Ім'я файлу: Оперативне втручання на органах грудної порожнини.docx
Розширення: docx
Розмір: 137кб.
Дата: 20.04.2020
скачати
Пов'язані файли:
Инсульт.doc
Фізичні вправи.docx
Дієта № 5.pptx
Заїкування.docx
Презентація на тему класифікації афазій за О. Лурія..pptx
Розширення: docx
Розмір: 137кб.
Дата: 20.04.2020
скачати
Пов'язані файли:
Инсульт.doc
Фізичні вправи.docx
Дієта № 5.pptx
Заїкування.docx
Презентація на тему класифікації афазій за О. Лурія..pptx
5. Середостіння
У деяких підручниках середостіння розглядають як порожнину. Але це не відповідає дійсності, адже порожнини як такої немає.
Що ми розуміємо під середостінням? Це складний в анатомо-фізіологічному відношенні комплекс органів, оточений клітковиною, з спільними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Цей комплекс обмежений: спереду – задньою поверхнею груднини і частково реберними хрящами; ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта; збоку – медіастинальною плеврою; знизу – від черевної порожнини середостіння відділене діафрагмою; зверху – органи середостіння з’єднані з органами шиї.
З точки зору торакальної хірургії середостіння прийнято ділити на переднє і заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена по задній поверхні трахеї і бронхів. Переднє середостіння поділяють на верхній і нижній відділи. Межа цього поділу проходить через основу серця.
Органи переднього і заднього середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, яка може служити основним шляхом у розповсюдженні гнійно-запальних процесів. Виділяють загруднинний, претрахеальний і білястравохідний відділи середостінної клітковини.
1. Задугруднинний. У верхньому відділі переднього середостіння жирова клітковина розміщена між задньою поверхнею груднини і органами. Загруднинний простір вільно сполучається з претрахеальним простором шиї. В цілому він фасцією Руднєва поділяється на поверхневий і глибокий.
А. Перший шар – безпосередньо прилягає до задньої поверхні груднини (загруднинний простір Дьяконова), тонкий.
Б. Другий – глибокий шар, лежить між фасцією Руднєва і фасцією, яка переходить з передньої поверхні трахеї на задню стінку перикарда (фасція Мейєра-Ляліної, 1955). Крім того, в передньому середостінні виділяють претрахеальний клітковинний простір (ромбоподібний за В.Г.Руднєвим), розміщений між біфуркацією трахеї, дугою аорти, гілками легеневої артерії і стовбуром верхньої порожнистої вени, а також лівий і правий паратрахеальний простори.
У задньому середостінні найбільш вираженим є клітковинний простір, що розміщений за стравоходом і, по суті, є продовженням заглоткового простору. Нижні його відділи через аортальний і стравохідний отвори сполучаються з заочеревинною клітковиною. Для дренування медіастинітів з передніх клітковинних просторів застосовують черезгруднинний або надгруднинний розтини. При утворенні задніх медіастинітів використовують паравертебральні розрізи з резекцією кількох ребер.
У передньому середостінні розміщені: 1) серце з перикардом, 2) вилочкова залоза, 3) трахея, бронхи, 4) діафрагмальні і початкові відділи блукаючих нервів, 5) лімфатичні вузли, 6) великі судини: висхідна частина і дуга аорти.
До анатомічних утворень заднього середостіння слід віднести: 1) низхідну аорту з судинами, 2) стравохід, 3) блукаючі нерви нижче кореня легень, 4) грудну протоку, 5) непарну і напівнепарну вени, 6) пограничний симпатичний стовбур, 7) черевні нерви і лімфатичні вузли.
У клітковині середостіння є добре розвинута сітка артеріальних і венозних судин, що бере участь у васкуляризації органів. Джерелами артеріальних судин є аорта, міжреберні і підключичні артерії. Серед артеріальних судин середостіння найбільшого значення набувають бронхіальні, оскільки вони здійснюють васкуляризацію не тільки бронхолегеневого комплексу, але і інших органів: трахеї, стравоходу, перикарда, стінок аорти, верхньої порожнистої вени, стовбурів блукаючих нервів і клітковини середостіння. Стовбури їх короткі, а просвіт широкий. При оперативних втручаннях на органах середостіння вони легко травмуються, кровоточать, що створює для хірурга додаткові труднощі.
В е н и середостіння тонкостінні, не мають клапанів. Від’ємний тиск у венах, присмоктуюча дія діафрагми сприяють повітряній емболії. Це вимагає від хірурга під час операції делікатного поводження із судинами і добиватись старанного гемостазу.
Лімфатична система середостіння ділиться на парієтальну і вісцеральну сітки.
А. Парієтальну систему утворюють лімфатичні вузли, які містяться вздовж груднини, міжреберних проміжків і хребта.
Б. Лімфатичні вузли вісцеральної системи необхідно розглядати як регіональні лімфатичні вузли органів грудної порожнини:
1) передні лімфатичні вузли:
а) праві передні медіастинальні, розташовані від діафрагми до верхньої апертури вздовж великих вен;
б) ліві передні медіастинальні розташовані перед дугою аорти і лівою загальною сонною артерією. Важливим лімфатичним вузлом цього ланцюга є вузол, розміщений між діафрагмальним і блукаючим нервами над боталовою протокою. Він вказує положення протоки і служить важливим орієнтиром під час операції з приводу її незарощення;
в) поперечні лімфатичні вузли, які з’єднують праві і ліві вертикальні і розміщені вздовж лівої безіменної вени;
2) задні медіастинальні лімфовузли, які локалізуються, головним чином, вздовж стравоходу;
3) трахеобронхіальні лімфовузли
Грудна протока виникає на рівні другого поперекового хребця із двох поперекових стовбурів, які збирають лімфу від органів таза і нижніх кінцівок, а також непарного кишкового стовбура. Після злиття вони утворюють цистерну, з якої виходить грудна протока. Грудна протока має довжину 30-35 см, діаметр – 2-4 мм. В грудну порожнину вона проникає через аортальний отвір. Тут вона розташована перед хребтом, між правим краєм аорти і непарною веною, частіше за стравоходом. Збоку вона прилягає до правої медіастинальної плеври (рис. 5.5.).
На рівні V грудного хребця протока відхиляється вліво, проходить за аорту і прилягає до лівої медіастинальної плеври. Відкривається протока в лівий венозний кут, утворений підключичною і внутрішньою яремною венами.
При оперативних втручаннях, пораненнях грудної клітки можливе пошкодження грудної протоки, що веде до хілотораксу (правостороннього, якщо поранення в нижній третині, або лівостороннього при пораненнях у верхніх відділах грудної порожнини). Хілоторакс супроводжується втратою білків, виснаженням. У таких випадках протоку перев’язують. Лімфовідтік при цьому здійснюється через колатеральні лімфатичні шляхи.
Стравохід – порожнистий орган, який з’єднує глотку з шлунком.
За топографічними ознаками розрізняють три відділи стравоходу: шийний, грудний і черевний (найбільш короткий).
Довжина його у чоловіків – 24-25 см, у жінок – 23-24 см; в шийному відділі – 5-8 см, в грудному – 15-18 см, в черевному – 1-3 см.
Шийний відділ займає проміжок від VІ шийного хребця до рівня ІІ грудного; грудний відділ – відповідно від ІІ грудного хребця до діафрагми. Тут виділяють верхню третину стравоходу, в проміжку від верхнього краю груднини до верхнього краю дуги аорти; середню третину, що відповідає дузі аорти і біфуркації трахеї, і нижню третину – в проміжку від лівого краю бронха до діафрагми.
Черевний відділ – розміщений у стравохідному отворі діафрагми і дещо нижче, відрізняється найбільшою мінливістю довжини і топографії (рис. 5.6.).
Характерними особливостями форми стравоходу є наявність звужень і розширень, а також сагітальних і фронтальних згинів. Стравохід має три звуження і два розширення.
Звуження локалізуються: 1) в місці переходу глотки в стравохід; 2) на рівні біфуркації трахеї, а саме на місці прилягання аорти до стінки стравоходу; 3) в товщі діафрагми. Б.В.Петровський надає найбільшого значення двом нижнім, як найбільш частого місця локалізації дивертикулу, спазму, раку. Стінка стравоходу складається із: 1) слизового, 2) підслизового, 3) м’язового (циркулярний і поздовжній), 4) сполучнотканинного (зовнішнього) шарів.
Характерні для стравоходу фронтальні згини. Так, від VІ шийного і до ІV грудного хребців він розташований більшою своєю частиною лівіше середньої лінії. В проміжку від ІV до VІІІ грудних хребців стравохід відхиляється правіше, а нижче VІІІ хребця він знову переходить вліво від середньої лінії і на рівні VІІІ-ІХ грудних хребців він розміщений спереду від аорти.
Топографічні відношення стравоходу відрізняються досить значною мінливістю.
1. У шийному відділі стравохід розміщений ззаду від трахеї. Своєю задньою стінкою він межує із передхребетною фасцією і пухкою жировою клітковиною; зліва він дотикається до лівої загальної сонної артерії. В борозенці, між трахеєю і стравоходом, лежить лівий поворотний нерв; справа прилягає права загальна сонна артерія. Однак вона відділена від стравоходу клітковиною. Правий поворотний нерв проходить латеральніше на 1 см від стравоходу.
2. У грудному відділі стравохід межує з такими анатомічними утвореннями: спереду до рівня четвертого хребця він прилягає до задньої стінки трахеї, нижче – до дуги аорти, лівого бронха, задньої поверхні лівого передсердя.
Ззаду стравохід від хребта відділений пухкою клітковиною, в якій проходять грудна протока, непарна вена, міжхребетні судини. Нижче кореня легень на задній стінці стравоходу лежить правий блукаючий нерв.
Зліва на зовнішній поверхні стравоходу розміщена грудна протока і ліва загальна сонна артерія, нижче 8-9 хребця – низхідна аорта. Над діафрагмою стравохід покритий середостінною плеврою.
Справа на рівні від 4-8 хребців стравохід прикритий правою медіастинальною плеврою, на рівні коренів легень відділений від плеври непарною веною.
Кровопостачання стравоходу досить складне. Зокрема, в шийному відділі кровопостачання стінок стравоходу відбувається за рахунок нижньої щитоподібної артерії, в грудному відділі – за рахунок бронхіальних і міжреберних артерій, а в нижньому відділі – висхідною гілкою лівої шлункової артерії.
Вени шлунка тонкостінні, без клапанів. Від грудного відділу стравоходу кров відтікає в непарну і напівнепарну вени, тобто в систему верхньої порожнистої вени. З нижнього відділу стравоходу і шлунка кров відтікає в систему портальної вени. В межах нижньої третини стравоходу добре розвинуті анастомози між системою верхньої порожнистої вени і портальною системою. В умовах внутрішньопечінкового блока вени стравоходу розширяються, що може іноді призвести до кровотечі. Іннервація стравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів і гілок симпатичних нервів (від грудних симпатичних гангліїв).
Хірургія стравоходу справедливо вважається одним із найважчих розділів медичної науки. Принципово операції на стравоході не відрізняються від оперативних втручань на інших відділах шлунково-кишкового тракту, хоча тут хірург зустрічає ряд особливостей: 1) топографічні особливості стравоходу і його відношення до життєво важливих утворень середостіння (аорта, корінь легені, грудна протока, серце і т.д.). Все це утруднює доступ до стравоходу.
2) Відсутність серозного покриву, а в м’язовому шарі переважають поздовжні волокна. Це створює несприятливі умови для попередження прорізування швів і склеювання анастомозу в перші години після операції.
3) Відносна бідність судинної сітки стравоходу, що зобов’язує хірурга максимально делікатно відноситись до судин. Тому при мобілізації стравоходу довжина мобілізованого кінця вище лінії пересікання не повинна перевищувати 3 см. Через відносно короткі артерії стравохід не піддається зміщенню по довжині.
Але приємно відмітити, що не зважаючи на певні труднощі вітчизняні хірурги займали провідне місце в цьому розділі науки. Саме нашим хірургам належить пріоритет в хірургії стравоходу або основній керівній ідеї, яка відкриває шляхи в хірургію стравоходу, чи здійснення тих завдань, які визрівали вже давно, але не знайшли практичного вирішення.
Так, І.І.Насілов в 1888 р. перший у світі до дрібниць розробив позаплевральні доступи до грудного відділу стравоходу і здійснив резекцію стравоходу.
В 1900 і 1902 рр. В.Д. Добромиловим були здійснені незвичайні по сміливості через плевральні операції на стравоході. Великий внесок зробили П.А.Герцен, С.С.Юдін. У розробці операцій на стравоході багато корисного зробили вчені України: Г.М. Матяшин, О.О. Шалімов.
Механічна непрохідність: пухлини, рубцеві стриктури є показанми до відновної хірургії стравоходу.
Діагностика і лікування атрезій стравоходу
В залежності від того, яким органом виконують заміщення стравоходу, операції діляться на: пластику стравоходу тонкою кишкою; товстою кишкою; шлунком; шкірою; комбіновані пластики: кишкою і шкірою чи тонкою кишкою і товстою.
В залежності від місця проведення трансплантата: антеторакальні (підшкірні), екстраплевральні (через переднє або заднє середостіння), черезплевральні.
Іноді використовують і торакоабдомінальні доступи.
Піонером антеторакальної пластики тонкою кишкою був швейцарський хірург Ру Цезар (1907).
Операція складалась з наступних етапів: а) мобілізація тонкої кишки нижче трейцевої зв’язки і виведення петлі на судинній ніжці під шкіру; б) імплантація нижнього кінця трансплантата в передню стінку шлунка; в) верхній кінець кишки над грудиною підшивають до шкіри.
П.А. Герцен (учень Ру) розробив і вдосконалив методику пластики стравоходу тонкою кишкою. Результати своєї роботи ІІ.А.Герцен доповів на VІІ з’їзді російських хірургів в 1907 році. Пластика стравоходу за П.А. Герценим зводилась до трьох етапів: 1) мобілізована тонка кишка на судинній ніжці підводилась за грудниною на шию (через мезоколон, що давало можливість зменшити розмір трансплантата). Через 24 дні – другим етапом проксимальний кінець трансплантата з’єднували з шлунком, а через 44 дні – дистальний кінець трансплантата з’єднали із нижнім відділом стравоходу на шиї.
Значно вдосконалив техніку пластики стравоходу С.С. Юдін. Він намагався здійснити три етапи в один момент. Крім того, С.С. Юдін довів, що довжина трансплантата не повинна перевищувати довжину брижі. Після з’єднання кишки з шлунком досить часто на стінці трансплантата утворюються пептичні виразки. Тому під час виконання другого етапу, з метою подавлення шлункової секреції, С.С. Юдін запропонував робити ваготомію. Нарешті, він запропонував зменшити строки з’єднання кишки із шийним відділом стравоходу до одного тижня.
Але пластика стравоходу залишається складною операцією. Часто настає некроз трансплантата через перетискання брижі і судинної ніжки в каналі. Одеський топографоанатом Крамаренко з метою покращення кровообігу пропонував створити анастомоз між внутрішньою грудною артерією і судинами периферичного відділу кишкового трансплантата.
О.О. Шалімов для покращення кровотоку в трансплантаті запропонував мобілізовану петлю кишки вшити у філатовське стебло. Крім цього, він запропонував перев’язувати судини тонкої кишки і залишати на 2-3 місяці в черевній порожнині, і тільки після цього трансплантат виводити на передню грудну стінку. Експериментальне підтвердження цього методу знайшли в роботах в В.М. Омельченка (1960).
Часті незадовільні результати пластики стравоходу тонкою кишкою спонукали хірургів шукати нові методи. Вперше пластику стравоходу товстою кишкою здійснив швейцарський хірург Бойє. В нашій країні цей метод підтримали і розробили Андросов, Коломийченко (“Тотальна пластика стравоходу товстою кишкою”).
В.І. Казанський розробив пластику стравоходу шлунком через заднє середостіння, німецький хірург Кіршнер – шлунок виводив під шкіру. Брайцев для закриття дефектів стінок стравоходу використовував клапті шкіри. Недоліком цих операцій був розвиток дерматитів в післяопераційному періоді. Широкого застосування ця операція в клініці не отримала.
Розроблена пластика дефектів стінок стравоходу фасцією, лавсаном, капроном і іншими синтетичними протезами. Але і на сьогоднішній день пластичне заміщення ураженого стравоходу складає актуальну проблему хірургії.
6. Оперативна хірургія серця.
Серце – це той особливий орган, який “бере участь завжди і у всьому”, у всіх наших життєвих переживаннях, в кожному русі від самого народження і до останнього подиху. Його оспівували в піснях, обожнювали і йому поклонялись. Не так давно археологи на стінах печери Альтаіру (Іспанія) виявили рисунок, вік якого понад двадцять тисяч років. На рисунку зображений мамонт, серце якого виділено червоною фарбою. Дехто жартома вважає, що таке зображення є першим анатомічним рисунком. Але, очевидно, справа тут не в анатомії, а в якомусь магічному ритуалі – поклонінні, де серце наділено особливою магічною силою.
Часто древні люди бачили в цьому органі джерело надзвичайної енергії. В Еквадорі індійці приносили в жертву людські серця при посіві полів. Іноді жрець, який керував ритуалом, виривав із жертви серце і з’їдав його. В деяких народів аналогічно чинили з серцем лева або з серцем найхоробрішого ворога, щоб і самому стати настільки ж хоробрим і могутнім. У стародавньому Єгипті серце було тим єдиним органом, який не викидали, а бальзамували разом з тілом. Пояснюється це тим, що серце вважали вмістилищем людської свідомості і вчинків, свідком її діяльності на землі і в загробному житті. До речі, в Біблії вказується, що серце є центром розуму і свідомості. Така думка збереглася і у пізніші часи. Коли в 1849 році помер великий польський композитор Фредерік Шопен, його поховали на кладовищі Пер-Лашез в Парижі, а серце композитора було перевезено на батьківщину і замуровано в стіну Варшавського костьолу св. Христа, поблизу якого він жив в юності. Але як і будь-який інший орган людського тіла, воно може бути уражене найрізноманітнішими хворобами, які вимагають хірургічного лікування.
Хірургія серця – наймолодший розділ хірургії. По суті, він почав швидко розвиватись за останні 40-50 років. Хоча окремі спроби оперативного втручання на серці, головним чином, з приводу різноманітних поранень чи перикардитів робились і раніше. Розтин плевральної порожнини, явища плевро-пульмонального шоку, гостра серцево-судинна недостатність завжди були грізними ускладненнями при оперативних втручаннях на органах грудної порожнини і, зокрема, на серці. Це й сповільнювало розвиток кардіохірургії. Довгий час серце вважали органом, недоступним для скальпеля хірурга. Принагідно нагадати, що у 1885 р. відомий австрійський хірург Т.Більрот, засновник шлункової хірургії, у своїх лекціях і публікаціях заявив: “Хірург, який намагається зробити операцію на серці, ризикує втратити повагу своїх колег”. Але життя спростувало ці застереження.
Ще в ХVІ ст. французький хірург Амбруаз Паре стверджував, що оперувати на серці можна. А приводом до цього послужив такий випадок. У будинок “першого хірурга короля” – такий був титул Амбруаза Паре – забіг, задихаючись, перехожий. Лікаря терміново викликали до вмираючого. Схопивши сумку з інструментами, Паре поспішив до місця пригоди. Натовп розступився, пропускаючи лікаря. На бруківці ницьма лежала людина. Паре опустився на коліна, розрізав на ньому одежу. Чоловік був мертвий. Декілька хвилин тому він помер від рани у серце внаслідок дуелі.
У тому, що серед білого дня на вулиці Парижа два забіяки схрестили шпаги, не було нічого дивного. Сутички між дворянами в той час були звичайною справою. Незвичайним було інше. Дуель відбулась не тут, а на протилежному кінці вулиці, бо, розмовляючи з очевидцями, Паре встановив, що, одержавши смертельний удар шпагою в серце, поранений не вмер одразу, навіть не впав, а погнався за своїм супротивником. Переслідуючи його, він пробіг близько двохсот метрів і без чуття впав на землю. Паре задумався: чоловік, поранений у серце, стрімголов біг майже четвертину верстви. Значить, таке поранення не є безумовно смертельним?! А раз так, то його можна лікувати. Однак пройшло багато років, перш ніж медики відважились на такі операції. Тільки у 1896 р. харківський хірург Г.А.Подрез здійснив успішне зашивання рани серця 18-річної дівчини. Потім й інші хірурги почали операції на перикарді і серцевому м’язі. Однак всі ці оперативні втручання мали переважно випадковий характер. Тільки з бурхливим розвитком фізіології і особливо такої науки, як анестезіологія, хірургія серця стає набутком відомих клінік у передових країнах світу. До розвитку хірургії серця спонукало і зростання кардіопатології.
Вперше операцію на серці з приводу недостатності аортальних клапанів виконав Тюф’є в 1914 р. Операція закінчилась успішно. Після Тюф’є і інші хірурги робили спробу оперувати на серці – Дуаєн, Кетлер. Але бурхливого розвитку кардіохірургія до 20-х років нашого століття не набула. Тільки у 1925 році Кетлер у Німеччині здійснив першу в світі мітральну комісуротомію.
Починаючи з 1945 р., хірургія серця починає розвиватися одразу в декількох країнах. Так, в 1954 р. Бейцо (США) доповів про результати тисячі мітральних комісуротомій з летальністю 8 %. Він вперше зробив операцію при звуженні аортальних клапанів.
Великий вклад у розвиток хірургії серця зробив шведський хірург Крефорд. До речі, він вперше виконав операцію з приводу коарктації аорти.
У Радянському Союзі хірургія серця почала розвиватися пізніше, ніж у західних країнах, переважно із 50-х років. Розвиток хірургії тісно пов’язаний з іменами А.Н. Бакулєва і П.А. Купріянова, а також їх учнями: Е.М. Мешалкіним, В.І. Бураковським, Б.В. Петровським. На Україні вперше операція на серці з приводу поранення лівого передсердя виконала в 1954 р. проф. О.М. Авілова. Перша операція з приводу тетради Фалло виконана 25 лютого 1955 р. академіком Амосовим Миколою Михайловичем. В Тернополі перші операції на серці були виконані професором М.В.Даниленком в 1958 році.
Хірургія серця включає в себе операції на перикарді, міокарді і крупних судинах, що виносять і приносять кров до серця.
Навколосерцева сумка є замкнутим серозним мішком, який складається з двох листків: внутрішнього (вісцерального), котрий вистилає серце і стінки крупних кровоносних судин (епікард), і пристінкового (парієтального), який прилягає до органів, що оточують серце – перикард. У ділянці великих судин має місце перехід парієтального листка у вісцеральний. Між внутрішньою поверхнею перикарда й епікарда є вузька щілиноподібна порожнина навколосерцевої сумки, яка містить невелику кількість рідини. Вона простягається від початкової (вихідної) складки на висхідній аорті біля місця переходу її в дугу до діафрагми. Верхня границя перехідного відділу перикарда проектується у більшості випадків на рівні ІІ ребра, а нижня – на рівні прикріплення хрящів ІV-V ребер до груднини. За даними Г.С.Вавілова, незалежно від віку, статі і форми грудної клітки екстраплевральна частина перикарда проектується на передній кінець VІ, VІІ лівих ребер.
Листки навколосерцевої сумки відрізняються один від одного не тільки за своїм розміщенням, але й за зовнішнім виглядом. Внутрішній листок (епікард) тонкий і прозорий. Покриваючи серце, він знаходиться в дуже тісному зв’язку з міокардом. З анатомічної і хірургічної точок зору вісцеральний листок навколосерцевої сумки належить до речовини серця.
Парієтальний листок (перикард) не прозорий. Через нього можна тільки здогадуватися про форму серця. За висловом відомого угорського хірурга Надя, він закриває серце так, як мокре полотно закриває статуетку. Перикард виконує опорну, захисну і розмежувальну функції. Він відіграє важливу роль при скороченні серцевого м’яза. Порушення його герметизму після операцій на серці веде до розвитку перикардектомічного синдрому.
За формою перикард у дорослих нагадує зрізаний конус, основа якого на діафрагмі, а верхівка на висхідній аорті.
Перикард умовно ділять на ряд ділянок. Так, А.С. Вишневський (1935), В.П. Воробйов (1960) в перикарді розрізняють п’ять стінок: 1) груднинно-реберну (передню), 2) задню (дорсальну), 3) діафрагмальну (нижню), 4) дві бокові (середостінні).
1. Груднинно-реберну стінку детально описав М.І. Пирогов (1854) у своєму атласі малюнків з заморожених трупів. Передня поверхня навколосерцевої сумки лежить за грудниною. А.Р.Войнич-Сяножецький відзначає, що передня стінка зліва прилягає не тільки до груднини, але і до ребер. Ця поверхня вільна від плевральних мішків. Враховуючи такий анатомічний факт, хірурги пропонують ліве загруднинне поле використати для пункції і доступів до перикарда.
Велике практичне значення мають дані про нижній контур передньої стінки перикарда. Його нижня межа не постійна, часто спускається до надчерев’я, тобто на 1-4 см нижче рівня груднини. Таке явище зустрічається у 95 % випадків і широко використовується для загруднинного доступу до перикарда при виконанні пункції.
2. Середостінні (бокові) стінки перикарда складають велику частину парієтального листка навколосерцевої сумки. Вони на всьому протязі, за виключенням незначних ділянок біля легеневих судин, покриті медіастинальною плеврою. Перикард і плевра в середніх ділянках цих стінок зрощені один з одним. А тому медіастинальна плевра бере участь в боковій фіксації серця. Між перикардом і медіастинальною плеврою з кожної сторони проходить діафрагмальний нерв у супроводі перикардіально-діафрагмального судинного пучка. Діафрагмальні нерви топографічно розміщуються спереду від кореня легень. Права і ліва стінки навколосерцевої сумки мають також велике практичне значення, бо саме через ці стінки здійснюють доступи до серцевого комплексу. Враховуючи той факт, що перикард тісно зрощений з медіастинальною плеврою, розтин його в цьому місці буде супроводжуватися пневмотораксом. Через ці стінки роблять доступ до легеневої артерії і бронхів при оперативному лікуванні раку легень (Л.К.Богуш).
3. Діафрагмальна (нижня) стінка навколосерцевої сумки звернена в сторону діафрагми і щільно зрощена з нею. У дітей таке зрощення дещо слабше і легко піддається розшаруванню. Діафрагмальна стінка за формою нагадує трикутник, основа якого звернена допереду, а вершина відповідає місцю проходження нижньої порожнистої вени.
За даними В.П. Воробйова (1936), зона зрощення навколосерцевої сумки з діафрагмою не обмежується тільки сухожилковим центром, а поширюється і на м’язову частину діафрагми. Це дає можливість використовувати передню ділянку сухожилкового центру діафрагми як орієнтир для експериментального доступу в порожнину навколосерцевої сумки через груднинно-черевну перегородку. Тим більше, що ділянка цієї стінки розміщена спереду від вінцевої зв’язки печінки.
4. Задня стінка навколосерцевої сумки має найбільш складну будову. Тому не випадково, що хірургічній анатомії задньої стінки перикарда присвячена спеціальна монографія Г.Н.Топорова (1960), в якій з вичерпною повнотою викладені її конструктивні особливості. Вона має приблизно трикутну форму. Права границя задньої стінки перикарда проходить від нижньої порожнистої вени вверх, захоплюючи обидві праві легеневі вени, устя верхньої порожнистої, а далі продовжується поперечно по задній стінці лівого передсердя до устя легеневих вен. У межах задньої стінки навколосерцевої сумки розміщена перехідна складка перикарда в епікард.
До задньої стінки перикарда ззаду прилягають органи середостіння. Співвідношення його з сусідніми органами різноманітне. Найчастіше до верхнього відділу задньої стінки прилягають дистальна частина трахеї, початкові відділи бронхів, права легенева артерія. Нижній відділ задньої стінки стикується із стравоходом, плевральними мішками, блукаючими нервами. Верхні і нижні краї задньої стінки перикарда досить часто відділені від стравоходу прошарками клітковини.
Академік Л.К.Богуш в 1976 р. запропонував здійснювати доступ до стравоходу через задню стінку перикарда. Правда, важко погодитись, що цей доступ займе провідне місце в хірургії стравоходу.
Навколосерцева сумка ззаду фіксована хребцево-перикардіальними зв’язками, що йдуть по бокових стінках аорти. Завдяки високому і складному розміщенню артеріальної і венозної зон переходу перикарда в епікард в порожнині навколосерцевої сумки утворюється низка чітко виражених кишень (закутків, пазух, бухт), що містять в собі незначну кількість серозної рідини.
Точні дані щодо топографо-анатомічних особливостей кишень перикарда завжди були в центрі уваги клініцистів. За даними Г.Н. Топорова, розрізняють 9 заворотів, але багато дослідників не згідні з таким ствердженням і виділяють, з точки зору практики, тільки 4-5 кишень. Але і ці кишені не завжди постійні. Дозволю собі детальніше зупинитись на опису лише найбільш значних кишень навколосерцевої сумки, що мають практичне значення.
1) Однією з постійних кишень навколосерцевої сумки є поперечна пазуха перикарда, що являє собою наскрізну щілину, утворену спереду і зверху задньою поверхнею висхідної частини аорти і легеневого стовбура, ззаду – епікардом, що покриває ліве і праве передсердя, передньою поверхнею верхньої порожнистої вени, знизу – лівим і правим передсердями. Хід поперечної пазухи має косий напрямок зверху вниз і справа наліво. Висота її 1,5-2 см, довжина її 7-9 см. Таким чином, поперечна пазуха охоплює аорту і легеневий стовбур ззаду і з боків, що має практичне значення при внутрішньоперикардіальних оперативних доступах до цих судин, наприклад, при ліквідації баталової протоки.
2) Коса пазуха перикарда розміщена в нижньому відділі задньої стінки навколосерцевої сумки. Г.Н.Топоров називає цю кишеню косим міжвенозним заворотом. Передня стінка цього синуса обмежена задньою стінкою лівого передсердя, а саме вісцеральним листком перикарда, що покриває ці відділи серця, ззаду – задньою стінкою перикарда, зліва – кінцевим відділом легеневих вен, справа – нижньою порожнистою веною. Ця пазуха є місцем накопичення патологічної рідини, а її об’єм не перевищує 30 куб. см.
3) Передньонижня кишеня розміщена в куті між грудниною і діафрагмою і утворена за рахунок парієтального листка навколосерцевої сумки. Ця кишеня ніколи не заповнюється серцем повністю. За Напалковим (1902), вона проектується від нижнього краю п’ятого лівого реберно-груднинного з’єднання до основи мечоподібного відростка. Ця кишеня складає певний інтерес для хірургів, оскільки це найнижча точка навколосерцевої сумки, а відповідно тут може накопичуватись випіт або гній при патологічних станах. Тут найчастіше роблять пункцію перикарда з діагностичною чи лікувальною метою.
Навколосерцева сумка належить до числа добре васкуляризованих органів. Головним джерелом кровопостачання перикарда є внутрішньогрудні, бронхіальні і нижні діафрагмальні артерії.
Від внутрішньої грудної артерії відходить перикардо-діафрагмальна артерія, яка є джерелом кровопостачання для більшої частини перикарда. Головним джерелом кровопостачання внутрішнього листка навколосерцевої сумки є вінцеві судини. Між судинами зовнішнього і внутрішнього листків завжди є велика кількість анастомозів. Це широко використовується в хірургії для покращення кровопостачання міокарда при хронічній вінцевій недостатності (операція Фієски). Відтік крові від перикарда здійснюється по однойменних венах. Лімфатична система перикарда представлена двома системами: субепікардіальною і інтраперикардіальною. Вони анастомозують між собою і з лімфатичною системою серця. Лімфатичні капіляри відіграють важливу роль в резорбції і транссудації рідини. Транссудація рідини в порожнині перикарда і її резорбція можуть порушуватись. Як результат це може привести до накопичення в порожнині перикарда рідини і порушення функції серцевого м’яза.
Регіонарними лімфатичними вузлами є середостінні і загруднинні. Іннервація перикарда здійснюється за рахунок блукаючих, симпатичних і діафрагмальних нервів, а також частково і міжреберних нервів.
Пункція навколосерцевої сумки проводиться з діагностичною чи лікувальною метою. Однак ці завдання частіше вирішуються спільно, тобто при діагностичній пункції перикарда можуть бути одночасно проведені і лікувальні засоби (відсмоктування патологічного вмісту із сумки, введення лікарських середників). Думку про проведення пункції перикарда вперше висловив Гален. Однак практичного застосування ця методика набула лише в 1819 р. Вперше її виконав Romero. Зокрема, він запропонував проводити прокол перикарда через трепанаційні отвори в груднині.
Велику роль в удосконаленні методики і техніки пункції перикарда відіграла пропозиція відомого французького хірурга Larrey, який у 1829 р. опублікував новий спосіб парацентезу навколосерцевої сумки через кут між лівою реберною дугою і мечоподібним відростком. І в наш час цей спосіб є одною із класичних і переважаючих методик.
При проколі навколосерцевої сумки хворому надають високе сидяче положення. Під спину на рівні нижніх грудних хребців підкладають подушку, щоб змістити органи черевної порожнини і максимально наблизити передньонижній закуток перикарда до передньої черевної стінки. У лежачому положенні пункція не дає бажаних результатів, оскільки рідина зміщується в задні відділи перикарда, а серце ніби плаває в рідині.
При пункції використовуються довгі голки (8-10 см) з коротко відточеним вістрям для запобігання пораненням коронарних судин і міокарда.
На теперішній час запропоновано велику кількість способів для здійснення діагностичних і лікувальних пункцій навколосерцевої сумки. Залежно від місця введення голки через грудну стінку їх можна підрозділити на чотири основні групи: 1) міжреберні, 2) підреберні, 3) трансстернальні, 4) субстернальні.
І. Міжреберні способи викликають більше історичний інтерес. Їх можна виконати з точок зліва біля краю груднини:
а) Шарпа – в третьому міжребер’ї;
б) Пирогова – в ІV міжребер’ї;
в) Бейцо – в V чи VІ;
г) Войнич-Сяножецького – в VІ міжребер’ї біля груднини справа;
д) Шапошнікова – в ІІІ міжребер’ї справа.
Варто зауважити, що ці способи досить небезпечні, оскільки можуть супроводжуватись пораненням коронарних судин і подразненням важливих рефлексогенних зон. Разом з тим, при збільшенні печінки, наявності асциту міжреберна пункція може бути способом вибору.
ІІ. Підреберний спосіб, запропонований Лареєм, використовується найчастіше. При цій пункції прокол виконують в куті, утвореному місцем прикріплення до груднини хряща VІІ ребра і мечоподібним відростком, тобто через точку Ларея. Після анестезії м’яких тканин пункційну голку направляють знизу вверх під кутом 450 до передньої черевної стінки. Загроза поранення вінцевих судин, які значно зміщуються до діафрагмальної поверхні, незначна.
Труднощі пункції за Лареєм виникають при воронкоподібній формі грудної клітки, значному здутті живота, а також при збільшенні печінки.
ІІІ. Трансстернальні – через трепанаційний отвір, у груднині, виникаютьпереважно історичний інтерес.
ІV. Субстернальний (субксифоїдальний) – спосіб Марфана.
Хворий на спині з припіднятим тулубом під кутом 300. Прокол робиться безпосередньо під верхівкою мечоподібного відростка груднини. Голка спрямовується вверх до задньої поверхні грудної кістки на глибину 2 см, далі під кутом 30-450 в напрямку до спини. Віддаль від місця проколу до порожнини сумки складає 3-5 см. Ця пункція дозволяє уникнути можливого проколу легеневої тканини.
V. Катетеризація навколосерцевої сумки після її пункції.
Замість окремих проколів Шмід і Кудач (1961) запропонували вводити через голку великого діаметра поліетиленовий катетер. Катетеризація дозволяє шляхом зміни положення хворого цілковито спорожнити навколосерцеву сумку. Крім того, вона дозволяє проводити контроль за появою рідини у перикарді.
Інколи при довгоіснуючому випоті в перикарді утворюються злипливі перикардити, які значною мірою знижують життєдіяльність міокарда через його стиснення, а нерідко ведуть до летального кінця. У таких випадках пункція і катетеризація перикарда не можуть задовольнити лікаря. Потрібно використовувати більш радикальні методи лікування, зокрема висічення окремих ділянок перикарда. Доступ для перикардектомії здійснюють через груднину (для правої половини серця) чи по міжребер’ю з резекцією декількох ребер.
В теперішній час дуже широко використовують спосіб Рена (1987 р.). Суть його в тому, що: 1) доступ до перикарда здійснюють косою стернотомією: розріз ведуть від правого реберно-мечоподібного кута до лівого краю груднини у ІІІ міжребер’ї;
2) навколосерцеву сумку звільняють від зрощень і максимально видаляють змінені частинки перикарда, зберігають цілими при цьому діафрагмальні нерви;
3) пластику перикарда здійснюють фасціально-м’язовим клаптем.
Великий вклад зробили в перикардектомію акад. А.М. Бакулєв, Ф.Г. Углов,
Б.В. Петровський. Зокрема Б.В.Петровський запропонував доступ – хвилеподібну стернотомію. Крім цього, Петровським було показано, що видаляти перикард належить спочатку з передньої, бокової стінок до діафрагмальних нервів, а далі діафрагмальну частину. Стискуючий перикард викликає склеротичні зміни в міокарді і коронаросклероз. Це негативно позначається на наслідках операції.
Дуже часто під час операції може наступити гостра серцева недостатність, розширення серця. Найчастіше це наступає при наявності дефектів в перикарді. Тому після видалення ділянок перикарда потрібно провести його пластику.
В цьому напрямку цікаві дослідження зроблені В.С.Степановим (1972). Зокрема, для пластики ним було запропоновано використовувати м’язові клапті на судинній ніжці. Навіть у віддалені строки вони не дають зрощень з епікардом.
Розрізняють три основних положення серця: косе, поперечне і вертикальне. Встановлена корелятивна залежність ступеня нахилу серця від конституції. В людей з широкою грудною кліткою (брахіморфна будова тіла) серце розміщено здебільшого поперечно, в людей з вузькою і довгою грудною кліткою (доліхоморфна будова тіла) воно розташоване більш вертикально.
Перикард покриває серце. Серце є органом, що забезпечує рух крові по судинах. Воно являє собою насос, який невтомно працює впродовж всього життя людини. Правильніше сказати, що серце складається з двох насосів, що проштовхують кров через велике і мале кола кровообігу. Проштовхування крові у судини під певним тиском здійснюється періодичними скороченнями м’язових стінок серця, в результаті чого зменшується об’єм його камер, а кров через отвори при відкритих клапанах виштовхується у судини. В цілому серце має форму неправильного конуса. Розміщене серце в нижньому відділі переднього середостіння між плевральними порожнинами.
Серце розвивається із двох симетричних зачатків спланхічної мезодерми на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку, які зливаються пізніше в одну трубку. Розміщене воно в ділянці шиї. Завдяки швидкому росту трубки і видовження її, вона утворює S-подібну петлю. Первинні скорочення серця починаються на дуже ранній стадії розвитку, коли м’язову тканину в його стінках ледве можна розпізнати. Серце першим починає скорочуватися і останнім закінчує свої рухи.
Далі S-подібна трубка збільшується, відбувається поділ однопорожнинного серця на праву і ліву половини. Цей поділ розпочинається з утворення перегородки передсердь, яка починає свій ріст із задньоверхньої стінки передсердь. Шляхом росту зверху вниз перегородка ділить первинне передсердя на два: ліве з легеневими венами і праве з порожнистими венами. Внаслідок порушення ембріогенезу можуть виникнути вроджені вади. Часто зустрічаються дефекти перегородки. Перегородка передсердь має в середині овальний отвір, через який в зародковому кровообігу частина крові із правого передсердя надходить безпосередньо у ліве. Шлуночки також діляться на правий і лівий шляхом росту перегородки знизу. Кінцевий розподіл серця закінчується роз’єднанням артеріального стовбура на аорту і легеневий стовбур.
У постнатальному періоді овальні отвори, а також з’єднання між легеневим стовбуром і аортою закриваються. Незаростання їх чи недорозвиток якого-небудь із елементів веде до утворення вроджених вад. Наприклад, тетрада Фалло: стеноз легеневого стовбура, дефект міжшлуночкової перегородки, зміщення аорти вправо, гіпертрофія правих відділів серця.
Серце більшою своєю частиною (2/3) лежить у лівій половині грудної порожнини, меншою частиною (1/3) у правій. Поздовжня вісь серця спрямована косо: зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Форма серця непостійна і залежить від віку, конституції. У серці розрізняють 3 поверхні: передню (груднинно-реберну), нижню (діафрагмальну) і задню (хребетну). Передня поверхня серця випукла і тільки частиною своєю прилягає до груднини і реберних хрящів, відділяючись від них перикардом. З боків вона відділена від передньої грудної стінки, крім перикарда, реберно-медіастинальними пазухами і передніми краями легень. Передня поверхня утворена невеликою частиною правого передсердя, більшою частиною правого шлуночка, вушком лівого передсердя і верхівкою лівого шлуночка.
На передній поверхні серця розрізняють дві борозни: вінцеву і передню поздовжню. Вінцева борозна проходить по межі, що розділяє передсердя від шлуночків. У цій борозні розміщуються права і ліва вінцеві артерії. Передня поздовжня борозна відповідає вентральному краю міжшлункової перегородки. В передній поздовжній борозні проходить низхідна міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії.
Задня поверхня серця прилягає до органів заднього середостіння – стравоходу і грудної аорти. Цю поверхню складають ліве і праве передсердя і частково лівий шлуночок. При цьому слід мати на увазі, що частина лівого передсердя не покрита перикардом, а саме цією своєю частиною серце прилягає до стравоходу.
Нижня поверхня утворена в основному за рахунок лівого шлуночка і частково – правого.
Права границя серця утворена за рахунок верхньої порожнистої вени і правого передсердя; ліва – легеневою артерією і вушком лівого передсердя; нижня – правим шлуночком і частково лівим.
Рівні, що відповідають границям серця, зазначені нижче:
Права границя йде дугоподібно від верхнього краю ІІІ до нижнього краю V реберного хряща, на відстані 2-2,5 см від правої стернальної лінії. Нижня границя простягається від нижнього краю V реберного хряща косо, вліво і вниз, до п’ятого лівого міжреберного проміжку – не доходячи 1 см до лівої середньоключичної лінії. Ліва границя в проміжку I-ІІ ребер на 2 см від краю груднини, від ІІІ ребра і до нижньої границі, тобто V реберного хряща на відстані 1,5-2 см до середини лівої середньоключичної лінії.
Правий передсердно-шлуночковий отвір і тристулковий клапан визначаються на правій половині груднини по лінії, що з’єднує грудний кінець V правого ребра з зовнішнім кінцем хряща ІV лівого ребра.
Лівий передсердно-шлуночковий отвір – на рівні ІІІ міжреберного проміжку на лівій половині груднини. Аортальний клапан біля лівого краю груднини на рівні ІІІ міжреберного проміжку (рис. 6.7.).
Кровопостачання серця людини здійснюється двома основними судинами – правою і лівою вінцевими артеріями, що починаються від аорти відразу вище півмісяцевих клапанів. Той факт, що судини серця починаються з пазух аорти, свідчить про те, що у фазу систоли їх устя будуть закриті стулками півмісяцевих клапанів. Отже, кровопостачання серця відбувається у фазу діастоли. Півмісяцеві клапани в цей період будуть закритими і кров вільно проникає у коронарні судини. Кровоплину через артеріальні і венозні судини сприяє розслаблення міокарда у фазу діастоли.
Ліва вінцева артерія виходить з лівої пазухи аорти. Вона репрезентована коротким, широким стовбуром довжиною 8-10 мм, який ділиться на 2-3 великі гілки: передню міжшлуночкову, що розміщується в передній поздовжній борозні; огинаючу гілку, яка проходить у вінцевій борозні на діафрагмальну поверхню серця; крім того, може бути непостійна діагональна гілка, яка бере свій початок в місці поділу лівої вінцевої артерії.
Права вінцева артерія починається в правій пазусі аорти, проходить між вушком правого передсердя і артеріальним конусом. Далі вона проходить по вінцевій борозні між правим передсердям і шлуночком, переходить на задню поверхню, де і закінчується задньою міжшлуночковою артерією.
Кожна вінцева артерія має певні зони кровопостачання. Гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають переважно ліву половину серця: ліве передсердя і вушко, передню і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка і передні 2/3 міжшлуночкової перегородки.
Права вінцева артерія кровопостачає праву половину серця: праве передсердя, задню стінку і частину передньої правого шлуночка, міжпередсердну і задню третину міжшлуночкової перегородки, частину задньої стінки лівого шлуночка.
З появою праць В.Н.Шевкуненка і його школи з’явилась можливість розглядати будову вінцевих артерій по двох основних типах – магістральному і розсипному. За даними М.С.Лисицина, магістральний тип будови лівої вінцевої артерії зустрічається у 50 % випадків, розсипний – в 36 %, перехідний – в 14 %.
Права вінцева артерія ділиться за магістральним типом в 87 % випадків, в 13 % тип розгалуження наближається до розсипного.
Це має суттєве практичне значення, тому що тромбоз однієї з магістралей веде до значного некрозу стінки.
Кров від серця відтікає по венах серця. При цьому, від лівих відділів серця і частково з правого шлуночка кров збирається у вінцевий синус, який розміщений на задній поверхні серця в проміжку між шлуночками і передсердями і відкривається в праве передсердя. Кров від правого передсердя відтікає у вени, які відкриваються безпосередньо в праве передсердя. Є додаткові тонкостінні венозні колектори, які відкриваються в камери серця. Це так звані вени Табезія-В’єсена. В умовах підвищеного навантаження на серце через ці судини відбувається частковий викид крові безпосередньо в порожнини шлуночків і передсердь, що забезпечує хвилинний об’єм кровообігу, а відповідно, оптимальні умови для надходження до кардіоміоцитів поживних речовин і кисню.
Іннервація серця відбувається за рахунок симпатичних, парасимпатичних нервів. Ці нерви утворюють переднє і заднє аортальне сплетення. Гілки від них йдуть до м’яза серця. Серце має провідну систему, яка здійснює координацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність. Елементи провідної системи закладені в міокарді (рис. 6.10.). Це передсердно-шлуночковий, синусно-передсердний вузли та передсердно-шлуночковий пучок. При порушенні їх провідності можуть наступати блоки.
Хірургічне лікування надшлуночкових тахікардій
В даний час доступи, що застосовують в кардіохірургії, можна розділити на дві групи: I. Доступи з формуванням клаптів із м’яких тканин: 1) екстраплевральні; 2) трансплевральні. ІІ. Лінійні: міжреберні; черезгруднинні:
а) поздовжні – доступ до правої половини серця; б) Т-подібні; в) поперечні; г) косі і хвилеподібні.
У випадках поранення серця доступ до нього вибирають залежно від локалізації ранового каналу. Універсальним доступом є стернотомія або черездвоплевральний доступ.
Перикард розтинають широким розрізом паралельно і медіальніше від діафрагмального нерва. Рану серця закривають пальцем. Далі на рану накладають вузлові або П-подібні шви з допомогою атравматичної голки. Довгий час при накладанні швів на серце старались уникнути захоплення в шов ендокарда.
Хірурги вважали, що на виступаючих нитках швів в порожнинах серця утворюються тромби. Але застосування синтетичних ниток (капрону) попереджує осідання елементів крові на них, та й дуже велика швидкість кровоплину в порожнинах серця попереджує утворення тромбів. Тому в даний час у шов сміло захоплюють і ендокард. Після зашивання рани серця перикард зшивають рідкими вузловими швами і обов’язково дренують гумовою або пластмасовою трубкою. Це необхідно для уникнення накопичення крові і випоту в порожнині з можливим розвитком тампонади серця.
Чільне місце в кардіохірургії займають операції з приводу вад серця (вроджених, набутих).
Лікування дефектів міжшлуночкової перегородки.
1 2 3 4