тяжкість наслідків масивних переливань крові залежить від рецепту консерванту, виду препарату крові, терміну зберігання (більше 5 діб). При масивному переливанні еритроцитної маси неминучі гіпопротеінеміческіе порушення, які можна зменшити шляхом одночасного переливання цільної нативної чи сухої плазми. Масивні трансфузії крові з використанням в якості консерванту натрію цитрату вимагають введення кальцію хлориду для компенсації розвивається гіпокальціємії (кальцій зв'язується цитратом, внаслідок чого посилюється гіпокоагуляція крові). Швидке введення цитратної крові (більше 500 мл за 5-15 хв) або трансфузія великої кількості її (понад 2 л) може викликати симптоми цитратної токсемії. Остання виражається в гіпертензії судин малого кола, порушеннях функції міокарда, аритміях, порушеннях гемодинаміки.
Калієва інтоксикація також може бути наслідком масивних гемотрансфузій, оскільки при зберіганні крові понад 10 діб, а можливо і раніше калій перестає утримуватися всередині еритроцитів [Кліманскій В.А., Руда Я.А., 1984]. Зростання вмісту калію в крові може викликати аритмії і навіть фібриляцію шлуночків серця. Для профілактики цього наслідки масивної гемотрансфузії існує тільки один шлях: уникати масивного переливання крові з терміном зберігання понад 3 доби.
Масивні трансфузії охолодженої крові (з холодильника, без попереднього зігрівання) приводять до загальної гіпотермії хворого: виникають тремтіння, спазм периферичних судин, можливі важкі порушення діяльності серця. Якщо в загальному комплексі лікування гіпотермія бажана, то трансфузії охолодженої крові здійснюють при відповідній фармакологічної захисту. Для профілактики гіпотермічну реакції на масивну трансфузію існує тільки один спосіб - підігрівання крові перед трансфузією. Треба пам'ятати, що перегріта кров викликає важкі ускладнення і в жодному разі не повинна використовуватися.
Ще одним можливим наслідком масивної гемотрансфузії є закупорка мікротромбами консервованої крові судин капілярної мережі легень. При трансфузіях звичайних кількостей крові мікротромби не проявляються клінічно і швидко розсмоктуються. Масивні трансфузії можуть викликати поширені мікротромбози з шунтуванням легеневого капілярного кровотоку, розвитком гіпоксемії і так званого симптомокомплексу шокової легені. Подолати це наслідок масивної гемогрансфузіі можна шляхом використання мікрофільтрів.
Швидка трансфузія великих кількостей крові і рідин без врахування реакції серцево-судинної системи на інфузійну навантаження може викликати розвиток гострої серцевої недостатності, яка посилюється цитратної і калієвої інтоксикацією, гіпотермічному порушеннями, змінами легеневого кровотоку через мікротромбірованія. Гостра серцево-судинна недостатність при масивних трансфузіях може досягти небезпечної ступеня і призвести до смерті хворого.
Синдром гомологічної крові також є одним з наслідку масивних гемотрансфузії (понад 2,5 л). Цим терміном позначають комплекс імунологічних змін, які виникають під впливом антигенних факторів перелитої крові на організм реципієнта, що призводить до складних порушень реологічних властивостей крові, мікроциркуляції, гемостатических механізмів. У результаті наступають порушення проникності судинного русла, викликають важко купируемом гіповолемію, резистентну до терапії серцево-судинної недостатності. Ведучими антигенними джерелами цього ускладнення є фактори, які містяться в плазмі крові, внаслідок чого переливання відмитих еритроцитів при масивної гемотрансфузії супроводжується меншою небезпекою розвитку феномена гомологічною крові.
Навіть при відшкодуванні масивної кровопогері обсяг гемотрансфузії не повинен перевищувати 2,5 л. Створення на якийсь період гемоділюціонного стану менш небезпечно, ніж наслідки масивного переливання донорської крові, тим більше, що синдром гомологічної крові характеризується також патологічним депонуванням (секвестрація) крові, при якій значна частина (до 40%) перелитої крові вимикається з кровообігу і не бере участь у транспорті кисню [Руда А.Я., 1973]. Оскільки це патологічне депонування є визначальною ознакою синдрому гомологічної крові, слід уважно стежити за його проявами і своєчасно змінювати програму ІТТ при масивній і надмасивної крововтраті.
Для того щоб зменшити наслідки масивних гемотрансфузій (понад 2,5 л), необхідно:
1) використовувати кров свежезаютовленную або з терміном зберігання не більше 5 діб, ще краще частину трансфузій здійснювати теплою донорською кров'ю методом, близьким до прямого переливання (при дотриманні необхідного обсягу досліджень донорів співробітниками станції переливання крові). Бажано вводити кров від можливо меншого числа донорів,
2) уникати трансфузій значних обсягів плазми як основного джерела імунологічних (антигенних) реакцій гомологічної крові, віддаючи перевагу відмитим еритроцитної препаратів,
3) своєчасно діагностувати і лікувати ускладнення масивної гемотрансфузії, диференціюючи їх від проявів основного захворювання та патологічного стану,
4) при необхідності вибору між масивною (понад 2,5 л) і обмеженою (до 2,5 л) гемотрансфузією зі значною гемодилюції віддати перевагу останній, не допускаючи, однак, щоб гематокрит став нижче 25% і вміст гемоглобіну менше 80 г / л . Відразу після виведення хворого з критичного стану, пов'язаного з крововтратою, слід прагнути нормалізувати склад крові (хоча б показники гемоглобіну і гемагокріта), видаливши надлишки внутрішньосудинної рідини.
Проводячи гемотрансфузию під час анестезії і операції, необхідно враховувати інструктивні матеріали, рекомендації та накази. Відповідно документами всі етапи гемотрансфузії (підготовка, визначення групової приналежності крові реципієнта і донора, визначення індивідуальної сумісності крові, біологічна проба тощо) є виключно лікарськими процедурами, проведення яких не може бути доручено середнім медичним працівникам. Крім того, не допускається переливання крові лікарем, відповідальним за проведення анестезії. Слід врахувати, що переважна кількість ускладнень, пов'язаних з переливанням крові, несумісної з групової приналежності, відбувається при порушенні положень згаданих вище найважливіших регламентуючих документів.
При переливанні крові, індивідуально підібраних для конкретного хворого на станції переливання крові, також обов'язково строго дотримуватися правил.
Бурлаков Р.І., Гальперін Ю.Ш., Юревич В.М. Штучна вентиляція легенів. М.: Медицина, 1986.
Кліманскій В.А., Руда Я.А Трансфузійна терапія при хірургічних захворюваннях. - М.: Медицина, 1984.
Довідник з анестезіології Під ред. А А. Бунятян. М.: Медицина, 1982.
Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista, 1985.
Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? / / Anaesthesist .- 1984 .- Vol. 33. P. 391-391.
Kapp W. Pharmacologisclie und toxieologische Aspecte zu Benzodiaepinen / / Auasth. Intensivther. 1981. Vol 16, N 3. P. 140-143.
Kubo До Hemmung der Histaminfreisetzung durch Atropinsulfat nach Gabe von d-Tubocurarin / / Anaesthetist. 1986. Vol. 34, N 10. P. 502-507.
Myslobodsky MS, Gulovchinsky V., Mintz M. Ketamine: Convulsant or anti-convulsant? / / Pharm. Biochem Behavior 1980 .- Vol. 14. P. 27 33.
Ochs HR Plasmaspiegelvehalten von Diazepam nach hohen Dosen in der Intensivnedizin / / Anasth. Intensivther. 1981. Vol. 10, N 3 .- P. 143 - 144.
Pradalier A., Dry J., Wilier J., Boureau F. Obesite et baisse du seuil nociceptif / / Path, biol. 1980. Vol. 28, N 7 P. 462 464.
Russ W., Luben V., Hempelmann З Der Hinfluss der Neuroleplanalgesie auf das visuelle evoierte Potential des Menschen / / Anaesthcsisl. 1982. Vol. 31, N 10.-S. 575-578.
Stuhnann R., Allolio B. Verunsichert eine Cortisolstory die Anaesthesisten? / / Anaesthesist.-1985. Bd 34. S. 137 138.
Tolksdorl U., Shmollinger U., Berlin J., Rey ER Das divoperalive psychische Befinden - Zusainmenhc Migende mil anasthesierelevanten psyehophysiologischen Parametern / / Prakt Anasih 1983. Vol 18, N 2. P. 81 87.
Usubiaga L. Anesthetizing the patient on psychoactive medication / / Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New York, 1983. P. 103-112.
Тема:
Інфузійно-трансфузійна терапія під час операції
Зміст
Інфузійно-трансфузійна терапія під час анестезії і операції
Техніка катетеризації підключичної вени
Техніка катетеризації внутрішньої яремної вени
Ускладнення
Список літератури
Інфузійно-трансфузійна терапія під час анестезії і операції
Цілі інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) при підготовці до операції, в періодах премедикації, введення, підтримання і виведення з анестезії і післяопераційному наступні:
1) лікування і профілактика волемических порушень, викликаних втратою крові, плазми та інших рідин;
2) підтримання внутрішньовенного шляху введення анестезуючих та інших препаратів;
3) коригуюча терапія порушень водно-сольового балансу, КОС, метаболізму, складу крові і ін
Інфузійну техніку вибирають в залежності від цілей терапії, тобто від необхідних швидкості та обсягу вливань, тривалості періоду лікування. Аналіз ускладнень переконливо показує, що найбільш небезпечна і загрожує ускладненнями техніка ІТТ, що передбачає катетеризацію великих вен. Підкреслимо, що катетеризація центральної вени без показань неприпустима, як і всяка інша процедура, маніпуляція або операція, яка може супроводжуватися ускладненнями.
Катетеризація центральних вен показана при:
1) різкому спазмі вен (шок) або розсипному типі будови периферичної венозної системи, коли технічно неможливо пунктировать периферичну вену;
2) необхідності проведення інтенсивної ІТТ важких гіповолемічний станів, що вимагають введення великих обсягів рідин при максимально допустимих швидкостях, а також контролю ЦВТ.
Відносним показанням до катетеризації центральної вени до або в періоді анестезії є необхідність тривалої багатоденної інфузійної терапії в післяопераційному періоді.
Самою щадить технікою ІТТ є історично найбільш давнє проведення пункції периферичної вени сталевою голкою або коротким металевим троакаром. Частота ускладнень цієї техніки мінімальна. Якщо постійні інфузії взагалі не показані в періоді анестезії та операції, то можна обмежитися введенням в периферичну вену спеціальної голки, призначеної для багаторазових ін'єкцій. Можна приєднати до звичайної голці коротка ділянка гумової трубки або інший пристрій, що закриває отвір голки і що дозволяє неодноразово вводити тонкою ін'єкційною голкою необхідні медикаменти.
Тромбоз вени і флебіт більш вірогідні при введенні у вену навіть на недовгий термін пластикового катетера (у тому числі короткого). Розвиток місцевих судинних і запальних ускладнень найменш ймовірно при ІТТ або внутрішньовенних багаторазових ін'єкціях через сталеву голку.
Катетеризацію центральної вени зазвичай здійснюють шляхом введення катетера у верхню порожнисту вену через підключичну, внутрішню або зовнішню яремну або в нижню порожнисту вену через стегнову. Деякі анестезіологи, які недостатньо володіють технікою пункцій і катетеризації центральних вен, іноді віддають перевагу більш периферичний доступ, вводячи більш довгий катетер у верхню порожнисту вену через кубітальние або іншу периферичну вену верхньої кінцівки, а в нижню порожнисту вену - через вену гомілки або навіть стопи. Такий метод технічно простий і мало відрізняється від звичайної венепункції. Однак при знаходженні в периферичній вені довгого катетера ймовірність тромбозу її, а також розвитку флебіту вельми висока.
Техніка катетеризації вен не складна, але вимагає певних практичних навичок. Оскільки вона приведена практично у всіх підручниках і посібниках, обмежимося короткими практичними рекомендаціями.
Катетеризацію периферичних вен проводять одним з трьох способів:
1) введенням у вену широкої голки типу Дюфо і проведенням через неї на будь-яку глибину катетера, після чого голку видаляють (від внутрішнього діаметра залежить максимальний діаметр катетера);
2) введенням катетера, надягнутого на голку з виступаючим кінцем (максимальна довжина катетера обумовлена довжиною голки);
3) методом Сельдінгера, при якому вену пунктирують голкою, через голку вводять у просвіт вени на необхідну глибину провідник (лісочка), видаляють голку і на її місце вводять по волосіні катетер. Необхідно ретельно контролювати глибину введення волосіні і катетера, уникати надмірно глибокого його введення.
Катетерізіруя вену, неприпустимо намагатися підтягти або витягти вже введений катетер або волосінь з голки, оскільки досить висока ймовірність зрізати кінець катетера краєм отвору голки.
Правила асептики і антисептики при катетеризації вен і подальшому їх використанні слід дотримуватись гранично ретельно.
Для катетеризації вен допустимо використовувати тільки стерильні катетери (бажано разового користування, стерилізовані радіаційним або іншим способом, у відповідній упаковці). Як виняток, при абсолютних показаннях до катетеризації вен і під час відсутності стерильних катетерів разового користування можна застосовувати медичні катетери з полімерних матеріалів, що випускаються нестерильними. Такі катетери слід стерилізувати кип'ятінням окремо від будь-яких здавлюють їх предметів, після чого зберігати в антисептичному розчині, а перед використанням ретельно промивати стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду.
Анестезіолог, готується провести катетеризацію вени (незалежно від техніки і вибраної вени), зобов'язаний:
1) обробити руки за методом, прийнятим в операційному блоці, надіти перильні рукавички;
2) опрацювати на широкому протязі (як при хірургічній операції) область введення катетера тим антисептиком, який використовується в операційній хірургами для обробки операційного поля;
3) обкласти місце введення катетера стерильним матеріалом, використовуваним хірургами;
4) вийняти з пакета або антисептичного розчину стерильним інструментом катетер, підготувати набір простерилізованих інструментів. При необхідності промити катетер стерильним розчином;
5) якщо хворий у свідомості, то зробити місцеву і перівазальную інфільтраційну анестезію 0,5% розчином новокаїну у місці введення катетера;
6) перевірити правильність підготовки системи для інфузії і заповнення її обраним розчином, порівнянність канюль з катетером;
7) ввести катетер одним з описаних вище способів;
8) негайно приєднати до катетера систему для інфузії, перевірити правильність її фунционирования;
9) надійно фіксувати катетер до шкіри, після чого ізолювати місце введення катетера від навколишніх тканин і середовища, обкласти стерильними серветками з прорізами, зміцнити їх лейкопластиром або іншим клеїть засобом;
10) всі наступні заходи з катетером виробляти в умовах суворої асептики, по можливості використовувати бактеріальні фільтри;
11) здійснювати спостереження за хворим в найближчому періоді після катетеризації центральної вени, контролювати стан легень, гемодинаміки, переконатися у відсутності гідропневмоторакс або інших ускладнень, пов'язаних з катетеризацією.
У зв'язку з небезпекою ускладнень ми наполегливо рекомендуємо відмовитися від катетеризації великих вен, виконуваної анестезіологами в різних відділеннях лікарні, де не може бути забезпечено професійне спостереження за хворим і функціонуванням катетера.
Техніка катетеризації підключичної вени
Для катетеризації підключичної вени можуть бути використані різні доступи:
1) на протязі (кубітальние, плечова, зовнішня яремна вени);
2) місцеві (надключичні і підключичний).
Найбільшого поширення набув підключичний доступ. Хворого укладають на рівній поверхні з піднятим ножним кінцем. Руки витягнуті уздовж тулуба. Під лопатки підкладають валик, голову повертають у бік, протилежний пункції. При неможливості дотримати ці умови слід застосувати інший спосіб катетеризації.
Голку вводять у середини ключиці на 1 см нижче її краю, під кутом 45 ° до неї паралельно грудній клітці, постійно потягуючи поршень шприца на себе. Критерієм потрапляння голки в просвіт вени служить поява крові в шприці. Пункцію проводять після обов'язкової пошарової і перівазальной анестезії. Для тривалої катетеризації використовують термопластичні або високоеластичні катетери; при короткочасній допустимо застосування щільних катетерів, в гом числі поліетиленових.
Техніка катетеризації внутрішньої яремної вени
Пункцію внутрішньої яремної вени виконують з двох основних доступів:
1) нижнього (надключичній) - на 1 см вище краю ключиці між ніжками грудіноключічно-груди-відної м'язи
2) верхнього - у верхнього краю щитовидного хряща (місце поділу грудіноключічно-соскоподібного м'яза на ніжки). Найбільшого поширення набув нижній (надключичній доступ), при якому пункційна точка знаходиться посередині відстані між ніжками м'язи, на 1 см вище верхнього краю ключиці. Голку розташовують зрізом до ключиці вертикально або під кутом 45-75 ° до осі шиї. Після пошарової та перинатальної анестезії роблять пункцію у зазначеному напрямку при постійному потягуванні поршня шприца на себе. Просвіт вени знаходиться в м'яких тканинах на глибині 1-2 см. Критерієм попадання в просвіт вени служіi поява крові в шприці. Катетер вводять або через просвіт шли, або за меюду Сельдінгера.
Знаючи анатомію, легко зрозуміти причини, по яких при пункції і катетеризації підключичної вени можливі ускладнення:
1) пошкодження купола плеври і верхівки легені з розвитком (особливо при ШВЛ) напруженого пневмотораксу. Ускладнення може не привести до тяжких наслідків, якщо воно своєчасно діагностовано і відразу розпочато лікування шляхом дренування плевральної порожнини з активною аспірацією воздyxa або підводним дренажем;
2) прокол кінцем катетера задньої або бічної стінки підключичної або безіменній вени з виходом кінця катетера в плевральну порожнину і попаданням у неї інфузіруемих середовищ. Ускладнення нерідко розпізнається з великим запізненням, при накопиченні в плевральній порожнині декількох літрів рідини, коли вже розвиваються тяжкі порушення вентиляції легень та гемодинаміки. Діагностичними ознаками того, що катетер знаходиться в плевральній порожнині, є відсутність очікуваної дії вводяться медикаментів та інфузійних середовищ, поступово наростаючі порушення дихання та газообміну, гемодинамічні порушення, фізикальні та рентгенологічні ознаки гидроторакса.
Якщо анестезіолог бере на себе відповідальність проведення катетеризації центральної вени поза хірургічного блоку або відділення інтенсивної терапії та реанімації, то він повинен забезпечити динамічне спостереження за станом хворого та функціонуванням катетера. На жаль, відомі трагічні наслідки нехтування цим положенням при залишенні хворих з катетером у центральній вені в лікувальному закладі, де відсутня цілодобова анестезіологічна служба. Іноді робляться спроби вивести хворого з критичного стану, гіповолемічного шоку з допомогою ІТТ, а при патологоанатомічному дослідженні виявляється величезне скупчення інтенсивно інфузірованних середовищ в плевральній порожнині.
Вводити компоненти внутрішньовенної анестезії через катетер безпосередньо в центральну вену слід дуже повільно, уникаючи потрапляння препарату по короткому шляху в серце. В іншому випадку можливі важкі ускладнення: порушення ритму і навіть зупинка серця при введенні деполярізующего міорелаксанта, пригнічення скоротливості міокарда при введенні препаратів, що надають кардіодепресивну дію, порушення дихання.
Запальні та гнійні процеси можуть виникати в случае'нарушенія асептики при встановленні та використанні катетера. Хоча ці ускладнення проявляються пізніше, вже в післяопераційному періоді, причиною їх можуть бути дефекти роботи анестезіолога на початковому етапі інфузійної терапії.
Під час операції ІТТ може бути здійснена за допомогою звичайної крапельниці або спеціального приладу - дозатора - для автоматичного, ючно дозованого за швидкістю введення розчинів. Застосування дозаторів набуває все більшого поширення як при ІТТ, так і при введенні препаратів для анестезії.
Вибір препарату для ІТТ проводять залежно від стану хворого, необхідності корекції будь-яких порушень складу тіла чи відшкодувань втрат крові, плазми або інших середовищ організму. Нижче розглянуті найбільш часто використовувані розчини та препарати для ІТТ, а також показання до їх застосування.
Ізотонічний (5%) розчин глюкози можна використовувати в більшості випадків. Введення його під час операції показано також для відшкодування енергетичних витрат, оскільки глюкоза є легкозасвоюваним джерелом енергії. У якості останнього при показаннях застосовують також гіпертонічні (10-40%) розчини глюкози в помірній кількості.
Кристалоїдні розчини, які називають також сольовими, електролітними, іонними, полііонних, застосовують для підтримки венозної шляху вливання, компенсації втрат води під час операції та анестезії, а також при порушеннях електролітного складу плазми. У разі відсутності порушень поряд з ізотонічним 5% розчином глюкози можна підтримувати інфузію фізіологічним розчином натрію хлориду або сумішшю їх у співвідношенні 1:1. Застосовують також розчин Рінгера - Локка та інші багатокомпонентні суміші при показаннях до корекції порушень КОС і водно-сольового балансу. Вибір залежить від наявної патології.
Виробляючи інфузію, слід дотримуватися принципу повільної, поступової корекції окремих електролітних порушень (протягом декількох годин, а іноді і діб), тому що тільки при цьому встигає відбутися компенсаторне перерозподіл електролітів між внутрішньосудинним і позасудинним рідинними секторами. Швидко вводити окремі електроліти у великих дозах не слід через небезпеку несподіваних клінічних ускладнень і непередбачених метаболічних наслідків. Наприклад, швидке введення натрію бікарбонату у великій дозі, розрахованої за показниками КЛС у хворого з ацидозом, може призвести до швидкого розвитку декомпенсованого алкалозу. При швидкому введенні калію хлориду також можуть виникнути ускладнення.
Плазмозаміщуючі середньо-і крупномолекулярні розчини цукрів (реополіглюкін, поліглюкін), желатину (желатіноль) показані в періоді анестезії тільки при необхідності збільшити обсяг внутрішньосудинної рідини, тобто для боротьби з волемических порушеннями. Інфузійну терапію цими препаратами не слід проводити в тих випадках, коли потрібно лише відшкодувати втрати води і поповнити запаси енергії. Полісахара, кристалоїдні і глюкозні розчини вводять:
1) для відшкодування незначною крововтрати (менше 500 мл у дорослого);
2) для збільшення наповнення судинного русла, тобто підвищення кількості внутрішньосудинної рідини, при вихідних гіповолемічний станах;
3) при відносній гіповолемії, викликаної збільшенням ємності судинного русла під дією судинорозширювальних препаратів або при патологічних станах, що супроводжуються порушеннями судинного тонусу;
4) при проведенні інфузійної терапії методом аутоексфузіі з гемодилюції та подальшої аутотрансфузії.
Слід суворо підходити до призначення гемотрансфузії. Переливання крові без показань розцінюється в сучасній гематології як лікарська помилка, подібна виконання хірургічної операції без показань.
При гемотрансфузії може статися зараження реципієнта вірусом СНІДу. В даний час всі донори проходять обов'язкову перевірку, однак відома можливість передачі інфекції в інкубаційному періоді, коли проби ще не виявляють факту носійства інфекції. Небезпека поширення СНІДу зумовила значне звуження показань до гемотрансфузій при крововтраті. Багато фахівців вважають можливим вдаватися до гемотрансфузій тільки при небезпечних ступенях гемодилюції (гематокрит нижче 25%). Дедалі більшого поширення набуває переливання аутокрові, заготовленої заздалегідь або безпосередньо перед операцією.
При лікуванні крововтрати доцільно користуватися не схемами, а даними повторних досліджень вмісту гемоглобіну і гематокриту. Трансфузію починають при утриманні гемоглобіну нижче 80 г і гематокриту нижче 30%. Багато керівництва містять рекомендації з переливання консервованої крові в періоді анестезії і при операційній крововтраті, що перевищує 500 мл (8-10 мл / кг). Ці цифри не є абсолютними: ослабленим і анемізірованним хворим гемотрансфузию вважають показаної і при меншій втрати крові. При середній крововтраті (10-20 мл / кг) рекомендується ІТТ, за загальним обсягом перевищує обсяг втрати крові на 30%, при цьому 50-60% переливаємо препаратів складає кров і 40-50% - плазмозамінники та кристалоїдні розчини. Наприклад, при крововтраті 1000 мл обсяг перелитої рідини складає 1300 мл, з них 650-800 мл крові (50-60%) і 500-650 мл плазмозамінників і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1 (всього 40-50% вводяться середовищ).
Значна крововтрата (1000-1500 мл, або 20-30 мл / кг) вимагає інфузійної терапії в загальному обсязі, на 50% перевищує кровоптерю (1500-2250 мл). Із загальної кількості вводяться препаратів 30 40% повинна поставити кров, 30-35% - колоїдні плазмозамінники та 30 35% кристалоїдні розчини. Наприклад, при крововтраті 1500 мл показано переливання 2250 мл рідини, з них 750-900 мл крові (30-40%) і 1300-1500 мл плазмозамінників і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1 (60-70% вводяться середовищ).
Важка (1500-2500 мл, або 30-35 мл / кг) або масивна (більше 2500 мл, або перевищує 35 мл / кг) крововтрата вимагає загального обсягу ІТТ, в 2-2,5 рази перевищує кількість втраченої крові (3000-7000 мл). Рекомендується дотримувати наступне співвідношення препаратів: 35-40% крові, 30% колоїдних і 30% кристалоїдних розчинів. Наприклад, для заповнення крововтрати 2000 мл необхідно всього перелити 4000-5000 мл: 1400-2000 мл крові і 2600-3000 мл плазмозамінників і кристалоїдних розчинів і співвідношенні 1:1 (65-70% обсягу ІТТ).
Таким чином, при ІТТ обсяг втраченої крові відшкодовується частково або повністю і додатково вводиться значна кількість колоїдних і кристалоїдних препаратів, чим досягається стабілізація гемодинаміки, транспорту кисню і ефект гемодилюції, поліпшує мікроциркуляцію.
Трансфузії свіжозамороженої нативної чи сухої плазми крові, її окремих компонентів (альбумін, глобуліни) доцільно проводити під мремя операції, а також у порядку перед-і післяопераційної терапії порушень білкового складу плазми. Навряд чи можна очікувати швидкого результату лікування порушень білкового обміну і істотної зміни лабораторних показників за час анестезії і операції. При лікуванні важкої крововтрати для профілактики гемоділюціонной коагулопатії (гіпокоагуляція) необхідно ввести фактори згортання крові свіжозамороженої плазми і тромбоцитную масу. Інтенсивне введення препаратів плазми та її компонентів в періоді анестезії доцільно в основному для компенсації порушень складу крові при масивній крововтраті, опіках, великі втрати плазми при гострому панкреатиті. По можливості слід намагатися при відшкодуванні операційної крововтрати використовувати власну кров польного, заздалегідь зібрану (аутоексфузія) або ізлівшуюся в порожнини організму при внутрішній кровотечі або в рану при операції.
При операційної крововтрати від 500 до 1000 мл (8-15 мл / кг) може бути застосований метод аутотрансфузії з гемодилюції без попереднього накопичення власної крові хворого. Перед введенням в анестезію здійснюють аутоексфузію 500-1000 мл крові з одночасною інфузією плазмозамінний розчину в кількості, що перевищує ексфузію на 30 50%. Значно більші кількості власної крові больною можна накопичити за допомогою кількох попередніх ексфузію (кожні 3-4 дні). При цьому методі перед ексфузію можна переливати хворому назад раніше взяту у нього кров, щоразу нарощуючи обсяг аутоексфузіі. Це дозволяє до моменту операції мати свіжу власну кров. Методом попереднього накопичення власної крові хворого можна забезпечити виконання більшості операцій без застосування донорської крові, в тому числі деяких операцій зі штучним кровообігом. Однак Цей метод трудомісткий і подовжує термін перебування хворого в стаціонарі перед операцією.
У роботі служби переливання крові він міг би знайти більш широке застосування, але у зв'язку з додатковими труднощами використовується рідко.
Широко застосовується ретрансфузія крові, що вилила в порожнини організму, зокрема при позаматкової вагітності, травмах селезінки, пошкодженнях судин грудної або черевної порожнини і т.п. Розроблено також методи ефективного збору крові, що виливається в операційну рану. У всіх цих ситуаціях обов'язково перевіряти зібрану в порожнинах або операційної рани кров на відсутність гемолізу. Бажано визначати концентрацію вільного гемоглобіну в плазмі. Слабо рожеве забарвлення плазми виникає при незначною і безпечної концентрації вільного гемоглобіну (менше 0,01 г / л). За таких ступенях гемолізу переливання зібраної крові припустимо.
У критичній ситуації, коли консервована кров відсутня і для порятунку хворого необхідна аутотрансфузії, припустимо переливати кров при наявності в порожнині излития джерела інфікування (наприклад, при невеликих пораненнях кишечнику без видимого попадання кишкового вмісту в черевну порожнину). Вимушена аутотрансфузії інфікованої крові повинна поєднуватися з профілактичною активної антибактеріальної терапією.
Ускладнення
При трансфузіях великих кількостей консервованої крові (понад 2,5 л) не вдається уникнути ускладнень. Тяжкість наслідків масивних переливань крові залежить від рецепту консерванту, виду препарату крові, терміну зберігання (більше 5 діб). При масивному переливанні еритроцитної маси неминучі гіпопротеінеміческіе порушення, які можна зменшити шляхом одночасного переливання цільної нативної чи сухої плазми. Масивні трансфузії крові з використанням в якості консерванту натрію цитрату вимагають введення кальцію хлориду для компенсації розвивається гіпокальціємії (кальцій зв'язується цитратом, внаслідок чого посилюється гіпокоагуляція крові). Швидке введення цитратної крові (більше 500 мл за 5-15 хв) або трансфузія великої кількості її (понад 2 л) може викликати симптоми цитратної токсемії. Остання виражається в гіпертензії судин малого кола, порушеннях функції міокарда, аритміях, порушеннях гемодинаміки.
Калієва інтоксикація також може бути наслідком масивних гемотрансфузій, оскільки при зберіганні крові понад 10 діб, а можливо і раніше калій перестає утримуватися всередині еритроцитів [Кліманскій В.А., Руда Я.А., 1984]. Зростання вмісту калію в крові може викликати аритмії і навіть фібриляцію шлуночків серця. Для профілактики цього наслідки масивної гемотрансфузії існує тільки один шлях: уникати масивного переливання крові з терміном зберігання понад 3 доби.
Масивні трансфузії охолодженої крові (з холодильника, без попереднього зігрівання) приводять до загальної гіпотермії хворого: виникають тремтіння, спазм периферичних судин, можливі важкі порушення діяльності серця. Якщо в загальному комплексі лікування гіпотермія бажана, то трансфузії охолодженої крові здійснюють при відповідній фармакологічної захисту. Для профілактики гіпотермічну реакції на масивну трансфузію існує тільки один спосіб - підігрівання крові перед трансфузією. Треба пам'ятати, що перегріта кров викликає важкі ускладнення і в жодному разі не повинна використовуватися.
Ще одним можливим наслідком масивної гемотрансфузії є закупорка мікротромбами консервованої крові судин капілярної мережі легень. При трансфузіях звичайних кількостей крові мікротромби не проявляються клінічно і швидко розсмоктуються. Масивні трансфузії можуть викликати поширені мікротромбози з шунтуванням легеневого капілярного кровотоку, розвитком гіпоксемії і так званого симптомокомплексу шокової легені. Подолати це наслідок масивної гемогрансфузіі можна шляхом використання мікрофільтрів.
Швидка трансфузія великих кількостей крові і рідин без врахування реакції серцево-судинної системи на інфузійну навантаження може викликати розвиток гострої серцевої недостатності, яка посилюється цитратної і калієвої інтоксикацією, гіпотермічному порушеннями, змінами легеневого кровотоку через мікротромбірованія. Гостра серцево-судинна недостатність при масивних трансфузіях може досягти небезпечної ступеня і призвести до смерті хворого.
Синдром гомологічної крові також є одним з наслідку масивних гемотрансфузії (понад 2,5 л). Цим терміном позначають комплекс імунологічних змін, які виникають під впливом антигенних факторів перелитої крові на організм реципієнта, що призводить до складних порушень реологічних властивостей крові, мікроциркуляції, гемостатических механізмів. У результаті наступають порушення проникності судинного русла, викликають важко купируемом гіповолемію, резистентну до терапії серцево-судинної недостатності. Ведучими антигенними джерелами цього ускладнення є фактори, які містяться в плазмі крові, внаслідок чого переливання відмитих еритроцитів при масивної гемотрансфузії супроводжується меншою небезпекою розвитку феномена гомологічною крові.
Навіть при відшкодуванні масивної кровопогері обсяг гемотрансфузії не повинен перевищувати 2,5 л. Створення на якийсь період гемоділюціонного стану менш небезпечно, ніж наслідки масивного переливання донорської крові, тим більше, що синдром гомологічної крові характеризується також патологічним депонуванням (секвестрація) крові, при якій значна частина (до 40%) перелитої крові вимикається з кровообігу і не бере участь у транспорті кисню [Руда А.Я., 1973]. Оскільки це патологічне депонування є визначальною ознакою синдрому гомологічної крові, слід уважно стежити за його проявами і своєчасно змінювати програму ІТТ при масивній і надмасивної крововтраті.
Для того щоб зменшити наслідки масивних гемотрансфузій (понад 2,5 л), необхідно:
1) використовувати кров свежезаютовленную або з терміном зберігання не більше 5 діб, ще краще частину трансфузій здійснювати теплою донорською кров'ю методом, близьким до прямого переливання (при дотриманні необхідного обсягу досліджень донорів співробітниками станції переливання крові). Бажано вводити кров від можливо меншого числа донорів,
2) уникати трансфузій значних обсягів плазми як основного джерела імунологічних (антигенних) реакцій гомологічної крові, віддаючи перевагу відмитим еритроцитної препаратів,
3) своєчасно діагностувати і лікувати ускладнення масивної гемотрансфузії, диференціюючи їх від проявів основного захворювання та патологічного стану,
4) при необхідності вибору між масивною (понад 2,5 л) і обмеженою (до 2,5 л) гемотрансфузією зі значною гемодилюції віддати перевагу останній, не допускаючи, однак, щоб гематокрит став нижче 25% і вміст гемоглобіну менше 80 г / л . Відразу після виведення хворого з критичного стану, пов'язаного з крововтратою, слід прагнути нормалізувати склад крові (хоча б показники гемоглобіну і гемагокріта), видаливши надлишки внутрішньосудинної рідини.
Проводячи гемотрансфузию під час анестезії і операції, необхідно враховувати інструктивні матеріали, рекомендації та накази. Відповідно документами всі етапи гемотрансфузії (підготовка, визначення групової приналежності крові реципієнта і донора, визначення індивідуальної сумісності крові, біологічна проба тощо) є виключно лікарськими процедурами, проведення яких не може бути доручено середнім медичним працівникам. Крім того, не допускається переливання крові лікарем, відповідальним за проведення анестезії. Слід врахувати, що переважна кількість ускладнень, пов'язаних з переливанням крові, несумісної з групової приналежності, відбувається при порушенні положень згаданих вище найважливіших регламентуючих документів.
При переливанні крові, індивідуально підібраних для конкретного хворого на станції переливання крові, також обов'язково строго дотримуватися правил.
Список літератури
Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезіологія і реаніматологія: Підручник. 2-е ізД.М., 1984Бурлаков Р.І., Гальперін Ю.Ш., Юревич В.М. Штучна вентиляція легенів. М.: Медицина, 1986.
Кліманскій В.А., Руда Я.А Трансфузійна терапія при хірургічних захворюваннях. - М.: Медицина, 1984.
Довідник з анестезіології Під ред. А А. Бунятян. М.: Медицина, 1982.
Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista, 1985.
Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? / / Anaesthesist .- 1984 .- Vol. 33. P. 391-391.
Kapp W. Pharmacologisclie und toxieologische Aspecte zu Benzodiaepinen / / Auasth. Intensivther. 1981. Vol 16, N 3. P. 140-143.
Kubo До Hemmung der Histaminfreisetzung durch Atropinsulfat nach Gabe von d-Tubocurarin / / Anaesthetist. 1986. Vol. 34, N 10. P. 502-507.
Myslobodsky MS, Gulovchinsky V., Mintz M. Ketamine: Convulsant or anti-convulsant? / / Pharm. Biochem Behavior 1980 .- Vol. 14. P. 27 33.
Ochs HR Plasmaspiegelvehalten von Diazepam nach hohen Dosen in der Intensivnedizin / / Anasth. Intensivther. 1981. Vol. 10, N 3 .- P. 143 - 144.
Pradalier A., Dry J., Wilier J., Boureau F. Obesite et baisse du seuil nociceptif / / Path, biol. 1980. Vol. 28, N 7 P. 462 464.
Russ W., Luben V., Hempelmann З Der Hinfluss der Neuroleplanalgesie auf das visuelle evoierte Potential des Menschen / / Anaesthcsisl. 1982. Vol. 31, N 10.-S. 575-578.
Stuhnann R., Allolio B. Verunsichert eine Cortisolstory die Anaesthesisten? / / Anaesthesist.-1985. Bd 34. S. 137 138.
Tolksdorl U., Shmollinger U., Berlin J., Rey ER Das divoperalive psychische Befinden - Zusainmenhc Migende mil anasthesierelevanten psyehophysiologischen Parametern / / Prakt Anasih 1983. Vol 18, N 2. P. 81 87.
Usubiaga L. Anesthetizing the patient on psychoactive medication / / Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New York, 1983. P. 103-112.