Ім'я файлу: Психологічні аспекти акушерсько-гінекологічних патологій.docx
Розширення: docx
Розмір: 36кб.
Дата: 12.02.2023
скачати
Розширення: docx
Розмір: 36кб.
Дата: 12.02.2023
скачати
Психологічні аспекти акушерсько-гінекологічних патологій
Введення
В сфері акушерських і гінекологічних станів і патології психічні чинники мають особливе значення при вагітності, неродючості, предменструальном синдромі і климактерії. Саме при перерахованих станах і процесах відмічається тісне переплетення психологічних і акушерсько-гінекологічних чинників. Психічний стан жінок має специфічні особливості, відмінні від типових реакцій чоловіків на захворювання інакших сфер.
Психосоматичні аспекти в гінекології торкаються насамперед психічної сторони нормального розвитку жінки в пубертатном періоді, сексуального дозрівання, вагітності, родів, клімактеричного періоду і т. д. Психосоматика займається, передусім, порушеннями цих нормальних процесів розвитку і діючими при цьому психічними чинниками. Серед гінекологів в останні роки спостерігається інтерес до питань психосоматики і психотерапії.
Порушення менструального циклу
Менструації мають ряд біологічних параметрів, які знаходяться на різних рівнях і взаємодіють з миром переживань і багатоманітними зовнішніми впливами. Це виявляється вже при менархе - першої менструації, яка з'являється в останні роки все раніше. Таке раннє статеве дозрівання випереджає психічну, особову і соціальну дорослішаючу. Професійна освіта, соціальна незалежність і закінчення юності зсуваються на третє і навіть четверте десятиріччя життя. Разом з тим молоді люди в наші дні сексуально інформовані, а їх сексуальна активність починає виявлятися все раніше, нерідко стаючи причиною конфліктів. У той же час відомо, що під впливом важких соматичних умов, як, наприклад, у військовий час, менструації з'являються в середньому пізніше.
Види порушень менструального циклу
Аменорея
Ряд порушень менструальних функцій, що виникали у жінок під час війни, описувалися різними авторами. Далеко не завжди порушення могли бути пояснені недостатністю живлення. Так, C. Whitacker і B. Barrera (1944 р.), досліджувавши у час війни 60 санітарок, які харчувалися задовільно, але зазнавали інформаційного впливу, що сигналізував про небезпеку для життя, виявили у 30 (тобто в 50% випадків) порушення менструального циклу, з них у 14 (23%) - аменорею. T. Marwill описав аменорею у жінок в перший період проходження навчання для служби у флоті США під час Другої світової війни, хоч жінки весь час отримували достатнє живлення. Аменорея пояснюється автором станом тривоги, в якому вони знаходилися.
Аналогічний механізм аменореи зустрічався у деяких жінок, що боялися настання вагітності.
Наступним чинником є «позбавлення коріння». Розлука з близькими людьми, вилучення із звичної середи, як це було з біженцями під час війни і після неї, дуже часто викликають розлади менструацій. Одна тільки розлука з близькими людьми може зумовлювати нерегулярність менструацій або аменорею у 20% жінок. Періодичні кровотечі регулюються не виключно за допомогою гормонів, але і завдяки контактам з протилежною підлогою, які мають общесоматическое значення, будучи функцією, що впливає на всі життєві процеси. Форми повторної аменореи виникають частіше за все внаслідок конфліктного розвитку особистості, передусім внаслідок амбивалентности у відношенні до своєї жіночої ролі. Комплексна охваченность власною жіночністю може придбавати у жінки різні особливості; найбільш всеосяжним є відкидання власної жіночності при нервової анорексії. При цьому виявляється стійка, що зберігається довше, ніж анорексия, повторна аменорея, яка часто з'являється раніше, ніж анорексия.
Ювенильние маткові кровотечі
Ювенільние маткові кровотечі частіше виявляються в епізодах емоційної напруженості і при розладах невротичного рівня - астенічних, депресивних, фобических, депрессивно-ипохондрических, істеричних. У дівчинок-підлітків в зв'язку з появою менструацій може виникнути страх, а іноді і невротизация.
Негативні переживання в зв'язку з менструацією іноді приводять навіть до дисменорее. Виникнення дисфункциональних маткових кровотеч можливе у дівчинок з істеричної акцентуацией на висоті афекту (синдром де Фержаль-Ластени). Отже, необхідна психотерапевтична підготовка дівчинок до самого факту менструацій як матір'ю, так і лікарем-психотерапевтом.
Предменструальний синдром
Клінічні симптомокомплекси предменструального синдрому з'являються, як правило, за 2-14 днів до менструації і зникають відразу після того, як вона наступить або в перші її дні.
У залежності від кількості симптомів, тривалості і інтенсивностям їх виявів предменструальний синдром розділяється на легку і важку форми. До легкої форми відносяться астенічні і астенодепрессивние симптомокомплекси при наявності повної критичності пацієнток до виявів хвороби. При легкій формі предменструального синдрому жінка самостійно звертається до лікаря, шукає допомозі, розуміє хворобливий характер симптомів захворювання. При важкій формі спостерігається деяке зниження критичності до хвороби і своєї поведінки (в рамках непсихотического рівня психічних розладів). По мірі течії хвороби з'являються симптоми, що зачіпають особовий рівень реагування. При цьому на передній план починають виступати егоїзм, придирчивость, демонстративность, бажання отримати вигоду від свого положення, хворі вимагають до себе підвищеної уваги з боку родичів, примушуючи останніх виконувати будь-які їх примхи.
Синдром предменструального напруження поряд з симптомокомплексами депресивного спектра і соматичними порушеннями (вегетососудистие, обмінно-ендокринні) включає і патохарактерологические вияву.
Незважаючи на те, що розлад істотно відбивається на працездатності, навчанні і соціальному функціонуванні, воно не завжди кваліфікується як вияв афективної патології, що вимагає відповідного лікування, а частіше розцінюється як неправильна поведінка, пов'язана з подружніми сварками або проблемами на роботі.
У рамках синдрому предменструального напруження описуються підвищена стомлюваність, почуття втоми, дратівливість, головні болі, слізливість, емоційна нестійкість, напруженість, демонстративность, посилення апетиту (підвищена потреба в солодкій їжі), звуження поля зору, порушення зору, головокружіння.
Можливі також спонтанні періоди плачу і тривоги і/або депресій з почуттям безнадійності (а іноді і суицидальними думками); афективна лабильность зі слізливістю і конфликтностью; підвищена потреба у сні; примхи і зміна апетиту (переїдення або потреба в неїстівній або незвичайній їжі). З числа власне соматичних симптомів спостерігаються набряклість внаслідок затримки рідини в організмі, набухання і/або хворобливість грудних залоз, надбавка у вазі, замки, папулезная шкіряний висип, головні болі, болі в суглобах і м'язах, екзацербация (штучне загострення) хронічних соматичних розладів.
Діагностика предменструального синдрому
Розпізнаванню синдрому предменструального напруження сприяє циклічність, тісно пов'язана з пізньою лютеальной фазою (цикл жовтого тіла) менструального циклу. Психопатологические вияву, як правило, наростають в останній тиждень перед менструацією і повністю редуцируются в її перші дні.
Клінічні критерії синдрому предменструального напруження
I. В течія останнього року в більшості менструальних циклів спостерігається п'ять або більш з перерахованих нижче симптомів. Симптоматика зберігається протягом останнього тижня фази жовтого тіла, ремиттирует через декілька днів після початку фолликулярной фази і відсутній протягом тижня після менструації. Принаймні один з симптомів відповідає першим 4-м з перерахованих нижче:
- смуток, безнадійність, самоосуд;
- напруження, тривога;
- виражена лабильность настрою з приступами слізливості, що перемежаються;
- постійна дратівливість, гневливость, конфликтность;
- зниження інтересу до звичних видів діяльності;
- труднощі концентрації уваги;
- втома, нестача енергії, сонливість;
- зміни апетиту з переїденням або потребою в специфічній (іноді неїстівній їжі);
- гиперсомния або инсомния;
- соматичні жалоби (напруженість або біль в молочних залозах, почуття «розбухання» або надбавка маси тіла, головні, суглобові або мишечние болі).
II. Симптоми перешкоджають професійній діяльності, навчанню, звичній соціальній активності, порушують межличностние відношення.
III. Симптоми не є екзацербацией інших розладів, наприклад великого депресивного, панічного, дистимического або особового розладу (хоч і можуть перекриватися з будь-якими іншими розладами).
Екзацербация дисфорії і підвищена стомлюваність в предменструальний період можуть бути пов'язані із загостренням соматичного захворювання (ендокринні розлади, онкологічна патологія, системна червона волчанка, анемії, ендометриоз, різні інфекції). Диференціальній діагностиці в цих випадках допомагають дані анамнезу, лабораторних тестів і физикального обстеження. Крім власне гінекологічних захворювань, синдром предменструального напруження досить часто супроводить психічні захворювання. Зокрема, його вияви у жінок, що раніше не мали цього страждання, можуть свідчити про виникнення якогось, бути може маскованого, психічного захворювання - наприклад, малопрогредиентной шизофренії. Психологічна допомога і підтримка нерідко виявляються не менш дійовими, ніж лікарська терапія.
Неродючість
Безплідним вважається брак, в якому, незважаючи на регулярне статеве життя без застосування протизаплідних коштів, у дружини не виникає вагітність протягом року при умові, що дружини знаходяться в дітородному віці. На думку багатьох авторів, психічний стан безплідних пацієнток може мати вирішальне значення в походженні деяких форм неродючості і навпаки.
Mс. Ewan виділяє ряд ситуацій, при яких потрібно чекати у пацієнток розвиток психічних порушень при неродючості. У групу ризику входять: молоді жінки які сповідають релігію, що трактує неродючість як гріх; жінки не мають нормальних відносин з чоловіком; жінки зазнавали протягом свого життя різних стресів; жінки, для яких діагноз инфертильности - несподіванка.
У кожному з таких випадків неродючість може супроводитися зміною самооценки, образу «Я», соціального положення і т. д. Частіше воно спричиняє за собою порушення «почуття самостоимости», зміна «тілесного образу», викликає почуття «особистої дефектности», «соціальної незакінченості», приводить до втрати сексуальної привабливості.
Одним з важливих питань при діагностиці стану безплідних пацієнток вважають оцінку їх мотивів мати дитину. У безплідних подружніх пар можуть існувати мотиви, трохи відмінні від традиційних мотивів дітородіння. Крім потреби в турботі про дитину і відповідальність за його виховання, можуть бути і такі мотиви як «втримати чоловіка», «заповнити пустоту», підтримати сімейні традиції і інш. Багато які зарубіжні дослідники схильні пояснювати походження неродючості з точки зору психоаналізу. Деякі з них намагаються знайти причину неродючості ще в ранньому дитинстві. На їх думку, жорстке обмеження стидливою системою табу або, навпаки, неприборкана сексуальна поведінка батьків може надати на дитину гальмівний або деформуючий вплив. У ході психосексуального розвитку ці прямі або непрямі впливи можуть вибудувати в структурі особистості небажані схеми, які пізніше і стають причиною «гальмування жіночої ролі». Р. Дж. Пепперел розділяє жінок, страждаючих психогенною неродючістю, на 3 основні групи. У 1-ую групу включені жінки, у яких неродючість може припинитися мимовільно, а інтенсивне обстеження легко «може зламати бар'єр, перешкоджаючий зачаттю». У 2-ю групу входять жінки з більш стійкою «блокадою» зачаття, що можливо відбувається внаслідок деякої зовнішньої стресової ситуації. 3-ю групу складають жінки, неродючість у яких виникла «внаслідок глибокого і тривалого психосоматичного напруження, пов'язаного з наявністю психогенних страхів». Причинами тому можуть бути установки, сформовані в процесі виховання, і що приводять до того, що ці жінки випробовують сильний страх перед вагітністю, а неродючість виникає у них як психологічний захист. У таких жінок можливо наявність конфлікту між свідомим бажанням завагітніти і неусвідомленою відмовою від вагітності і материнства.
Психосоматичні розлади при вагітності
Істеричні розлади частіше спостерігаються в 1-м і 3-м триместрах вагітності, чим у 2-м. При небажаній вагітності тривога і депресія розвиваються в 1-м триместре. У 3-м триместре виникають страх перед майбутніми родами і неспокій, пов'язаний з невпевненістю в нормальному розвитку плоду.
Вагітність є чинником, який може надавати як позитивне, так і негативний вплив на стан жіночої психіки. У першому випадку є у вигляду поліпшення стану хворих неврозами (зокрема, істерією і алкоголізмом), пом'якшення протікання ендогенной депресії.
Види психосоматичних порушень, можлива у час вагітність і після родів
Однак вагітність може виявлятися чинником, сприяючим маніфестації психічних розладів, що вже є. Може мати місце декомпенсация психопатії внаслідок виявлення неповноцінності ендокринно-диенцефальной системи, наступаючої на 6-8-м місяці вагітність без яких-небудь видимих причин; при цьому стан хворих може поліпшитися лише через декілька місяців після родів.
Можливо і первинна поява психічних порушень в період вагітності, ендогенних психозів, що є передвісниками, коли у хворих виникають необгрунтована тривога, неспокій, боязнь порушень сну.
Можливі депресивні стану з суицидальними тенденціями. Вагітність, що Розвивається на початковому етапі реактивні депресії в більшості спостережень припиняються до 4-5-му місяця вагітність, навіть в тих випадках, коли ситуація залишається недозволеною.
Однак в тому випадку, коли мають місце виражені психопатические риси вдачі, депресія приймає затяжний характер, продовжуючись до кінця вагітності. Афективні розлади, що маніфестують до родів, частіше за все протікають з переважанням анксиозной симптоматики (тривожні побоювання з приводу виходу вагітності, можливості викидня, власної смерті і т. д.).
Протягом всієї вагітності і в період годівлі грудьми потрібно уникати застосування бензодиазепинов через небезпеку пригноблення функції дихання у новонародженого і можливості виникнення у нього симптомів абстиненції. Прийом літію припиняють на три місяці вагітність, але пізніше при необхідності він може бути відновлений; з початком родів препарат знову відміняють. Матері, що приймають літій, не повинні годувати немовляти грудьми. Протягом всієї вагітності належить стримуватися від використання ТЦА або нейролептиков, якщо немає надзвичайних свідчень до їх призначення.
Варіанти психосоматичних порушень
Помилкова вагітність, що описувалася в минулому психіатрами як «нервова вагітність», являє собою яскравий приклад психогенної драматизації. Це дуже рідке в наші дні явище показує, в якій мірі і в яких межах може змінитися жіноче тіло під впливом аутосуггестивних уявлень. Уявна вагітність зустрічається частіше за все у самотніх, овдовілих або мешкаючих ізольовано жінок. Звичайно вона зумовлена тільки сильним бажанням вагітності, але в окремих випадках спостерігається при статевих контактах, що переживаються з почуттям провини. У цих випадках виникає уявлення про вагітність, яке може потім закріплятися з бредоподобной переконаністю на багато які місяці і навіть роки всупереч негативним результатам акушерського обстеження.
Як і хворі з істинним маренням, ці жінки не піддаються корекції раціональними доводами. Для них характерні не тільки суб'єктивні відчуття, властиві нормальній вагітності, такі, як погане самопочуття, блювота, особливі пристрасті в їжі, відчуття тягаря в животі. Багато Хто з них переживає навіть відчуття руху дитини в тілі, настання сутичок. Спостерігаються типове нагрубание молочних залоз, пігментація навколо сосків, іноді навіть виділення молозива, в ряді випадків виявляються зміни шийки матки і зовнішніх статевих органів, як це спостерігається при істинній вагітності.
Жінка швидко повніє, відмічаються всі зовнішні ознаки вагітності. Хімічні і біологічні проби на вагітність залишаються негативними.
У разах помилкової вагітності терапевтично навряд чи вдасться знайти опору для вербальной психотерапії, оскільки ці жінки звичайно непохитно твердо дотримуються своїх уявлень.
Синдром кувади (фр. couvades - висиджування яєць) виникає у чоловіка в перші місяці вагітність дружини: нудота, слабість ранками і часто - зубний біль. Такий стан продовжується декілька тижнів.
При викидні, особливо повторному, у половини жінок розвивається депресивний розлад.
Психічні порушення після аборту
Відомо, що 14-20% всієї клінічно діагностованої вагітності кінчаються спонтанними абортами. Однак психічній переробці викиднів в клінічній практиці і наукових дослідженнях довго не надавали особливого значення, оскільки більшість спонтанних абортів відбувається на ранніх термінах вагітності. Виходячи з уявлення, що зв'язок із зростаючим плодом виникає пізніше, хоч би при появі рухів дитини, лікарі звичайно обмежуються радою скоріше завагітніти знов і забути про викидня. Однак останні дослідницькі дані показують наявність виражених і стійких реакцій скорботи, порівнянних з тими, які описуються при втраті близьких людей.
Симптоматика психічних порушень
При цьому з'являються симптоми скорботи (смуток, втрата апетиту, розладу сну, збудливість, зниження загальної активності, думки про вмерлу дитину, сновидіння, що повторюються ), а також інтенсивні вияви злості і ворожості по відношенню до медичного персоналу, почуття заздрості до матерів і вагітних жінок, самоупреки і почуття провини, суицидальние думки і страх смерті. Особливо виразні напруження в партнерських відносинах і зміна відносин з дітьми, що вже є - від зневаги ними до сверхзаботливости і тривожність. При виявленні причинних чинників виявляється, що значна частина викиднів (25-50%) не зумовлена органічними причинами (наприклад, хромосомними відхиленнями, інфекціями на ранніх термінах вагітності, змінами шийки матки або самої матки при вагітності, що продовжується ).
Крім того, виявилося, що при звичних викиднях (більш трьох) завдяки посиленого до уваги лікарів і багато в чому незалежно від характеру лікування, що застосовується ради, що даються лікарями, приводять до донесення наступної вагітності. Тут потрібно звертати увагу як на психічний стан вагітною, так і на психосоциальние чинники, включаючи лікарську турботу. Потрібно також вважати, що повторні викидні створюють хибне коло страху, депресії і психосоматичних відчуттів, які сприяють новому викидню внаслідок нейроендокринних змін і посиленого скорочення матки. Нарівні із з'ясуванням цього питання після спонтанного аборту важливо звертати увагу на смуток і психічну реакцію жінки, яка дуже потребує інформації і рад. Необхідно дати їй ці ради в бесідах і інформувати її про психічні наслідки спонтанного аборту.
Раніше нелегальні, що Мали місце, одинаково як і легальні, медичні аборти, слідством яких може стати стерильність, часто приводять до важкого внутрішнього конфлікту. Психічно не перероблений аборт, особливо якщо чоловік не причетний до нього і не несе за нього відповідальності, а жінка була вимушена зробити все сама, приводить до усвідомленого або несвідомого конфлікту і почуття провини з багатьма супутніми функціональними і психосоматичними порушеннями, при цьому можливі почуття провини перед чоловіком, погіршення межличностних і сексуальних відносин. Після вакуумного аборту в першій тріаді вагітності негативні психічні і соціальні наслідки відмічаються дуже рідко.
Виникнення хронічної психічної травми при спонтанному аборті
Спонтанний аборт у 12% жінок приводить до гострої або хронічної психічної травми. У деяких жінок штучне переривання вагітності дуже часто викликає почуття жалю, провини, страху перед наслідками, іноді розвивається невроз.
Поява невротичних синдромів після аборту пов'язана також з центральними нервовими механізмами регуляций ендокринної системи, яка, як відомо, включає оварио-гипофизарно-надпочечниковую групу залоз внутрішньої секреції.
Нейроендокринние і метаболічні зсуви з'являються вже при нормальній вагітності; з'являються вони і після аборту.
Якщо ж вагітність уривається, відбувається перебудова регуляції на колишній лад; це може привести до декомпенсації, часто в поєднанні з психогенией. Після аборту може меншати реактивність організму, адаптація нервової системи і пр.
Без сумніву, непередбачена бездітність для жінки - надзвичайне психічне навантаження, яке, в свою чергу, може стати основою для багатьох патологічних психічних і психосоматичних реакцій. При цьому часто спостерігаються тривалі депресії, місяцями дриваючий різкі коливання настрою, сверхценние ідеї з аменорейними фазами, які можуть привести до помилкової вагітності.
Хворі потребують заспокоєння, переконання; щоб зняти гиперстеничность, а іноді і помилкові установки, застосовуються сучасні антидепрессанти. Лікарські ради і підтримка можуть бути дуже корисні, але передусім необхідно спробувати відвернути жінку від бажання, що опанувало нею мати дитину, указавши їй на інші задачі і інакше значення життя.
Особливості терапії психічних порушень у вагітних і породілля
В цих випадках психологічні і соціальні заходи звичайно грають таку ж важливу роль, як і антидепрессанти.
Від лікаря при депресіях, що маніфестують або що загострюються в період вагітності, потрібно вибір між необхідністю фармакотерапії, з одного боку, і запобіганням ризику для здоров'я плоду і новонародженого (небезпека формування природжених вад розвитку, пре- і неонатальних ускладнень і т. д.) - з іншою.
При рішенні такої альтернативи (користь для матері і потенційний ризик для дитини) враховується ряд обставин, в тому числі і можливість негативного впливу на розвиток плоду важкого психічного стану матері в період вагітності.
Психотропні кошти вагітним призначають при крайній необхідності по суворих клінічних свідченнях: при виражених афективних виявах з тривогою, ажитацией, розладами сну і апетиту, посилюючого соматичний стан вагітного і породілля, при суицидальних думках і тенденціях.
Велике значення для успішної терапії має раннє виявлення депресій, що маніфестують в період вагітність.
Завдяки цьому вдається провести щадячу психофармакотерапию - купирование афективних розладів на ще нерозгорненій стадії за допомогою невисоких доз медикаменти нетривалими курсами. Використання психотропних коштів в таких випадках є і профілактикою післяпологових депресій.
Післяпологові психози
Частота післяпологових психозів складає один на п'ятсот родів. Частіше зустрічаються у первородящих, що страждали в минулому серйозними істеричними розладами, при наявності істеричних розладів в сімейному анамнезі; у тих, що народжували поза браком післяпологові психози спостерігалися протягом першого і другого тижнів після родів, рідко - в перші 2 дні.
Клінічна картина буває трьох типів: гострий органічний, афективний або шизофренический синдроми. Переважають (80%) афективні, особливо маніакальні розлади. Будь-який з цих варіантів включає дезориентационние і інші органічні симптоми.
Дуже важливо з'ясувати відношення матері до дитини. При важкій депресії думки про те, що дитина неповноцінна, приводять до спроби убити немовляти, «щоб позбавити його від майбутніх страждань». При шизофренії мати може бути упевнена в тому, що дитина ненормальна або несе в собі зло, - тут високий ризик замаху на вбивство дитини, а також спроби самогубства (як при депресіях).
Психосоматичні розлади, не пов'язані з вагітністю
Психічні розлади в менопаузе
При менопаузе як психопатологические симптоми, так і особові вияви невротизма коррелируют з вазомоторними симптомами (приливи і потливость), але не з припиненням менструацій. Результати клінічних випробувань лікування естрогенами розчаровують. Представляється найбільш доцільним таке лікування, яке виявляється ефективним незалежно від того або інакшого періоду життя.
Клімактеричний синдром
Клімактеричний синдром (переважно виникаючий у віці 45-55 років) являє собою симптомокомплекс вегетативно-судинних, обмінно-ендокринних і нервово-психічних розладів, виникаючих внаслідок вікового зниження функції яєчників і функціональної недостатності вищих центрів нейроендокринной системи. Клімактеричний період в житті жінки пов'язаний з віковою перебудовою гипоталамической області, що приводить до порушення циклічності менструацій і припинення репродуктивной здатності. У основі вікового вимкнення репродуктивной функції лежить не що інакше, як підвищення гипоталамического порога чутливості до регулюючого впливу статевих гормонів. Вираженість психічних порушень залежить від тягаря і динаміки соматовегетативних розладів (приливів, симпатоадреналових кризов і т. п.) і тривалість течії клімактеричного синдрому. На ранньому етапі можуть переважати істеричні, депресивні, астенічні, фобические або паранойяльние розладу. У хворих з патологічною течією климактерії частіше за все спостерігаються истероиппохондрические розладу, можливі сверхценние ідеї ревнощів, ідеї відношення. Вважається, що на частоту і вираженість симптомів клімаксу можуть істотно впливати біологічні, а також культуральні і соціально-економічні чинники. До останніх відносять: а) соціальне значення, яке в певних етнічних групах додається менструації, б) соціальне значення бездітності; в) соціальне положення жінок в період постменопаузи; г) відношення чоловіка до своєї дружини в період постменопаузи (наприклад, як до сексуального партнера); д) міра соціально-економічної депривації, що випробовується в цей період; е) міра зміни ролі жінки в цей період і можливість виконання нею нових або альтернативних функції; ж) доступність медичної допомоги в цей період. Як би там не було, але несприятливі психологічні наслідки клімаксу різної вираженість спостерігаються у всіх жінок, а тому для клінічного психолога актуальним є питання про клінічні особливості фізіологічного і патологічного клімаксу. Більшість авторів фізіологічним вважають клімакс, що протікає без виражених патологічних симптомів, з поступовим згасанням менструальної функції без симптомів хвороби. У поняття ж дисгармонійно протікаючого клімаксу включаються два найбільш типових вияву перехідного періоду: дисфункциональние маткові кровотечі і «клімактеричний синдром». Клімактеричний синдром. Картина клімактеричного синдрому укладається з психопатологических, вегетативних і ендокринних симптомокомплексов. Клімактеричний синдром, як правило, буває представлений чотирма клінічними варіантами: астенічним, ипохондрическим, тривожно-депресивним і істеричним. Жінки з сприятливою микросоциальной обстановкою (благополучна сім'я, дбайливі діти, внуки) переживають клімактеричний період відносно благополучно, «нейтралізувати» значущість клімаксу за допомогою перемикання інтересів на сім'ю або інакшу діяльність. Якщо ж в перехідному віці у жінки залишається багато невирішених проблем, це визначає її відношення до клімаксу як до катастрофи. У такому випадку клімакс являє собою особливо значуще явище, відображаючи стержневу сторону переживань, зухвалих в поведінці жінок разючі метаморфози. У жінок, які стараються «захиститися» від старіння, часто розвиваються гиперкомпенсаторние реакції, витікаючі з «протесту» (наприклад, надмірна турбота про власну зовнішність, підвищений інтерес до косметичних коштів і т. п.).
Клінічна картина клімактеричного синдрому
У жінок поступово затухає менструальний цикл (урежение регул, олигоменорея); у деяких ще задовго до цього з'являються парестезії, сенестопатії, неприємні відчуття в області серця, шлунка, подложечной області, суглобах, зуд в області статевих органів і промежини, різкі приливи, неприємні відчуття в області особи, у роту, загальне нездужання, поганий сон, тривожні сновидіння. При цьому жінки часто мерзнуть, вимушені тепло одягатися. Обличчя придбаває сіруватий відтінок, тургор шкіри знижується, волосся позбавляється природного блиску. Артеріальний тиск різко коливається. Статеве почуття втрачається.
Ці симптоми навряд чи можна пояснити тільки гормональної дисрегуляцией і перебудовою. Так звана сексуальна паніка перед закриттям воріт - не просто слідство гормональних змін; вона часто стає для жінки точкою відліку для підведення балансу прожитого життя. Безсумнівно, з настанням менопаузи починається друга половина життя жінки з характерними для неї процесами соматичної инволюції, протягом якої стану пригніченості, коливання настрою і навіть явні депресивні реакції стають більш частими, ніж в першій половині життя.
При клімактеричному синдромі у чоловіків відмічаються депресія, апатія, меланхолія, зрідка психози, можуть з'являтися полиурия і зуд гениталий. Характерні стомлюваність, слабість, болі в кінцівках, замки, блювота. Можливі приливи до особи і грудей, головний біль, потливость, серцебиття. Нерідко розвиваються гиперестезия і емоційна лабильность.
Патологічний клімакс
Клімактерична депресія - депресія, що уперше з'явилася в клімактеричному періоді і відмінна глибиною афективних розладів, наявністю витальних компонентів і суицидальних тенденцій. Якщо у виникненні депресії істотну роль грає психогенний чинник, у хворого може розвинутися почуття провини, однак відповідні ідеї самозвинувачення направлені не в минуле, а в теперішній час і майбутнє, тому до почуттів втрати і скорботи приєднуються думки про похмуру картину самотності, страждання, матеріального неблагополуччя. По минованії гостроти переживань в клінічній картині знову з'являються вегетативно-судинні порушення, що втратили актуальність в період гострого стану. Якщо хворі перемикаються в своїх переживаннях з психогенної ситуації на своє здоров'я, то відбувається формування ипохондрических розладів.
Патологічний клімакс вимагає комплексного лікування. Психотерапія застосовна у всіх видах і модифікаціях. Хворим роз'яснюється суть вікової нейроендокринной перебудови, підкреслюється тимчасовий, скороминущий характер розладів, зміцнюється віра у видужання, т. е. проводиться «мовна терапія» в формі роз'яснення, переконання, підбадьорення. Крім того, показані общегигиенические заходу, регулювання сну, гормональна терапія, у важких випадках використовуються психотропні кошти в малих дозах.
Порушення чутливості
Діспарейнія, або гениталгия
Діспарейнієй, або гениталгией, називають хворобливі відчуття в області статевих органів. Вони можуть бути як соматогенного, так і психогенного походження. У першому випадку причиною їх частіше за все бувають запальні процеси або травми статевих органів, у другому - психічні чинники.
У залежності від зв'язку диспарейнії з статевим актом виділяють диспарейнию «очікування», диспарейнию фрикційного періоду, фрустрационную диспарейнию і диспарейнию поза статевим актом. Болевие відчуття частіше виникають після статевого акту, якщо він не завершився оргазмом, рідше в момент интроитуса або у час фрикций.
Психогенні диспарейнії часто зустрічаються при вагинизме і коитофобії; хворі в цих випадках скаржаться на різкі болі навіть при легкому дотику до зовнішніх статевих органів і тим більше при спробі введення пальця у піхві. Але, якщо, не обертаючи уваги на жалоби, все ж різко торкнутися до їх гениталиям, хворі погоджуються, що ним не боляче, а жахливо. У таких випадках «біль» вдається погасити.
Психогенні гениталгії в окремих випадках носять характер невротичної моносимптоматики, але частіше є одним з виявів різних клінічних форм неврозів. Моносимптомная гениталгия виникає внаслідок утворення патологічного умовного рефлексу, зумовленого патогенними ситуаціями (насилля, хвороблива дефлорация, статевий акт при наявності гінекологічної патології і т. д.). У основі такий гениталгії лежать механізми невротичної фіксації. Подібні гениталгії частіше за все є виявом моносимптомного істеричного неврозу.
Клінічна картина
Для істеричних диспарейний характерні різні болі - такі, що ниють, ріжучі, що стріляють, що колють, «як мечем пронизливі тіло», а також парестезії (відчуття ползанья мурашок, зуду). Локалізується біль частіше за все в області піхви і нижній частині живота, рідше в області зовнішніх статевих органів. З'являється звичайно в зв'язку з статевим актом, на його початку або в кінці, і може поєднуватися з почуттям нудоти, «завмиранням всього тіла», стогонами і експресивними рухами. Хворі починають всіляко уникати статевих контактів або навіть повністю від них відмовляються. У основі істеричних диспарейний лежить механізм «втечі в хворобу», умовної приємності або бажаності хворобливого симптому.
Біль в цих випадках носить характер самовнушения і служить засобом позбавлення хворої від статевого життя, що стало нестерпною або внаслідок того, що вона не отримує статевого задоволення, або внаслідок небажання підтримувати статеві відносини з людиною, що стала неприємним. При цьому звичайно співіснують суперечливі тенденції: з одного боку, бажання позбутися статевої близькості, з іншою - бажання зберегти сім'ю ради дітей або громадської думки. Хворі частіше за все вважають, що біль примушує їх відмовлятися від статевого життя, і не усвідомлюють, що насправді небажання жити статевим життям служить причиною появи у них болі.
При різних формах неврозів гениталгії знаходяться в прямій залежності від вираженість клінічної симптоматики неврозів і є їх складовою частиною.
Іноді в клімактеричному періоді спостерігається посилення статевого потяга, що супроводиться періодичними приливами крові до статевих органів, зухвалими парестезії. Якщо статевий потяг, що посилився не знаходить дозволу в статевому житті або мастурбації і придушується, то це може привести до посилення парестезий і переходу їх у відчуття зуду в області статевих органів. Останнє надалі починає виникати і поза виразним зв'язком з статевим збудженням («нервовий зуд»).
Диференціальна діагностика
Психогенні диспарейнії потрібно диференціювати від сенестопатически-ипохондрического синдрому неврозоподобной форми шизофренії.
Для останньої характерно поява незвичайних відчуттів в області статевих органів (сенестопатий), наприклад почуття «пухирців, що лопаються у піхві», «злипання і разлипания стінок піхви», «роздування матки», дисморфофобії, відчуття особливого запаху, якого інші не помічають.
У випадку диспарейний дуже важливе ретельне обстеження хворої для виключення соматичного генеза захворювання. Соматогенно зумовлені гениталгії пов'язані з різними патологічними процесами в статевих органах, а також патологією генитосегментарного апарату, иннервирующего статеву сферу жінки.
Причини диспарейний
Однієї з причин болевих відчуттів на початку статевого життя є неповна дефлорация, що супроводиться незначною кровотечею і легкою хворобливістю, а також випадки, коли девственная плева зазнавала лише розтягнення без розриву. Медична дефлорация з повним руйнуванням девственной плеви дає хороший терапевтичний результат.
Хворобливість на початку статевого акту нерідко пов'язана з недостатньою психоеротической підготовленістю жінки, а також з легкими явищами вагинизма, зухвалими звуження входу у піхві.
Диспарейния являє собою або стійкий біль, що повторюється в гениталиях до, у час або після статевих зносин. Діагноз диспарейнії не ставиться, якщо захворювання має органічну основу (ендометриоз, вагинит, цервицит і інші захворювання тазових органів).
Жалоби на хронічний біль в області таза часто зустрічаються у жінок, які зазнавали сексуального насилля, в тому числі в дитинстві.
Біль при зляганні може бути результатом напруження або тривоги. Диспарейния рідко зустрічається у чоловіків і має органічну природу.
У 30-40% жінок, які звертаються до сексопатологам з жалобами на диспарейнию, є патологія тазових органів. Після хірургічних втручань в області таза або на статевих органах приблизно у 30% жінок наступає тимчасова диспарейния. Однак в більшості випадків спостерігаються функціональні порушення.
Органічні порушення, які можуть викликати диспарейнию, включають роздратування і інфікування залишків девственной плеви, рубці від епизиотомії, запалення бартолиниевих залоз, різні форми вагинита і цервицит, ендометриоз і хвороба Пейроні.
Лікування
При психогенних гениталгиях необхідно виявити причину захворювання з метою дезактуализації психогенної ситуації, що привела до виникнення захворювання. Крім цього, психотерапевтичні впливи повинні бути направлені на купирование болевого синдрому і виробіток нових здорових психологічних установок.
Основним методом лікування психогенних гениталгий є психотерапія, направлена на усвідомлення генеза захворювання і зміну відношення до статевого життя.
При лікуванні гениталгії і профілактики її рецидивів необхідна психотерапія подружньої пари, результатом якої повинно з'явитися розширення діапазону прийнятності в інтимному житті чоловіків і, зокрема, оптимізація проведення статевих стосунків.
Психотерапія хворих психогенними гениталгиями повинна носити курсовий характер. Вельми ефективні сеанси суггестивной терапії нарівні з тренуваннями, під час яких або вводяться розширювачі діаметра, що поступово збільшується, або здійснюється тиск рукою лікаря, що поступово посилюється на область входу у піхва, аутогенная тренування зокрема, метод активного самовнушения. Питання про вибір методів і способів реалізації вирішується з урахуванням типологічних особливостей пацієнток, етапу лікування і клінічної вираженість патології, що є.
ЛІКУВАННЯ
Особливості розвитку психосоматичних хвороб диктують і своєрідність терапевтичного втручання. Передусім необхідно купировать безпосередню соматовегетативную реакцію організму. Потім необхідно приєднати психотропні кошти (транквілізатор, антидепрессанти, снотворні, ноотропи), що опосередковано стабілізують фізичні функції. Крім того, весь процес лікування пошкоджених органів і систем повинен супроводитися курсом психотерапії, направленої на корекцію особових рис хворого, його реакції на навколишнє, дозвіл психотравмирующей ситуації, урегулювання взаємовідносин в сім'ї і т. д. Тільки весь лікувальний комплекс може сприяти видужанню. Для перетворення цього комплексу в життя потрібно консультація і допомога психолога, психотерапевта або психіатра.