Реферат
на тему "Острый живот в гинекологии"
Выполнила:
студентка 5 курса, мед. ф-та, 6 группы
Чубук О.
Преподаватель:
ассистент Бухарова Н.И.
Термином «острый живот» обозначают остро возникающие в брюшной полости патологические процессы с различной этиологией и клиническим течением.
Симптоматика «острого живота» в гинекологии имеет общие черты. К ним относится:
• внезапное появление болей внизу живота, постепенно усиливающиеся и распространяющиеся по всему животу, могут приводить к обморокам. Пациентки нередко могут назвать час начала заболевания.
•тошнота, рвота;
•вздутие живота и запоры;
•симптомы раздражения брюшины.
Причины «острого живота» в гинекологии условно можно разделить на три группы:
• острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника);
• нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут «ножки» опухолей, опухолевидных образований яичника; перекрут и/или некроз миоматозного узла);
• острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.
Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации больных, правильной и своевременной диагностики, оказания неотложной помощи.
Внематочная беременность
По определению, Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — это патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.
Чаще всего прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит в фаллопиевых трубах. В редких случаях она прикрепляется к яичникам, цервикальному каналу, ещё реже - это в брюшной полости.
Рост эмбриона в любом из этих органов приводит к разрыву, что является угрожающим состоянием для репродуктивного здоровья и жизни женщины. На данный момент, эктопическая беременность занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к внутрибрюшному кровотечению, а летальность при такой патологии достигает 7,4%
Классификация.
По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на
трубную (ампулярная, истмическая)
яичниковую: которая делится на
интрафолликулярную (когда оплодотворение и имплантация происходят в фолликуле);
эпиофоральную (оплодотворение и имплантация происходят на поверхности яичника).
брюшную
шеечную.
Также есть комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки.
По течению внематочная беременность может быть:
прогрессирующей;
нарушенной;
замершей
По наличию осложнений:
осложненная;
неосложненная.
Трубная беременность в редких случаях может быть многоплодной и двусторонней. Иногда маточная беременность может сочетаться с внематочной.
Причины внематочной беременности
Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтики цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие факторы:
аномалии развития половых органов;
половой инфантилизм (недостаточное развитие половых органов) — маточные трубы длинные, узкие и извитые, что затрудняет прохождение по ним оплодотворённой яйцеклетки;
перенесённые хирургические и медикаментозные прерывания беременности, которые приводят к повреждению слизистой матки;
рецидив эктопической беременности, если была выполнена пластика маточной трубы;
воспалительные процессы в придатках матки приводят к образованию спаек на пути движущейся яйцеклетки, также нарушается перестальтика;
эндометриоз и аденомиоз(патологии, при которой маточный слой эндометрия разрастается за пределы слизистой оболочки матки) сказываются на качестве яйцеклеток, правильной перестальтике маточных труб и повреждают матку;
беременность, наступившая после перевязки маточных труб;
дисгормональные сбои, которые приводят к рассинхронизации работы женских половых органов — оплодотворение происходит, но прикрепиться к эндометрию эмбрион не может и имплантируется за пределами матки;
сочетанные гинекологические патологии;
возникновение опухолей и опухолевидных образований в матке и её придатках, органах брюшной полости;
вредные и тяжёлые условия труда, работа в ночную смену — нарушается работы эндокринной системы;
курение, алкоголизм, употребление наркотиков;
Также в группе риска находятся женщины, которые столкнулись со внематочной беременностью ранее и использующие внутриматочную спираль.
Клиническая картина:
К симптоматике "острого живота" приводит прерывание по типу трубного аборта или разрыв трубы.
Клиническая картина трубного аборта чаще развивается длительно и определяется сомнительными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка менструации) признаками беременности, а также периодическими приступами схваткообразных болей внизу живота, иррадиирующих в прямую кишку, появлением скудных темных кровяных выделений из половых путей, появляется субфебрильная температура.
Вне приступа болей пациентка может чувствовать себя вполне здоровой, но при поступлении в брюшную полость большого количества крови появляются сильные боли в животе, иррадиирующие в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко возникают обмороки, пациентка не может принять удобное положение тела.
В диагностике внематочной беременности важен тщательно собранный анамнез.
Обращают внимание на недавно выполненное искусственное прерывание беременности, наличие в анамнезе внематочной беременности, применения средств стимулирующих овуляцию, гестагенов. Обязательно следует расспросить пациентку о наличии у нее субъективных признаков беременности.
При физикальном осмотре выявляют бледность кожных покровов и слизистых оболочек с иктеричным оттенком, тахикардию, слабое наполнение пульса, снижение артериального давления (АД).
Живот несколько вздутый, мягкий и болезненный при пальпации в нижних отделах, где определяются симптомы раздражения брюшины. При большой внутрибрюшной кровопотере отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, цервикальный канал сомкнут, тракции за шейку болезненны. Тело матки размягчено, увеличение его меньше, чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации; определяются пастозность и болезненность придатков матки на стороне поражения.
Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируются как болезненное образование овоидной формы, без четких контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Диагностике помогают дополнительные методы исследования
- широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котром можно обнаружить плодное яйцо с эмбрионом рядом с телом матки.
Определяют уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ΧΓ) в крови в динамике - при эктопической беременности титр β-ΧΓ нарастает медленнее, чем приматочной, и не соответствует сроку беременности.
Также для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через за дний свод влагалища и лапароскопию.
Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости — реабилитации репродуктивной функции.
Проводят экстренную операцию - лапароскопию, обладающую малым разрезом, меньшей продолжительностью операции, незначительной частотой осложнений, возможностью осуществления органосохраняющих принципов, сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре, ранней физической и социальной реабилитацией, в сравнении с лапаротомией.
Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок.
Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу (тубэктомия). Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативнопластические) операции:
- выдавливание плодного яйца (при его локализации в фимбриальном отделе),
- туботомию ( разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца)
- резекцию сегмента маточной трубы.
Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат повторная беременность в маточной трубе, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см.
При тяжелом состоянии пациентки, обусловленном большой внутрибрюшной кровопотерей, необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей.
Всем больным с резус-отрицательной кровью, не имеющим антител, не позднее 72 ч после операции для профилактики резус-сенсибилизации вводят антирезус-иммуноглобулин.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, в дальнейшем нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций..
Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа для лечения анемии, витаминов.
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 мес.
Через 6—10 нед после оперативного вмешательства проводится повторная лапароскопия для оценки состояния внутренних половых органов после операции по поводу внематочной беременности и прогноза репродуктивной функции.
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника — это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.
Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте и занимает третье место в структуре острой гинекологической патологии.
У 90—94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.
Апоплексия правого яичника встречается в 2—4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением.
Причинами острого состояния сожет являеться тупая травма живота, сильные физические нагрузки, любое действие, вызывающее выраженное повышение внутрибрюшного давления.
Разрыв происходит при наличии застойных явлений в варикозно расширенных венах яичника, в склерозированных сосудах. Предрасполагающими факторами могут быть воспалительные заболевания органов малого таза и нарушения гормонального профиля — значительное увеличение и изменение гонадотропных гормонов: лютеинезирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и пролактина( которое приводит к избыточному кровенаполнению овариальной ткани). Нарушения функции вегетативной нервной системы в результате стрессов и психоэмоционального напряжения ведут к неправильному формированию жёлтого тела и образованию кист .
К остальным факторам возникновения апоплексии яичника можно отнести:
неправильное положение матки (смещение в какую-либо сторону), например, из-за спаечного процесса в малом тазу;
сдавление сосудов, которое приводит к нарушению кровотока в яичнике;
давление на яичник опухоли;
стимуляция овуляции — увеличивает риск апоплексии яичника, так как влечёт за собой сбои развития жёлтого тела;
заболевания крови или приём лекарственных препаратов, ведущих к нарушению её свертывающей способности могут быть факторами длительного и обильного кровотечения.
Также существуют данные о том, что к апоплексии яичника может быть генетическая предрасположенность, которая чаще всего реализуется при ожирении, частых стрессовых ситуациях и сопутствующих заболеваниях, а также у курящих женщин
Классификация
В зависимости от клинических проявлений выделяют три формы заболевания:
•болевую;
•геморрагическую (анемическую);
•смешанную.
С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника:
•легкая (кровопотеря 100—150 мл);
•среднетяжелая (кровопотеря 150—500 мл);
•тяжелая (кровопотеря более 500 мл).
Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань
фолликула или желтого зела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу
живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.
При осмотре пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника.
При гинекологическом осмотре яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв, а в позадиматочном пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.
В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации выраженная болезненность в одной из подвздошных областей. Перкуторно можно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы).
При гинекологическом осмотре слизистая оболочка бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник.
В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина.
При УЗИ определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).
Лечение пациенток при болевой форме и не значительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения лечатся консервативно: покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол*, аскорутин*), спазмолитики папаверин, но-шпа*), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).
Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При ухудшении общего состояния проводится операция, лапароскопия или лапаротомия.
Оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.
При своевременном лечении прогноз благоприятный.
Перекрут ножки опухоли яичника
Перекрут ножки опухоли яичника – осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования.
Перекруту ножки подвержены опухоли яичника, обладающие высокой подвижностью: дермоидные кисты, кистомы, фибромы, параовариальные кисты и др. С перекрутом ножки опухоли яичника гинекология сталкивается примерно в 20% всех случаев острого живота.
Классификация
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника.
Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.
В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.
Факторы, способствующие перекруту ножки опухоли яичника, до конца не выяснены. Часто осложнение развивается вследствие резко совершаемых движений, перемены положения тела, физического напряжения, спортивных упражнений. Перекрут может произойти в спокойном состоянии при резком изменении внутрибрюшного давления, вызванном натуживанием, усилением перистальтики кишечника или переполнением мочевого пузыря. Перекруту ножки опухоли яичника могут способствовать беременность (особенно у женщин со слабой брюшной стенкой) и недавние роды.
Клиника
Выраженность симптоматики при перекруте ножки опухоли яичника зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота: внезапное возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и ноги. Рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дисфункция кишечника, дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища.
Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, но «мнимое благополучие» обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит.
Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки опухоли яичника, у беременных и пожилых пациенток. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими
Диагностика
В анамнезе, как правило, имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника.
В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования затрудняется в связи с напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом.
При УЗИ на пораженной стороне определяется опухоль или киста яичника размером 7–10 см с размытыми конурами, утолщенной капсулой; выпот в малом тазу. Более точную информацию о характере патологии удается получить в процессе диагностической лапароскопии - выявляется опухолевый узел багрово-цианотичного цвета с перекрученной ножкой, наличие серозной или серозно-геморрагической жидкости.
Лечение
Применяется только хирургическая тактика; так как промедление может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами.
С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках, возможно удаление кисты (опухоли) яичника или резекции яичника.
Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника служат необратимые некротические изменения в органе.
Нарушение питания миоматозного узла
Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования.
Клиника
При перекруте ножки - типичная для заболеваний острого живота, острое появление, боли, тошнота и рвота, гипертермия, напряжение передней брюшной стенки, дизурия и запоры.
При нарушении васкуляризации миоматозного узла симптомы более стертые и нарастают постепенно.
Причины
Непосредственной причиной нарушения кровообращения в миоматозном узле может служить перегиб или перекрут ножки опухоли, венозный застой, ишемия или множественное тромбообразование в интрамуральных узлах. Миома матки, увеличиваясь в размерах, может вызывать деформацию или полное сдавление питающих ее сосудов
Миоматозные узлы могут некротизироваться в процессе беременности, когда на фоне повышенного сосудистого тонуса отмечается снижение артериального кровоснабжения миометрия и нарушение венозного оттока.
Также вероятность развития повышается вследствие физической нагрузки в послеродовом периоде, после аборта.
Классификация
Принято различать влажный, сухой и красный некроз миоматозного узла.
Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости.
Для сухого некроза свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей.
Красному некрозу обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе миоматозный узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом.
Диагностика
При диагностике учитываются указания в анамнезе на миому матки, жалобы, клинические проявления.
При физикальном обследовании - бледная окраска кожных покровов, обложенность языка беловатым налетом, вздутие, болезненность и положительные перитонеальные симптомы в нижних отделах живота.
Гинекологическое исследование выявляет увеличенную матку с признаками миомы, резко болезненную в зоне некротизированного узла.
На УЗИ: снижение и неоднородность плотности образования, появление в узле кистозных полостей.
С помощью допплерографии обнаруживаются признаки нарушения кровотока внутри узлового образования и прилежащих участков миометрия.
Диагностическая лапароскопия обеспечивает доступ для хирургического вмешательства, а при осмотре определяется увеличенная миоматозная матка с признаками некроза - отеком, кровоизлияниями, синюшно-багровым цветом узла.
Лечение
Хирургическое. У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии. Пациенткам в менопаузе показаны радикальные вмешательства - надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.
При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса.
Перфорация матки
Перфорация матки – прободение стенки органа в процессе выполнения внутриматочных манипуляций. Может сочетаться с травматизацией органов брюшной полости.
Причины перфорации матки
К перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных спаек, установки внутриматочной спирали.
Предрасполагающими факторами могут быть:, гипоплазия матки, острый и хронический эндометрит, рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.
Клиника
Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации.
Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость, отмечается бледность кожи, тахикардия, падение АД, напряжение брюшной стенки.
Диагностика
Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки.
В своевременной диагностике осложнения помогает наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, жалобы и анамнез. Дополнительные сведения получают с помощью транвагинального УЗИ, позволяющего обнаружить свободную жидкость в малом тазу.
Лечение
Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения органов брюшной полости, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения, ведется консервативно-наблюдательная тактика - назначается постельный режим, холод на живот, применяются утеротонические препараты и антибиотики. Проводится динамический ультразвуковой контроль.
В остальных ситуациях показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия органов малого таза и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны. В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки - надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. При перфорации матки, осложненной ранением смежных органов, объем операционного пособия дополняется соответствующими вмешательствами. С целью восполнения кровопотери проводится инфузионная терапия, переливание компонентов крови, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальная терапия.
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит – воспалительное заболевание брюшины малого таза. Развивается как осложнение патологий матки и ее придатков, реже - ткани брюшины воспаляются из-за перфорации репродуктивных органов при аборте, выскабливании, острой формы аппендицита, кисты в яичнике и других патологий малого таза.
Классификация
Различают
- первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза;
- вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями
С учетом местной распространенности выделяют:
- частичный пельвиоперитонит с ограниченным участком воспаления вблизи источника инфекции;
- диффузный, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину малого таза.
По типу преобладающих изменений в малом тазу:
- адгезивные (слипчивые, протекающие с образованием спаек)
- экссудативные (выпотные).
По характеру воспалительного экссудата:
- серозно-фиброзный,
- геморрагический,
- гнойный.
Клиника
Развитие острое: резкое нарастание температуры до 39-40°, появление интенсивных болей внизу живота, озноба, тахикардии, тошноты, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык.
Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота.
Несколько более стертая картина характеризует течение хламидийного пельвиоперитонита. В этом случае симптоматика нарастает постепенно, есть тенденция к раннему формированию спаек.
Диагностика
Анализ периферической крови выявляет повышенную СОЭ, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. Исследование крови на С-реактивнфй белок дает резко положительную реакцию.
При пальпации живота - напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы.
Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота отмечается выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху.
УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу.
Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография.
Проводится диагностическая лапароскопия, или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата с целью идентификации микробных агентов.
Лечение
В остром периоде рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей.
Назначаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины, лакто- и бифидумпрепараты, ультрафиолетовое облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия: ультразвук, электрофорез, фонофорез, УВЧ, ЛФК, массаж.
Показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.