Перелік скорочень, які застосовані у тексті






1   2   3   4   5   6   7   8
Ім'я файлу: 03251126_stabilna_stenokardiya_i_bezb_ishemiya.doc
Розширення: doc
Розмір: 1688кб.
Дата: 09.11.2020
скачати

Лікування хворих в залежності від функціонального класу стенокардії
При лікуванні стабільної стенокардії, важливим напрямком є заходи, що спрямовані на модифікацію способу життя і лікування асоційованих факторів ризику.

Як антиангінальні препарати використовуються -адреноблокатори пролонгованої дії. БКК (при протипоказах до -адреноблокаторів) і нітрати (короткої дії при нападах стенокардії). Однак, необхідно зазначити, що комбінація одночасно трьох антиангінальних препаратів гемодинамічної дії недоцільна. При використанні повних доз двох препаратів "ліміт" зниження ЧСС, АТ, скоротливості, що забезпечує їхній ефект, зазвичай вичерпаний.

Лікування стабільної стенокардії І – ІІ ФК класу:

    1. Модифікація способу життя.

    2. Всім пацієнтам за відсутності протипоказів призначається ацетилсаліцилова кислота (аспірин 75-150 мг/добу). При його непереносимості – клопідогрель 75 мг/добу.

    3. Статини. Доза визначається індивідуально з урахуванням цільового рівня загального холестерину і ХС ЛПНЩ. Хворим з низьким рівнем загального холестерину  4,5 ммоль/л статини призначають з урахуванням ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, можливої побічної дії та вартості препаратів.

    4. Всім пацієнтам, за відсутності протипоказань, призначаються селективні -адреноблокатори тривалої дії, враховуючи необхідність 24-годинного захисту міокарда від ішемії. Доза препарату визначається у спокої в залежності від ЧСС (рекомендоване зниження ЧСС до 55-60 уд. за 1 хв). При непереносимості -адреноблокаторів, як альтернатива, для зниження ЧСС доцільно призначення інгібіторів If – каналів (івабрадин).

    5. Інгібітори АПФ призначаються пацієнтам із спеціальними показаннями: при артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності, дисфункції лівого шлуночка або цукровому діабеті.

    6. Нітрати короткої дії – для усунення нападів стенокардії. Нітрати пролонгованої дії показані з профілактичною метою хворим, які мають регулярні напади стенокардії, а також перед значним фізичним навантаженням.

    7. БКК показані при непереносимості -адреноблокаторів у вигляді моно або комбінованої терапії.

    8. Триметазидин в якості додаткової терапії або при непереносимості основних препаратів.

    9. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.

    10. При супутньому цукровому діабеті – цукрознижуюча терапія. Цільовий рівень глікозильованого Hb (Hb A1c) менше 6,5 %.

Лікування хворим зі стабільною стенокардією ІІІ –IV ФК проводиться медикаментозно (Схема 6), показане проведення КВГ з метою визначення подальшої тактики (хірургічної реваскуляризації міокарда). Необхідність і обсяг втручання визначається за даними КВГ.


Коронарний синдром Х
Врахуйте, що мікросудинна стенокардія розвивається внаслідок спазму преартеріол.

Врахуйте, що критеріями діагнозу є:

  • типова стенокардія напруження;

  • ішемічні зміни на ЕКГ при навантажувальних тестах;

  • незмінені коронарні артерії при КВГ;

  • відсутність схильності до спазму.

Призначте лікування хворому з коронарним синдромом Х. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів:

  • доцільно розпочинати лікування з призначення нітратів;

  • при недостатньому клінічному ефекті показане призначення блокаторів кальцієвих каналів або -адреноблокаторів;

  • статини призначаються при гіперліпідемії;

  • інгібітори АПФ показані при наявності артеріальної гіпертензії.

Вазоспастична стенокардія
Врахуйте, що у таких пацієнтів:

  • ангінозний біль розвивається у стані спокою (частіше під час сну);

  • класичними є минущі підйоми сегменту ST на ЕКГ (депресія менше характерна);

  • збережена толерантність до фізичних навантажень;

  • відсутні обструктивні ураження коронарних артерій при КВГ;

  • характерний спазм коронарних артерій при внутрішньокоронарному введенні ацетилхоліну або ергометрину (зменшення діаметру судини менше ніж на 30% не має діагностичного значення).

Призначте лікування хворому з вазоспастичною стенокардією. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів:

  • обов'язковою є відмова від тютюнопаління;

  • рекомендовано лікування блокаторами кальцієвих каналів, а при необхідності нітратами.

Безбольова форма ІХС
Врахуйте, що:

  • безбольова ішемія міокарда може бути єдиним проявом ІХС, або зустрічатися у пацієнтів, які в інших випадках відчувають типову стенокардію;

  • діагноз встановлюють хворим з верифікованим діагнозом ІХС за даними тестів з фізичним навантаженням, фармакологічних проб або КВГ, у яких об'єктивні ознаки ішемії не супроводжуються больовими відчуттями.

Хірургічне лікування
Хірургічне лікувння – реваскуляризація міокарда – необхідність та обсяг втручання визначають за даними коронаровентрикулографії. Хірургічна реваскуляризація показана при гемодинамічно значущих стенозах коронарних артерій ( 70%). Метод її проведення (перкутанне коронарне втручання або аорто-коронарне шунтування) визначаються індивідуально.

Основними показаннями до проведення коронаровентрикулографії і подальшої хірургічної реваскуляризації у хворих з хронічними формами ІХС є:

1). неефективність медикаментозного контролю симптомів;

2). ознаки високого ризику за даними неінвазивних тестів;

3). стан після успішної реанімації з приводу раптової зупинки серця;

4). наявність хронічної серцевої недостатності;

5). пацієнт вважає інтервенційний підхід до лікування кращим, ніж медикаментозний і повністю проінформований про ризик.

Аорто-коронарне шунтування має переваги перед перкутанними коронарними втручаннями щодо покращення довгострокового прогнозу стосовно тривалості життя при:

а) стеноз стовбура лівої коронарної артерії;

б) ураження трьох та більше коронарних артерій, особливо в поєднанні зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка;

в) у хворих на цукровий діабет.

Після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики або стентування коронарних артерій використовують блокатори рецепторів тромбоцитів ІІb – IIIa (абциксімаб, тирофібан).

Після проведення стентування коронарних артерій хворим призначається аспірин (доза не повинна перевищувати 100 мг) і клопідогрель 75 мг/добу.

Вторинна профілактика

Прогноз модифікуючу терапію повинні отримувати всі пацієнти за відсутності протипоказань (Схема 6):

  1. Припинити паління, обмежити вплив пасивного куріння. За необхідності, звернутись до спеціаліста для проходження програм та/або медикаментозного лікування (включаючи замісну нікотинотерапію).

  2. Фізична активність 30-60 хв. 7 днів на тиждень (мінімум 5 днів). Аеробний тип навантаження: швидка хода 30-60 хв. щоденно з додаванням фізичної роботи на присадибній ділянці та по дому.

  3. Контроль індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії: ІМТ 18,5 – 24,9 кг/м2, талія для жінок до 89 см, для чоловіків-102 см. Важливо також надати відповідні рекомендації чоловікам із незначним збільшенням окружності талії (94 – 102 см) за наявності множинних метаболічних факторів ризику чи спадкової схильності до порушення резистентності до інсуліну. Таким пацієнтам рекомендації щодо зміни стилю життя настільки ж важливі, як і тим, що мають значне збільшення окружності талії. Необхідне поступове зниження ваги тіла на 10% від вихідної.

  4. Дієтотерапія призначається всім хворим: зменшити споживання алкоголю, обмежити використання солі і збільшити кількість фруктів, овочів та знежирених молочних продуктів (середземноморська дієта). Раціон повинен включати не більше 7% насичених жирів та  200 мг/добу трансізомерів жирних кислот та холестерину. Рослинні станоли/стероли (2 г/добу) та/або віскозні волокна ( 10 г/добу) для зниження фракції ХС ЛПНЩ. Рекомендоване споживання -3 поліненасичених жирних кислот з морепродуктами або в інкапсульованій формі (1 г/доб).

  5. Всім хворим із супутнім цукровим діабетом рекомендований контроль HbA1c в межах  6,5%, глюкоза плазми крові натще 6,0 ммоль/л.

  6. Контроль і нормалізація підвищеного АТ.

Врахуйте, що:

  • при проведенні ліпідзнижуючої терапії цільовий рівень загального холестерину  4,5 ммоль/л (бажано 4,0 ммоль/л), ХС ЛПНЩ  2,5 ммоль/л (бажано 2,0 ммоль/л);

  • контроль цукрового діабету: підтримання рівня Hb A1c < 6,5%;

  • адекватне лікування АГ (тиск не повинен перевищувати рівень 130/85 мм рт.ст.).

Надання допомоги при нападі стенокардії
Невідкладною допомогою при нападі стенокардії є: припинення фізичної активності, що спричинила напад і сублінгвальний прийом нітрогліцерину (спрей 5 мг/мл або капсули 2,5-5 мг).

АГ – артеріальна гіпертензія

АКШ – аорто-коронарне шунтування

АЛТ – аланінамінотрансфераза

АСТ – аспартатамінотрансфераза

АТ – артеріальний тиск

БКК – блокатори кальцієвих каналів

ВЕМ – велоергометрія

ГІМ – гострий інфаркт міокарда

ГЛШН – гостра лівошлуночкова недостатність

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

ЕКГ - електрокардіограма

ЕхоКГ – ехокардіографія

ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворю-ючого ферменту

ІМТ – індекс маси тіла

ІХС – ішемічна хвороба серця

КА – коронарні артерії
КВГ – коронаровентрикулографія

КТ – комп'ютерна томограма

САТ – систолічний артеріальний тиск

ЛШ – лівий шлуночок

ПКВ – первинне коронарне втручання

СН – серцева недостатність

ТГ – тригліцериди

ФК – функціональний клас

ХС – холестерин

ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеідів високої щільності

ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеідів низької щільності

ХС ЛПДНЩ – холестерин ліпопротеідів дуже низької щільності

ЦД – цукровий діабет

ЧСС – частота серцевих скорочень



Тестові питання
1. Який препарат належить до антагоністів кальцію?

A. Ізосорбіду динітрат

B. Дилтіазем

C. Пропранолол

D. Доксазозин

E. Еналаприл
2. До факторів ризику ІХС відносять:

A. Артеріальну гіпертензію

B. Гострий міокардит

C. Дилатаційну кардіоміопатію

D. Легеневе серце

E. Мітральну недостатність
3. Для безбольової форми ІХС характерно:

A. Позитивні дані тесту з фізичним навантаженням

B. Негативні дані тесту з фізичним навантаженням

C. Відсутність стенозу коронарної артерії при КВГ

D. Відсутність змін при проведенні сцинтіграфії міокарда з Tl201

E. Спазм субепікардіальної артерії
4. Протипоказами до призначення нітратів є:

A. Закритокутова глаукома

B. Гострий інфаркт міокарду

C. Прогресуюча стенокардія

D. Стабільна стенокардія

E. Безбольова форма ІХС
5. Які антиангінальні препарати протипоказані хворому із стабільною стенокардією напруги ІІІ ФК і облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок?

A. Амлодипін

B. Пропранолол

C. Верапаміл

D. Нітросорбід

E. Ізосорбіду-5-мононітрат
6. На який термін призначають статини з метою вторинної профілактики ІХС?

A. Впродовж 1 місяця

B. Впродовж 3 місяців

C. Впродовж 6 місяців

D. Впродовж 1 року

E. Впродовж усього життя
7. Для коронарного синдрому Х характерно:

A. Ішемічні зміни на ЕКГ при навантажувальних тестах

B. Стенозуючий, атеросклероз коронарних артерій

C. Спазм коронарних артерій

D. Позитивна проба з ергометрином

E. Відсутність ангінозного болю
8. Для покращення прогнозу хворим зі стабільною стенокардією показано призначення:

A. Симвастатину

B. Верапамілу

C. Триметазидину

D. Нітрогліцерину

E. Амлодипіну
9. Яку ділянку слід вважати місцем типової локалізації болю при стабільній стенокардії?

A. Область серця

B. Нижня щелепа

C. Ліва рука

D. За грудиною

E. Ліва лопатка
10. При яких захворюваннях нітрати протипоказані:

A. Закритокутова форма глаукоми

B. Стабільна стенокардія напруги

C. Стенокардія, що вперше виникла

D. Дилатаційна кардіоміопатія

E. Артеріальна гіпертензія
Правильні відповіді:



1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B
A
A
А
B
E
А
A
D
A

1   2   3   4   5   6   7   8

скачати

© Усі права захищені
написати до нас