Оперативне втручання сторінка 2

1 2 3 4

Ім'я файлу: Оперативне втручання на органах грудної порожнини.docx
Розширення: docx
Розмір: 137кб.
Дата: 20.04.2020
скачати
Пов'язані файли:
Инсульт.doc
Фізичні вправи.docx
Дієта № 5.pptx
Заїкування.docx
Презентація на тему класифікації афазій за О. Лурія..pptx

3. Резекція ребра

Основними показаннями до субперіостальних резекцій ребра є емпієми і осколкові переломи ребра з ураженням судин і нервів, а також плеври і легень.

При резекції ребра необхідно застосовувати інтубаційний наркоз або місцеве знеболювання. Розріз шкіри і поверхневих м’язів ведуть вздовж осі ребра. Краї рани розтягують тупими гачками. Оголене окістя на передній поверхні ребра розтинають Н-подібно. Распатором Фарабефа відшаровують окістя з зовнішньої поверхні і країв ребра
(рис. 3.1.), а распатором Дуаєна – з внутрішньої поверхні, не пошкодивши при цьому плеври (рис. 3.2). Оголену частину ребра відрізають реберними ножицями. При наявності емпієми плеври розтинають задню стінку міжреберного проміжку і в плевральну порожнину вставляють дренажну трубку. При відсутності емпієми рану після резекції ребра (рис. 3.3) зашивають пошарово наглухо (рис. 3.4). В подальшому внаслідок регенерації окістя і кінців ребер ребро відновлюється.
Рис. 3.1. Відшарування окістя распатором Фарабефа із зовнішньої поверхні ребра.
Рис. 3.2. Відшарування окістя распатором Дуаєна із внутрішньої поверхні ребра.
Рис. 3.3. Резекція ребра, реберними кусачками.

Рис. 3.4. Дренування плевральної порожнини.

Грудна стінка зсередини вистелена грудною фасцією, яка утворює грудну порожнину. В грудній порожнині є два плевральних мішки, що містять в собі легені і середостіння, в якому розташовані серце з перикардом, великі судини і органи. Розрізняють парієтальну плевру, що вистилає внутрішню поверхню грудної клітки, і вісцеральну, або легеневу плевру, що вкриває поверхню легень.

Парієтальна плевра переходить в легеневу в ділянці коренів легень, формуючи таким чином замкнутий простір – плевральну порожнину. Нижче від коренів легень перехідна складка плеври утворює дублікатуру – легеневу зв’язку. Вона розміщена у фронтальній площині і спускається до діафрагми.

У парієтальній плеврі виділяють реберну, середостінну і діафрагмальні частини. Реберна і медіастинальні частини утворюють купол плеври, що закриває плевральну порожнину з боку шиї. Він відноситься спереду на 1-3 см вище ключиці, ззаду – до VІІ шийного хребця. Безпосередньо до нього прилягає підключична артерія, при ушкодженні якої може бути гемоторакс.

Лінії переходу правої і лівої реберної плеври в медіастинальну проектуються на передню грудну стінку по-різному. Передня межа правої плеври простягається від проміжку між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза, пересікає груднино-ключичне зчленування, прямує вниз, досягаючи серединної лінії груднини на рівні другого ребра, а далі стрімко спускається вниз до шостого ребра, повертає латерально, утворюючи нижню межу плеври. При цьому нижня межа пересікає по середньоключичній лінії VІІ ребро, по середній пахвовій – Х ребро, по лопатковій – ХІ ребро, по паравертебральній – ХІІ ребро.

Передня межа лівої медіастинальної плеври має вертикальне спрямування вздовж груднини від лівого груднино-ключичного з’єднання до місця прикріплення хряща четвертого ребра. Нижче цієї точки вона відхиляється латерально і досягає латерального кінця хряща шостого ребра. Нижня межа лівої плеври аналогічна правій.

В результаті асиметричності передніх плевральних меж утворюються два міжплевральні поля – верхнє і нижнє, які мають неабияке значення для позаплевральних доступів до серця і органів переднього середостіння.

Плевральна порожнина – капілярна щілина не більше 7 мм, що містить близько 5-10 мл серозної рідини, завдяки чому усувається тертя листків плеври при рухах, які пов’язані з актом дихання. Вважають, що серозна рідина продукується вісцеральною плеврою, а всмоктується парієтальною. В нормі кількість рідини постійна. При запальних чи застійних явищах процеси утворення рідини чи її всмоктування порушуються, що і приводить до нагромадження рідини в плевральній порожнині. Колоїдні речовини всмоктуються через лімфатичні шляхи, а кристалоїди – через венозні.

У плевральній порожнині при переході одного відділу плеври в інший утворюються закутки – додаткові простори плевральної порожнини. Легені, розправляючись під час вдиху, заповнюють їх не повністю.

Розрізняють: 1) реберно-діафрагмальний; 2) реберно-медіастинальний: а) передній,

б) задній; 3) діафрагмально-медіастинальний синуси.

Найбільш глибокий реберно-діафрагмальний закуток. По середній пахвовій лінії реберно-діафрагмальний закуток має протяжність 6-8 см і займає проміжок від VІІ до Х ребер. Навіть при найглибшому вдиху він не виповнюється цілком легенями, а при плевритах тут може нагромаджуватись рідина.

Рис.3.5. Фронтальний розріз грудної клітки (за М.І. Пироговим).

Кровопостачають парієтальну плевру міжреберні, внутрішні грудні, діафрагмально-перикардіальні і верхні діафрагмальні артерії, вісцеральну – легеневі і бронхіальні. Іннервація вісцеральної плеври здійснюється симпатичною (з грудних симпатичних гангліїв) і парасимпатичною (блукаючі нерви) системами. Парієтальну плевру іннервують міжреберні і діафрагмальні (соматичні) нерви. Саме цим можна пояснити болючість парієтальної плеври і її особливу реакцію на механічну, термічну і хімічну травми.

Рис.3.6. Схема будови грудної порожнини: 1 - плевральні порожнини (ліва та права); 2 - порожнина перикарда; 3 - реберно-медіастинальний синус.

При вивченні пошарової будови в легеневій плеврі виділяють:

1) мезотелій, що вистилає плевру і створює гладку поверхню. В парієтальній плеврі під цим шаром розташовані лімфатичні судини; 2) суміжна мембрана; 3) поверхневий шар волокнистого колагену; 4) поверхнева еластична сітка; 5) глибока еластична сітка; 6) глибокий колагеновий сітчастий шар – найпотужніший шар плеври. У практичній діяльності лікаря досить часто зустрічаються випадки, коли хворому з діагностичною або лікувальною метою належить зробити плевральну пункцію. Для виконання цієї маніпуляції необхідно мати шприц (20 мл), голку (довжиною 8-12 см і діаметром 1 мм), гумову трубку (перехідник) з канюлею для шприца на одному кінці і голкою – на другому. Пункцію роблять здебільшого по середній пахвовій лінії в VІІІ міжребер’ї або по лопатковій лінії в ІХ міжребер’ї. Прокол виконують після місцевої анестезії по верхньому краю нижчерозміщеного ребра, щоб не ушкодити міжреберні судини. Шкіру при цьому зміщують. З метою запобігання проникненню повітря трубку перетискають затискачем перед від’єднанням шприца. Після спорожнення шприц знову з’єднують з трубкою, знімають затискач і продовжують евакуацію рідини з порожнини плеври. Для видалення великої кількості рідини застосовують плевроаспіратор або шприц Жане. Перед пункцією хворого краще посадити на стілець, обличчям повернути до спинки, на яку він кладе руки і може спиратися грудьми.

Рис. 3.7. Точки введення голки при пункції грудної порожнини, та можливі помилки.

Рис. 3.8. Спосіб троакального введення дренажа в грудну порожнину: (а – введення троакару, б – введення дренажу через стилет, в – видалення стилету, г – фіксація дренажу.

Значного вміння від хірурга вимагає поранення грудної клітки. Вони можуть бути відкриті і закриті (проникаючі і непроникаючі). Найнебезпечнішим є проникаючі поранення грудей з утворенням пневмотораксу. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс. Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого повітря входить і виходить через рану грудної стінки. В плевральних порожнинах в нормі тиск від’ємний. При пневматораксі повітря, потрапляючи в плевральну порожнину, викликає спадання (колапс) легені і зміщення середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні (балотує), утруднюючи роботу серця, і викликає подразнення рецепторів плеври. Отже, при відкритому пневмотораксі порушується легенева вентиляція, робота серця і виникає плевро-пульмональний шок.

При відкритому пневмотораксі виникає “парадоксальне дихання”, суть якого в наступному: під час вдиху в здорову легеню надходить повітря через трахею, а також частково засмоктується із спалої легені, внаслідок чого колабована легеня ще більше спадається; при видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в спалу, від чого остання дещо розправляється. Тобто при відкритому пневмотораксі легеня, що спалася, здійснює слабкі дихальні рухи, обернені здоровій легені. Таке “парадоксальне дихання” і переміщення повітря з однієї легені в іншу утруднює приплив до легень свіжого, багатого на кисень, атмосферного повітря і послаблює легеневу вентиляцію.

Тому при наявності відкритого пневмотораксу необхідно хворому надати допомогу. Перш за все – коли подія відбувається на вулиці, необхідно на рану накласти оклюзійну пов’язку. В умовах лікарні можна зробити вагосимпатичну блокаду як профілактику плевропульмонального шоку і перевести хворого на інтубаційний наркоз, а далі приступити до хірургічної обробки рани.

Після обробки операційного поля та ізоляції його стерильними простинями пошкоджені м’які тканини висікають, розріз розширюють для огляду легені. Кровотечу із рани зупиняють. Старанно проводять санацію плевральної порожнини, в разі необхідності видаляють пошкоджену легеневу тканину і зашивають операційну рану послідовно трьома рядами швів.

У перший ряд швів зачіпають: плевру, внутрішньогрудну фасцію і міжреберні м’язи (зовнішні і внутрішні); в другий ряд швів – поверхневі м’язи з власною фасцією; третім рядом швів зближують краї шкіри з підшкірною клітковиною. Великі дефекти грудної стінки закривають м’язовими клаптями на судинній ніжці.

Закритий пневмотораксрозвивається при швидкому закритті ранового каналу. Надходження повітря припиняється внаслідок зміщення м’яких тканин. Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується і при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень. При значному накопиченні повітря і колапсі легені необхідно зробити хворому торакоцентез з подальшим дренуванням плевральної порожнини і аспірацією повітря. Положення хворого при виконанні маніпуляції сидяче. В VІІІ-ІХ міжребер’ї в проміжку між середньою пахвовою і лопатковою лінією знеболюють шкіру і м’які тканини (рис. 3.9.).
Рис. 3.9. Блокада міжреберних нервів.

В місці торакоцентезу очним скальпелем надсікають шкіру і через розріз уважно і поступово круговими рухами в плевральну порожнину вводять троакар з стилетом. Видаливши стилет, через троакар у плевральну порожнину, до її верхніх відділів вводять поліхлорвініловий катетер, заповнений фізіологічним розчином. Притримуючи останній на місці розсіченої шкіри, поступово видаляють трубку троакара. Одним-двома швами катетер фіксують до шкіри, а вільний кінець його під’єднують до трьохампульної системи апарата Боброва або занурюють в посудину з розчином. На кінці катетера формують клапан за Бюлау (рис. 3.10.).

Рис. 3. 10. Дренування грудної порожнини за Бюлау.

При повному розправленні легені дренаж видаляють, шкіру в місці розрізу зашивають 1-2 вузловими швами або краї розрізу зближують лейкопластиром.

Найбільш важко перебігає клапанний, або напружений, пневмоторакс. Він виникає при порушенні герметизму бронхів або утворенні клапана в ділянці рани грудної клітки. Повітря, що надходить під час вдиху в плевральну порожнину, при видиху не виходить з неї або виходить тільки частково. Відбувається нагромадження повітря в плевральній порожнині, що веде до стиснення легені і зміщення середостіння. Внаслідок колапсу легені, перегину судин і зміщення серця наступають важкі порушення серцево-судинної діяльності і дихання. В таких випадках з метою евакуації повітря вдаються до плевральної пункції в ІІ-ІІІ міжребер’ї і відсмоктують повітря шприцом. Іноді в плевральну порожнину вводять товсту голку (типу Дюфо) для ліквідації напруженого пневмотораксу та зміщення середостіння. Її фіксують до шкіри, після чого закривають марлевою пов’язкою. В кінцевому для ліквідації клапанного пневмотораксу проводять торакотомію і закривають дефект у бронхах, ліквідовують клапан з подальшим зашиванням рани грудної порожнини. Іноді для ліквідації пневмотораксу виконують пневмопексію, френікопексію або міопластику. Головним при пораненні грудної порожнини є ліквідація пневмотораксу.

4. Оперативна хірургія органів грудної клітки

Починаючи з 50-х років ХІХ століття, тобто з моменту впровадження в клінічну практику асептики і антисептики, бурхливого розвитку набувають операції на органах грудної порожнини. Правда, об’єм таких оперативних втручань зводився в основному до пневмотомії. Разом з тим, незадовільні результати пневмотомій при гнійних процесах у легенях спрямували думку хірургів на пошуки нових способів оперативного лікування таких захворювань. Появились пропозиції проводити більш радикальні операції у вигляді висікання долі легені чи навіть всієї легені. В 1861 році Ж.Пеан виконав першу резекцію долі шляхом перепалювання її ніжки біля кореня легень. Через двадцять років німецький хірург Блок (1881) провів двосторонню резекцію. На жаль, операція для хворої і хірурга закінчилась трагічно.

У Росії вперше резекцію легень виконав проф. П.І. Дьяконов 8 січня 1898 р. Однак розвиток хірургії легень проходив надзвичайно повільно. Операційна травма, гіпоксія, пневмоторакс часто вели до розвитку плевропульмонального шоку і летального кінця. Тому подальший розвиток торакальної хірургії був спрямований, з одного боку, на профілактику і подолання явищ відкритого пневмотораксу, з другого – на вдосконалення хірургічних прийомів.

Для обмеження величини пневмотораксу та ізоляції операційного поля від вільної плевральної порожнини Сапежко і Ру (1890) перед резекцією легень формували злуки. Долінгер (1902) з метою адаптації організму до ателектазу пропонував перед операцією вдувати повітря в плевральну порожнину. Зауербрук (1904) пропонував оперувати в камері з пониженим тиском, а Бауер сконструював апарат для підвищення тиску в легені. Всі ці митарства не мали великого успіху. Вони загальмували розвиток і наукову розробку хірургічних втручань на легенях на 20-30 років.

Життя висувало проблеми, які можна було вирішити тільки експериментально. Ф.Р.Київський в 1908 році опублікував монографію “До вивчення про резекцію легень”. Автор провів 120 дослідів на 119 тваринах. З 120 операцій в 51 випадку була виконана пульмонектомія, в 58 – видалена одна частка, в 11 – проведено видалення двох часток. Найкраще тварини переносили операцію видалення однієї частки, найбільший процент смертності відзначався після видалення всієї легені. Розроблені Ф.Р.Київським технічні прийоми: окрема обробка елементів кореня легені, плевризація кукси бронха – склали основу сучасної хірургії легень.

Справжній розквіт одержала легенева хірургія в 50-ті роки в результаті значного розвитку анестезіології і реаніматології. 1 червня 1945 р. акад. Бакулєв провів першу в Москві пневмонектомію з приводу бронхоектазії. Неоцінений внесок внесли вчені –П.А.Купріянов, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровський, М.М.Амосов, Л.К.Богуш та ін.

Грудна порожнина обмежена площиною верхньої грудної апертури, знизу – діафрагмою, спереду – задньою поверхнею груднини, ззаду – передньою поверхнею хребта, з боків – стінками, які вистилає внутрішньогрудна фасція. Грудна порожнина містить два плевральні мішки, які оточують легені і середостіння, в якому розміщені серце з перикардом, крупні судини, стравохід, нерви.

Легені – парний орган, які за формою нагадують розсічений вздовж осі конус. Величина і форма легень індивідуально мінливі і знаходяться в тісному зв’язку з будовою тіла, віком і статтю. Права легеня коротша, але ширша від лівої і займає більший об’єм – 58%, ліва – 42%.

У середньому довжина правої легені у чоловіків сягає близько 27 см, лівої – 29,8 см, у жінок – відповідно 21 і 23 см. Менший вертикальний розмір правої легені обумовлений вищим рівнем правого купола діафрагми. Внаслідок зміщення осі серця вліво поперечник правої легені більший від лівої.

Розрізняють верхівку і три поверхні легені: реберну, діафрагмальну і медіастинальну. Верхівка легені заповнює купол плевральної порожнини і виступає з верхнього отвору грудної клітки, досягаючи рівня VІІ шийного хребця. На вентральній поверхні верхівки кожної легені міститься борозна, яка відповідає ходу підключичної артерії (рис. 4.3.).

Рис. 4.1. Межі легенів по передній поверхні грудної клітки.

Латеральна поверхня легень відповідає стінкам грудної порожнини. Нерівномірно випукла задня частина її має невеликий згин. Нижня поверхня легень сильно ввігнута і відповідає формі діафрагми. На всьому проміжку медіастинальної поверхні правої легені міститься вдавлення від стравоходу, а в нижній частині – вдавлення від непарної вени. На нижній медіастинальній поверхні лівої легені виражене вдавлення, яке відповідає положенню серця.

Рис. 4.2. Межі легенів по задній поверхні грудної клітки.

Межі: на рівні ІІ-ІV ребра легені між собою зближені; ззаду вони відстають на ширину тіл хребців. Верхівки і передні краї їх збігаються з границями плеври.

Права легеня по середньоключичній лінії сягає VІІ ребра, по середній пахвовій – VІІІ.

Ліва легеня по середньоключичній лінії доходить до ІV ребра, а далі її межі збігаються з правою легенею (рис. 4.1.) Ззаду границя легень по середній лопатковій лінії розміщена на рівні ІХ ребра, а по задній серединній лінії вона сягає ХІ ребра (рис. 4.2.).

На середостінній поверхні легень міститься кратероподібне заглиблення - ворота легень, через яке проходять судини, нерви і бронхи. Ширина воріт 6-8 см. Ворота легень розміщуються на рівні V-VІІ грудних хребців. Проекція воріт легень на передню грудну стінку відповідає рівню прикріплення до груднини ІІ-ІІІ хрящів ребер (за Єлізаровським) або ІІ-ІV ребер (Савицький).

Корінь легень – комплекс судинно-нервових утворів разом з бронхами і клітковиною, яка їх оточує у воротах легень. Він включає в себе бронхи, легеневі артерії, легеневі вени, бронхіальні артерії, бронхіальні вени, нервові сплетення, лімфатичні судини і жирову клітковину.

У корені правої легені найбільш краніальне положення займає головний бронх, вертикально і дещо каудально від нього розміщується легенева артерія, яка прилягає до передньої поверхні головного бронха. При локалізації пухлини в стінці бронха спостерігаються випадки проростання пухлини в стінку легеневої артерії (Ф.Г.Углов). Ще нижче і більш спереду розміщена легенева вена (БАВ) (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Топографія кореня правої легені.

У корені лівої легені найбільш краніальне положення займає ліва легенева артерія. Через верхній край легеневої артерії перегинається дуга аорти. В проміжку між нижньою поверхнею дуги аорти і верхнім краєм лівої легеневої артерії проходить поворотна гілка лівого блукаючого нерва, оточена жировою клітковиною, в якій розміщується частина паратрахеальних лімфатичних вузлів. При ураженні цих вузлів метастазами ракових пухлин можуть виникнути порушення функції голосових зв’язок.

Дорсальніше і каудальніше від лівої легеневої артерії розміщується лівий головний бронх. Ще нижче і спереду від лівої легеневої артерії лежить легенева вена (АБВ) (рис. 4.4).
Рис. 4.4. Топографія кореня лівої легені.

У горизонтальній площині спереду назад розміщені Вена Артерія Бронх (ВАБ).

Глибина залягання коренів легень не однакова справа і зліва. За даними М.П. Бісенкова, справа відстань від задньої поверхні кореня до груднини сягає 9-10 см, зліва – 7-9 см. Більш глибоке залягання кореня правої легені обумовлене розміщенням спереду від нього верхньої порожнистої вени.

У ділянці кореня проходить перехід парієтальної плеври у вісцеральну, що веде до утворення трикутної зв’язки.

Взаємовідношення коренів з елементами середостіння описане нижче. Зліва: спереду до кореня легень прилягають діафрагмальний нерв і діафрагмально-перикардіальні судини, зверху – дуга аорти і поворотна гілка блукаючого нерва, ззаду – блукаючий нерв, стравохід, низхідний відділ грудної аорти, знизу – лівий шлуночок (рис. 4.5).

Справа: зверху – дуга непарної вени, яка обвивши головний бронх, впадає у верхню порожнисту вену. Спереду прилягає діафрагмальний нерв у супроводі діафрагмально-перикардіальних судин, а також частково верхня порожниста вена, ззаду – блукаючий нерв, непарна вена, знизу – праве передсердя (рис. 4.6).
Рис. 4.5. Топографія головних бронхів і органів заднього середостіння. 1 - trachea; 2 - a. carotis communis sinistra; 3 - a. subclavia sinistra; 4, 11- n. vagus sinister; 5 - arcus aortae; 6 - a., v. i n. intercostales; 7- n. laryngeus recurrens sinister; 8 - bronchus principalis sinister; 9- esophagus; 10 - plexus esophageus nn. vagorun; 12 - v. azygos 13 - rr. esophagei aortae; 14 - bronchus principalis dexter; 15 - a. bronchialis; 16 - truncus sympathicus; 17 - n. vagus dexter; 18 - truncus brachiocephalicus; 19 - a. subclavia dextra; 20 - a. carotis communis dextra.
Рис. 4.6. Синтопія корення правої легені. 1 - plexus brachialis; 2 - a. subclavia dextra; 3 - clavіcula; 4 - v. subclavia dextra; 5 - esophagus; 6 - trachea; 7, 19 - n. vagus dexter; 8 - a., v. thorаcica interna; 9 - v. cava superior; 10 - a. pulmonalis; 11 - n. phrenicus; 12 - vv. pulmonales; 13 - a., v. рericardiacophrenica; 14 - diaphragma; 17 - v. аzygos; 18 - truncus sympathicus; 20 - bronchus principalis dexter; 21- a., v. i n. intercostales.

Тому при бронхогенному раку з локалізацією в лівому корені легень часто можна спостерігати осиплість голосу внаслідок стиснення лівого поворотного нерва під дугою аорти; при правосторонньому процесі на перший план може виступати синдром верхньої порожнистої вени: застій і переповнення кров’ю вен шиї, голови, верхніх кінцівок.

Якщо подивитися на поверхню лівої легені, то від дорзального краю легень до воріт тягнеться борозна. Лінія проекції її від остистого відростка ІІІ хребця до хряща VІ ребра. Анатомічно вона ділить легеню на дві частки. Все, що розміщено вище цієї борозни, відноситься до верхньої частки легені, а що нижче – до нижньої.

Головна борозна правої легені проходить аналогічно, як і в лівій легені. Однак в місці її пересікання з середньою пахвовою лінією відходить друга борозна, яка спрямована майже горизонтально і доходить до з’єднання груднини з ІV реберним хрящем. Отже, ліва легеня анатомічно поділена на дві частки, а права на три (рис. 4.7).

Дослідженнями Лінберга (1933), Нельсона (1934) було доведено, що в обох легенях можна виділити по чотири позапаренхіматозно розміщених бронхи: два у верхній і два в нижній частці. Отже, крім часток, було запропоновано розглядати в кожній легені зони: верхню, передню, задню і нижню.

Чи можна вважати чотиризональну структуру легень теоретично обґрунтованою? Дані онтогенезу щодо розвитку бронхіального дерева і дослідження органа в постембріональному періоді дозволять стверджувати позитивно.

Чи потребує практична медицина такого поділу? Звісно, так.

Користуючись схемою Лінберга і Нельсона, В.П. Бодуліна спроектувала зони легень на грудну стінку. Проекція борозен на грудну стінку відповідає лініям, одна з яких проходить від ІІІ грудного хребця до хряща VІ ребра, друга – від ІV ребра біля груднини до остистого відростка VІ хребця.
Рис. 4.7. Сегментарна будова легень.

Розвиток легеневої хірургії і вдосконалення топічної діагностики в пульмонології послужили поштовхом до детального вивчення внутрішньоорганної будови судин і бронхів легень. Виявлення закономірностей поділу бронхіального дерева лягли в основу сегментарної будови легень. Під сегментом розуміють ділянку легеневої тканини, яка вентилюється бронхом ІІІ порядку (сегментарний бронх) і відділена від сусідніх утворень сполучною тканиною. Форма сегмента нагадує конус чи піраміду з основою, направленою на периферію легені. На вершині сегмента розміщується ніжка, що складається з сегментарного бронха, сегментарної артерії і вени.

Найчастіше спостерігається десятисегментарна будова кожної легені: у верхній частці виділяють три сегменти (верхівковий, передній і задній); в середній частці правої легені виділяють два сегменти (латеральний, медіальний), в язичковій частині лівої легені – 2 (верхній язичковий, нижній язичковий сегменти); нижня частка містить п’ять сегментів (верхівковий, базальний медіальний, базальний передній, базальний латеральний, базальний задній) (рис. 4.7). Сегменти поділяються на субсегменти (бронхи ІV-V порядків).

Легеня побудована з бронхо-судинної системи і паренхіми, яка нараховує до 800 часток. В центрі часток є бронхіола (частковий бронх) без хрящів, з діаметром 0,5-1 мм. Границі між часточками нечіткі. Часточковий бронх ділиться на термінальні бронхіоли, а останні – на дихальні І, ІІ і ІІІ порядку. Бронхіоли ІІІ порядку переходять в альвеолярні ходи, а на їх стінках сформовані альвеоли (загальна площа альвеол 60-120 кв.м) (рис. 4.8.).

Рис. 4.8. Будова часточки легені.

Альвеолярні ходи разом з альвеолами, що виходять з двох респіраторних бронхів, утворюють ацинус (20 тис.). В нормі функціонує лише 1/6 об’єму легень.

Кровопостачання легень забезпечується з легеневих і бронхіальних артерій. Легеневі судини, головним чином, беруть участь в газообміні через аеро-гематичний бар’єр і кровопостачанні альвеол, а бронхіальні виконують функцію кровопостачання трахеобронхіального дерева. Однак різкої границі між цими двома системами немає, оскільки кінцеві гілки бронхіальних артерій доходять до респіраторних бронхіол, а живлення альвеол – кінцевої ланки дихальної системи проходить через капілярну сітку легеневих судин (А.В.Мельников). Бронхіальні артерії найчастіше беруть початок від аорти на рівні між дугою і початком низхідної її частини. Однак іноді бронхіальні артерії можуть відходити від першої міжреберної артерії справа або від внутрішньої грудної артерії (К.І. Суслов).

Бронхіальні артерії в легеневій тканині анастомозують з гілками легеневої артерії, а також притоками легеневих вен, утворюючи артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози. Частіше вони розміщені під плеврою, але можуть бути виявлені і більш глибоко, в ділянці дрібних бронхів. В умовах легеневої артеріальної гіпертензії або порушення кровоплину через судини артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози можуть відіграти роль шляхів колатерального кровообігу.

Бронхіальні вени правої легені впадають в непарну, а лівої – в напівнепарну вени.

Лімфовідтік забезпечується по внутрішньоорганних і позаорганних лімфатичних судинах. Розрізняють поверхневу і глибоку сітку внутрішньоорганних лімфатичних судин, які широко анастомозують між собою.

Регіонарні лімфатичні вузли об’єднуються в декілька основних груп: 1) внутрішньолегеневі (в тканині легень і в кутах розгалуження бронхів); 2) лімфатичні вузли кореня легень (бронхопульмональні); 3) трахеобронхіальні (праві, ліві, біфуркаційні) знаходяться в кутах, утворених розділенням трахеї на головні бронхи; 4) паратрахеальні, що лежать по обидві сторони від трахеї.

Внутрішньолегеневі лімфатичні шляхи відтоку створюють три колектори. У правій легені: 1) лімфа з верхньої ділянки, а саме з передньомедіальної частини верхньої частки найчастіше відтікає в праві паратрахеальні лімфовузли. Серед них особливе місце займає лімфовузол, що лежить над дугою непарної вени. Збільшення його може призвести до порушення венозного відтоку; 2) з середньої ділянки, що займає задньолатеральні відділи верхньої частки, всю середню і верхню частину нижньої частки, лімфа відтікає в праві паратрахеальні вузли і лімфатичні вузли ділянки біфуркації; 3) з нижньої ділянки, тобто з відділів, що залишились у нижньої частки, лімфа відтікає в біфуркаційні лімфовузли.

В лівій легені: 1) з верхньої ділянки, яка розміщена в краніальних відділах верхньої частки, лімфа відтікає в ліві паратрахеальні і в преаортальні лімфовузли переднього середостіння; 2) із середньої ділянки (язичка, верхівки і середньої частини нижньої частки) лімфа частково відтікає в ліві паратрахеальні і біфуркаційні; 3) з нижніх відділів нижньої частки – в біфуркаційні. Крім цього, за даними Н.П. Бісенкова, легеневі лімфатичні вузли мають зв’язок з вузлами заднього середостіння.

Іннервація. Складні процеси, що перебігають у малому колі кровообігу, знаходяться під контролем центральної нервової системи і регулюються нервовими сплетеннями. Доведено, що легені іннервуються блукаючими, симпатичними, діафрагмальними і спінальними нервами. Блукаючий нерв, пройшовши через верхню апертуру грудної порожнини, на деякому проміжку знаходиться в передньому середостінні: справа він прилягає до передньої поверхні підключичної артерії, а зліва – до передньої поверхні дуги аорти. Тут він віддає поворотну гілку і гілки до легень, серця і стравоходу. Поворотна гілка справа відходить від блукаючого нерва на рівні нижнього краю підключичної артерії, огинаючи її ззаду, і повертається на шию. Зліва поворотна гілка відходить від блукаючого нерва на рівні нижнього краю дуги аорти, огинає її ззаду і повертається на шию. Нижче відходження поворотних гілок від блукаючого нерва відходять легеневі і нижні серцеві гілки. Передні легеневі гілки в кількості 2-6 відходять від блукаючого нерва загальним стовбуром разом з серцевими гілками. Тут до них приєднуються гілки нижніх шийних симпатичних вузлів. Так утворюється переднє легеневе сплетення. Серед гілок цього сплетення окремо виділяється медіальна гілка, або легенево-серцевий нерв правого передсердя. Ці анатомічні відношення заслуговують особливої уваги, оскільки необережна маніпуляція в районі розгалуження легенево-серцевого нерва, механічне подразнення його при відтягуванні легені без попередньої блокади цієї зони, може викликати раптову смерть хворого.

Задні легеневі гілки блукаючого нерва міцніші, вони широко анастомозують між собою і з гілками верхніх грудних симпатичних нервів, утворюючи заднє легеневе сплетення. Як показали дослідження В.В. Купріянова, В.Ф. Лашкова, легені отримують свою аферентну (чутливу) іннервацію не тільки від вузлуватого ганглія блукаючого нерва, але й від нейронів чутливих міжхребцевих вузлів в проміжку С₅ – Т₂ через симпатичні ганглії. Блукаючий нерв – скорочує бронхіоли, симпатикус – розширює. Це належить враховувати при операціях на легенях, а також при бронхоскопії.

Відомо, що ряд захворювань легень – туберкульоз, гнійні процеси, пухлини – підлягають тільки хірургічному лікуванню.

За обширністю операції на легенях поділяють на 1) сегментарні резекції; 2) лобектомії; 3) пульмонектомії; 4) двосторонні обширні резекції. Як правило, хірурги у своїй діяльності прагнуть до економних резекцій, тому що видалення більше половини легеневої тканини у віддалені строки після операції веде до розвитку легеневого серця, а в подальшому і до його декомпенсації.

Будь-яке з оперативних втручань на легенях складається з двох основних етапів: оперативного доступу і оперативних прийомів безпосередньо на ураженій легені. Існує три види доступів до легень – передній, задній, боковий і їх комбінація – передньобоковий, задньобоковий (рис. 4.9).
Рис. 4.9. Передньобокова і задньобокова торакотомія.

Боковим доступом зараз майже не користуються, оскільки при такому стані виникають умови, які утруднюють підхід до структурних елементів кореня легені. Крім того, створюються сприятливі умови для затікання вмісту із порожнини абсцесу, каверни ураженої легені у здорову. Разом з тим, таке положення хворого супроводжується утрудненим диханням. У клінічній практиці користуються комбінацією переднього і заднього доступів з боковими.

Задньобоковий доступ використовують при видаленні нижньої частки або її сегментів. Крім цього, він є методом вибору при операціях з приводу бронхоектазії, абсцесів легень. При такому доступі створюються оптимальні умови для підходу до задньої частини кореня легень – бронха і попередження інфікування дихальних шляхів здорової легені при маніпуляції на ураженій.

Розріз шкіри починають на рівні ІІІ-ІV ребра, між внутрішнім краєм лопатки і хребтом, продовжуючи вниз і латерально, огинаючи кут лопатки. Розріз продовжують вздовж VІ ребра до передньої пахвової лінії. У верхній частині доступу розсікають м’язи: трапецієподібний, великий і малий ромбоподібний; в нижній – верхній край найширшого м’яза спини і нижні волокна переднього зубчастого м’яза. Після цього лопатка стає мобільною, легко піднімається і створює широкий доступ до VІ-VІІ міжреберних проміжків.

Грудну порожнину розтинають при пневмонектомії і верхньочастковій лобектомії розрізом по VІ міжребер’ї, а при нижньочастковій лобектомії – по VІІ міжребер’ї.

Передньобоковий доступ: переважно ним користуються при видаленні верхньої і середньої часток, а також їх сегментів. Крім цього, його часто застосовують при пульмонектомії з приводу злоякісних новоутворень в легенях. Саме з такого доступу можна підійти до передньої поверхні кореня легені, до її судин, що дозволяє ізольовано їх обробити, а при необхідності – підійти до них із внутрішньоперикардіального доступу.

Розріз шкіри починають на рівні ІІ-ІІІ ребра, відступивши назовні від парастернальної лінії, далі загинають його вниз і проводять у чоловіків нижче соска, а у жінок під грудною залозою, продовжуючи до середньої або передньої пахвової лінії, піднімаючись послідовно до рівня ІV ребра. Пошарово розсікають тканини, великий грудний м’яз. Міжреберні м’язи і плевру розсікають при верхньочастковій лобектомії по ІІІ міжребер’ї, а при пневмонектомії і нижньочастковій лобектомії по ІV міжребер’ї.

Він зручний ще й тим, що хворий під час операції лежить на спині, без зміщення органів і стиснення легень, що забезпечує кращу вентиляцію легень.

Після розтину плевральної порожнини, незалежно від виду наркозу, варто провести додаткову анестезію кореня легені розчином новокаїну. Цим досягають: 1) блокади потоку імпульсів з рефлексогенних (шокогенних) зон, 2) гідравлічне препарування елементів кореня.

В залежності від доступу починають роздільну обробку елементів кореня легені: артерії, вени, бронха або навпаки – бронха, артерії, вени. При новоутвореннях бажано спочатку перев’язати вени з метою попередження розповсюдження злоякісних клітин через кровоносні судини.

Куксу бронха обробляють ручним способом за Файєрманом, Суітом, Мельниковим або за допомогою апарата УКБ.

Рис. 4.10. Обробка кукси бронха.

Судини за загальноприйнятою методикою. В даний час в клініках користуються апаратом УО, УКЛ-40. Це значно прискорює хід операції. Резекцію легень закінчують плевризацією (куксу легені огортають плеврою). Рану грудної стінки зашивають трирядними швами.

Після резекції легень обов’язковим етапом є дренування плевральної порожнини для створення від’ємного тиску шляхом постійної аспірації повітря і екстравазату. Тому перед зашиванням рани по задній пахвовій лінії розсікають м’які тканини і вводять гумову трубку з фіксацією її до шкіри. Зовнішню частину дренажу з’єднують з системою для постійної аспірації повітря і рідини, створюють від’ємний тиск в порожнині плеври (до 10 мм вод.ст.). Від’ємний тиск в порожнині плеври веде до розправлення залишеної частини легені.

Техніка сегментарної резекції легень має деякі особливості і навіть труднощі. Передусім необхідно визначити границі сегмента ще до його видалення. Існує декілька прийомів визначення його меж: 1) по міжсегментарних венах; 2) по колабованому сегменту. Після видалення і перетискання відповідного сегментарного бронха проводять роздування легені за допомогою апарата керованого дихання, при цьому чітко можна встановити межі сегмента; 3) шляхом введення перекису водню з метиленовою синькою в периферичний відрізок перетиснутого бронха ураженого сегмента (за забарвленням території його розгалуження визначають демаркаційну лінію).

1 2 3 4

скачати