Ім'я файлу: 01_Герасименко_та_співавт_Методичні_вказівки_Судова_медицина_для
Розширення: doc
Розмір: 487кб.
Дата: 03.08.2022
скачати
Тема 5. Судово-медична експертиза потерпілих, звинувачуваних та інших осіб.Розширення: doc
Розмір: 487кб.
Дата: 03.08.2022
скачати
Актуальність теми. Важливість цього розділу в судово-медичній практиці полягає в тому, що опосвідчення потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб (живих осіб) є найпоширенішим видом судово-медичної експертизи. Тому лікар, залучений до виконання експертизи повинен уміти визначати кваліфікуючі ознаки та ступінь тяжкості тілесного ушкодження, а також відповідати на питання суду і слідства. Використання для розслідування кримінальних справ, пов'язаних із заподіянням тілесних ушкоджень, медичної документації ставить перед кожним лікарем задачу – уміти якісно оформляти її, щоб вона могла бути використана як джерело доказу за конкретним злочином.
Загальна мета заняття. Уміти діагностувати ушкодження у живих осіб, заподіяні різними чинниками, вірно описувати їх у медичній документації, яка може бути використана для виконання судово-медичної експертизи; володіти навиком участі в комісійних експертизі із зазначеного привод.
Уміти:
| Конкретна мета: | Початковий рівень знань та умінь |
| Описати локалізацію й інтерпретувати морфологічні ознаки ушкоджень та уміти інтерпретувати дані лабораторних досліджень. | Визначати анатомічні утворення й орієнтири (каф. анатомії і топографічній анатомії) та описувати складові елементи ран (каф. загальної хірургії) |
| Уміти оформляти «Висновок експерта» за результатами опосвідчення. | Використовувати методи причинно-наслідкових зв'язків при побудові діагнозу (каф. філософії) |
| Уміти оформляти медичні документи, що складаються лікарем під час надання медичної допомоги потерпілому. | Використовувати навики визначення патологічних процесів та станів (каф. пропедевтики внутрішніх хвороб) |
Визначення й забезпечення вхідного рівня знань-умінь.
Завдання для перевірки вхідного рівня знань.
Завдання № 1.
Лікар описав ушкодження органів у лівому підребер'ї по середньо-ключичній лінії. Який орган може бути ушкодженим внаслідок нанесення травми в зону лівого підребер'я по цій лінії?
А. Селезінка.
В. Велика частка печінки.
С. Мала частка печінки.
Д. Жовчний міхур.
Е. Шлунок.
Завдання № 2.
Лікар описав різану рану на грудній клітці, зазначивши особливості країв її, кінців та дна. Що ще не описав лікар?
А. Стінки.
В. Рановий канал.
С. Вхідний отвір.
Д. Початковий отвір.
Е. Рановий канал і стінки.
Завдання № 3.
Після травми підшлункової залози у потерпілого розвився цукровий діабет. Під час дослідження крові: рівень цукру в ній 17,0 ммоль/л. Який стан у хворого?
А. Гіперглікемія.
В. Діабетична кома.
С. Гіпоглікемія.
Д. Кетоацидозна кома.
Е. Глюкозурія.
Правильність вирішення завдань перевірте шляхом зіставлення їх з еталонами: завдання № 1 – А; завдання № 2 та 3 вирішите самостійно, а правильність вирішення їх буде перевірена на практичному занятті.
Джерела інформації:
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких літературних джерелах:
О.І. Свиридов Анатомія людини – К.: Вища школа, 2000. – С. 165-167.
М.Г. Привес и др. Анатомия человека – С.-П., 1998. – С. 7-29.
Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топанатомия – Курск; М. АОЗТ Литера, 1998. – С. 48-57.
С.В. Петров Общая хирургия – С.-П., 1999. – С. 114-155.
А.Н. Ремизов Медицинская и биологическая физика – М. Высшая школа 1999. – С. 142-147; 165-185; 226-227.
А.І. Струков та інші Патологічна анатомія – Харків, 1999. – С. 287- 803.
А.И. Струков, В.В. Серов Патологическая анатомия. – М., 1993. – С. 262-294; 318-419; 459-535; 567-604.
Ю.І. Децик. Пропедевтика внутрішніх хвороб – К., 1998. – С. 67-76.
В.Д. Губин и др. Философия – М., 1998. – С. 153-283.
А.Л. Гребенев Пропедевтика внутренних болезней – Медицина, 1998. – С. 61-86.
Зміст начання:
Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів професійної діяльності:
Приводи до судово-медичної експертизи потерпілих, звинувачуваних та інших осіб, її організація, особливості проведення і документація.
Судово-медична експертиза з приводу наявності на потерпілому тілесних ушкоджень. Визначення видів пошкоджень, давності нанесення та ступеня їх тяжкості. Юридична класифікація тілесних ушкоджень за ступенем їх тяжкості відповідно до КК України. Тяжкі тілесні ушкодження. Ушкодження середньої тяжкості. Легкі тілесні ушкодження. Критерії тяжкості тілесних ушкоджень відповідно до діючих “Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень”. Побої, мордування.
Особливості проведення експертизи визначення наявності та ступеня втрати працездатності.
Експертиза стану здоров'я: симуляція, агравація, дисимуляція, штучні хвороби, самоушкодження (калічення членів). Значення медичних документів, слідчих матеріалів при встановленні умов, за яких було заподіяно травму.
Експертиза визначення віку, приводи та критерії визначення віку, методи дослідження.
Особливості проведення експертизи у випадках спірних статевих станів. Визначення статі. Встановлення порушення цілості дівочої пліви. Встановлення статевої зрілості, статевої репродуктивної здатності, минулих пологів. Встановлення минулого викидня (аборту).
Судово-медична експертиза статевих злочинів. Статеві злочини, за вчинення яких передбачена кримінальна відповідальність. Зґвалтування: встановлення факту статевого акту, ознак фізичного насильства, безпорадного стану. Експертиза постраждалої особи та особи, підозрюваної у скоєнні злочину.
Експертиза випадків статевої близькості з особами, які не досягли статевої зрілості. Розбещення неповнолітніх. Експертиза насильницького задоволення статевої пристрасті неприродним способом.
Експертиза навмисного зараження венеричною хворобою та ВШ інфекцією. Особливості їх проведення.
Джерела інформації:
Інформацію, необхідну для засвоєння теоретичних питань, можна знайти в наступних літературних джерелах:
Основні:
Герасименко О.І., Герасименко К.О., Антонов А.Г. Судова медицина: підручник для ВНЗ // За заг. ред. Герасименка О.І. – К.: Заславський, 2017. – 464 с.
Лекції з судової медицини.
Допоміжні:
Герасименко О.І. Словник-довідник термінів судової медицини. – К.: “Ін Юре”, 2002. – С. 481.
Крюков В.Н., Буромский И.В., Клевно В.А. Руководство по судебной медицине / под ред. В.Н. Крюкова, И.В. Буромского. – М.: ОАО «Издательство НОРМА», 2014. – 656 с.
Судебная медицина : Руководство для врачей / Под ред. А.А. Матышева. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 544 с.
http://patsudmed.dsmu.edu.ua
Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання:
Тест № 1
Під час огляду гр. С. лікар-експерт описав множинні рубці в нього на руках. Потерпілий пояснив, що знаходиться на амбулаторному лікуванні. Як повинний діяти експерт у цьому випадку?
А. Зажадати амбулаторну карту від гр. С.
В. Огляд не виконувати, відмовитися від дачі висновку.
С. Виконати огляд зі слів слідчого.
Д. Виконати огляд зі слів лікаря.
Е. Виконати огляд зі слів постраждалого.
Тест № 2
Під час огляду гр. А. було виявлено забиття головного мозку середньої тяжкості з наявністю симптомів ураження мозкового стовбура. Визначте кваліфікуючу ознаку і ступінь тяжкості цього тілесного ушкодження.
А. Небезпека для життя, тяжке тілесне ушкодження.
В. Значна стійка втрата працездатності на 25%, середньої тяжкості.
С. Загрозливі життя ушкодження, тяжкі тілесні ушкодження.
Д. Розлад здоров'я зі стійкою втратою працездатності на 30%, середньої тяжкості.
Тест № 3
Під час сварки гр. К. штовхнули на тротуар. У результаті сильного болю в правій нозі дійти додому не зміг. Об'єктивно: у середній третині задньої поверхні правого стегна неправильно-округлої форми рана, що кровоточить, розмірами 3х2 см, з нерівними осадненими краями і тканинними перемичками в глибині рани. Відчувається крепітація уламків стегнової кісти. На рентгенограмі – косий перелом середньої третини стегнової кісти з незначним зсувом під кутом і по ширині.
Визначте кваліфікуючу ознаку в даному випадку.
А. Ушкодження небезпечне для життя.
В. Утрата загальної працездатності.
С. Утрата органа чи його функції.
Д. Не небезпечне для життя, але тривалий розлад здоров'я на термін понад 3-х тижні.
Е. Психічна хвороба.
Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті:
Заняття починається зі з'ясування початкового рівня знань-умінь. Потім виконується корекція їх.Після цього кожен студент для самостійної роботи одержує тест кластерного типу з поетапним рішенням і роз'ясненням викладача. В аналізі самостійної роботи беруть участь усі студенти під контролем і керівництвом викладача для здійснення корекції знань-умінь.Після аналізу самостійної роботи кожен студент одержує для підсумкового контролю 10 тестів вибіркового типу (формат А). При підведенні підсумків заняття викладач виставляє оцінки всім студентам.
Технологічна карта заняття:
| № | Етапи | Час (хв.) | Навчальні посібники, засоби й устаткування | Місце проведення |
| 1 | Вступне слово викладача і контроль рівня підготовки до заняття і корекція | 14 | Граф логічної структури, таблиці, схеми | Навчальна кімната |
| 2 | Огляд підекспертного | 50 | Труп, таблиці, схеми | Секційна зала |
| 3 | Самостійна робота, з обговоренням і корекцією | 50 | Навчально-методичний посібник, препарати, тести | Навчальна кімната |
| 4 | Підсумковий контроль і підведення підсумків заняття | 30 | Тести | Навчальна кімната |
Граф логічної структури:
| Види експертизи живих осіб | Визначення ступеню тажкості тілесних ушкоджень Визначення ступеню втрати здоров’я Експертиза при статевих злочинах Експертиза статевих станів Експертиза нещодавнях пологів та абортів Експертиза вагітності Експертиза віку Експертида штучних хвороб Експертиза симуляцій Експертиза спірного материнства та батьківства |
| Тілесні ушкодження | Легкі тілесні ушкодження Ушкодження середнього ступеня Важкі тілесні ушкодження |
| Види важких тілесних ушкоджень | Небезпека для життя Втрата органу або його функції Преривання вагітності Настання психічного захворювання Невиправне зневічення обличчя |
| Критерії тяжкості тілесних ушкодженя | Термін втрати працездатності Ступень втрати здоров’я Стійкість проявів |
| Статеві злочини | Згвалтування Розпусні дії Статеві відношення з особою, що не досягла статевої зрілості |
| Штучні хвороби | |
| Симуляції | Симуляція Дезсимуляція |
| Агравації | Агравація Дезагравація |
| Методи визначення при спірному материнстві та бітьківстві | Експертиза за групою крові Генетична експертиза |
3. САМОСТІЙНА РОБОТА СТУДЕНТІВ: СКЛАДАННЯ НАВЧАЛЬНОЇ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ
Самостійна позааудиторна робота студентів є провідною ланкою сучасної вищої освіти. Вона передбачає самостійну роботу студента з навчальною літературою, конспектами лекцій, поміркованного розуміння матеріалу, що було розібрано на практичному занятті. Кінцевим результатом виконання самостійної роботи студентом є отримання стійкого навика з використання теоретичного матеріала судової медицини на практиці. Саме тому в якості самостійної роботи ми пропонуємо два завдання. Це складання двох документів:
Експертний висновок (судово-медичної експертизи трупу).
Експертний висновок (судово-медичної експертизи живої особи).
Результати судово-медичної експертизи оформлюються документом, який має назву висновок експерта. Структура цього документа визначається правилами проведення окремих видів експертиз, що затверджені наказом МОЗ України № 6 від 17 січня 1995 року.
У вступній частині висновку експерта повинно бути зазначено:
Час і місце проведення експертизи;
Умови проведення експертизи, що мають значення для експертного дослідження (освітлення, температура повітря тощо);
Назва документа, на підставі якого проводиться експертиза;
Прізвище, ім'я та по батькові експерта, його посада, місце роботи, фах і стаж роботи за фахом, кваліфікаційна категорія, науковий ступінь, вчене звання.
Прізвище, ім'я та по батькові, вік померлого (при експертизі трупа), прізвище, ім'я та по батькові, вік, місце проживання, документ, що посвідчує особу (при експертизі потерпілих, обвинувачених та інших осіб), назва і номер кримінальної та цивільної справи, кількість томів та листів справи, перелік об'єктів та зразків, що надійшли на експертизу (при експертизі за матеріалами справи та експертизі речових доказів);
Особи, які були присутні при виконанні експертизи;
Підпис судово-медичного експерта про роз'яснення йому процесуальних прав та обов'язків і про його відповідальність;
Перелік питань, поставлених на вирішення експертизи.
В обставинах справи викладаються відомості, які необхідні судово-медичному експерту при виконанні експертизи та складанні підсумків: слідчі дані, зміст медичних документів, опитування та скарги особи, яку оглядають тощо. У разі проведення додаткової або повторної експертизи судово-медичний експерт повинен зазначити в обставинах справи привід для призначення такої експертизи.
Дослідна частина повинна містити докладний опис процесу дослідження і всіх виявлених при цьому фактичних даних з вказівкою методів та методик, що застосовувались, в тому числі і тих, що реєстрували ушкодження. Структура дослідної частини визначається видом експертизи, що виконується. Обсяг необхідних відомостей, які повинні міститися в дослідній частині кожного виду експертизи, регламентуються правилами проведення окремих видів експертиз, що затверджені наказом МОЗ України № 6 від 17 січня 1995 р.
Вступна частина, обставини справи та дослідна частина, що разом складають протокольну частину висновку експерта, підписуються судово-медичним експертом та особами, які були згадані у вступній частині.
Підсумки у висновку експерта є науково обгрунтованою думкою експерта, сформульованою на підставі результатів виконаної експертизи.
Підсумки судово-медичної експертизи складаються на підставі фактичних даних, отриманих у процесі проведення експертизи та експертного аналізу обставин справи.
Оформлення висновку регламентується вимогами процесуального законодавства України.
Протокольна частина висновку експерта складається безпосередньо у процесі проведення експертизи.
Дослідження речових доказів фіксується записами у робочому журналі.
Підсумки експертизи повинні складатися не пізніше ніж через три доби після закінчення всіх експертних досліджень з обов'язковим зазначенням дати закінчення експертизи.
Проведення експертизи повинно бути закінчене протягом одного місяця з дня отримання від органів дізнання, попереднього слідства або суду всіх необхідних матеріалів. При перевищенні експертом встановлених строків він повинен дати усне роз'яснення причин затримки начальнику бюро і направити про це письмове повідомлення особі, яка призначила експертизу.
Висновок експерта складається не менш як у двох примірниках, один з яких одразу ж надсилається особі, яка призначила експертизу, а другий залишається в архіві бюро судово-медичної експертизи.
Підміняти висновок експерта довідками та виписками, а також використовувати для складання цього документа незатверджені форми та бланки анкетного типу забороняється.
Загальний порядок та послідовність виконання експертизи трупа. Експертиза трупа може бути розпочата тільки після появ ранніх трупних явищ (охолодження, трупних плям, трупного заклякання).
До появи згаданих змін розтин трупа може бути проведений тільки після констатації смерті у встановленому законом порядку і після оформлення акта судово-медичного дослідження (висновок експерта), один примірник якого повинен бути наданий експерту до початку розтину.
Після ознайомлення з документом про проведення експертизи, іншими документами, що додані до нього, і складання плану проведення експертизи експерт проводить зовнішнє дослідження трупа, яке повинно містити дослідження одягу, взуття та інших предметів, що були доставлені з трупом, і власне дослідження трупа.
Дослідження одягу треба починати з переліку, шар за шаром, окремих його предметів та їх розміщення на трупі в момент огляду. Вказуються назва предметів одягу, вид матеріалу, колір і ступінь зношеності тканини, наявність і стан петель, гудзиків і защіпок. Перелічують і описують вміст кишень та інших предметів, доставлених з трупом.
При експертизі трупів невідомих, особа яких не встановлена, обов'язково повинні бути зазначені фасон одягу, ознаки матеріалу, із якого вона зроблена, наявність характерного малюнка, міток, фабричних ярликів, форма і колір гудзиків, інші особливості. При необхідності носильні речі фотографують.
При наявності на одязі пошкоджень і забруднень описується їх характер, точна локалізація на частинах одягу відповідно до стандартних найменувань останніх, форма, розміри, напрямок, стан країв і кінців, віддаль від швів та інших конкретних деталей одягу, співставляють локалізацію пошкоджень (забруднень) на одязі зі слідами на трупі.
При виявленні на одязі характерних або специфічних пошкоджень і накладень (сліди ковзання, дефекти тканини, відбитки протектора, кіптява тощо), слідів біологічного або хімічного походження (кров, сперма, лікарські речовини тощо) експерт зобов'язаний забезпечити збереження такого одягу для подальшого його дослідження в інших підрозділах бюро або для передання під розписку особі, яка призначила експертизу.
При необхідності одяг фотографують і (або) замальовують виявлені на ньому зміни на контурні схеми.
Знімати одяг з трупа треба акуратно, щоб уникнути нових пошкоджень.
При необхідності подальшого дослідження одяг висушують і запаковують у встановленому порядку. Дослідження трупних змін проводиться послідовно, починаючи з визначення на дотик охолодження трупа в прикритих одягом і відкритих частинах тіла. Вимірювання температури тіла в пахвових западинах і в прямій кишці здійснюється двічі з годинною перервою. Виявляється наявність і ступінь вираженості трупного заклякання в м'язах обличчя, шиї, верхніх і нижніх кінцівок.
Фіксується наявність трупних плям, їх локалізація, характер, колір, особливості поширення, наявність ділянок поблідніння, які утворились від тиску деталей одягу, предметів. Тричі визначається характер зміни трупних плям при натискуванні пальцем або плунжером динамометра з силою 2 кг/см кв. з наступним зазначенням часу повернення до початкового забарвлення. Ознаки трупного висихання зазначаються при описі окремих частин тіла. При наявності пізніх змін описуються їх ознаки, ступінь вираженості, поширеність. Визначається наявність і локалізація трупної форми і фауни і, при необхідності, відбираються їх зразки для проведення ботанічного і ентомологічного дослідження. Використовують рекомендовані у встановленому порядку інструментальні і лабораторні методи визначення часу настання смерті. Власне дослідження трупа починається з визначення за зовнішніми ознаками статі, віку, будови, ступеня вгодованості. Вимірюється довжина тіла.
Оглядається і зазначається колір і стан шкіри, її вроджених і набутих анатомічних та індивідуальних особливостей (рубці, татуювання тощо), наявність слідів ін'єкцій, висипань, набряків та інше.
Досліджується на дотик стан мозкового і лицевого черепа, визначається довжина і колір волосся на волосистій частині голови, наявність чи відсутність ушкоджень, рухливості, деформацій та інших особливостей, відкриті чи закриті очі, колір райдужки, форма та діаметр зіниць, стан білкової і сполучнотканинної оболонок (блідість, жовтизна, екхімози та інше), наявність одутлості обличчя.
Зазначається, чи є виділення із отворів рота, носа та вушних ходів, описується характер цих виділень, а також наявність у порожнині рота і носових ходах часток харчових мас, порошків чи сторонніх предметів.
Визначається стан червоної обвідки і слизової оболонки губ, чи відкритий рот, зімкнуті зуби, чи є защемлення язика між зубами. Описується стан самих зубів: їх загальна кількість, колір, особливості, наявність, характер і кількість коронок, протезів. Перелічуються згідно із зубною формулою зуби, яких немає, характеризується стан альвеолярних поверхонь ясен на їх місці. При необхідності складається одонтокарта встановленого зразка.
Оглядається і фіксується стан шиї, грудей (форма, наявність слідів внутрішньосерцевих ін'єкцій та інше), живота (запалий, здутий чи інше), спини (наявність пролежнів, горба та ін.), верхніх і нижніх кінцівок (розвиток відносно тулуба, вроджені дефекти), пахвових западин, складок шкіри під молочними залозами, промежини і ділянки анального отвору (зяяння, забруднення калом та ін.).
При експертизі трупів жінок описується форма і розміри молочних залоз, пігментація навколососкових кружків і білої лінії живота, рівномірність вистояння сосків, наявність виділень із сосків при натисканні на молочні залози, рубців вагітності та інші особливості.
Досліджуються зовнішні статеві органи і описується стан: у трупів чоловіків - крайньої плоті, зовнішнього отвору сечовипускного каналу, мошонки, у трупів жінок - статевих губ, входу в піхву, дівочої пліви, піхви.
Зазначається відсутність на наявність виділень, ушкоджень, рубців, вад та інших особливостей. Досліджується стан анального отвору.
Обмацуються кістки скелета, визначається наявність патологічної рухливості або деформацій.
Дослідження зовнішніх ушкоджень проводиться візуально, а при необхідності - з допомогою оптичних приладів.
Описують всі зовнішні ушкодження, які є на трупі: вигляд (синець, садно, рана), їх точну анатомічну локалізацію відносно щонайменше двох анатомічних точок-орієнтирів тіла (при необхідності - і відстань від підошвової поверхні стоп), форму, розміри, напрямок по осі тіла, колір, характер країв і кінців, особливостей рельєфу саден і його взаємовідношення зі шкірою, що оточує, наявність ранового каналу, забруднень тощо.
При описі можна групувати однотипні ушкодження за ділянками із обов'язковим зазначенням їх кількості і розмірів у кожній ділянці.
При необхідності ушкодження на трупі фотографують і (або) замальовують на контурні схеми частин тіла людини, вилучають мазки, виділення та інші об'єкти, передбачені даними Правилами, на лабораторне дослідження.
Внутрішнє дослідження трупа обов'язково повинно включати розтин порожнини черепа, грудної і черевної порожнин.
Спосіб розтину трупа, послідовність і прийоми дослідження порожнин і органів визначаються експертом залежно від обставин смерті, особливостей випадку, характеру завдання тощо.
Анатомічні розрізи, відсепарування м'яких тканин, виділення і дослідження внутрішніх органів проводяться самим експертом. Розпилювання кісток черепа, хребта і виділення інших кісток скелета може робити санітар під керівництвом і в присутності експерта.
Обов'язково зважують головний мозок, серце, кожну легеню, печінку, селезінку, кожну нирку.
Зважування щитовидної, зобної і підшлункової залоз, тимуса (у дітей), надниркових залоз, гіпофіза, епіфіза та інших органів проводиться у випадку їх патології.
При дослідженні голови повинні бути визначені:
Стан м'яких покривів голови з боку внутрішньої поверхні (колір, кровонаповнення), наявність або відсутність крововиливів, їх точна локалізація згідно з анатомічними ділянками, колір, форма, розміри (довжина, ширина, товщина), стан з поверхні і на розрізі скроневих м'язів;
Максимальна і мінімальна товщина кісток склепіння черепа на розпилі, стан швів;
Ступінь напруження і колір твердої мозкової оболонки, зрощення її з кістками склепіння черепа, кровонаповнення судин і пазух, наявність чи відсутність стороннього запаху;
Прозорість, ступінь набряку і кровонаповнення м'яких мозкових оболонок;
Симетричність півкуль мозку, вираженість рельєфу борозен і звивин, наявність чи відсутність смуг втиснення;
Вираженість загального малюнка будови мозкової тканини і її анатомічних структур, ступінь її вологості і кровонаповнення, стан шлуночків і судинних сплетінь, а також судин основи мозку;
Розміри гіпофіза, малюнок і колір його тканини на розрізі;
Стан кісток основи черепа після повного усунення твердої мозкової оболонки.
При дослідженні хребетного каналу треба зазначити:
Наявність в ньому рідини чи крові;
Стан і розміщення спинного мозку;
Стан оболонок і мозкової тканини на поперечних розрізах спинного мозку за сегментами після його виймання;
Наявність особливостей, ушкоджень, деформацій, хворобливих змін хребців і міжхребцевих дисків з боку хребетного каналу;
Наявність чи відсутність крововиливів, розривів зв'язок, переломів.
При дослідженні грудної і черевної порожнин повинні бути визначені:
Колір м'язів, товщина підшкірного жирового шару на грудях і животі, наявність (відсутність) травматичних або патологічних змін і вмісту;
Правильність розміщення органів у порожнинах, ступінь виповнення легенями плевральної порожнини, наявність спайок у ній, стан країв легенів і пристінкової плеври, висота стояння діафрагми, стан пристінкового і вісцерального очерев'я, великого сальника, брижі, лімфатичних вузлів, ділянки сонячного сплетіння, ступінь здуття шлунка і петель кишечника, наявність спайок у черевній порожнині; наявність чи відсутність стороннього запаху від порожнин і внутрішніх органів.
При дослідженні шиї з'ясовують стан м'яких тканин і судинно-нервового пучка, розтинаються магістральні артерії і фіксується наявність або відсутність патологічної закрученості судин і надривів внутрішньої оболонки.
При дослідженні язика визначають наявність або відсутність ушкоджень, слідів тиску зубів, нальоту, стан смакових сосочків, стан м'язів язика на розрізі.
При дослідженні мигдаликів фіксується їх консистенція, розміри, наявність лакун, гнійних пробок тощо.
При дослідженні входу в гортань і стравохід визначають наявність або відсутність сторонніх тіл, крововиливів, патологічних змін, стан голосових зв'язок, перевіряється цілість під'язикової кістки і хрящів гортані.
При дослідженні щитовидної залози і тимуса визначаються їх розміри, консистенція, кровонаповнення і колір тканини на розрізі, патологічні або травматичні зміни.
При дослідженні органів дихання повинні бути визначені:
Стан легеневої плеври, наявність або відсутність під нею крововиливів, їх форма, розмір, поширеність, множинність;
Колір і кровонаповнення слизової оболонки дихальних шляхів, розрізаних аж до дрібних розгалужень бронхів, наявність або відсутність у них вмісту, його кількість і консистенція;
Консистенція легенів при обмацуванні, колір їх поверхні і на розрізах, характер рідини, яка стікає з поверхні розрізу при натисканні, наявність і характер вогнищевих змін, стан паратрахеальних і бронхіальних лімфатичних вузлів.
При дослідженні серця і аорти треба зазначити:
Стан навколосерцевої сорочки, кількість і характер її вмісту, взаємовідношення з епікардом;
Кровонаповнення порожнин серця, кількість і характер згустків крові в них;
Розміри серця (довжина, ширина, товщина в ділянці лівого шлуночка) і його консистенція;
Стан епікарда (наявність жирової тканини, крововиливів), міокарда (колір, кровонаповнення, наявність вогнищевих змін та ін.), ендокарда (наявність патологічних змін, крововиливів та ін.), сосочкових м'язів і хордальних ниток;
Стан клапанного апарата (дво- і тристулькового, напівмісяцевих); консистенція, еластичність, рухливість, ступінь перекриття ними передсердно-шлункових, аортального і венозного отворів, наявність патологічних змін;
Товщину стінок шлуночків і перетинки;
Ширину аорти і легеневого стовбура на розрізі над клапанами;
Стан вінцевих артерій серця біля їх основи і далі по всій довжині судини (характер інтими, товщина судинної стінки, наявність атеросклеротичних бляшок і ступінь перекриття ними просвіту судини);
Стан внутрішньої поверхні аорти по всій її довжині.
При дослідженні системи травлення треба зазначити:
Колір і стан слизової оболонки поздовж розрізаного стравоходу (колір, вираженість складчастості, наявність крововиливів, виразок тощо), наявність або відсутність у нього патологічних змін і вмісту;
Форму шлунка, кількість і вид його вмісту (колір, запах, консистенція, розміри і характер харчових частин), стан слизової оболонки аналогічно згаданому в п. 2.1.30, і сфінктерів;
Характер і кількість вмісту у різних відділах розрізаного по всій довжині кишечника, колір і стан його слизової оболонки аналогічно зазначеному в п. 2.1.30;
Форма, консистенція і розміри (не менш як чотири) печінки, стан її капсули, колір на розрізі, особливості її паренхіми, кровонаповнення, патологічні зміни, стан воротної і нижньої порожнистої вен;
Форма, характер вмісту і ступінь наповнення жовчного міхура, стан його слизової оболонки, прохідність протоків;
Форма, консистенція, колір на розрізі, особливості паренхіми, кровонаповнення підшлункової залози.
При дослідженні селезінки виявляють її розміри, форму, консистенцію, стан капсули, колір тканини на розрізі, розмір і характер скребка.
При дослідженні надниркових залоз зазначають їх форму, стан коркового і мозкового шарів.
При дослідженні сечовидільної системи треба визначити:
Ступінь вираженості жирової капсули нирки, наявність чи відсутність крововиливів і патологічних змін у позачеревному просторі навколо неї;
Стан і ступінь зрошення з поверхнею нирок сполучно - тканинної капсули;
Форма нирок, їх розміри, щільність, характер поверхні після зняття капсули, колір тканини на розрізі, вираженість коркового і мозкового шарів, стан слизової оболонки ниркової маски;
Ступінь прохідності сечоводів і стан їх слизової оболонки;
Стан стінки сечового міхура, кількість, колір і прозорість сечі, вид і колір слизової оболонки.
При дослідженні внутрішніх статевих органів повинні бути зазначені:
У трупів чоловіків - консистенція передміхурової залози, особливості її тканини, ступінь наповнення секретом сім'яних міхурців, особливості тканини яєчок;
У трупів жінок - стан піхви і її склепіння, форма, консистенція і розміри матки, конфігурація її шийки і зовнішнього вічка, наявність або відсутність слизової пробки, ступінь розкриття шийки, характер вмісту порожнини матки і виділень з неї, наявність ушкоджень, стан м'язового і слизового шарів, труб, яєчників, навколо-маткової клітковини із судинами.
Експертиза живих осіб частіше за все відбувається з приводу судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Воно проводиться згідно з Кримінальним та Кримінально-процесуальним кодексами України і Правилами з Наказу № 6.
Судово-медична експертиза з метою встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень проводиться судово-медичним експертом шляхом медичного обстеження потерпілих. Проведення цієї експертизи тільки за медичними документами (історії хвороби, індивідуальній карті амбулаторного хворого тощо) допускається у виняткових випадках і лише за наявності справжніх повноцінних документів, що містять вичерпні дані про характер ушкоджень, їх клінічний перебіг та інші необхідні відомості.
Судово-медичний експерт встановлює особу обстежуваного за паспортом чи іншим документом, що його замінює, з'ясовує у нього обставини заподіяння ушкоджень, скарги та, за потребою, інші відомості; ознайомлюється з матеріалами справи і наявними медичними документами. Всі отримані відомості фіксуються у висновку експерта (акті судово-медичного обстеження - надалі акт).
Якщо необхідні медичні документи експерту не подані, він заявляє особі чи органу, що призначив експертизу, клопотання про надання відповідних документів.
При проведенні судово-медичної експертизи експерт повинен використовувати оригінали медичних документів. У виняткових випадках дозволяється використання копій і виписок, за умови відображення в останніх вичерпних відомостей про ушкодження та їх клінічний перебіг. Ці документи мають бути засвідчені підписом лікаря і печаткою лікувального закладу.
В необхідних випадках судово-медичний експерт може використовувати відомості досліджень, що проводяться із залученням відповідних спеціалістів, не обстежуючи потерпілого особисто.
У цих випадках у висновках експерта (акті) зазначається: де, коли і ким досліджувався потерпілий, які відомості при цьому встановлені і яких висновків дійшов спеціаліст. Підсумки складаються експертом з урахуванням вказаних результатів, що викладені письмово.
Судово-медичний експерт, оцінюючи строки порушення анатомічної цілості тканини і органів та їх функцій, виходить із звичайної їх тривалості, навіть у тих випадках, коли потерпілий не звертався за медичною допомогою. Якщо тривалість цього порушення, що зазначена в наявних медичних документах, не відповідає характеру тілесного ушкодження і не підтверджується об'єктивними відомостями, судово-медичний експерт відзначає цю обставину і встановлює ступінь тяжкості, виходячи із звичних термінів.
Загострення попередніх захворювань після заподіяння тілесного ушкодження, а також інші наслідки ушкодження, що обумовлені не власне характером цього ушкодження, а випадковими обставинами (наприклад, алкогольним сп'янінням, правцем), індивідуальними особливостями організму (наприклад, гемофілією), дефектами надання медичної допомоги тощо не повинні враховуватися при оцінці ступеня тяжкості. В таких випадках експерт зобов'язаний вказувати характер причинно-наслідкових зв'язків між ушкодженням і такими наслідками.
Ушкодження хворобливо змінених тканин і органів може бути розцінено за ступенем тяжкості як ушкодження здорових, якщо між цим ушкодженням і несприятливим кінцем є прямий причинний зв'язок.
У випадках смерті за наявності тілесних ушкоджень судово-медичний експерт поряд з вирішенням інших питань зобов'язаний встановити наявність чи відсутність причинного зв'язку між ушкодженням і смертю. Якщо в постанові про призначення експертизи міститься питання про ступінь тяжкості ушкоджень, що були виявлені на трупі, судово-медичний експерт зобов'язаний зазначити, чи мають ці ушкодження ознаки тяжкого, середньої тяжкості чи легкого, використовуючи критерії, що викладені у цих Правилах.
Встановлюючи причинний зв'язок між ушкодженням і смертю, судово-медичний експерт не повинен характеризувати тілесні ушкодження як безумовно чи умовно смертельні. У випадках, коли між ушкодженням і смертю є причинний зв'язок, ці ушкодження можуть бути ним оцінені як смертельні.
При експертизі тілесних ушкоджень у висновках експерта (акті) повинні бути відображені:
Характер ушкоджень з медичної точки зору (садно, синець, рана, перелом кістки тощо), їх локалізація і властивості;
Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричинені ушкодження;
Механізм виникнення ушкоджень;
Давність (термін) спричинення ушкоджень;
Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень із зазначенням кваліфікаційної ознаки - небезпека для життя, розлад здоров'я, стійка втрата загальної працездатності тощо.
Підсумки у висновку експерта (акті) повинні бути результатом аналізу відомостей, що встановлені при проведенні експертизи. Вони повинні бути детальними і науково обгрунтованими.
Складання так званих попередніх висновків, що містять здогадне твердження про ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, неприпустиме.
У випадках встановлення за об'єктивними медичними відомостями, що тілесне ушкодження було небезпечним для життя чи коли наслідки і кінець ушкодження, що не було небезпечним для життя, не викликає сумнівів, судово-медичний експерт визначає ступінь тяжкості тілесного ушкодження, не очікуючи його кінця.
При наявності ушкоджень різного ступеня тяжкості експерт не має права визначити цей ступінь "у сукупності" за найбільш тяжким ушкодженням. В таких випадках можливе лише об'єднання однакових за ступенем тяжкості ушкоджень.
Судово-медичному експерту належить утриматись від встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у випадках:
Невизначеності клінічної картини чи недостатнього клінічного і лабораторного обстеження потерпілого;
Невизначеного кінця ушкодження, що не було небезпечним для життя;
Відмови обстежуваного від додаткового огляду чи явки його на повторне обстеження, якщо це позбавляє експерта можливості правильно оцінити характер ушкодження, його клінічний перебіг і кінець.
Відсутність медичних документів, в тому числі результатів додаткових досліджень, без яких не можна судити про характер і ступінь тяжкості тілесних ушкоджень.
У таких випадках судово-медичний експерт у своїх підсумках викладає причини, що не дозволяють визначити ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, і зазначає, які дані необхідні йому для вирішення цього питання (медичні документи, результати додаткових досліджень тощо), а також визначає термін повторного огляду.
Висновок експерта видається на руки особі, що призначила експертизу, чи за його вказівкою надсилається поштою. У випадках, коли акт судово-медичного обстеження не був отриманий, він надсилається поштою не пізніше місяця після його укладення. Видача документа на руки обстеженому допустима лише за письмовим дозволом слідчо-судових органів. Заміна висновку експерта (акта) випискою чи іншими документами забороняється.
Комісійні судово-медичні експертизи (надалі - експертизи) у відділах комісійних експертиз бюро судово-медичної експертизи управлінь охорони здоров'я обласних виконавчих комітетів, республіканського бюро (Автономної Республіки Крим) і в судово-медичному відділі Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров'я (надалі - МОЗ) України (надалі - відділ), а також на підприємницьких засадах проводяться згідно з Законом України "Про судову експертизу", процесуальним законодавством, Інструкцією про проведення судово- медичної експертизи та нормативними документами МОЗ України. Експертизи у відділі проводяться за постановою особи, яка проводить дізнання, слідчого, прокурора, судді або за ухвалою суду.
Експертизи у відділі проводяться в такій послідовності:
Ознайомлення з наданими матеріалами, речовими доказами та іншими документами зі справи;
Залежно від характеру експертизи - проведення розтину ексгумованого трупа, направлення речових доказів на лабораторні дослідження, стаціонарне або амбулаторне обстеження потерпілого у справі, огляд транспорту тощо. Складання протокольної частини експертизи;
Засідання експертної комісії з обговоренням усіх наявних матеріалів справи, включаючи і одержані в ході проведення експертизи. При неможливості проведення засідання комісії допускається індивідуальне ознайомлення кожного члена комісії з матеріалами справи з наступним викладенням ними своєї думки;
Складання підсумків і оформлення висновку експерта.
Всі перелічені заходи, а також (у разі індивідуального ознайомлення членів комісії з матеріалами справи) і збір думок кожного з них здійснюється експертом, якому доручено проведення експертизи, - доповідачем у справі.
Експертиза, яка проводиться у відділі, оформляється у вигляді висновку експерта, якому присвоюється порядковий номер.
Кожен висновок повинен складатись з таких розділів:
Вступної частини, яка включає титульний лист і питання, поставлені на вирішення експертизи;
Протокольної частини, яка включає в себе обставини справи, необхідні відомості з матеріалів справи і попередньої медичної документації, дані попередніх експертиз, а також (за наявності) дані розтину ексгумованого трупа, лабораторних досліджень речових доказів, стаціонарних (амбулаторних) обстежень потерпілого тощо;
Підсумків.
Титульний лист цього документа заповнюється на бланку затвердженого МОЗ України зразка у суворій відповідності з наявним текстом. Питання, поставлені на вирішення експертизи, викладаються в редакції особи, яка призначила експертизу. До обставин справи протокольної частини вносяться витяги з документа про призначення експертизи.
Потім в протокольну частину вносяться дані матеріалів справи і медичної документації з обов'язковим зазначенням повної назви цих документів, а також інші, одержані в ході проведення експертизи, фактичні дані, які повинні бути наведені в тексті у вигляді цитат (виділені лапками) і містити відомості, необхідні для відповідей на поставлені на вирішення експертизи питання. Дозволяється окремі уривки із матеріалів справи наводити в редакції доповідача за обов'язкової умови, що це не змінить смислу документа, який викладається.
При проведенні експертизи зі справи про притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності за "професійні правопорушення" в протокольній частині повинні бути детально викладені дані всіх наявних медичних документів. При цьому, залежно від характеру випадку, з історії хвороби обов'язково виписуються: стан хворого при його надходженні в стаціонар, записи щоденників, які фіксують його стан протягом всього періоду лікування, протоколи операцій, клінічні діагнози, схеми призначеної медикаментозної терапії, об'єм і кратність введення лікарських речовин, результати лабораторних досліджень, характер і обсяг реанімаційних заходів, дані протоколу патологоанатомічного розтину трупа з результатами гістологічного дослідження або дані первинної судово-медичної експертизи, результати клініко-анатомічних конференцій з рецензією медичної документації, а також висновки комісії відомчого розслідування.
Підсумки у висновку експерта складаються відповідно до поставлених питань. Нумерація відповідей повинна точно збігатися з нумерацією питань документа про призначення експертизи. При цьому допускається поєднання близьких за змістом питань і зміни їх послідовності, не змінюючи формулювання самого запитання. При неможливості дати відповідь на будь-яке питання постанови (ухвали) причина цього обгрунтовується у підсумках.
Висновок експерта повинен бути повністю оформлений не пізніше як через три дні після засідання експертної комісії, на якому всі спеціалісти дійшли згоди, або консультації з усіма її членами (у разі індивідуального ознайомлення) з усього необхідного для складання підсумків обсягу матеріалів. Підписи членів комісії завіряються гербовою круглою печаткою бюро.
1 2 3 4 5