ВИЧ-инфекцияВиконав студент 1 мед.фак 8гр. Орлов Е.АКлиническая стадия I по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
Генерализованная лимфаденопатия 1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активностиКлиническая стадия II по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит) Опоясывающий лишай за последние 5 лет Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит) И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активностиКандидозКандидоз кожи: зудящий дерматит КандидозКандидоз полости рта и глотки: поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого неба. КАНДИДОЗКандидозКандидоз половых органов Женщины: кандидозный вульвовагинит, проявляющийся выделениями из влагалища и зудом вульвы и влагалища. Мужчины: баланит или баланопостит, проявляющиеся выделениями из полости крайней плоти и зуд полового члена и крайней плоти. ОнихомикозСеборейный дерматитВОЗБУДИТЕЛЬ: дрожжеподобный грибок Pityrosporum(?) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: эритематозные бляшки без четких границ, покрытые жирными корочками, располагающиеся на волосистой части головы, на лице, за ушными раковинами, на туловище и, иногда, в области лобка. Себорейный дерматитСеборейный дерматитСеборейный дерматитДИАГНОСТИКА: типичные клинические проявления. ЛЕЧЕНИЕ: - Кортикостероиды местно; - Лечебные шампуни. ДерматомикозыФОРМЫ:
паховый дерматомикоз (tinea cruris); дерматомикоз стоп (tinea pedis); онихомикоз (tinea unguium); дерматомикоз волосистой части головы (tinea capitis). Клиническая стадия III по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца Кандидоз полости рта (молочница) Волосатая лейкоплакия рта Туберкулез легких Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит) И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времениКлиническая стадия IV по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
Пневмоцистная пневмония Церебральный токсоплазмоз Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца Внелегочный криптококкоз Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит) Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек ТоксоплазмозПричина: латентная инфекция, вызванная Toxoplasma gondii. У ВИЧ-инфицированных токсоплазмоз чаще всего протекает в форме энцефалита или диссеминированной инфекции. Частота: в отсутствие профилактики развивается у 30% больных СПИДом с латентной инфекцией, вызванной T. gondii (подтверждается серологическим исследованием). Проявления токсоплазмозаТоксоплазмоз можно заподозрить по клинической картине:
лихорадка; эпилептические припадки; головные боли; очаговая неврологическая симптоматика, включая парезы и параличи (в том числе черепных нервов), двигательные нарушения, расстройства координации движений, выпадение полей зрения, афазию; число лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 – у более чем 80% больных. Диагностика токсоплазмозаКТ или МРТ головы: множественные кольцевидные очаги. Если КТ и МРТ недоступны, в диагностике помогает выявление IgG к возбудителю (серологические реакции на антитела к T. gondii положительны более чем в 95% случаев). ПЦР на T. gondii в СМЖ обладает чувствительностью 50% и специфичностью 100%. Диагноз можно подтвердить гистологическим исследованием биоптата головного мозга. Как правило, лечение позволяет быстро добиться значительного улучшения. Церебральный токсоплазмозЦеребральный токсоплазмозЦеребральный токсоплазмозИнфекции, вызываемые ВПГЧасто встречаются в клинической практике. Типичные герпетические высыпания обычно представлены везикулами и болезненными поверхностными эрозиями, располагающимися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах. За первичным эпизодом герпеса часто следуют рецидивы. У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции. При диссеминации инфекции возможны поражения легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита. Инфекции, вызываемые ВПГ ВПГ менингоэнцефалитВПГ может также вызывать менингоэнцефалит и менингит. ВПГ энцефалит характеризуется возникновением множественных очагов поражения головного мозга, которые можно увидеть с помощью КТ. Схема первого ряда:
ИЛИ Схема второго ряда: фоскарнет (при подозрении на устойчивость к ацикловиру), 40 мг/кг каждые 8-12 часов в/в в течение 14 суток. Цитомегаловирусная инфекция
Хроническая диарея Поражение легких Цитомегаловирусный энцефалитПричина: цитомегаловирус + число лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 . Частота: < 0,5% среди больных СПИДом. Клиническая картина: быстро прогрессирующая спутанность сознания, симптомы поражения черепных нервов, нистагм, атаксия, головная боль + лихорадка ± цитомегаловирусный ретинит. Диагностика: МРТ выявляет перивентрикулярные сливные очаги с усилением контраста. ПЦР на цитомегаловирус в СМЖ обладает чувствительностью >80% и специфичностью 90%. Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается. Лечение: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата, в/в. Криптококковый менингитЧастота: 8-10%. Клиническая картина: лихорадка, головная боль, тревожность (75%); реже - нарушения зрения, ригидность затылочных мышц, симптомы поражения черепных нервов, эпилептические припадки (10%); очаговых неврологических симптомов нет. Число лимфоцитов CD4 <100 мкл-1. КТ и МРТ: в большинстве случаев в норме. Диагностика: выделение культуры возбудителя (удается в 95-100% случаев), выявление антигенов (чувствительность и специфичность >95%).
Первичная лимфома ЦНСПричина: почти все случаи обусловлены вирусом Эпштейна-Барр. Частота: до применения ВААРТ — 2–6%, т. е. в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом. Клиническая картина: очаговые неврологические или общемозговые симптомы. Число лимфоцитов CD4 обычно <50 мкл-1. Диагностика:
Исследование СМЖ на ДНК вируса Эпштейна-Барр обладает специфичностью > 94% и чувствительностью 80%; Биопсия головного мозга. Факторы в пользу диагноза «лимфома ЦНС»1)Типичные изменения на КТ и МРТ 2) Отрицательные серологические реакции на T. gondii. 3) Отсутствие клинического улучшения через 1–2 недели эмпирического лечения токсоплазмоза. 4) Отсутствие лихорадки. 5) Быстрый захват таллия при однофотонной эмиссионной томографии. Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (продолжение) (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004
Любой диссеминированный эндемический микоз Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi) Внелегочный туберкулез Лимфома Саркома Капоши ВИЧ-энцефалопатия И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времениПричина: активация JC-вируса (широко распространен) у пациентов с иммунодефицитом. Частота: 1-2% среди больных СПИДом. Клиническая картина: расстройства мышления, выпадение полей зрения, гемипарезы, нарушения речи, снижение координации движений – в отсутствие лихорадки. Число лимфоцитов CD4 обычно составляет 35-100 мкл-1, но у 7-25% пациентов превышает 200 мкл-1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (продолжениеДиагностика
Исследование СМЖ на JC-вирус методом ПЦР обладает чувствительностью 80% и специфичностью 95%. Лечение: эффективное лечение пока не найдено. Прогноз: средняя продолжительность жизни после появления первых симптомов составляет 1–6 месяцев. СПИД-деменция (атрофия коры и желудочков)Кандидозный эзофагитРентгенография пищевода с барием, видна грубая неровность контура пищевода.В 1993г. Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) принята классификация, связывающая клинические и иммунологические признаки ВИЧ-инфекции. Она включает 3 категории клинические (А, В, С) и 3 – иммунологические (CD4-клетки) Классификация по числу CD4-клеток> 500/мм3 200-499/мм3 < 200/мм3 Клинические категорииКлиническая категория А Бессимптомная ВИЧ-инфекция Стойкая генерализованная лимфоаденопатия(размер узлов в двух или более внепаховых участках тела составляет по крайней мере 1 см в диаметре, в течение более 3 мес) Острое (первичное) ВИЧ-заболевание Клинические категорииКлиническая категория В Симптоматическое состояние, но ни А , ни С. Например, бациллярный ангиоматоз; вульвовагинальный кандидоз, стойкий (более 1 мес, плохо поддается лечению; орофарингеальный кандидоз; тяжелая цервикальная дисплазия или карцинома in situ; конституциональные признаки, например, лихорадочное состояние (38,5 С), диарея более 1 мес. Все это следует объяснять ВИЧ-инфекцией или оно является клиническим течением заболевания, на фоне ВИЧ. Клинические категорииКлиническая категория С Кандидоз: пищевода, трахеи, бронхов Кокцидоидомикоз, внелегочной Криптококкоз, внелегочной Цервикальный рак, иназивный Хронический кишечный криптоспоридиоз (> 1 мес) Цитомегаловирусный ретинит или ниличие ЦМВ в других органах исключая печень , селезенку, лимфатические узлы ВИЧ-энцефалопатия Простой герпес с язвами на коже и слизистых оболочках (> 1 мес) Генитальный герпесКлиническая категория С (продолжение)Гистоплазмоз, диссеминированный, внелегочной Хронический изоспориаз, > 1 мес Саркома Капоши Лимфома: Беркита. Иммунобластная, первично в головном мозге Инфицирование M.avium или M.kansasii, внелегочное Инфицирование M.tuberculosis (легочное или внелегочное) Клиническая категория С (продолжение)Пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii Возвратная пневмония (2 эпизода за 1 год) Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Возвратная бактериемия, вызванная Salmonella Церебральный токсоплазмоз Синдром истощения, вызванный ВИЧ (кахексия) ВИЧ кахексияСаркома КапошиСаркома Капоши и пиодермияСаркома КапошиКлинико-лабораторные категории ВИЧ-инфекции
|