Ім'я файлу: 5 курс Тема №1 Кровотечі з ЖКХ у дітей.doc
Розширення: doc
Розмір: 248кб.
Дата: 27.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
ЛОР 1 тема тести (4).docx
2-3.docx
9.docx
Розширення: doc
Розмір: 248кб.
Дата: 27.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
ЛОР 1 тема тести (4).docx
2-3.docx
9.docx
Кровотечі у немовлят.
Гемостаз у нормі залежить від взаємодії тромбоцитів і розчинених у плазмі білків, які, вступаючи у взаємодію, утворюють фібринозний згусток.
Кровотеча в немовлят може бути наслідком якісної чи кількісної зміни еритроцитів або білків, що відповідають за згортання крові. Для немовлят характерне зниження на 30-70% вітамін-К-залежних факторів системи згортання, (ІІ, УІІ, 1Х и Х), у недоношених цей стан є ще більш небезпечним, оскільки уведення вітаміну виявляється неефективним через транзиторну незрілість печінки.
Для дітей слабких, недоношених, які перенесли внутрішньоутробний сепсис або гіпоксію, може мати місце розсіяна внутрішньосудинна коагуляція (РВК) або ДВЗ-синдром. Поява кровотечі у зрілих доношених дітей обумовлена тромбоцитопенією внаслідок імунологічного конфлікту і виявляється класичною геморагічною хворобою немовлят.
Геморагічний гастрит.
Характеризується множинними крововиливами, гострими ерозіями або поверхневими виразками слизової шлунка. Розрізняють ерозивний і геморагічний гастрит. Під час кровотечі відрізнити геморагію від ерозії важко. Найчастіше геморагічний гастрит розвивається в результаті системних захворювань (ендокринних, інфекційних, токсичних, септичних) або під впливом локальних факторів (лікарські засоби, судинні чи аліментарні розлади), а також механічного роздратування (травма). Основне в геморагічному гастриті – порушення обмінних процесів, згортаючої системи крові, підвищення проникності стінок капілярів. Виникненню ерозій і виразок сприяє підвищення кислотності шлункового соку, унаслідок стресу, гіперкапнії, некробіотичних змін у слизовій оболонці, обумовлених гіпоксією, чи токсемією, спазмом судин, і місцева дія лікарських речовин, що ушкоджуть. Клініка кровотечі (криваве блювання) є першою ознакою виразки. Іноді кровотечі виникають перед появою болі в животі.
Діагноз встановлюють на підставі ендоскопічного дослідження, проведеного на висоті кровотечі. При цьому визначають набряк слизової оболонки, її геморрагію, ерозії, дрібнокрапкові крововиливи. Характерним є кровотеча з ділянок візуально неушкодженої слизової.
Синдром Меллорі-Вейса. Синдром Маллорі-Вейса – одна з причин невиразкових кровотеч, зв'язаних зі спонтанним розривом оболонки, чи більш глибоких шарів стінки шлунка стравохідно-шлункового відділу. Зустрічається дуже рідко в підлітковому віці. У патогенезі ведуче місце відводять підвищенню тиску в кардіальному відділі при недостатнім розкритті кардії при сильному кашлі, приступі бронхіальної астми, епілептичному припадкові. Така картина може спостерігатися і при сильній блювоті. До сприятливих факторов варто віднести езофагальну грижу, запальні захворювання стравоходу і шлунка.
Клініка. Блювота кольору кавової гущавини, рідше – червоною кров'ю.
До цього, як правило, спостерігається блювота без домішки крові.
Діагноз: уточнюється на основі ендоскопічного дослідження, під час якого визначають розміри ушкоджень, частіше тріщини від 1 до 5 см. Дно розривів заповнене згустками крові. Поряд з розривами слизової можуть відзначатися більш глибокі ушкодження підслизового і м'язового шарів.
Характер лікування визначається інтенсивністю кровотечі. Починають з консервативної терапії: промивання крижаною водою, призначення судинозвужувальних засобів (адроксон, адреналін, новокаїн), за допомогою інжектора роблять локальне омивання 96% спиртом, хлоретілом, епсілон-амінокапроновою кислотою. Ці засоби допомагають припинити кровотечу для того, щоб потім зробити остаточну зупинку кровотечі за допомогою діатермічної, лазерної коагуляції. При відсутності ефекту роблять гастротомію й ушивання розривів.
Кровотеча при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.
Кровотеча може виникати як на тлі «виразкового» анамнезу, так і без яких-небудь провісників. Перфорація і кровотеча зі шлунка в дітей (особливо якщо вони виникли на тлі важких захворювань: нефрит, сепсис, гепатит, уремія, термічні опіки) є особливо небезпечними. Так названні стресові виразки в цих хворих, як правило, розвиваються в термінальній фазі, особливо при проведенні масивної гормональної терапії.
Портальна гіпертензія.
Основна причина портальної гіпертензії – обмеження відтоку з портальної системи. Перешкода може розташовуватися вище, нижче або усередині самої печінки.
Другим фактором підвищення тиску у воротніой вені є збільшення приливу крові у вісцеральне русло, зв'язане з гіпердинамічним кардіальним синдромом. Останнє спостерігається при цирозі печінки.
Діагностика та лікування портальної гіпертензії звертає на себе увагу не тільки хірургів, а і лікарів інших спеціальностей – педіатрів, рентгенологів, морфологів та ін.
Класифікація портальної гіпертензії за Auvert
Надпечінковий блок
Внутрішньопечінковий блок
Позапечінковий блок
Змішаний блок
Для хірургів більше значення має внепечінкова форма портальної гіпертензії (ВПГ).
Причиною розриву варикозних вен і виникнення кровотечі вважають:
Підвищений тиск у системі воротної вени.
Зміна слизової шлунка і стравоходу внаслідок порушення кровообігу, що виявляється ерозіями, виразками.
Порушення згортаючої системи крові.
Клінічно за 1-2 дня до кровотечі в хворого з'являється слабкість, нездужання, біль у епігастральній ділянці, підвищення температури до 39-40оС, що нерідко розцінюється як ГРЗ, ГРВІ. Далі настає погіршення: підсилюється слабість, з'являється блідість шкіри і слизових, спрага, сухість у роті, тахікардія, знижується наповнення і напруга пульсу, падає АТ, розвивається клініка геморагічного шоку. Потім з'являється блювання кольору кавової гущавини, через кілька годин – дьогтеподібний стілець, при профузних кровотечах – стілець у вигляді „малинового желє” вже через 30-40 хвилин. Збільшена селезінка швидко зменшується, однак вона залишається приступною для пальпації.
Сучасне УЗД радикально змінило можливості ранньої діагностики позапечікової форми ПГ. Раніш у більшості дітей кровотеча з вен стравоходу була першим проявом захворювання. Тепер діагноз може встановлюватися до розвитку кровотечі.
Ультразвуковими ознаками ВПГ є нормальна структура печінки без її збільшення. Головною ознакою ВПГ на УЗД є відсутність правильно сформованої ворітної вени і її внутрішньопечінкових гілок. На УЗД визначається конгломерат звитих вен і фіброзної тканини (портальна кавернома). Іншим симптомом є стовщення судин малого сальника до розмірів черевної аорти.
Використовуючи доплерографію можна знайти зворотний кровоток у судинах малого сальника, а також уповільнення струму крові в 2-3 рази в судинах брижі і селезінковій вені.
Під час УЗД необхідно установити не тільки причину портальної гіпертензії, але і варіанти анатомії вісцеральних вен, з якими можна буде накласти декомпресивний анастомоз.
На УЗД візуалізується верхньобрижева вена (при ВПГ вона збільшена, стінки її стовщені), можна простежити селезінкову вену, нижню порожню вену і ліву ниркову вену, пороки якої при ВПГ зустрічаються в 10% випадків, що може затруднити її виділення під час операції.
При портальній гіпертензії використовується метод дослідження судин за допомогою ангіографії, що дозволяє побачити вени черевної порожнини в реальному зображенні. Спленопортографія в даний час використовується вкрай рідко.
Фіброезофагогастроскопія дозволяє побачити розширені варикозно змінені вени стравоходу і кардиального відділу шлунку. Ознакою ПГ є розширення, вибухання вен, їхня напруга. Наявність вишневих плям на венах стравоходу, гіперемії, фібринозних накладень, звитість є грізними попередниками кровотечі.
Лікування ВПГ на сучасному етапі зводиться до запобігання кровотечі або лікуванню кровотечі з розширених вен стравоходу і шлунка з метою запобігання їх у майбутньому.
Лікування кровотеч у гострому періоді починають з консервативної терапії і продовжують протягом декількох годин. У шлунок уводять зонд і видаляють вміст, а також його залишають для контролю за інтенсивністю кровотечі. Незважаючи на триваючу кровотечу, обсяг інфузійної терапії скорочують до 50% обсягу добової потреби. Включають препарати, спрямовані на поліпшення реології. Хворому переливають еритромасу і свіжозаморожену плазму. Ціль подібного переливання – зниження системного тиску і підвищення в'язкості крові.
Дуже важливою складовою частиною лікування є глибока седативна терапія для виключення занепокоєння хворого через спрагу і наявність зонду в шлунку.
У Росії професором А.Ф.Леонтьевим розроблені і широко використовуються венозні шунтування. На висоті кровотечі доцільно використовувати накладення найбільш широких анастомозів, здатних цілком припинити кровобіг у варикозних венах стравоходу і шлунка. Найчастіше накладають сплено-ренальний або сплено-супраренальний анастомоз «бік-в-бік». Рідше застосовують мезентеріко-кавальний анастомоз, ще рідше використовують вставку з внутрішньої яремної вени.
Як вказує проф. А.Ю.Разумовський (клініка академіка Ю.Ф.Ісакова), шунтуючі операції показані при збереженній функції печінки в хворих із позапечінковою ПГ, а також уродженим фіброзом печінки. При внутрішньопечінковій формі ПГ показана склеротерапія або деваскуляризація по Сугіурі.
КЛІНІЧНА КАРТИНА КРОВОТЕЧ ІЗ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ.
Захворювання характеризуються: загальною слабкістю, старші діти скаржаться на шум у вухах, запаморочення, мелькання в очах, при огляді звертає на себе увагу липкий піт, блідість шкірних покривів і слизових, похолодання кінцівок, загострення рис обличчя, загальмованість, в окремих випадках ейфорія, що змінюється затемненням свідомості, при триваючій кровотечі відзначається тахікардія, аритмія, серцеві тони приглушені. При спробі підняти хворий може знепритомніти, АТ падає, знижується ЦВТ, ОЦК. Захворювання супроводжується кривавим блюванням, дьогтьоподібним стільцем, стільцем за типом “малинового желе”, витіканням червоної крові з ануса.
Діагностика кровотеч із ШКТ.
Діагностика кровотеч із травного тракту складається з:
Визначення обсягу крововтрати (за даними пульсу, АТ, Er, Hb, Ht, ОЦК, ЦВТ).
Виявлення джерела кровотечі. Останнє визначається на підставі:
а) характеру крові в блювоті;
б) характеру крові у випорожненнях.
Додаткові методи дослідження при шлунково-кишкових кровотечах
1.Рино-фаринго-лярингоскопія.
2.Фіброгастроскопія
3.Фіброколоноскопія
4.Рентгеноскопія ШКТ.
5.Пневмоколографія
6.Гепатоспленопортографія
7.Ангіографія
8.Ультразвукове дослідження
9.Радіоізотопна сцинтіграфія
10.Лапароскопія.
Кровотеча з верхніх відділів ШКТ (слизова стравоходу, шлунку, 12-палої кишки) носить характер «кавової гущавини», оскільки гемоглобін, під дією соляної кислоти, перетворюється в солянокислий гематит, здобуваючи коричневого кольору. Однак, при масивній крововтраті така зміна гемоглобіну не відбувається, тому блювота має колір малозміненноі крові.
При кровотечах їз дивертикула Меккеля кров, змішуючись з вмістом кишечнику, здобуває дьогтьоподібний колір, колір малинового желе. При поліпах прямої кишки кров розташовується на поверхні калу, колір її не змінений.
При невеликих кровотечах зі шлунка, стравоходу, блювання може і не бути, про кровотечу можна судити по кольору випорожнень або по лабораторним даним (прихована кров).
Як додаткові методи використовують рентгенологічні, ендоскопічні і спеціальні дослідження.
Рентгенологічний метод широко використовувався раніше при кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка (портальна гіпертензія), виразкової хвороби шлунка, 12-палої кишки (дефект наповнення), поліпозі кишечнику (подвійне контрастування). В даний час частіше застосовується фіброезофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, що дозволяють оглянути слизову, визначити джерело кровотечі й одночасно зробити коагуляцію або склерозування судин, що кровоточать.
При портальній гіпертензії вирішальне не тільки діагностичне, але і лікувальне значення має допплерографія.
Серед спеціальних методів діагностики важливу роль грають радіоізотопні методи, ангіографія й ін.
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧ.
Методи консервативної терапії гострих шлунково-кишкових кровотеч
1. Катетеризація периферичної чи центральної вени (при інтенсивній кровотечі - обов'язково центральної).
2. Внутрішньовенне переливання кровозамісних препаратів.
3. Переливання еритроцитарної маси.
4. Застосування гемостатичних препаратів.
Місцева зупинка кровотечі:
1. Промивання шлунка (чи товстої кишки) холодними розчинами, розчином амінокапронової кислоти, ковтання шматочків льоду, міхур з льодом на передню черевну стінку.
2. Введення в стравохід і кардіальный відділ шлунка спеціального компресійного зонда Блекмора (при встановленні кровотечі з варикозних вен стравоходу).
3. Ін’єкції склерозуючих препаратів (варикоцид) у варикозно розширені вени стравоходу через ендоскоп.
При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:
а) скарги хворого, анамнестичні об'єктивні дані;
б) при відсутності блювоти та випорожнень з достовірним домішком свіжої або зміненої крові, обов'язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.
Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об'єктивних проявів, залежно локалізації шлунково-кишкової кровотечі в залежності від характеру захворювання:
а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згустками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;
б) при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);
в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;
г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в товстому кишечнику,
д) кровотеча із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту - про тріщину прямої кишки.
Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні хворого.
Показання до оперативного лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч:
1.Відсутність ефекту від консервативного лікування кровотечі.
Консервативне лікування варто вважати неефективним при наступних обставинах.
1.1. Кровотеча, що продовжується, у виді блювоти чи виділення крові з прямої кишки на тлі переливання крові упродовж 90 хвилин. (Cox K/ Ament M.,1979);
1.2. Виникнення другої хвилі кровотечі (блювота з кров'ю, випорожнення із кров'ю, порушення гемодинаміки) після чи на тлі проведеної консервативної терапії;
1.3. При втраті крові дитиною у віці до року в обсязі 1 вікового обсягу циркулюючої крові (ОЦК) чи дитиною старше року в обсязі більше 1/2 вікового ОЦК ( Dunn S/ et al.,1983).
2. Наявність у хворого гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини, одним із симптомів якого є кровотеча.
3. Кровотеча, що виникає в ранньому післяопераційному періоді після втручань на шлунково-кишковому тракті
Лікування кровотеч із травного каналу залежить від характеру захворювання, його інтенсивності, локалізації, механізму порушення системи крові, що згортає.
У немовлят у період адаптації, зниження рівня тромбіну (2-3 сут.), тромбоцитопенії, дефіциту вітамін-залежних факторів лікування зводиться до призначення вікасола, переливання препаратів крові, кровозамісників, адроксона.
У дітей грудного віку при інвагінації лікування зводиться до консервативного, рідше оперативної дезінвагінації; при поліпах прямої кишки – до поліпектомії.
Хірургічними методами усувається кровотеча при грижах стравохідного отвору, пухлинах, подвоєнні кишечнику.
Тактика лікування портальної гіпертензії викладена у відповідному розділі.
При геморрагічному гастриті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки лікування проводиться по 3 напрямкам:
Боротьба з гіповолемією і анемією (обсяг інфузійнної терапії скорочують до 50% добової потреби), включають препарати, що поліпшують реологічні властивості крові. Хворому переливають еритроцитарну масу і свіжозаморожену плазму з метою зниження системного тиску і підвищення в'язкості крові.
Гемостатична терапія: призначення препаратів, що прискорюють тромбоутворення або знижують фібриноліз (вікасол 0,1 мл на рік життя, хлористий кальцій 10% 1 мл на рік життя, але не більш 10 мл, гемофобін 1,5% 1-2 мл на кг, фібриноген по 1-4 г сухої речовини, адроксон 0,025% по 1 мл в/м).
Місцева зупинка кровотечі: коагуляція, склеротерапія, уведення епсілон-амінокапронової кислоти, шматочків льоду і т.д.
1 2 3 4