1   2   3   4
Ім'я файлу: 6_Міокардіальна_форма_серцевої_недостатності_Порушення_вінцевог
Розширення: docx
Розмір: 620кб.
Дата: 21.03.2022
скачати
Пов'язані файли:
17_Кінцевий_контроль_знань,_ЗХ,_тема_17_просмотр_попытки (3).pd

Ішемія міокарда може зумовлюватися одним з 3 механізмів:

  1. Обтураційний механізм – зменшення просвіту вінцевих артерій через їхнє перекриття зсередини. Причини:

  • Стенозуючий атеросклероз

  • Тромбоз вінцевих артерій

  • Емболія вінцевих артерій

  • Запальні процеси в стінці судин серця – коронарити (при ревматизмі, сифілісі)

Для розвитку клінічних ознак ішемії міокарда має значення величина «критичного стенозу» - це мінімальне зменшення просвіту судин, при якому виникає ішемія. У людини цей показник становить 75%

  1. Ангіоспастичний механізм – спазм вінцевих судин. Причини:

  • Збудження α-аденорецепторів на тлі блокади β-адренорецепторів

  • Вазопресин

  • Ангіотензин ІІ

  • Тромбоксан А2

  • Гіпокапнія

  • Ендотелін

Клінічна форма коронарного ангіоспазму – стенокардія Принцметала

  1. Компресійний механізм – здавлювання вінцевих судин ззовні. Причини:

  • Тахікардія – збільшується загальна тривалість періоду здавлювання судин під час систоли серця. Негативна дія тахікардії виявляє себе при збільшенні ЧСС понад 200/хв

  • Рубці

  • Пухлини

Вплив недостатності вінцевого кровообігу на міокард

  1. Гіпоксія – є прямим наслідком недостатнього надходження крові по артеріальних судинах – ішемії

  2. Ацидоз – розвивається в р-ті накопичення кислих продуктів обміну речовин внаслідок порушення відтоку крові та активації гліколізу

  3. Збільшення позакл. конц. іонів К+ в зоні ішемії. Його виявляють від самого початку порушень вінцевого кровообігу, коли ще немає ушкодження КМЦ

Причина раннього «витікання» іонів К+ з КМЦ: існування АТФ-залежних калієвих каналів у плазматичній мембрані м’язових волокон. Стан цих каналів (закриті/відкриті) залежить від вмісту АТФ у клітинах:

  • При конц. АТФ в кардіоміоцитах >1 ммоль/л Катф-канали закриваються і не пропускають через себе іони К+

  • В умовах кисневого голодування, що настає при ішемії міокарда, рівень АТФ у кл. стає меншим за 1 ммоль/л і канали відкриваються

Іони К+ виходять назовні, збільшуючи свою конц. в інтерстиції  гіперполяризація мембрани

Через кілька годин від початку ішемії «витікання» іонів К+ може бути зумовлене порушенням роботи Na-K-насосів (дефіцит АТФ) та збільшенням неселективної проникності ушкоджених мембран

Наведені вище фактори, діючи на міокард, викликають цілий ряд негативних для нього наслідків:

  1. Порушення скорочувальної здатності міокарда з розвитком недостатності серця. Розрізняють ранні і пізні порушення



  • Ранні порушення – виникають вже при незначному дефіциті АТФ. Розвиваються в р-ті блокади Са-каналів сарколеми КМЦ.

Зменшення провідності Са-каналів має кілька механізмів:

  • Дефіцит АТФ  відкриття Катф-каналів  витікання іонів К+ з клітин  гіперполяризація сарколеми  зменшення тривалості фази «плато» ПД  зменшення надходження іонів Са2+ у саркоплазму через потенціалзалежні Са-канали

  • Дефіцит АТФ  порушення фосфорилювання білків Са-каналів

  • Активація гліколізу  накопичення в клітинах іонів Н+  безпосередня блокада Са-каналів



  • Пізні порушення – виникають при розладах вінцевого кровообігу понад 30 хв. Їх відносять до гіперкальцієвого типу порушень.

Конц. іонів Са2+ збільшується через 2 причини:

  • Порушення видалення іонів Са2+ із саркоплазми внаслідок дефіциту АТФ

  • Збільшення надходження Са2+ у м’язові волокна через ушкоджену плазм. мембрану клітин

Настає контрактура міофібрил, зменшується скорочувальна здатність серця

  1. Поява аномальної електричної активності – електрична нестабільність серця, розвиток аритмій

Основа причина: вихід іонів К+ з КМЦ, в р-ті чого їхня позакл. конц. збільшується. Це викликає часткову деполяризацію сарколеми клітин, що перебувають поруч в неішемізованій ділянці

Одночасне існування різних ділянок міокарда з різними типами електрофізіологічних порушень створює умови для реалізації повторного входження імпульсів, у р-ті чого можуть розвиватися трипотіння й фібриляція шлуночків

  1. Ушкодження КМЦ, обумовлене ішемією.

Гіпоксія може мати характер:

  • Гострий (перекриття вінцевої артерії тромбом)

  • Хронічний (зменшення просвіту вінцевої артерії неускладненою атеросклеротичною бляшкою)

Гостра ішемічна гіпоксія – зумовлює гостре необоротне ушкодження клітин та їхню загибель механізмом некрозу.

Некроз КМЦ – інфаркт міокарда. На місці загиблих клітин формується СТ рубець, який стає осново постінфарктного кардіосклерозу

Провідною патогенетично ланкою некротичної загибелі клітин при гострій ішемічній гіпоксії є порушення бар’єрних властивостей кл. мембран, що настає внаслідок реалізації цілого ряду механізмів:

  1. Зменшення напруги кисню в КМЦ. Наслідки:

  • Дефіцит АТФ внаслідок пригнічення окисного фосфорилювання. Зменшення рівня АТФ нижче 10% -некроз

  • Зростає інтенсивність гліколізу – збільшується конц. лактату – внутрішньоклітинний ацидоз

  • Зменшення напруги кисню в МХ нижче 1 мм рт.ст. припиняє роботу дихального ланцюга через втрату цитохромоксидазою спорідненості з киснем  неповне відновлення кисню  поява вільних радикалів -активних форм кисню (супероксидного аніон-радикалу, синглетного кисню, пероксиду водню)  ПОЛ

  1. Зменшення вмісту АТФ – порушення натрій-калієвого та кальцієвих насосів  збільшення внутрішньокл. конц. іонів Na+ і Са2+

  2. Збільшення внутрішньокл. конц. іонів Na+ веде до підвищення осм. тиску в КМЦ і набряку

  3. Зростання внутрішньоцитоплазматичної конц. іонів Са2+ зумовлює:

  • Контрактура м’язових волокон

  • Активація фосфоліпази А2 – поява лізофосфоліпідів – порушення правильної подвіношарової організації мембран

  1. Збільшення вмісту в кл. ВЖК – детергентна дія – порушення структури бар’єрної ф-ції клітин

  2. Зростання внутрішньокл. конц. іонів Н+ - змінює фазовий стан ліпідів, що входять до складу кл. мембран. Мембрани стають більш рідкими

Загибель КМЦ шляхом некрозу зумовлює розвиток запалення, спрямованого на «розчищення» осередку інфаркту і формування рубця.

Оскільки в запалення втягуються прилеглі до інфаркту ділянки серцевого м’яза, то в них виникає вторинна альтерація, що збільшує зону ураженого міокарда.

Вторинна альтерація в сусідніх з інфарктом ділянках зумовлюється лейкоцитами (нейтрофілами, моноцитами), що емігрують сюди з крові. Хемотаксис лейкоцитів зумовлює мітохондріальна ДНК і формілпептиди –

  • Мітохондріальна ДНК - діє на Tall-подібні рецептори лейкоцитів, зумовлює їх акивацію

  • Формілпептиди – через взаємодію із серпентиновими формілпептидними рецепторами започатковують хемотаксис

Надходження великої к-сті нейтрофілів має своїм наслідком вивільнення у тканину великої к-сті:

  • Вільних радикалів і пероксидних сполук

  • Медіаторів запалення (лейкотрієни)

Хронічна ішемічна гіпоксія – виникає через атеросклеротичні ураження вінецвих артерій. Внаслідок хронічної гіпоксії КМЦ зменшується окисний ресинтез АТФ.

При зменшенні вмісту АТФ – зростає конц. АДФ і неорганічного фосфату, а отже і потенціал фосфорилювання. Це зумовлює активацію ряду транскрипційних факторів, які активують генетичний апарат КМЦ у напрямку збільшення синтезу осн. білків.

Також з’являється активний транскрипційний фактор HIF-1, що посилює транскрипцію генів, важливих для адаптації до кисневого голодування (міглобіну, ферментів біологічного окиснення і гліколізу)

Якщо в р-ті хронічної гіпоксії дефіцит АТФ стає значним – вмикається механізм апоптозу

Він ініціюється мітохондріальним і ядерним шляхами:

  • МХ шлях – пов’язаний зі збільшенням проникності мембран МХ і відкриттям мітохондріальної пори.

Відкриття АТФ-залежних калієвих каналів мітохондрій при значному зменшенні АТФ  іони К+ за гр. конц. переходять із саркоплазми і матрикс МХ  деполяризація внутрішньої МХ мембрани і переміщення води всередину МХ  набухання й набряк МХ  це стає причиною відкриття МХ пори, через яку в цитоплазму переходять цитохром С та AIF – започатковують фази апоптозу

  • Ядерний шлях – вмикається через нездатність генетичного апарату КМЦ реалізувати численні стимули, що надходять у ядро через активовані транскрипційні фактори через дефіцит АТФ. За таких умов білок p53 посилює експресію проапоптичних білків и зменшує к-сть апоптичних.

Білок р53 також переходить з ядра в цитоплазму, потім в МХ, де після взаємодії з антиапоптичним білком Bcl-2 відкриває МХ пору  МХ шлях ініціювання апоптозу

  1. Реперфузійний синдром – синдром, що виникає внаслідок поновлення кровообігу в ішемізованій ділянці моікарду, тобто в р-ті перфузії

Причини поновлення вінцевого кровообігу:

  • Припинення коронарного ангіоспазму

  • Лізис тромбу

  • Руйнування агрегатів клітин крові

  • Хірургічне видалення тромбу

  • Зняття лігатури

Клінічно реперфузійний синдром себе виявляє:

  • Збільшенням обсягу та інтенсивності ушкодження міокарду відразу ж після усунення перешкод вінцевому кровообігу  стан хворого різко погіршується

Мін. тривалість ішемії, після якої виникає виражений реперфузійний синдром – 40 хв

Патологічна основа реперфузійного синдрому: «кисневий парадокс» - різка активація процесів вільнорадикального окиснення, обумовлена надходженням кисню в клітини, у яких міститься велика к-сть відновлених компонентів дихального ланцюга. Відбувається скидання електронів в обхід дих. ланцюга безпосередньо на молекули кисню  утв. велика к-сть вільних радикалів  ПОЛ

Клінічні форми ІХС

ІХС може мати:

  • Гострий перебіг (інфаркт міокарда)

  • Хронічний перебіг (періодичні напади стенокардії)

Основні клінічні форми:

  1. Раптова коронарна смерть – її причиною є електрична нестабільність серця, що супроводжує розвиток недостатності вінцевого кровообігу

  2. Стенокардія – напади короткочасної (до 20хв) гострої коронарної недостатності, які супроводжуються больовим синдромом, відчуттям страху і пов’язаними з цим вегетативними реакціями

Варіанти стенокардії:

  • Стабільна стенокардія напруги

  • Коронарний синдром Х (стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах)

  • Стенокардія Принцметала (вазоспастична стенокардія)

  • Різні форми нестабільної стенокардії

  1. Інфаркт міокарда – некроз серцевого м’яза, обумовлений порушеннями вінцевого кровообігу.

Виникає при:

  • Транзиторній ішемії, шо триває понад 40-60 хв

  • Необоротних порушеннях кровообігу

Передінфарктний стан – порушення в міокарді, що розвиваються при тривалості його ішемії від 20 до 40 хв

  1. Кардіосклероз – склеротичні зміни серцевого м’яза, що ведуть до прозвитку недостатності серця.

Можуть бути:

  • Дифузними (атеросклеротичний кардіосклероз)

  • Вогнищевими (постінфарктний кардіосклероз)

Гострий коронарний синдром –об’єднує такі форми ІХС, як нестабільна стенокардія, гострий ІМ й раптова коронарна смерть

Причини ІХС:

  1. Атеросклероз – 90%

  2. Запалення вінцевих артерій – коронарити

  3. Порушення нервової та гуморальної регуляції

Безпосередні причини гострого коронарного синдрому:

  1. Оклюзія – закупорювання вінцевих артерій, що виникає внаслідок розвитку атеросклеротичної бляшки й утв. на її пов. Тромбу

При неповній оклюзії артерій тромбом можуть розвиватися нестабільна стенокардія, гострий субендокардіальний ІМ

Повна оклюзія – веде до гострого трансмурального ІМ чи до раптової смерті

  1. Збільшення навантаження на серце

  2. Стрес

Природні механізми захисту серця від ішемічного та реперфузійного ушкодження

Природні механізми, що запускаються під впливом ішемії, ведуть до підвищення стійкості міокарда – прекондиціонування і посткондиціонування

Прекондиціонування – це феномен підвищеної стійкості міокарда до ішемії, який виникає внаслідок попередньої дії короткочасної ішемії або ін. факторів і здійснюється за участю ряду внутрішньокл. механізмів

Прекондиціонування поділяють на:

  • Раннє – в експерименті це короткочасні періоди ішемії (від 1 до 5 хв), розділені такими ж за тривалістю періодами реперфузії з наступною тривалою ішемією (30 хв і більше). При цьому захисні ефекти виявляють себе одразу

  • Пізнє – проводять так само, але проміжок часу між епізодами «ішемія-реперфузія» і наступною тривалою ішемією складає від 18 до 96 годин.

Екзогенні чинники, що здатні індикувати прекондиціонування:

  • Фактори фіз. природи (гіпоксія, гіпероксія, гіпертермія)

  • Хімічної (засоби для інгаляційного наркозу, активатори Катф-каналів, інгібітори протеасоми)

  • Біологічної природи (ліпополісахариди бактерій)

Ендогенні чинники:

  • Аденозин

  • Оксид азоту

  • Брадикінін

  • Ацетилхолін

Посткондиціонування – якщо після тривалої ішемії (понад 40 хв) реперфузію починати не відразу, а провести спочатку кілька дуже коротких циклів «реперфузія-ішемія» (по 30 с кожна), то реперфузійне ушкодження, що розвивається після повного відновлення коронарного кровообігу, буде значно меншим

До механізмів пре- і посткондиціонування входять такі елементи:

  1. Індуктори (тригери) – екзогенні та ендогенні чинники

  2. Рецептори – велика к-сть індукторів чинять свою дію через мембранні циторецептори

  3. Посередники – протеїнкінази (протеїнкіназа С, мітогенактивована протеїніканаза)

  4. Ефектори – сарколема КМЦ, МХ, ядро

  5. Ефекти – уповільнення метаболічних р-цій і підтримання іонного гомеостазу

Некоронарогенні некрози серця

  1. Гіпоксичний некроз міокарда – на тлі недостатності кисню в організмі, що сама по собі веде до підвищення навантаження на с-му кровообігу, розвивається необоротне ушкодження м’язових волокон серця.



  1. Електролітно-стероїдна кардіопатія з некрозом



  1. Імунні ушкодження серця



  1. Нейрогенні ушкодження серця

(с. 149)
1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас