Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., ________________
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент _____________
Пенза
2008
2. Епідуральна блокада
3. Електроімпульсна терапія
Література
1. Штучна гіпотонія
Штучна гіпотонія - давно і ефективно застосовується метод заощадження крові під час операцій. Поєднання фармакологічної блокади судинного тонусу з положенням хворого на операційному столі, при якому операційне поле займає максимально високе становище (постуральна ішемія), дає можливість істотно зменшити крововтрату.
Для досягнення штучної гіпотонії протягом багатьох років з успіхом використовують гангліоблокатори. Останнім часом з цією метою застосовують нітропрепарати, зокрема, нітропрусид натрію і нітрогліцерин.
За своїми фармакологічними властивостями гангліоблокатори відносяться до Н - холінолітики, блокуючим проведення імпульсів переважно у вегетативних гангліях, як симпатичних, так і парасимпатичних. Гангліоблокатори роблять також гальмівний вплив на мозковий шар надниркових залоз і синокаротидной хеморецептори, що проявляється у зменшенні секреції катехоламінів і ослабленні рефлекторних пресорних реакцій.
Таким чином, механізм депрессорного дії гангліонарний блокади на кровообіг включає два основних компоненти: гальмування передачі вазоконстрикторного імпульсації із судинного центру та зниження секреції катехоламінів.
Гальмування передачі імпульсів у гангліях вегетативної нервової системи, зменшення секреції катехоламінів, а також прямий вплив деяких гангліоблокаторів на судинну стінку знижує тонус артерій, артеріол і венул. У результаті падає загальний периферичний судинний опір, зменшується тиск у правому шлуночку і легеневій артерії, зростає ємність судинного русла, що при незмінному обсязі циркулюючої крові призводить до артеріальної гіпотонії. Наступаюче внаслідок цього зменшення венозного повернення крові до серця супроводжується в тій чи іншій мірі зниженням хвилинного обсягу кровообігу. Зменшення венозного повернення створює більш оптимальні умови для роботи серця, оскільки знижується перед-і постнавантаження.
Поряд з блокадою проведення імпульсів через симпатичні ганглії, наслідком чого є периферична вазодилатація і зниження артеріального тиску, зменшення потоку імпульсів по парасимпатичних волокнах призводить до розширення зіниць з згасанням їх реакції на світло, почастішання серцевих скорочень, розширення бронхів, пригнічення моторної і секреторної діяльності шлунка і кишечника.
При правильній методиці проведення штучної гіпотонії, що забезпечує підтримку хвилинного об'єму кровообігу на належному рівні, доставка кисню тканинам не страждає, незважаючи на низькі цифри артеріального тиску. Накопичений до теперішнього часу досвід свідчить про те, що для нормотоників нижньої безпечної кордоном штучної гіпотонії є 65 - 80 мм рт. ст. Для хворих з підвищеним артеріальним тиском безпечним межею його зниження слід вважати 40-45% від звичного для них рівня.
При багаторазових введеннях гангліоблокаторів може проявитися феномен тахіфілаксії, коли організм перестає реагувати зниженням артеріального тиску на чергове введення препарату.
Гангліоблокатори по тривалості ефекту при одноразовому введенні підрозділяють на препарати короткої дії (15-20 хв), середньої тривалості дії (близько 2-х ч) і тривалої дії (8-24 год). У анестезіологічної і реаніматологічні практиці використовують препарати короткої дії (арфонад, імехін) і середньої тривалості дії (пентамін, бензогексоній).
Арфонад - характеризується сильним, швидко наступаючим, але короткочасним дією. На відміну від інших гангліоблокаторів гіпотензивну дію арфонад обумовлено не тільки блокадою вегетативних гангліїв і пригніченням хромафінної тканини наднирників, але і прямим міотропною судинорозширювальною ефектом. Іншими відмінними рисами арфонад є помірне гістаміногенное дію і майже повна відсутність тахіфілаксії. Препарат застосовують у вигляді безперервної краплинної інфузії 0,1% розчину. Дія настає через 3-5 хв від початку внутрішньовенного введення і припиняється через 10-25 хв після його завершення.
Імехін відрізняється від арфонад меншою токсичністю і коротшим дією. Для досягнення гіпотонії використовують 0,01% розчин. Після припинення введення препарату артеріальний тиск починає підвищуватися через 4-15 хв.
Пентамін використовують у дозі 40-60 мг, у разі недостатнього ефекту дозу збільшують до 180 мг. Початкова доза препарату звичайно становить 50 мг. У більшості хворих через 5-15 хв настає максимальне зниження артеріального тиску. Тривалість дії початкової дози пентаміну приблизно однакова і становить 40-60 хв. Досягнутий рівень гіпотонії може бути продовжений за допомогою повторних доз. Величину підтримуючої дози підбирають, виходячи з реакції на попередню дозу.
Бензогексоній застосовують для штучної гіпотонії шляхом внутрішньовенного введення 25-37 мг. При необхідності введення повторюють в половинній дозі.
Нітропрусид натрію - потужний вазодилятатор ультракороткої дії, який надає прямий вплив на гладкі м'язи як артеріальних (артеріоли і дрібні артерії), так і венозних (венули, дрібні вени) судин і дозволяє штучно знижувати артеріальний тиск до необхідного рівня. Гіпотензивний ефект нітропрусиду натрію викликаний прямою дією нітрогрупи препарату на сульфгідрильні групи гладком'язових волокон судин, що і обумовлює їх релаксацію. Препарат використовують у кардіохірургії, для купірування гіпертензивних кризів і гострої лівошлуночкової недостатності. Керована гіпотонія нітропрусидом натрію знайшла застосування в судинній нейрохірургії під час видалення артеріальних і артеріовенозних аневризм, а також багато кровоснабжается менінгіом.
Препарат застосовують у вигляді 0,01% розчину в 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію. Готується розчин безпосередньо перед вживанням. Флакон з розчиненим нітропрусидом натрію захищають від світла, тому що препарат швидко розкладається під його впливом. Нітропрусид натрію вводять внутрішньовенно зі швидкістю 0,5-1,5 мкг / (кг • хв), контролюючи рівень артеріального тиску. Основним недоліком препарату вважається ризик отруєння ціанідами, оскільки двовалентне залізо нитропруссида натрію зв'язується з сульфгідрильних групами амінокислот і еритроцитів, при цьому звільняються іони ціану. Саме ціанідні групи визначають токсичність препарату, яка проявляється пригніченням дихання. Ранньою ознакою ціанідної інтоксикації є зміни на ЕКГ, що виникають раніше, ніж ціаніди почнуть надавати токсичний вплив на міокард: сильна тахікардія, яка при триваючої інтоксикації може перейти в брадикардію, зниження або зникнення зубця Р, зменшення зубця R, зниження інтервалу ST, політопна екстрасистолія. Крім того, про передозування нитропруссида натрію попереджають: метаболічний ацидоз, збільшення рівня лактату, гіперкаліємія, гіперглікемія, некерована гіпотонія. Для попередження і лікування ціанідної інтоксикації необхідно використовувати тіосульфат натрію, вітамін В12, метгемоглобінобразователі.
Нітрогліцерин, як і нитропруссид натрію, не відноситься до гангліоблокатори, однак його застосовують для досягнення штучної гіпотонії, особливо у осіб з ознаками ішемії міокарда. По механізму міотропної дії препарат аналогічний нітропрусид натрію. При використанні нітрогліцерину можливий розвиток тахіфілаксії, яка характеризується швидким зниженням ефекту при повторному застосуванні. Для забезпечення безпечної керованої гіпотонії слід домагатися ступеневої зниження артеріального тиску, починаючи інфузію нітрогліцерину з внутрішньовенного введення, у вигляді 0,01% 0,5 мкг / (кг • хв), не збільшуючи швидкість введення препарату протягом 5-7 хв при контролі артеріального тиску . При необхідності швидкість інфузії нітрогліцерину може бути збільшена до 200 мкг / хв.
Штучна гіпотонія проводиться звичайно в умовах загальної анестезії. Після індукції та стабілізації анестезії хворому надають таке положення, при якому б область операційного поля займала можливо високе становище, тобто добиваються «постуральної ішемії». При використанні гангліолітіков короткої дії інфузіруют розчин препарату, постійно контролюючи рівень артеріального тиску. Після досягнення бажаної гіпотонії швидкість введення препарату зменшують з таким розрахунком, щоб потрібну гіпотонію підтримувати протягом необхідного часу. За 15-20 хв до передбачуваного припинення періоду гіпотонії інфузію гангліоблокатори припиняють. Гангліоблокатори середньої тривалості дії вводять фракційним методом у відповідних дозах. Ознаками гангліонарний блокади є розширення зіниць, гіперемія і потепління шкірних покривів.
Необхідно переконатися в кінці основного етапу операції, коли нормалізовано артеріальний тиск і операційна зона опущена, що не виникла кровотеча з якого-небудь нелігірованного судини.
При вираженій гіпотонії слід припинити введення гангліоблокатори, збільшити обсяг і темп інфузії, при необхідності використовувати вазопресори (ефедрину гідрохлорид, мезатон, норадреналін).
Штучну гіпотонію не слід застосовувати при гіповолемічний станах, вираженому атеросклерозі, важкої анемії, серцевої, печінкової, ниркової та кортикоадреналова недостатності, а також у вагітних, оскільки вона може викликати меконіевую непрохідність у плоду.
Найбільш повно позитивний вплив епідуральної блокади використовується в абдомінальній хірургії. Сумарний вплив на організм високоефективної аналгезії, стимулюючого впливу на функцію шлунково-кишкового тракту, поліпшення мікроциркуляції в зоні оперативного втручання створюють сприятливі умови для перебігу репаративного процесу, відносного комфорту для пацієнта і сприяють поліпшенню результатів хірургічного лікування захворювань і травм органів живота. Епідуральна блокада є важливим компонентом консервативного лікування гострого панкреатиту, кишкової непрохідності. З її допомогою досягається усунення болю, напруги і почуття дискомфорту; шкідливих рефлекторних стимулів. Це призводить до припинення вісцерального вазоспазму, спазму сфінктера Одді, жовчних і панкреатичних проток, нейрогенного парезу кишечника; збільшення перфузії підшлункової залози, кишечника.
Висока ефективність багаторічного використання епідуральної блокади в торакальної хірургії обумовлена насамперед її здатністю забезпечити якісну аналгезії в післяопераційному періоді при збереженні активності пацієнта. Використання слабоконцентрірованних розчинів місцевих анестетиків, не викликаючи повної моторної блокади, усуває біль і створює умови для ефективного самостійного дихання.
Епідуральну блокаду широко використовують в акушерстві для знеболювання пологів. Диференційований блок із збереженням тонусу м'язів черевного преса досягають застосуванням слабоконцентрірованних розчинів анестетика. Бажано використовувати препарати з менш вираженою здатністю до моторної блокаді: маркаін, ропівакаін в концентрації 0,125% - 0,25%.
Епідуральна блокада знаходить застосування при консервативному лікуванні захворювань периферичних судин: хронічних облітеруючих захворювань, хвороби Рейно, травматичного вазоспазму. Симпатична блокада при цих захворюваннях може мати важливе діагностичне і терапевтичне значення, оскільки знімає болі, усуває спазм судин і знижує температурний градієнт. Відсутність ефекту від блокади знімає показання до симпатектомії при облітеруючому атеросклерозі і спонукає до пошуку альтернативних рішень.
Показаннями для проведення дефібриляції є шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. При неможливості проведення електрокардіографічного дослідження показанням для проведення дефібриляції є обгрунтована підозра на можливість фібриляції, тобто стан клінічної смерті при відсутності ознак триваючої роботи серця і кровотоку у великих артеріях. В основі дефібриляції лежить пропускання через грудну клітину короткого (0,01 секунд) одиночного розряду електричного струму високої напруги, в результаті якого виникає одномоментна деполяризація "критичного" числа кардіоміоцитів, після якої відновлюється синусовий ритм. Для проведення цієї маніпуляції застосовують спеціальний прилад - електричний дефібрилятор.
Дефибрилляцию при загрозливих для життя порушення ритму необхідно провести якомога раніше, тому що ефективність її в першу хвилину фібриляції шлуночків досягає 100%, якщо ж СЛР і дефібриляція затримуються на 4-5 хв, то ймовірність успіху становить лише 25-35%.
Для зниження електричного опору грудної клітини електроди змащують пастами, гелями або підкладають під них марлю, змочену 0,9% NaCl; електроди щільно притискають до грудної клітки. Зазвичай один електрод поміщають праворуч від грудини під ключицею, а другий - на рівні лівого соска (так, щоб центр електрода знаходився на лівій серединно-пахвовій лінії). Можна також розташовувати один електрод спереду над областю серця, а другий - ззаду. Перед дефибрилляцией необхідно переконатися в тому, що ніхто з присутніх не стикається ні з хворим, ні з носилками, ні з обладнанням, і тільки після цього дати команду: «Розряд!».
Дефибрилляцию проводять із зростаючою енергією розряду, починаючи з 200 Дж. Виконують її на видиху з мінімальним тимчасовим проміжком між розрядами, необхідним для контролю ефективності. В даний час з метою зниження пошкоджуючої дії струму розроблені дефібрилятори, в яких розряд подається у формі пульсації при високій частоті, що веде до зниження кількості енергії, необхідної для проведення дефібриляції у пацієнта, і одночасно збільшення ефективності процедури.
Електрична кардіоверсія представляє собою нанесення електричного розряду, синхронізованого з зубцем R на ЕКГ в умовах короткочасної внутрішньовенної анестезії. Така техніка гарантує, що електрична стимуляція не виникне під час вразливою фази серцевого циклу (від 60 по 80 мс до і від 20 до 30 мс після вершини Т-хвилі) і не викличе фібриляцію шлуночків. Показаннями до проведення електричної кардіоверсії є надшлуночкові тахікардії, пароксизми тріпотіння передсердь, миготливої аритмії з частим шлуночковим відповіддю і супроводжуються симптомами швидко наростаючої серцевої недостатності, гіпотензією, ЕКГ ознаками гострої ішемії міокарда при відсутності негайної відповіді на застосування фармакологічних препаратів. Перед проведенням кардіоверсії необхідно забезпечити хворому медикаментозний сон, З цією метою найбільш часто використовують діазепам у дозі 10-20 мг внутрішньовенно. Крім того застосовують барбітурати короткої дії (метогексітал, пропофол, етомідат). Для знеболення використовують фентаніл (0,05-0,1 мг). При введенні пацієнта в медикаментозний сон проводиться інсуфляція кисню.
Потужність імпульсу повинна бути мінімально ефективної, що дозволяє запобігти пошкодження міокарда. При надшлуночкових тахиарітміях (за винятком миготливої аритмії) імпульс потужністю 50-75 Дж дозволяє успішно відновити нормальний синусовий ритм. Початкова потужність розряду при миготливій аритмії становить 100 Дж. При неефективності першого розряду потрібно збільшити потужність наступних. Зміна позиції електродів (рекомендується їх переднезаднее розташування, особливо в гладких пацієнтів), а також одночасне використання антиаритмічних препаратів підвищує ефективність кардіоверсії.
Кардіоверсія протипоказана у випадках дигіталісної інтоксикації. Якщо все ж таки виникає ситуація, при якій необхідно проведення цієї маніпуляції, то для зниження ризику шлуночкових аритмій рекомендується вводити лідокаїн.
Найбільш частими ускладненнями (від 2 до 5%) проведення кардіоверсії є тромбемболіческіе ускладнення, тимчасова депресія міокарда, шлуночкові аритмії. Крім того, можлива обструкція дихальних шляхів або апное, особливо після нанесення декількох розрядів. У зв'язку з цим перед електроімпульсної терапією необхідно підготувати набір для інтубації трахеї і забезпечити можливість проведення ШВЛ. Необхідний мінімальний моніторинг при кардіоверсії включає в себе ЕКГ, вимірювання артеріального тиску і пульсоксиметри.
Тимчасова злектрокардіостімуляція є засобом лікування брадіаритмій. Показання до неї служить: асистолія, синусова брадикардія і АV-блокада різних ступенів, що супроводжуються гемодинамічними порушеннями і не піддаються лікуванню атропіном; вперше виникла трипучковий блокада, чергування блокади правої ніжки пучка Гіса з лівого або її гілками (білатеральна блокада ніжок пучка Гіса). Крім того, показаннями до тимчасової електрокардіостимуляції є безперервно рецидивуюча шлуночкова тахікардія (застосовується частішають електрокардіостимуляція) та забезпечення адекватної гемодинаміки при брадиаритмиях, викликаних передозуванням лікарських засобів. Високий ризик виникнення брадиаритмии в ході хірургічного (екстракардіальних) втручання у хворих з синдромом слабкості синусового вузла, трипучковий блокадою вимагає готовності до проведення превентивної кардіостимуляції.
Сучасні кардіостимулятори забезпечують координований скорочення передсердь і шлуночків і можуть автоматично змінювати частоту імпульсів у відповідь на фізичне навантаження, імітуючи роботу природних водіїв ритму. Режими електрокардіостимуляції описуються трьохбуквені кодом: перша літера вказує яка камера серця стимулюється (A - Atrium - передсердя, V - Ventricle - шлуночок, D - Dual - і передсердя, і шлуночок), друга літера - активність який камери сприймається (A, V або D ), третя буква позначає тип реагування на сприйняту активність (I - Inhibition - блокування, T - Triggering - запуск, D - Dual - і те, й інше). Четверта буква R (Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або залежних від рівня навантаження параметрів (прискорення, електричний опір грудної клітини та стінки шлуночка, інтервал QT, температура). З винаходом імплантуються дефібриляторів, які можуть працювати як кардіостимулятори, додалася п'ятого буква (P - Pacing - частішають електрокардіостимуляція, S - Shock - розряд, D - Dual - і те, й інше).
Найпоширеніші режими електрокардіостимуляція - VVI, DDD і DVI.
VVI: стимулюючий і сприймає електроди знаходяться в правому шлуночку, при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується.
DDD: у правому передсерді і шлуночку знаходяться по два електроди (стимулюючий і сприймає). При спонтанній активності передсердя стимуляція його блокується, і через запрограмований проміжок часу (AV-інтервал) видається стимул на шлуночок. При виникненні спонтанної активності шлуночка, навпаки, блокується стимуляція шлуночка, а через запрограмований VA-інтервал запускається стимуляція передсердя.
DVI: сприймає електрод знаходиться тільки в шлуночку, спонтанна активність шлуночка блокує і передсердну, і шлуночкову стимуляцію. При пароксизмальної миготливої аритмії і тріпотіння передсердь використовують саме цей режим.
Розрізняють зовнішню і внутрішню кардиостимуляцию. Зовнішню електрокардіостимуляції проводять або в режимі постійної стимуляції (поки не встановлений зонд-електрод для ендокардіальний електрокардіостимуляції), або в режимі очікування - коли небезпека асистолії невелика. У режимі очікування електрокардіостимуляції проводять при наступних вперше виникли блокадах: 1) двопучкового блокада з нормальним інтервалом PQ, 2) блокада правої ніжки пучка Гіса, 3) АV-блокада 2-го ступеня типу Мобитц I без порушень гемодинаміки, 4) АV-блокада 1 -го ступеня, у тому числі з блокадою однієї з ніжок пучка Гіса. Проведення зовнішньої кардіостимуляції менш ефективно, ніж ендокардіальний.
Методика проведення ендокардіальний електростимуляції складається з трьох основних етапів: 1) пункція підключичної вени (рідше стегнової), 2) проведення електрода в порожнині серця (правий шлуночок), орієнтуючись по картині внутрішньопорожнинної ЕКГ, 3) досягнення стійкого контакту електрода з ендокардом і підключення кардіостимулятора.
Після установки електрода його з'єднують з негативним полюсом кардіостимулятора, а металеву стерильну голку (для внутрішньом'язових ін'єкцій), вколоти внутрішньом'язово в плече, з'єднують з позитивним полюсом електрокардіостимулятора. Визначають порогову силу струму (мінімальна сила струму, при якій виникають серцеві скорочення). Робоча сила струму повинна бути в 2-4 рази вище порогової.
Слід пам'ятати, що різке збільшення частоти стимуляції в порівнянні з вихідною частотою власного ритму у осіб похилого віку з церебральним атеросклерозом може призвести до гострого порушення мозкового кровообігу. Крім того, при ендокардіальний електростимуляції можуть зустрічатися наступні ускладнення: 1) контактні шлуночкові екстрасистоли, тахікардії (для усунення контактної шлуночкової тахікардії, як правило, достатньо відвести електрод тому), 2) контактні фібриляції шлуночків, що виникають при контакті електрода з міжшлуночкової перегородкою і потребують проведення електричної дефібриляції (тому напоготові має бути дефібрилятор), 3) перфорація стінки шлуночка або міжшлуночкової перегородки; 4) закручування електрода в порожнині правого шлуночка.
Ефективним методом лікування порушень ритму є черезстравохідна електрична стимуляція серця. З метою купірування тахіаритмій зонд-електрод через носовий хід, рідше рот вводиться в стравохід на глибину 30 - 35 см до появи максимально високої амплітуди хвилі Р або F для монополярного електрода. Для стимуляції передсердь межконтактное відстань дорівнює 5 см , Тривалість імпульсу не менше 8 мс, напруга 20-30 В (при купировании тріпотіння передсердь до 50 В). Для стимуляції шлуночків межконтактное відстань повинна бути від 7-10 до 15 см , Тривалість імпульсу - 10 мс, напруга - 30-40 В.
При неефективності стимуляції одиночними імпульсами її продовжують при частоті стимуляції, на 12% більшою ніж ритм пацієнта при надшлуночкових аритміях і на 20-30% - при шлуночкових.
Збільшенням частоти стимуляції нав'язують ритм стимулятора, потім частоту її зменшують на 20-30 імпульсів у хвилину до 100-120 при надшлуночкових і до частоти ритму передсердь при шлуночкових аритміях, після чого стимулятор відключається.
Амплітуда струму в 50 В може викликати хворобливі відчуття, у цьому випадку вводяться знеболюючі засоби. При загрозливих для життя брадиаритмиях зонд вводиться на глибину 40 - 50 см з включеним кардіостимулятором, потім, повільно підтягуючи зонд на себе, спробують нав'язати ритм пейсмекера.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., ________________
Реферат
на тему:
Методи захисту та підтримки пацієнта під час операції
Виконала: студентка V курсу ________Перевірив: к.м.н., доцент _____________
Пенза
2008
План
1. Штучна гіпотонія2. Епідуральна блокада
3. Електроімпульсна терапія
Література
1. Штучна гіпотонія
Штучна гіпотонія - давно і ефективно застосовується метод заощадження крові під час операцій. Поєднання фармакологічної блокади судинного тонусу з положенням хворого на операційному столі, при якому операційне поле займає максимально високе становище (постуральна ішемія), дає можливість істотно зменшити крововтрату.
Для досягнення штучної гіпотонії протягом багатьох років з успіхом використовують гангліоблокатори. Останнім часом з цією метою застосовують нітропрепарати, зокрема, нітропрусид натрію і нітрогліцерин.
За своїми фармакологічними властивостями гангліоблокатори відносяться до Н - холінолітики, блокуючим проведення імпульсів переважно у вегетативних гангліях, як симпатичних, так і парасимпатичних. Гангліоблокатори роблять також гальмівний вплив на мозковий шар надниркових залоз і синокаротидной хеморецептори, що проявляється у зменшенні секреції катехоламінів і ослабленні рефлекторних пресорних реакцій.
Таким чином, механізм депрессорного дії гангліонарний блокади на кровообіг включає два основних компоненти: гальмування передачі вазоконстрикторного імпульсації із судинного центру та зниження секреції катехоламінів.
Гальмування передачі імпульсів у гангліях вегетативної нервової системи, зменшення секреції катехоламінів, а також прямий вплив деяких гангліоблокаторів на судинну стінку знижує тонус артерій, артеріол і венул. У результаті падає загальний периферичний судинний опір, зменшується тиск у правому шлуночку і легеневій артерії, зростає ємність судинного русла, що при незмінному обсязі циркулюючої крові призводить до артеріальної гіпотонії. Наступаюче внаслідок цього зменшення венозного повернення крові до серця супроводжується в тій чи іншій мірі зниженням хвилинного обсягу кровообігу. Зменшення венозного повернення створює більш оптимальні умови для роботи серця, оскільки знижується перед-і постнавантаження.
Поряд з блокадою проведення імпульсів через симпатичні ганглії, наслідком чого є периферична вазодилатація і зниження артеріального тиску, зменшення потоку імпульсів по парасимпатичних волокнах призводить до розширення зіниць з згасанням їх реакції на світло, почастішання серцевих скорочень, розширення бронхів, пригнічення моторної і секреторної діяльності шлунка і кишечника.
При правильній методиці проведення штучної гіпотонії, що забезпечує підтримку хвилинного об'єму кровообігу на належному рівні, доставка кисню тканинам не страждає, незважаючи на низькі цифри артеріального тиску. Накопичений до теперішнього часу досвід свідчить про те, що для нормотоників нижньої безпечної кордоном штучної гіпотонії є 65 -
При багаторазових введеннях гангліоблокаторів може проявитися феномен тахіфілаксії, коли організм перестає реагувати зниженням артеріального тиску на чергове введення препарату.
Гангліоблокатори по тривалості ефекту при одноразовому введенні підрозділяють на препарати короткої дії (15-20 хв), середньої тривалості дії (близько 2-х ч) і тривалої дії (8-24 год). У анестезіологічної і реаніматологічні практиці використовують препарати короткої дії (арфонад, імехін) і середньої тривалості дії (пентамін, бензогексоній).
Арфонад - характеризується сильним, швидко наступаючим, але короткочасним дією. На відміну від інших гангліоблокаторів гіпотензивну дію арфонад обумовлено не тільки блокадою вегетативних гангліїв і пригніченням хромафінної тканини наднирників, але і прямим міотропною судинорозширювальною ефектом. Іншими відмінними рисами арфонад є помірне гістаміногенное дію і майже повна відсутність тахіфілаксії. Препарат застосовують у вигляді безперервної краплинної інфузії 0,1% розчину. Дія настає через 3-5 хв від початку внутрішньовенного введення і припиняється через 10-25 хв після його завершення.
Імехін відрізняється від арфонад меншою токсичністю і коротшим дією. Для досягнення гіпотонії використовують 0,01% розчин. Після припинення введення препарату артеріальний тиск починає підвищуватися через 4-15 хв.
Пентамін використовують у дозі 40-60 мг, у разі недостатнього ефекту дозу збільшують до 180 мг. Початкова доза препарату звичайно становить 50 мг. У більшості хворих через 5-15 хв настає максимальне зниження артеріального тиску. Тривалість дії початкової дози пентаміну приблизно однакова і становить 40-60 хв. Досягнутий рівень гіпотонії може бути продовжений за допомогою повторних доз. Величину підтримуючої дози підбирають, виходячи з реакції на попередню дозу.
Бензогексоній застосовують для штучної гіпотонії шляхом внутрішньовенного введення 25-37 мг. При необхідності введення повторюють в половинній дозі.
Нітропрусид натрію - потужний вазодилятатор ультракороткої дії, який надає прямий вплив на гладкі м'язи як артеріальних (артеріоли і дрібні артерії), так і венозних (венули, дрібні вени) судин і дозволяє штучно знижувати артеріальний тиск до необхідного рівня. Гіпотензивний ефект нітропрусиду натрію викликаний прямою дією нітрогрупи препарату на сульфгідрильні групи гладком'язових волокон судин, що і обумовлює їх релаксацію. Препарат використовують у кардіохірургії, для купірування гіпертензивних кризів і гострої лівошлуночкової недостатності. Керована гіпотонія нітропрусидом натрію знайшла застосування в судинній нейрохірургії під час видалення артеріальних і артеріовенозних аневризм, а також багато кровоснабжается менінгіом.
Препарат застосовують у вигляді 0,01% розчину в 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію. Готується розчин безпосередньо перед вживанням. Флакон з розчиненим нітропрусидом натрію захищають від світла, тому що препарат швидко розкладається під його впливом. Нітропрусид натрію вводять внутрішньовенно зі швидкістю 0,5-1,5 мкг / (кг • хв), контролюючи рівень артеріального тиску. Основним недоліком препарату вважається ризик отруєння ціанідами, оскільки двовалентне залізо нитропруссида натрію зв'язується з сульфгідрильних групами амінокислот і еритроцитів, при цьому звільняються іони ціану. Саме ціанідні групи визначають токсичність препарату, яка проявляється пригніченням дихання. Ранньою ознакою ціанідної інтоксикації є зміни на ЕКГ, що виникають раніше, ніж ціаніди почнуть надавати токсичний вплив на міокард: сильна тахікардія, яка при триваючої інтоксикації може перейти в брадикардію, зниження або зникнення зубця Р, зменшення зубця R, зниження інтервалу ST, політопна екстрасистолія. Крім того, про передозування нитропруссида натрію попереджають: метаболічний ацидоз, збільшення рівня лактату, гіперкаліємія, гіперглікемія, некерована гіпотонія. Для попередження і лікування ціанідної інтоксикації необхідно використовувати тіосульфат натрію, вітамін В12, метгемоглобінобразователі.
Нітрогліцерин, як і нитропруссид натрію, не відноситься до гангліоблокатори, однак його застосовують для досягнення штучної гіпотонії, особливо у осіб з ознаками ішемії міокарда. По механізму міотропної дії препарат аналогічний нітропрусид натрію. При використанні нітрогліцерину можливий розвиток тахіфілаксії, яка характеризується швидким зниженням ефекту при повторному застосуванні. Для забезпечення безпечної керованої гіпотонії слід домагатися ступеневої зниження артеріального тиску, починаючи інфузію нітрогліцерину з внутрішньовенного введення, у вигляді 0,01% 0,5 мкг / (кг • хв), не збільшуючи швидкість введення препарату протягом 5-7 хв при контролі артеріального тиску . При необхідності швидкість інфузії нітрогліцерину може бути збільшена до 200 мкг / хв.
Штучна гіпотонія проводиться звичайно в умовах загальної анестезії. Після індукції та стабілізації анестезії хворому надають таке положення, при якому б область операційного поля займала можливо високе становище, тобто добиваються «постуральної ішемії». При використанні гангліолітіков короткої дії інфузіруют розчин препарату, постійно контролюючи рівень артеріального тиску. Після досягнення бажаної гіпотонії швидкість введення препарату зменшують з таким розрахунком, щоб потрібну гіпотонію підтримувати протягом необхідного часу. За 15-20 хв до передбачуваного припинення періоду гіпотонії інфузію гангліоблокатори припиняють. Гангліоблокатори середньої тривалості дії вводять фракційним методом у відповідних дозах. Ознаками гангліонарний блокади є розширення зіниць, гіперемія і потепління шкірних покривів.
Необхідно переконатися в кінці основного етапу операції, коли нормалізовано артеріальний тиск і операційна зона опущена, що не виникла кровотеча з якого-небудь нелігірованного судини.
При вираженій гіпотонії слід припинити введення гангліоблокатори, збільшити обсяг і темп інфузії, при необхідності використовувати вазопресори (ефедрину гідрохлорид, мезатон, норадреналін).
Штучну гіпотонію не слід застосовувати при гіповолемічний станах, вираженому атеросклерозі, важкої анемії, серцевої, печінкової, ниркової та кортикоадреналова недостатності, а також у вагітних, оскільки вона може викликати меконіевую непрохідність у плоду.
2. Епідуральна блокада
Вплив епідуральної блокади місцевими анестетиками на функціональний стан органів та систем робить її одним з основних методів інтенсивної терапії. У интраоперационном періоді найбільш часто використовується основний ефект епідуральної блокади - сегментарна регіонарна анестезія, що характеризується втратою всіх видів чутливості, моторної і вегетативної блокадою. У залежності від цілей і завдань перед-і післяопераційної інтенсивної терапії можуть цілеспрямовано використовуватися як аналгетичний, так і інші її компоненти. Необхідний лікувальний ефект досягається за рахунок вибору медикаменту, його концентрації, обсягу введеного розчину і рівня сегментарного блоку.Найбільш повно позитивний вплив епідуральної блокади використовується в абдомінальній хірургії. Сумарний вплив на організм високоефективної аналгезії, стимулюючого впливу на функцію шлунково-кишкового тракту, поліпшення мікроциркуляції в зоні оперативного втручання створюють сприятливі умови для перебігу репаративного процесу, відносного комфорту для пацієнта і сприяють поліпшенню результатів хірургічного лікування захворювань і травм органів живота. Епідуральна блокада є важливим компонентом консервативного лікування гострого панкреатиту, кишкової непрохідності. З її допомогою досягається усунення болю, напруги і почуття дискомфорту; шкідливих рефлекторних стимулів. Це призводить до припинення вісцерального вазоспазму, спазму сфінктера Одді, жовчних і панкреатичних проток, нейрогенного парезу кишечника; збільшення перфузії підшлункової залози, кишечника.
Висока ефективність багаторічного використання епідуральної блокади в торакальної хірургії обумовлена насамперед її здатністю забезпечити якісну аналгезії в післяопераційному періоді при збереженні активності пацієнта. Використання слабоконцентрірованних розчинів місцевих анестетиків, не викликаючи повної моторної блокади, усуває біль і створює умови для ефективного самостійного дихання.
Епідуральну блокаду широко використовують в акушерстві для знеболювання пологів. Диференційований блок із збереженням тонусу м'язів черевного преса досягають застосуванням слабоконцентрірованних розчинів анестетика. Бажано використовувати препарати з менш вираженою здатністю до моторної блокаді: маркаін, ропівакаін в концентрації 0,125% - 0,25%.
Епідуральна блокада знаходить застосування при консервативному лікуванні захворювань периферичних судин: хронічних облітеруючих захворювань, хвороби Рейно, травматичного вазоспазму. Симпатична блокада при цих захворюваннях може мати важливе діагностичне і терапевтичне значення, оскільки знімає болі, усуває спазм судин і знижує температурний градієнт. Відсутність ефекту від блокади знімає показання до симпатектомії при облітеруючому атеросклерозі і спонукає до пошуку альтернативних рішень.
3. Електроімпульсна терапія
Електроімпульсної терапією називають лікування порушень ритму серця за допомогою електричного імпульсу. Електроімпульсна терапія проводиться за екстреними і плановим показаннями. До методів екстреної електроімпульсної терапії відносять дефибрилляцию, кардіоверсії і тимчасову кардиостимуляцию (ендокардіальний, черезстравохідна і черезшкірна).Показаннями для проведення дефібриляції є шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. При неможливості проведення електрокардіографічного дослідження показанням для проведення дефібриляції є обгрунтована підозра на можливість фібриляції, тобто стан клінічної смерті при відсутності ознак триваючої роботи серця і кровотоку у великих артеріях. В основі дефібриляції лежить пропускання через грудну клітину короткого (0,01 секунд) одиночного розряду електричного струму високої напруги, в результаті якого виникає одномоментна деполяризація "критичного" числа кардіоміоцитів, після якої відновлюється синусовий ритм. Для проведення цієї маніпуляції застосовують спеціальний прилад - електричний дефібрилятор.
Дефибрилляцию при загрозливих для життя порушення ритму необхідно провести якомога раніше, тому що ефективність її в першу хвилину фібриляції шлуночків досягає 100%, якщо ж СЛР і дефібриляція затримуються на 4-5 хв, то ймовірність успіху становить лише 25-35%.
Для зниження електричного опору грудної клітини електроди змащують пастами, гелями або підкладають під них марлю, змочену 0,9% NaCl; електроди щільно притискають до грудної клітки. Зазвичай один електрод поміщають праворуч від грудини під ключицею, а другий - на рівні лівого соска (так, щоб центр електрода знаходився на лівій серединно-пахвовій лінії). Можна також розташовувати один електрод спереду над областю серця, а другий - ззаду. Перед дефибрилляцией необхідно переконатися в тому, що ніхто з присутніх не стикається ні з хворим, ні з носилками, ні з обладнанням, і тільки після цього дати команду: «Розряд!».
Дефибрилляцию проводять із зростаючою енергією розряду, починаючи з 200 Дж. Виконують її на видиху з мінімальним тимчасовим проміжком між розрядами, необхідним для контролю ефективності. В даний час з метою зниження пошкоджуючої дії струму розроблені дефібрилятори, в яких розряд подається у формі пульсації при високій частоті, що веде до зниження кількості енергії, необхідної для проведення дефібриляції у пацієнта, і одночасно збільшення ефективності процедури.
Електрична кардіоверсія представляє собою нанесення електричного розряду, синхронізованого з зубцем R на ЕКГ в умовах короткочасної внутрішньовенної анестезії. Така техніка гарантує, що електрична стимуляція не виникне під час вразливою фази серцевого циклу (від 60 по 80 мс до і від 20 до 30 мс після вершини Т-хвилі) і не викличе фібриляцію шлуночків. Показаннями до проведення електричної кардіоверсії є надшлуночкові тахікардії, пароксизми тріпотіння передсердь, миготливої аритмії з частим шлуночковим відповіддю і супроводжуються симптомами швидко наростаючої серцевої недостатності, гіпотензією, ЕКГ ознаками гострої ішемії міокарда при відсутності негайної відповіді на застосування фармакологічних препаратів. Перед проведенням кардіоверсії необхідно забезпечити хворому медикаментозний сон, З цією метою найбільш часто використовують діазепам у дозі 10-20 мг внутрішньовенно. Крім того застосовують барбітурати короткої дії (метогексітал, пропофол, етомідат). Для знеболення використовують фентаніл (0,05-0,1 мг). При введенні пацієнта в медикаментозний сон проводиться інсуфляція кисню.
Потужність імпульсу повинна бути мінімально ефективної, що дозволяє запобігти пошкодження міокарда. При надшлуночкових тахиарітміях (за винятком миготливої аритмії) імпульс потужністю 50-75 Дж дозволяє успішно відновити нормальний синусовий ритм. Початкова потужність розряду при миготливій аритмії становить 100 Дж. При неефективності першого розряду потрібно збільшити потужність наступних. Зміна позиції електродів (рекомендується їх переднезаднее розташування, особливо в гладких пацієнтів), а також одночасне використання антиаритмічних препаратів підвищує ефективність кардіоверсії.
Кардіоверсія протипоказана у випадках дигіталісної інтоксикації. Якщо все ж таки виникає ситуація, при якій необхідно проведення цієї маніпуляції, то для зниження ризику шлуночкових аритмій рекомендується вводити лідокаїн.
Найбільш частими ускладненнями (від 2 до 5%) проведення кардіоверсії є тромбемболіческіе ускладнення, тимчасова депресія міокарда, шлуночкові аритмії. Крім того, можлива обструкція дихальних шляхів або апное, особливо після нанесення декількох розрядів. У зв'язку з цим перед електроімпульсної терапією необхідно підготувати набір для інтубації трахеї і забезпечити можливість проведення ШВЛ. Необхідний мінімальний моніторинг при кардіоверсії включає в себе ЕКГ, вимірювання артеріального тиску і пульсоксиметри.
Тимчасова злектрокардіостімуляція є засобом лікування брадіаритмій. Показання до неї служить: асистолія, синусова брадикардія і АV-блокада різних ступенів, що супроводжуються гемодинамічними порушеннями і не піддаються лікуванню атропіном; вперше виникла трипучковий блокада, чергування блокади правої ніжки пучка Гіса з лівого або її гілками (білатеральна блокада ніжок пучка Гіса). Крім того, показаннями до тимчасової електрокардіостимуляції є безперервно рецидивуюча шлуночкова тахікардія (застосовується частішають електрокардіостимуляція) та забезпечення адекватної гемодинаміки при брадиаритмиях, викликаних передозуванням лікарських засобів. Високий ризик виникнення брадиаритмии в ході хірургічного (екстракардіальних) втручання у хворих з синдромом слабкості синусового вузла, трипучковий блокадою вимагає готовності до проведення превентивної кардіостимуляції.
Сучасні кардіостимулятори забезпечують координований скорочення передсердь і шлуночків і можуть автоматично змінювати частоту імпульсів у відповідь на фізичне навантаження, імітуючи роботу природних водіїв ритму. Режими електрокардіостимуляції описуються трьохбуквені кодом: перша літера вказує яка камера серця стимулюється (A - Atrium - передсердя, V - Ventricle - шлуночок, D - Dual - і передсердя, і шлуночок), друга літера - активність який камери сприймається (A, V або D ), третя буква позначає тип реагування на сприйняту активність (I - Inhibition - блокування, T - Triggering - запуск, D - Dual - і те, й інше). Четверта буква R (Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або залежних від рівня навантаження параметрів (прискорення, електричний опір грудної клітини та стінки шлуночка, інтервал QT, температура). З винаходом імплантуються дефібриляторів, які можуть працювати як кардіостимулятори, додалася п'ятого буква (P - Pacing - частішають електрокардіостимуляція, S - Shock - розряд, D - Dual - і те, й інше).
Найпоширеніші режими електрокардіостимуляція - VVI, DDD і DVI.
VVI: стимулюючий і сприймає електроди знаходяться в правому шлуночку, при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується.
DDD: у правому передсерді і шлуночку знаходяться по два електроди (стимулюючий і сприймає). При спонтанній активності передсердя стимуляція його блокується, і через запрограмований проміжок часу (AV-інтервал) видається стимул на шлуночок. При виникненні спонтанної активності шлуночка, навпаки, блокується стимуляція шлуночка, а через запрограмований VA-інтервал запускається стимуляція передсердя.
DVI: сприймає електрод знаходиться тільки в шлуночку, спонтанна активність шлуночка блокує і передсердну, і шлуночкову стимуляцію. При пароксизмальної миготливої аритмії і тріпотіння передсердь використовують саме цей режим.
Розрізняють зовнішню і внутрішню кардиостимуляцию. Зовнішню електрокардіостимуляції проводять або в режимі постійної стимуляції (поки не встановлений зонд-електрод для ендокардіальний електрокардіостимуляції), або в режимі очікування - коли небезпека асистолії невелика. У режимі очікування електрокардіостимуляції проводять при наступних вперше виникли блокадах: 1) двопучкового блокада з нормальним інтервалом PQ, 2) блокада правої ніжки пучка Гіса, 3) АV-блокада 2-го ступеня типу Мобитц I без порушень гемодинаміки, 4) АV-блокада 1 -го ступеня, у тому числі з блокадою однієї з ніжок пучка Гіса. Проведення зовнішньої кардіостимуляції менш ефективно, ніж ендокардіальний.
Методика проведення ендокардіальний електростимуляції складається з трьох основних етапів: 1) пункція підключичної вени (рідше стегнової), 2) проведення електрода в порожнині серця (правий шлуночок), орієнтуючись по картині внутрішньопорожнинної ЕКГ, 3) досягнення стійкого контакту електрода з ендокардом і підключення кардіостимулятора.
Після установки електрода його з'єднують з негативним полюсом кардіостимулятора, а металеву стерильну голку (для внутрішньом'язових ін'єкцій), вколоти внутрішньом'язово в плече, з'єднують з позитивним полюсом електрокардіостимулятора. Визначають порогову силу струму (мінімальна сила струму, при якій виникають серцеві скорочення). Робоча сила струму повинна бути в 2-4 рази вище порогової.
Слід пам'ятати, що різке збільшення частоти стимуляції в порівнянні з вихідною частотою власного ритму у осіб похилого віку з церебральним атеросклерозом може призвести до гострого порушення мозкового кровообігу. Крім того, при ендокардіальний електростимуляції можуть зустрічатися наступні ускладнення: 1) контактні шлуночкові екстрасистоли, тахікардії (для усунення контактної шлуночкової тахікардії, як правило, достатньо відвести електрод тому), 2) контактні фібриляції шлуночків, що виникають при контакті електрода з міжшлуночкової перегородкою і потребують проведення електричної дефібриляції (тому напоготові має бути дефібрилятор), 3) перфорація стінки шлуночка або міжшлуночкової перегородки; 4) закручування електрода в порожнині правого шлуночка.
Ефективним методом лікування порушень ритму є черезстравохідна електрична стимуляція серця. З метою купірування тахіаритмій зонд-електрод через носовий хід, рідше рот вводиться в стравохід на глибину 30 -
При неефективності стимуляції одиночними імпульсами її продовжують при частоті стимуляції, на 12% більшою ніж ритм пацієнта при надшлуночкових аритміях і на 20-30% - при шлуночкових.
Збільшенням частоти стимуляції нав'язують ритм стимулятора, потім частоту її зменшують на 20-30 імпульсів у хвилину до 100-120 при надшлуночкових і до частоти ритму передсердь при шлуночкових аритміях, після чого стимулятор відключається.
Амплітуда струму в 50 В може викликати хворобливі відчуття, у цьому випадку вводяться знеболюючі засоби. При загрозливих для життя брадиаритмиях зонд вводиться на глибину 40 -
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х