Острый живот
Острый живот (ОЖ) - это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Термин «ОЖ» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу.
I. КЛАССИФИКАЦИЯ
1.Острые кровотечения из внутренних половых органов:
внематочная беременность; апоплексия яичника; травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения) – перфорация матки.2.Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:
•перекрут ножки опухоли яичника;
•нарушение питания фиброматозного узла.
3.Острые гнойные заболевания внутренних половых органов
споследующим развитием перитонита:
•пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;
•пельвиоперитонит;
•распространенный перитонит.
II. ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
II.1. Внематочная беременность
Внематочная беременность (ВБ) (graviditas extrauterina) — имплантация оплодотворѐнного яйца вне полости матки.
Классификация ВБ:
По локализации плодного яйца ВБ:
1. Трубная (ампулярная – 60-95%), истмическая – 15%, интерстициальная
– 1-3%)
2.Яичниковая (0,1-0,7%)
3.Брюшная (0,3-0,4%)
4.Шеечная (0,01%)
5.Рудиментарная (0,5%).
По клиническому течению трубная беременность:
1.Прогрессирующая
2.Прервавшаяся по типу трубного аборта
3.Прервавшаяся по типу разрыва трубы
4.Замершая
Яичниковая беременность по форме бывает:
1.Интрафолликулярная (оплодотворение и имплантация происходят в фолликуле);
2.Эпиоформальная (оплодотворение и имплантация происходят на поверхности яичника).
Причины:
Причинами ВБ являются замедление транспорта плодного яйца (гормоны, внутриматочный контрацептив), нарушения проходимости маточной трубы (эндометриоз, аднексит, реконструктивные операции на маточных трубах), перитубарные синехии, генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).
Клиническая картина.
Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца в маточной тру-
бе.
Имплантация в ампулярном отделе маточной трубы приводит к трубному аборту с хроническим течением.
Клиника:
Вторичная аменорея 6-8 недель; Положительный тест на беременность; Нагрубание молочных желез; Скудные темные кровянистые выделения из половых путей; Боли внизу живота, в большинстве случаев односторонние, с иррадиацией в прямую кишку; Общая слабость, склонность к коллапсу. Имплантация в истмическом отделе маточной трубы приводит к разрыву маточной трубы с характерной острой клинической картиной: Вторичная аменорея 6-8 недель, положительный тест на беременность; внезапная, сильная боль при разрыве трубы; боли в плече (диафрагмальный нерв);Защитное напряжение мышц брюшной стенки;
Быстрое ухудшение общего состояния с развитием гиповолемическогошока - слабость, головокружение, бледность, цианоз, холодный пот. Пульс слабого наполнения, тахикардия, снижение АД, спутанность и потеря сознания.
Неотложная помощь:
Горизонтальное положение, ноги приподняты под углом 30 (аутотрансфузия).
Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного использования.
Оксигенотерапия: маска (6-10 л/мин), носовой зонд (2-6 л/мин).
Восполнение ОЦК Седативная терапия: диазепам 5-10 мг в/в.
Транспортировка машиной скорой помощи.
Диагностические мероприятия:
Последовательность и объем диагностических исследований определяется состоянием пациентки.
-Гинекологическое исследование: мажущие кровянистые выделения из влагалища, матка несколько размягчена, однако размеры не соответствуют сроку беременности, боль при тракции за шейку матки, болезненное, тестоватой консистенции уплотнение в области придатка, дугласово пространство часто болезненно при надавливании и нависание свода.
-УЗИ: отсутствие плодного яйца в полости матки, многослойный эндометрий, свободная жидкость в дугласовом пространстве и в брюшной полости, возможно обнаружение эктопически расположенного плодного яйца
-Пункция заднего свода влагалища: сгустки крови или свежая кровь при разрыве маточной трубы и трубном аборте.
-Лабораторное обследование: обнаружение ХГЧ в сыворотке или моче, концентрация его, однако ниже, чем должна быть на данном сроке беременности;
-ОАК (снижение эритроцитов, гемоглобина), перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, концентрация тромбоцитов), концентрация электролитов.
-Лапароскопия: кровь в брюшной полости, синюшно-красная утолщенная маточная труба, гематосальпингс, перитубарная гематома, возможно, разрыв трубы (рис.3, 4).
Лечение.
Лечение ВБ заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной системы.
При постановке диагноза: Внематочная беременность пациентке проводят экстренную операцию независимо от клинической формы заболевания.
Лапароскопия является наилучшим доступом для проведения операции по поводу эктопической беременности. Доступ определяется с учетом состояния больной (рис.5).
Показанием к лапаротомии (рис. 6), в первую очередь, является геморрагический шок или отсутствие возможности лапароскопического лечения. При определении объема оперативного вмешательства необходимо учитывать возраст женщины, желание пациентки сохранить детородную функцию, степень поражения органов малого таза. В связи с этим выделяют ораносохраняющую и радикальную оперативную тактику.
Ораносохраняющий метод: аспирация крови и сгустков, определение места имплантации плодного яйца. Из ампулярного отдела плодное яйцо можно удалить выжиманием или аспирацией. В ряде случаев выполняется сальпинготомия, удаление плодного яйца. При необходимости проводится наложение швов на трубу, обширная санация для профилактики спайкообразования.
-При локализации плодного яйца в интрамуральном отделе маточной трубы, разрыве трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняющей операции или незаинтерисованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняется тубэктомия (перевязывают и удаляют, проводят коагуляцию сосудов мезосальпингса и обширную санацию для профилактики адгезии).
-При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани.
-При беременности в рудиментарном роге матки необходимо удалить рудиментарный рог, при брюшной беременности – иссечение плодовместилища с проведением тщательно гемостаза.
-По показаниям - введение кровезаменителей, плазмы крови, эритроцитарной массы, реинузия крови;
В послеоперационном периоде:
- антибактериальная терапия;
-противовоспалительная терапия;
-физиотерапия;
-противоанемическая терапия;
-витаминотерапия.
-профилактика резус-конфликта у женщин с отрицательным резусфактором.
1 2 3 4 5 6