«синдром перекреста» при функциональных гастроинтестинальных

www.plr.com.ua | ПЛ, том 7, №4, 2018 |
12
Повернутися до змісту
«СИНДРОМ ПЕРЕКРЕСТА»
ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВАХ:
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
К ЛЕЧЕНИЮ
Л.В. Журавлёва, Ю.О. Шеховцова
Харьковский национальный
медицинский университет
Хотя функциональные гастроинтестинальные симптомы известны уже на протяжении несколь- ких столетий, такое понятие, как функциональ- ные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР), появилось всего несколько десятилетий назад.
В настоящее время ФГИР рассматриваются как наиболее распространенная патология желу- дочно-кишечного тракта (ЖКТ), в основе кото- рой лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с на- рушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, висцеральной гиперчувствитель- ностью, а также расстройствами со стороны цен- тральной нервной системы (ЦНС).
Говоря об определении понятия ФГИР, следу- ет подчеркнуть, что оно много раз менялось в за- висимости от общественных взглядов на природу различных заболеваний, уровня развития науч- ных знаний, имеющихся научных доказательств, уровня подготовки и квалификации клиницистов.
Римские критерии IV определяют ФГИР достаточ- но просто — как «расстройства взаимодействия
«кишка — головной мозг» (disorders of gut-brain interaction) (рис. 1).
Согласно данным Всемирной гастроэнте- рологической организации, ФГИР встречаются практически у 30% взрослого населения Европы и признаны наиболее частой причиной абдоми- нального болевого синдрома [44].
Общая распространенность симптомов функ- циональной диспепсии (ФД) среди населения ко- леблется от 7 до 41% и составляет в среднем око- ло 25% [17].
В США на диспепсические жалобы приходится около 10% всех консультаций врачей общей прак- тики, а на лечение тратится не менее 1 миллиар- да долларов в год. Почти 25% больных ФД обра- щаются к врачу более 4 раз в год.
Во всем мире до 20% взрослого населения имеют симптомы синдрома раздраженного ки-
Резюме
У статті наведено сучасні дані про частоту та особливості поєднання функціональних гастроінтестинальних розладів. «Overlap-синдром» розглядають як багатофакторне захворювання з різними патогенетичними механізмами і феноменом «взаємного обтяження». Різноманітність клінічних форм та варіантів їх коморбідності утруднює діагностику та підвищує вибірковість до терапії, що призначається. Описано основні групи лікарських препаратів для корекції функціональних гастроінтестинальних розладів.
Ключові слова
Функціональні захворювання органів травлення, «синдром перехреста», патогенез функціональних розладів травлення, лікування.
© Л.В. Журавлёва, Ю.О. Шеховцова
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
Рис. 1. Уровни регуляции взаимодействий
«ЖКТ – ЦНС»

| ПЛ, том 7, №4, 2018 | www.plr.com.ua
13
шечника (СРК). Среднегодовые расходы в США на больных с СРК без диареи составляют 11 182 дол- ларов; при этом более половины (53,7%) расхо- дов приходится на амбулаторные услуги, осталь- ные затраты обусловлены госпитализацией
(21,8%) и обращениями за неотложной помощью
(5,4%) [42].
В основе ФГИР лежат нарушения координации
ЦНС с формированием висцеральной гиперчув- ствительности, моторных нарушений ЖКТ, изме- нений слизистого защитного барьера, системы иммунитета и состава кишечной микрофлоры
(рис. 2) [17].
В Римских критериях 2016 г. сформулирована парадигма патогенеза ФГИР (табл. 1) как след- ствие стрессового воздействия с нарушениями связей по оси «мозг — кишечник», в том числе на уровне иммунной регуляции. Ось «головной мозг — кишечник» представляет собой двуна- правленную разветвленную коммуникационную сеть, которая посредством нейроиммуноэндо- кринных медиаторов осуществляет мониторинг и интеграцию функций кишечника, реализует связь эмоциональных и когнитивных центров с кишечными механизмами, координирует мест- ные адаптивные реакции к стрессовым факторам любого рода. В свою очередь, висцеротопические афферентные воздействия воспринимаются го- ловным мозгом и оказывают влияние на ощуще- ние боли, настроение и поведение человека.
Современная Римская классификация ФГИР
(табл. 2) прежде всего основана на оценке сим- птомов, а не на физиологических критериях. Это имеет преимущество для применения в клинике, поскольку сразу позволяет ставить первичный диагноз. В некоторых случаях могут применяться и физиологические критерии, когда они позволя- ют уточнять диагноз, например, при аноректаль- ных расстройствах. Кроме того, классификация построена по анатомическо- му принципу, позволяюще- му в большинстве случаев связать диагноз с опреде- ленным органом.
ФД — состояние здоро- вья пациента, которое суще- ственно влияет на его обыч- ную текущую деятельность и характеризуется одним или более из следующих симптомов: постпранди- альное ощущение перепол- нения, раннее насыщение, боль или жжение в эпига- стральной области, которые не находят объяснения по- сле рутинных клинических исследований.
Патофизиология ФД сложна, мультифактори- альна и не до конца изучена. Ключевыми факто- рами считают моторную и сенсорную гастродуо- денальную дисфункцию, ухудшение целостности слизистой оболочки, низкоинтенсивную иммун- ную активацию и воспаление, а также дисрегуля- цию оси «ЖКТ — ЦНС» [17, 18, 42, 44].
В Римских критериях IV ФД рекомендовано рас- сматривать как широкое понятие, охватывающее:
• пациентов с постпрандиальным дистресс-син- дромом (ПДС), характеризующимся возникно- вением диспептической симптоматики, инду- цированной приемом пищи;
• пациентов с эпигастральным болевым синдро- мом (ЭБС), при котором боль/жжение в обла- сти эпигастрия не возникают исключительно сразу после приема пищи, но и могут разви- ваться или даже уменьшаться во время еды;
• пациентов с «перекрестом» симптомов ПДС и ЭБС («overlap»), при котором отмечают как диспептические симптомы, индуцированные приемом пищи, так и эпигастральную боль и/
или жжение [17, 42].
Психо-
социальные
факторы
Нейро-
эндокринная
дисрегуляция
Висцеральная
гиперчувстви-
тельность
Диетические
нарушения
Нарушения
моторики
Перенесенные
инфекции
Перифери-
ческая актива-
ция иммунной
системы
Генетические
факторы
Нарушения
по оси «мозг —
кишечник»
Рис. 2. Схема патогенеза развития ФГИР
Таблица 1. Парадигма патогенеза ФГИР
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

www.plr.com.ua | ПЛ, том 7, №4, 2018 |
14
Повернутися до змісту
Диагностические критерии ФД включают на- личие ≥1 из следующих симптомов: надоедливое ощущение переполнения после приема пищи; на- доедливое ощущение раннего насыщения; надо- едливая боль в области эпигастрия; надоедливое ощущение жжения в области эпигастрия; а также отсутствие доказательств наличия структурной патологии (в том числе при проведении верхней
ЭГДС), позволяющей объяснить имеющиеся сим- птомы.
Диагностические критерии ПДС включают на- личие ≥1 из следующих симптомов по меньшей мере 3 раза в неделю: надоедливое ощущение переполнения после приема пищи, влияющее на повседневную активность; надоедливое ощу- щение раннего насыщения (включая неспособ- ность съесть обычный объем пищи); а также от- сутствие доказательств наличия органических, системных или метаболических заболеваний, по- зволяющих объяснить симптомы при проведении традицион ных диагностических тестов, включая
ЭГДС. Поддерживающие признаки: постпранди- альная боль или жжение в области эпигастрия, вздутие в области эпигастрия, могут иметь место чрезмерная отрыжка и тошнота; персистирующая рвота предполагает наличие других расстройств; изжога не является диспептическим симптомом, хотя часто присутствует; симптомы, уменьшаю- щиеся после дефекации или отхождения газов, не рассматривают как часть диспепсии; другие сим- птомы, в частности характерные для гастроэзо- фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или СРК, часто могут сопутствовать ПДС.
Диагностические критерии ЭБС включают на- личие ≥1 из следующих симптомов по меньшей мере 1 раз в неделю: надоедливая эпигастральная боль (влияющая на повседневную активность); и/
или надоедливое ощущение жжения в области эпигастрия
(влияющее на повседневную актив- ность); а также отсутствие доказательств наличия органических, системных или метаболических за- болеваний, позволяющих объяснить симптомы при проведении традицион- ных диагностических тес тов, включая ЭГДС.
Поддерживающие при- знаки: боль может быть индуцирована приемом пищи, ее выраженность может уменьшаться во время приема пищи или отмечаться на всем про- тяжении приема пищи; могут также отмечаться постпрандиальное вздутие в области эпигастрия, отрыжка, тошнота; персистирующая рвота пред- полагает наличие других расстройств; изжога не является диспептическим симптомом, хотя часто присутствует; боль не отвечает критериям функ- циональной билиарной боли; симптомы, умень- шающиеся после дефекации или отхождения газов, не рассматривают как часть диспепсии; другие симптомы, в частности характерные для
ГЭРБ или СРК, часто могут сопутствовать ЭБС.
СРК — функциональное расстройство кишеч- ника, при котором рецидивирующая абдоми- нальная боль ассоциирована с актом дефекации и с изменением частоты или формы стула.
В Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль в животе, связан- ная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения, а не дискомфорт, взду- тие, растяжение или другие ощущения пациента.
Пациенты должны иметь симптомы абдоминаль- ной боли хотя бы 1 раз в неделю за последние
3 месяца.
В новой редакции Римских критериев при раз- делении на субтипы рекомендуется учитывать пропорцию измененного стула по Бристольской шкале (комковатый/твердый или неоформлен- ный/жидкий) только в дни с по меньшей мере одним ненормальным кишечным выделением.
Исследователи и практические врачи при поста- новке диагноза CРК и разделении больных на клинические варианты должны руководствовать- ся Бристольской шкалой формы стула и использо- вать типы 1 и 2 формы кала для идентификации запора и типы 6 и 7 выделяемых испражнений — для идентификации диареи. При этом следует ру- ководствоваться правилом 25% (табл. 3).
В Римских критериях IV впервые официально утвержден термин «синдром перекреста функци-
Таблица 2. Классификация ФГИР согласно Римским критериям IV
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

| ПЛ, том 7, №4, 2018 | www.plr.com.ua
15
ональных нарушений» — синхронное течение не- скольких функциональных состояний или переход из одного в другое. При этом подчеркивается, что у пациентов с исходно низким общим качеством жизни и повышенным уровнем жизненных стрес- соров чаще остальных возникает «перекрест» клинической симптоматики функциональных га- строинтестинальных расстройств взаимодействия
ЖКТ — ЦНС (табл. 4).
«Синдром перекреста» («overlap-syndrome») — cочетание заболеваний одного или нескольких органов с общими механизмами патогенеза (до- казанными или предполагаемыми). Применение патогенетического средства в разной степени способно повлиять на течение всех заболеваний
«перекреста».
Частота встречаемости «синдромов перекре- ста» ЖКТ:
• Сочетание ФД+СРК выявляют у 15-44,6% боль- ных ФГИР.
• Частота выявления симптомов СРК у пациен- тов с диспепсией составляет в среднем 37%.
• Частота сопутствующей ФД у больных с СРК ва- рьирует от 23 до 87%.
• «Overlap» ФД+СРК ассоциируется с более тяже- лыми клиническими проявлениями.
• Достижение стойкой ремиссии при естествен- ном течении ФД+СРК-«перекреста» при дли- тельном (10-летнем) наблюдении отмечается только у 12% пациентов.
Лечение больных с ФГИР включает общие ме- роприятия по нормализации образа жизни и пи- тания, применение лекарственных препаратов и психотерапевтических методов лечения.
Медикаментозная терапия ФГИР строится, с одной стороны, на универсальном подходе (ку- пирование болевого синдрома как ведущего сим- птома), с другой — на дифференцированном ле- чении разных вариантов синдрома в зависимости от типа нарушений.
В качестве средств медикаментозной тера- пии ФГИР используются спазмолитические сред- ства, препараты, купирующие диарею/запор, прокинетики, антидепрессанты, агонисты 5-НТ
4
- рецепторов, агонисты опиоидных рецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП) и др. [2].
При планировании терапии рекомендуется вы- делять больных с легким, среднетяжелым и тяже- лым течением ФГИР.
Легкое течение. Пациенты с легкими и неча- стыми симптомами составляют примерно 40% всех больных. Они чаще обращаются к врачу пер- вичного звена, чем к гастроэнтерологу, обычно не имеют ухудшения функций или психологического дистресса. Симптоматика часто связана с гастро- интестинальной дисфункцией (тошнота, диарея, запор), боль носит минимальный или легкий ха- рактер, у пациентов нет доминирующей психопа- тологической симптоматики, а качество их жизни обычно не страдает или меняется незначительно.
Такие пациенты редко обращаются к врачу и ве- дут обычный образ жизни без каких-либо ограни- чений. В таких случаях рекомендуется подробно объяснять пациентам сущность симптомов, рас- сказывать, как с ними бороться немедикамен- тозными методами, обычно с помощью моди- фикации диеты (ограничение или исключение некоторых пищевых субстанций — глютена, лак- тозы, FODMAPs, жирной пищи, алкоголя).
Течение средней тяжести. Таких пациентов несколько меньше — около 30-35%. Они чаще на- блюдаются у гастроэнтерологов, отмечают ухуд- шение качества жизни, повседневной активно- сти, обычно испытывают боль умеренной интен- сивности и отмечают пси- хологический стресс, мо- гут иметь сопутствующие заболевания, включая психопатологию, всегда нуждаются в назначе- нии медикаментозного лечения, проводимого в зависимости от преоб- ладающих симптомов.
Пациентам рекоменду- ется ежедневный мони- торинг симптомов в те- чение 2 недель с целью идентификации возмож- ных провоцирующих факторов и последующе- го воздействия на них.
Таблица 4. «Перекрест» заболеваний пищеварительного тракта
Таблица 3. Диагностические критерии клинических вариантов СРК
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

www.plr.com.ua | ПЛ, том 7, №4, 2018 |
16
Повернутися до змісту
Кроме того, таким больным рекомендуется пси- хологическое лечение, включая когнитивно-по- веденческую терапию, релаксацию, гипноз и др.
Тяжелое течение. Около 20-25% больных име- ют выраженные и нередко — рефрактерные сим- птомы. У них часто имеется и нередко доминирует психопатологическая симптоматика, существенно ухудшается качество жизни, они часто обращают- ся ко многим врачам и проводят множество не- нужных диагностических исследований, ставят перед собой нереальные цели лечения. В таких случаях врач должен назначать дополнительные исследования в соответствии с объективными данными, а не по требованию больного, ставить реальные цели лечения (например, улучшение качества жизни, а не полное избавление от боли), усиливать ответственность больного за лечение и выполнение врачебных рекомендаций. Кроме того, обычно проводится психологическое лече- ние и назначаются антидепрессанты (трицикли- ческие или ингибиторы обратного захвата серо- тонина-норадреналина). Наибольший эффект оказывает мультидисциплинарный подход к ве- дению таких больных.
При ПДС в качестве препаратов 1-й линии реко- мендуют применять прокинетики — препараты, на разных уровнях и с помощью различных механиз- мов меняющие пропульсивную активность ЖКТ и ускоряющие транзит пищевого болюса. Если ра- нее наиболее широко применяли метоклопрамид и домперидон, то в настоящее время — итоприда гидрохлорид и мосаприд, значительно реже — прукалоприд, антагонисты 5-НТ
3
-рецепторов, анта- гонисты опиатных рецепторов и рецепторов холе- цистокинина (рис. 3) [33, 42, 44].
ИПП рассматривают как эффективные средства для лечения ФД, в первую очередь ЭБС. Их эффек- тивность превышает таковую плацебо на 10-15%, что показано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Не исключено, что их эффективность может быть связана с не- диагностированной ГЭРБ или «перекрестом» симптомов ФД и ГЭРБ. Как правило, ИПП при ПДС неэффективны [10, 33, 41].
На современном этапе в клинической практике используются следующие представители группы
ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, ра- бепразол, эзомепразол. В настоящее время пер- спективным ИПП является препарат эзомепразо- ла — Эзонекса (Фармак, Украина). Особенностью и уникальностью эзомепразола является то, что это чистый оптический изомер среди ИПП, благодаря этому достигается улучшение фармакокинетиче- ского профиля и значительное повышение био- доступности препарата, что обеспечивает лучшее подавление продукции соляной кислоты парие- тальными клетками желудка. По литературным данным, эзомепразол, в сравнении с ИПП — раце- матами, обладает определенными фармакокине- тическими особенностями [1, 3]. В рамках феноме- на стереоселективности метаболизм эзомепразола печеночным ферментом цитохромом Р450 (CYР), в частности его изоформами CYP3A4 и преимуще- ственно CYP2C19 (S-мефенитоин гидроксилаза), протекает в 3 раза медленнее, чем метаболизм его рацемата (омепразола). При этом происходит уве- личение такого показателя, как площадь под кри- вой «концентрация в плазме — время» (AUC), что определяет более высокую биодоступность эзо- мепразола, то есть большее количество изомеров в кровотоке достигает париетальных клеток [1, 3].
Это позволило предположить, что эзомепразол об- ладает способностью более мощно подавлять же- лудочную секрецию [6]. Так, в своем исследовании
T. Andersson и соавт. сравнивали действие 20 мг эзомепразола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию, стимулированную пентагастрином, у здоровых добровольцев и отметили, что уже в первый день приема эзо- мепразола было достигнуто подавление кислотной продук- ции на 46%, а при приеме оме- празола — только на 35% [6].
Также в одном из исследо- ваний оценивалась эффектив- ность эзомепразола по влия- нию на клиническое течение
ФД [36]. В этом рандомизи- рованном плацебо-контроли- руемом исследовании было выявлено, что при приеме эзомепразола в дозе 40 мг 1 раз в сутки через 8 недель ле- чения не было достоверного различия по количеству паци-
Рис. 3. Алгоритм лечения ФД
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

| ПЛ, том 7, №4, 2018 | www.plr.com.ua
17
ентов, у которых симптомы полностью разреши- лись, между основной (n=109) группой (55,1%) и группой контроля (n=115), получавшей плаце- бо (46,1%). В то же время авторы исследования отмечали, что значительно большее число паци- ентов достигали купирования симптомов на 4-й неделе лечения в основной группе по сравнению с плацебо: 50,5% по сравнению с 32,2%.
В другом, небольшом по численности пациен- тов рандомизированном исследовании, показана эффективность краткосрочного (7 дней) курса ле- чения эзомепразолом 40 мг 1 раз в сутки в отно- шении купирования симптомов функциональной диспепсии [36]. Полное купирование симптомов достигнуто в контрольные сроки у 12 из 15 боль- ных, лечившихся эзомепразолом, в то время как в группе плацебо лишь у 2 из 16 пациентов
(p<0,001).
Среди всех проявлений СРК абдоминальная боль является наиболее беспокоящим симптомом и существенно снижает качество жизни более чем у 29% пациентов [25]. К средствам, рекомен- дованным для терапии боли при ФГИР, относятся спазмолитические препараты — мебеверин, пи- наверия бромид, тримебутин.
Особый интерес в настоящее время пред- ставляет препарат Спарк (Фармак, Украина) — капсулы мебеверина в кислотоустойчивой оболочке — блокатор натриевых каналов, фе- нилэтиламиновое производное резерпина, ока- зывающее расслабляющее действие на гладкую мускулатуру без атропиноподобного эффекта.
Мебеверин имеет обширную доказательную базу и не взаимодействует с другими лекар- ственными средствами, что особенно важно у пациентов с коморбидными состояниями [15].
В многоцентровом рандомизированном срав- нительном исследовании с 5-НТ
3
-антагонистом рамосетроном была показана высокая эффек- тивность препарата в купировании болевого син- дрома [27]. Исследования мебеверина с триме- бутином выявили сопоставимую эффективность препаратов [37].
По данным метаанализов, учитывающих ре- зультаты рандомизированных контролируемых исследований, клиническая эффективность мебе- верина в уменьшении абдоминальной боли суще- ственно отличается от плацебо [14, 39].
Во всех исследованиях прием мебеверина со- провождался хорошей переносимостью; частота нежелательных эффектов не превышала таковую в группе плацебо [20].
Показано, что назначение спазмолитических препаратов — мебеверина, наряду с уменьшением боли в животе, приводит к улучшению качества жиз- ни пациентов с разными вариантами СРК [22, 37].
Положительные изменения в показателях каче- ства жизни не являются долгосрочными в связи с тем, что симптоматические средства однократ- но купируют проявления болевого синдрома и не влияют на частоту рецидивов [8].
Для нормализации стула при СРК рекомендо- вано применение противодиарейных или слаби- тельных средств, прокинетиков и спазмолитиче- ских препаратов.
В качестве симптоматической терапии нару- шений стула при СРК-Д используются препараты, замедляющие моторику кишечника, и адсорбиру- ющие средства.
Лоперамида гидрохлорид — агонист опиоид- ных μ-рецепторов в миэнтеральном сплетении, снижающий тонус гладкой мускулатуры кишечни- ка. Препарат способствует замедлению моторики кишечника, уменьшению скорости транзита и уве- личению реабсорбции воды и ионов [38]. Имеются доказательства эффективности препарата в нор- мализации частоты и формы стула у пациентов с СРК-Д [38]. Вместе с тем показано, что лоперамид не влияет на симптом абдоминальной боли и даже может усиливать ночные болевые приступы [45].
В связи с этим лоперамид может быть рекомен- дован только в качестве средства для лечения без- болевой диареи, которая практически не встре- чается при СРК [38]. По данным исследований, длительное лечение нарушений стула лоперами- дом может привести к развитию хронического за- пора, нарушению микрофлоры кишечника [16, 35].
Лоперамид способен взаимодействовать с други- ми лекарственными средствами, влиять на ЦНС че- рез связи с Р-гликопротеидом, вызывать привыка- ние и оказывать кардиотоксическое действие при увеличении дозы [26].
Диоктаэдрический смектит — адсорбирующий противодиарейный препарат, способствующий стабилизации слизистого барьера и уменьше- нию воспаления, вызванного провоспалитель- ными медиаторами — ФНО-α, ИЛ-8, ИЛ-1β [31].
Исследования подтвердили высокую эффектив- ность диосмектита в купировании диареи у па- циентов с СРК с диареей. Рандомизированное двойное слепое контролируемое 8-недельное исследование с участием более 100 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК обнаружило значительное уменьшение симптомов наруше- ния стула и абдоминальной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в группе диосмектита по сравнению с плацебо [13].
В сравнительном исследовании с лоперами- дом была продемонстрирована более высокая эффективность диосмектита в купировании боли
(p<0,05), вздутия живота (p<0,01) и улучшении ка- чества жизни (p<0,05) [28, 43].
Существует несколько классов слабительных средств — осмотические, солевые, смягчающие, стимуляторы перистальтики, увеличивающие объ- ем каловых масс, активаторы хлорных каналов.
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

www.plr.com.ua | ПЛ, том 7, №4, 2018 |
18
Повернутися до змісту
При СРК-З наиболее часто применяются осмо- тические препараты. В международных клиниче- ских исследованиях была показана возможность длительного применения полиэтиленгликоля
(ПЭГ) [7]. Рандомизированное контролируемое исследование и открытое исследование с участи- ем пациентов с СРК-З подтвердили эффективность
ПЭГ в нормализации частоты и формы стула [7, 12].
В сравнительных исследованиях с лактулозой в группе ПЭГ наблюдалась более выраженная ди- намика частоты стула [11, 19, 24, 28]. По результа- там всех исследований у пациентов с СРК с запо- рами, принимавших осмотические слабительные, не было обнаружено значимого снижения интен- сивности абдоминальной боли [7, 11, 12, 24, 28].
Более того, абдоминальная боль наряду с тошно- той и метеоризмом часто присутствовала среди побочных эффектов препарата [11, 19, 24, 28].
Слабительные, относящиеся к группе стиму- ляторов моторики, — растительные препараты
(сенна, ревень, крушина), пикосульфат натрия и бисакодил, — индуцируют секрецию воды, электролитов и активируют перистальтику толстой кишки. В двух крупных плацебо-контролируемых исследованиях эффективности стимуляторов мо- торики с участием 735 человек [18, 34] интенсив- ность кишечной моторики в группе бисакодила увеличивалась по сравнению c плацебо в 3 раза, в группе пикосульфата натрия — в 2 раза [21, 23,
46]. Имеются данные об усилении абдоминаль- ной боли, возникновении вздутия и повышенного газообразования у пациентов с СРК в результате приема обозначенных слабительных [47].
Агонист 5-HT
4
-рецепторов прукалоприд об- ладает длительным прокинетическим эффектом в отношении СРК с преобладанием запора и, по не- которым данным, улучшает качество жизни [5, 40].
Имеются данные о том, что прукалоприд не всег- да хорошо переносится пациентами — по ре- зультатам контролируемого исследования, среди побочных эффектов препарата (отсутствующих в группе плацебо) отмечаются умеренная/выра- женная диарея и боль в животе [9, 32].
Для нормализации стула при СРК также ис- пользуются спазмолитические препараты, кото- рые наряду с купированием боли способствуют восстановлению пассажа кишечника [29].
Применение пинаверия и мебеверина в ис- следовании показало существенное улучшение формы стула через 2 недели (p<0,01) со значи- тельным снижением количества актов дефекации
(p<0,05) и улучшением общего самочувствия у па- циентов с СРК с диареей [30]. В другом клиниче- ском исследовании была показана эффективность пинаверия в отношении частоты и консистенции стула у пациентов с СРК с запорами, СРК с диаре- ей и СРК-смешанным вариантом [30].
С целью коррекции нервно-психического ста- туса применяют нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, анксиолитики.
Определенную сложность представляет лечение пациентов с сочетанием ФД и СРК. Целью медика- ментозной терапии при «синдроме перекреста» ФД и СРК являются устранение симптомов, обуслов- ленных висцеральной гиперчувствительностью, по- вышение качества жизни пациентов и достижение длительной ремиссии с уменьшением потребности в приеме дополнительных лекарств.
Таким образом, изучение «синдрома перекре- ста» ФГИР остается актуальным, что обусловлено сложностью и многогранностью механизмов раз- вития, клинической картины, выраженным влия- нием на качество жизни больных, а также тем, что среди лиц с факторами риска развития данной па- тологии преобладают пациенты трудоспособного возраста. Продолжается поиск новых терапевти- ческих подходов.
Список использованной литературы
1. Абдулганиева Д.И. // Лечащий врач. — 2011. — № 10. — C. 54-57.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Резолюция Экспертного совета: Как улучшить результаты лечения больных с функциональной
диспепсией и синдромом раздраженного кишечника? // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — 26 (2). —
C. 101-4.
3. Исаков В.А. // Consilium Medicum. — 2006. — № 7. — C. 21-26.
4. Лапина Т.Л. // Клинич. фармакология и терапия. — 2002. — Т. 11, № 2. — C. 54-57.
5. Шептулин А.A. Прукалоприд в лечении хронических запоров функциональной природы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-
проктологии. — 2012. — 22 (1). — C. 9-13.
6. Andersson T., Bredberg E., Sunzel M. et al. // Gastroenterology. — 2000. — 118. — P. A1210.
7. Awad R.A., Camacho S. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of polyethylene glycol effects on fasting and postprandial rectal sensitivity
and symptoms in hypersensitive constipation-predominant irritable bowel syndrome // Colorectal. Dis. — 2010. — 12. — P. 1131-8.
8. Brandt L.J., Chey W.D. et al. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome. An evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — 104 (1). — P. 1-35.
9. Camilleri M., Beyens G., Kerstens R. Safety assessment of prucalopride in elderly patients with constipation: a double-blind, placebo-controlled study //
Neurogastroenterol. Motil. — 2009. — 21 (12). — P. 1256-117.
10. Camilleri M., Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. —
10 (3). — P. 187-194.
11. Candy D., Edwards D., Geraint M. Treatment of Faecal Impaction with Polyethelene Glycol Plus Electorlytes (PGE+E) Followed by a Double-blind Comparison of
PEG+E Versus Lactulose as Maintenance Therapy // J. Pediatric. Gastroenterology Nutrition. — 2006. — 43 (1). — P. 65-70.
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

| ПЛ, том 7, №4, 2018 | www.plr.com.ua
19
12. Chapman R.W., Stanghellini V., Geraint M. et al. Randomized clinical trial: macrogol/PEG 3350 plus electrolytes for treatment of patients with constipation
associated with irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — 108. — P. 1508-15.
13. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y. et al. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol.
Hepatol. — 2007. — 22. P. 2266-72.
14. Darvish-Damavandi M., Nikfar S., Abdollahi M. A systematic review of efficacy and tolerability of mebeverine in irritable bowel syndrome //
World J. Gastroenterol. — 2010. — 16 (5). — P. 547-53.
15. Den Hertog A., Van den Akker J. Modification of alpha 1-receptor-operated channels by mebeverine in smooth muscle cells of guinea-pig taenia caeci // Eur.
J. Pharmacol. — 1987. — 138 (3). — P. 367-74.
16. Douma J.A., Smulders Y.M. Loperamide for acute infectious diarrhea // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2015. — 159. — A9132.
17. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI disorders: disorders of Gut-Brain interaction // Gastroenterology. — 2016. — 150 (6). — P. 1262-79.
18. Ford A.C., Suares N.C. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: Systematic Review and Meta-Analysis // Gut. —
2011. — 60. — P. 209-18.
19. Greenslade R. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation // Int. J. Nurs. Pract. — 2017. — 23. — P. 125-34.
20. Heading R., Bardha K., Nelson J.M., Griffin P.M., Jones T.F. et al. Antimicrobial and antimotility agent use in persons with shiga toxin-producing Escherichia coli
O157 infection in FoodNet Sites // Clin. Infect. Dis. — 2011. — 52 (9). — P. 1130-2.
21. Hollerbach S. et al. Systematic review: the safety and tolerability of pharmacological agents for treatment of irritable bowel syndrome — a European
perspective // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — 24. — P. 207-36.
22. Hou X., Chen S., Zhang Y. et al. Quality of Life in Patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS), Assessed Using the IBS — Quality of Life (IBS-QOL) Measure After
4 and 8 Weeks of Treatment with Mebeverine Hydrochloride or Pinaverium Bromide: Results of an International Prospective Observational Cohort Study in
Poland, Egypt, Mexico and China // Clin. Drug Invest. — 2014. — 34 (11). — P. 783-93.
23. Kamm M.A., Müeller-Lissner S., Wald A. et al. Stimulant laxatives are effective in chronic constipation: multi-center, 4-week, double-blind, randomized, placebo-
controlled trial of bisacodyl // Gastroenterology. — 2010. — 138 (1). — P. 228.
24. Khoshoo V., Armstead C., Landry L. Effect of a laxative with and without tegaserod in adolescents with constipation predominant irritable bowel syndrome //
Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — 23. — P. 191-6.
25. Koloski N.A., Boyce P.M., Jones M.P. et al. What level of IBS symptoms drives impairment in health-related quality of life in community subjects with irritable
bowel syndrome? // Qual. Life Res. — 2012. — 21. — P. 829-36.
26. Kreisl W.C., Liow J.S., Kimura N. et al. P-glycoprotein function at the blood-brain barrier in humans can be quantified with the substrate radiotracer 11C-N-
desmethyl-loperamide // J. Nucl. Med. — 2010. — 51 (4). — P. 559-66.
27. Lee K.J., Kim N.Y., Kwon J.K. et al. Efficacy of ramosetron in the treatment of male patients with irritable bowel syndrome with diarrhea: a multicenter,
randomized clinical trial, compared with mebeverine // Huh. Motil. — 2011. — 23 (12). — P. 1098-104.
28. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — 7 (7). —
CD007570.
29. Lu C.L., Chen C.Y., Chang F.J. et al. Effect of a calcium channel blocker and antispasmodic in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol.
Hepatol. — 2000. — 15. — P. 925-30.
30. Mahadeva S., Goh K.L. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective // World J. Gastroenterol. — 2006. — 12 (17). — P. 2661-2666.
31. Mahraoui L., Heyman M., Plique O. et al. Apical effect of diosmectite on damage to the intestinal barrier induced by basal tumor necrosis factor-alpha // Gut. —
1997. — 40. — P. 339-43.
32. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. European Helicobacter Study Group Management of Helicobacter pyloriinfection — the Maastricht IV/
Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — 61 (5). — P. 646-664.
33. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — 18(4). — P. CD001960.
34. Mueller-Lissner S., Kamm M.A., Wald A. et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of sodium picosulfate in patients with
chronic constipation // Am. J. Gastroenterol. — 2010. — 105. — P. 897-903.
35. Nelson J.M., Griffin P.M., Jones T.F. et al. Antimicrobial and antimotility agent use in persons with shiga toxin-producing Escherichia coli O157 infection in
FoodNet Sites // Clin. Infect. Dis. — 2011. — 52 (9). — P. 1130-2.
36. Quigley E.M. et al. World Gastroenterology Organization global guidelines irritable bowel syndrome: a global perspective update September 2015 // J. Clin.
Gastroenterol. — 2016. — 50 (9). — P. 704-13.
37. Rahman M.Z., Ahmed D.S., Mahmuduzzaman M. et al. Comparative efficacy and safety of trimebutine versus mebeverine in the treatment of irritable bowel
syndrome // Mymensingh Med. J. — 2014. — 23 (1). — P. 105-13.
38. Regnard C., Twycross R., Mihalyo M. et al. Loperamide // J. Pain Symptom Manage. — 2011. — 42. — P. 319-23.
39. Ruepert L., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane
Database Syst. Rev. — 2011. — 8. — P. CD003460.
40. Sajid M.S., Hebbar M., Baig M.K. et al. Use of Prucalopride for Chronic Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized,
Controlled Trials // Neurogastroenterol. Motil. — 2016. — 22 (3). — P. 412-22.
41. Sakurai K., Nagahara A., Inoue K. et al. Efficacy of omeprazole, famotidine, mosapride and teprenone in patients with upper gastrointestinal symptoms: an
omeprazole-controlled randomized study (J-FOCUS) // BMC Gastroenterol. — 2012. — 12. — 42 p.
42. Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L. et al. Gastroduodenal disorders // Gastroenterology. — 2012. — 150 (6). — P. 1380-1392.
43. Tack J., Müller-Lissner S. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation — European perspective // Neurogastroenterol. Motil. — 2011. — 23 (8). —
P. 697-710.
44. Talley N.J., Ford A.C. Functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. — 2015. — 373 (19). — P. 1853-1863.
45. US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA Warns about Serious Heart Problems with High Doses of the Antidiarrheal Medicine
Loperamide (Imodium), Including from Abuse and Misuse [On line], 2016. Режим доступу: http: //www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm504617.html
46. Wu P.E., Juurlink D.N. Clinical Review: Loperamide Toxicity // Emerg. Med. — 2017. — 70 (2). — P. 245-2.
47. Xing J.H., Soffer E.E. Adverse effects of laxatives // Dis. Colon Rectum. — 2001. — 44. — P. 1201-9.
Надійшла до редакції 13.11.2018 р.
«OVERLAP-SYNDROME» IN FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORОDERS: A COMPREHENSIVE APPROACH TO TREATMENT
L.V. Zhuravlyova, Y.O. Shekhovtsova
Abstract
Modern data on the frequency and characteristics of the combination of functional gastrointestinal disorders are presented.
«Overlap-syndrome» is considered as a multifactorial disease with various pathogenetic mechanisms and the phenomenon of «mutual burdening». A variety of clinical forms and variants of their comorbidity makes it difficult to diagnose and increases the selectivity to the prescribed therapy. The main groups of drugs for the correction of functional gastrointestinal disorders are given.
Keywords: functional diseases of the digestive system, «overlap-syndrome», pathogenesis of functional digestive disorders, treatment.
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ