Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття

2
1. Актуальність теми заняття
Нервова система регулює діяльність всіх органів і систем, обумовлюючи їх функціональну єдність, і забезпечує зв'язок організму як цілого з зовнішнім середовищем.
Знання принципів методики обстеження нервової системи є основою, на якій базується майбутній клінічний досвід лікаря.
2. Навчальні цілі заняття
ІІІ. Рівень практичних навиків (професійний).
-
Вміти досліджувати поверхневу чутливість (температурну, тактильну та больову).
-
Вміти досліджувати глибоку чутливість (суглобово-м'язове чуття, вібраційну чутливість, відчуття ваги та тиску.
-
Вміти досліджувати складну чутливість (двомірно-просторове відчуття, відчуття локалізації, дискримінації, стеріогноз).
-
Вміти досліджувати тонус м'язів.
-
Вміти досліджувати силу м'язів та принципи визначення зниження сили м'язів за шкальною оцінкою.
-
Вміти досліджувати фізіологічні рефлекси.
-
Вміти досліджувати патологічні рефлекси.
-
Вміти аналізувати клінічну симптоматику рухових розладів пацієнта
(центральний чи периферичний параліч).
-
Вміти дослідити прояви олігобрадикінезії.
-
Вміти дослідити постуральні рефлекси.
-
Вміти дослідити і описати тремор пацієнта.
-
Вміти дослідити основні види гіперкінезів: атетоз, хореїчний, гемібалізм, міоклонії, тики.
-
Вміти дослідити клінічні прояви м'язових дистоній.
-
Вміти аналізувати клінічну симптоматику рухових розладів пацієнта
(статичної і локомоторної атаксії, асинергії, атонії м’язів, інтенційного тремора, адіадохокінеза, дизметрії, гіперметрії, ністагму, скандованої мови).
- Вміти дослідити функцію плечового сплетення та основних нервів плечового сплетення (променевого, серединного, ліктьового).
- Вміти дослідити функцію міжреберних нервів.
- Вміти дослідити функцію поперекового сплетення та стегнового нерву.
- Вміти дослідити функцію крижового сплетення та основних нервів крижового сплетення (сідничного, великогомілкового та малогомілкового).
- Вміти дослідити основні симптоми натягу (Вассермана, Мацкевіча, Нері,
Ласега, Мінора) і больові точки, що виникають при ураженні нервів.
- Вміти дослідити функцію додаткового нерву.
- Вміти дослідити функцію під'язикового нерву.
- Вміти дослідити функцію блукаючого нерву.
- Вміти дослідити функцію язико-глоткового нерву.
- Вміти дослідити функцію присінково-завиткового нерву.
- Вміти дослідити функцію лицевого нерву.

3
- Вміти дослідити основні прояви бульбарного та псевдобульбарного паралічів.
- Вміти дослідити функцію нюхового нерву.
- Вміти дослідити функцію зорового нерву.
- Вміти дослідити функцію окорухового нерву.
- Вміти дослідити функцію блокового нерву.
- Вміти дослідити функцію відвідного нерву.
- Вміти дослідити функцію трійчастого нерву.
- Вміти дослідити функцію мови.
- Вміти дослідити функцію гнозису.
- Вміти дослідити функцію праксису.
- Вміти дослідити рівень свідомості за допомогою шкали ком Глазго.
- Вміти дослідити когнітивні функції (шкала MMSE).
- Вміти провести обстеження людини при порушенні свідомості.
- Вміти діагностувати синдром подразнення мозкових оболонок (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзинського, симптом
Бехтєрєва).
- Вміти діагностувати синдром клітинно-білкової диссоціації.
- Вміти діагностувати синдром білково-клітинної диссоціації.
- Вміти діагностувати синдром підвищення внутрішньочерепного тиску.
- Вміти діагностувати загальномозковий синдром.
IV. Рівень професійних вмінь (професійний).
- вміти визначити сегментарний тип розладів чутливості.
- вміти визначити провідниковий тип розладів чутливості.
- вміти визначити ураження периферичного мотонейрону.
- вміти визначити ураження центрального мотонейрону.
- вміти дослідити тонус м'язів пацієнта.
- вміти дослідити прояви олігобрадикінезії.
- вміти дослідити постуральні рефлекси.
- вміти дослідити і описати тремор пацієнта.
- вміти дослідити основні види гіперкінезів: атетоз, хореїчний, гемібалізм, міоклонії, тики.
- вміти дослідити клінічні прояви м'язових дистоній.
- вміти визначити наявність атаксії, провести диференційний діагноз атаксій: мозочкової, кіркової, вестибулярної, сенситивної.
- вміти визначити наявність атаксії, провести диференційний діагноз атаксій: мозочкової, кіркової, вестибулярної, сенситивної.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень спинного мозку: ураження сірої та білої речовини.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень спинного мозку: ушкодження поперечника та поздовжника спинного мозку.
- вміти провести диференційну діагностику екстрамедулярного та
інтрамедулярного типів розвитку процесу.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень шийного сплетення.

4
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень плечового сплетення та основних нервів плечового сплетення (променевого, серединного, ліктьового).
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень міжреберних нервів.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень поперекового сплетення та стегнового нерву.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень крижового сплетення та основних нервів крижового сплетення (сідничного, великогомілкового та малогомілкового).
- вміти провести топічну діагностику уражень черепно-мозкових нервів бульбарної групи.
- вміти провести диференційний діагноз бульбарного та псевдобульбарного паралічів.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень лицевого нерва в залежності від рівня його ураження (ядро, внутрішній слуховий отвір, канал лицевого нерва).
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень присінково-завиткового нерву.
- вміти провести топічну діагностику уражень черепно-мозкових нервів.
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень функції зору в залежності від рівня ураження (сітківка, зоровий нерв, зоровий тракт, зоровий горб, потилична частка).
- вміти провести топічну діагностику пошкоджень нюхового аналізатора
(слизова оболонка носа, нюхові цибулини, нюховий тракт, кіркові центри нюхового аналізатора).
- вміти провести топічну діагностику уражень часток головного мозку.
- вміти провести диференційний діагноз афазій.
- вміти провести диференційний діагноз апраксій.
- вміти визначити рівень свідомості пацієнта.
- вміти визначити рівень когнітивних розладів пацієнта.
- вміти провести діагностику лікворного синдрому.
- вміти провести діагностику синдрому підвищення внутрішньочерепного тиску.
- вміти провести загальномозкового синдрому.
V. Рівень творчий, продуктивний.
Вміти об'єднати інформацію про будову нервової системи, знання про її функціонування для можливості визначення топічного діагнозу неврологічного пацієнта, розуміння клінічних проявів ураження різних рівнів нервової системи.
3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи:
3.1. Базові знання, навики, вміння необхідні для вивчення теми:
Дисципліна
Знати
Вміти
Попередні (забезпечуючі)
Анатомія.
- Головні етапи філо- і онтогенезу нервової системи.
- Вміти вирізняти та диференціювати елементи структури

5
- Головні анатомо- топографічні відділи нервової системи: півкулі мозку, підкіркові вузли, стовбур мозку, спинний мозок, корінці, спінальні ганглії, сплетіння, периферичні нерви.
- Будову та функціональні особливості соматичної і вегетативної нервових систем.
- Кровопостачання головного і спинного мозку.
- Оболонки головного і спинного мозку. периферичного нерву, спинного та головного мозку.
Гістологія.
- Типи нейронів, їх функціональне значення.
- Будову та функціональне значення нейроглії.
- Вміти досліджувати гістологічні препарати периферичного нерву, різних зрізів спинного та головного мозку.
Нормальна фізіологія.
- Принципи функціонування нервової системи.
- Будову рефлекторної дуги.
- Вміти досліджувати фізіологічні рефлекси, поверхневу та глибоку чутливість, силу м'язів та координацію рухів людини.
Наступні (забезпечувані)
Ендокринологія.
- Будову та функціональні особливості вегетативної нервової системи.
- Вміти досліджувати функції вегетативної нервової системи.
Нейрохірургія.
- Головні анатомо- топографічні відділи нервової системи: півкулі мозку, підкіркові вузли, стовбур мозку, спинний мозок, корінці, спінальні ганглії, сплетіння, периферичні нерви.
- Кровопостачання головного і спинного мозку.
- Оболонки головного і спинного мозку.
- Вміти досліджувати фізіологічні рефлекси, поверхневу та глибоку чутливість, силу м'язів та координацію рухів людини.

6
Внутрішньопредметна інтеграція (між темами неврології).
1. Клінічна класифікація чутливості. Анатомія чутливих шляхів.
Методика дослідження.
Види і типи чутливих порушень при ураженні різних рівнів чутливих шляхів).
2. Довільні рухи та їх порушення. Пірамідна система. Кірково- ядерний та кірково- спінальний шляхи.
Симптоми центрального
і периферичного парезів, патогенез симптомів.
Фізіологічні та патологічні рефлекси, методика дослідження.
3. Екстрапірамідна система та синдроми її ураження.
4. Мозочок та синдроми його ураження. Види атаксій.
5. Спинний мозок.
Принципи топічної діагностики.
6. Спино-мозкові нерви та сплетення. Анатомо- фізіологічні дані та клінічна картина ураження.
7. Стовбур мозку.
8. Анатомо-фізіологічні дані, методика дослідження кіркових функцій.
9. Анатомо-фізіологічні дані, патологія і методика дослідження вегетативної нервової системи.
10. Ліквородіагностика.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування чутливого аналізатора.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування пірамідної системи.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування екстрапірамідної системи.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування мозочка.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування-
Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування спинного мозку.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування спино- мозкових нервів.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування стовбуру головного мозку та черепно- мозкових нервів.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та
- Вміти вирізняти та диференціювати елементи структури периферичного нерву, спинного та головного мозку.

7
Менінгеальний синдром. функціонування кори головного мозку.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування вегетативної нервової системи.
- Анатомічні, гістологічні, фізіологічні відомості про будову та функціонування лікворної системи та оболонок головного і спинного мозку.
3.2. Зміст теми заняття:
Послідовність дій при обстеженні неврологічного статусу
Методика виконання дій
Дослідження чутливості проводиться у такій послідовності:
Необхідно перевірити всі види чутливості на всій поверхні тіла хворого, порівнюючи її на симетричних ділянках справа і зліва, вище і нижче розташованих сегментах.
Хворому пропонують закрити очі, наносять подразнення і питають, що він відчуває. Щоб запобігти сугестії питання задають в такій формі: «що ви відчуваєте, чи однаково?». больова чутливість
- перевіряють за допомогою голки температурна чутливість
- перевіряють за допомогою пробірок з теплою і холодною водою тактильна чутливість
- перевіряють дотиком пензлика або ватки м’язово- суглобове відчуття
- пасивними рухами в дистальних суглобах кистей і стоп
(хворий повинен розрізняти рухи) вібраційна чутливість
- камертон, що звучить, прикладають до кісткових виступів стереогноз
- за допомогою набору дрібних, знайомих предметів
(хворий при закритих очах, навпомацки має пізнати предмет) двумірно- просторове
- малювання загостреним предметом фігур (цифр) на грудях хворого

8 відчуття дискримінаційна чутливість
- заи допомогою циркуля Вебера больові точки
- пальпація точок виходу корінців, нервів, сплетінь
(паравертебральні точки, Валле, Ерба) симптоми натяжіння
- симптоми Ласега, Вассермана, Нері
Визначення клінічного типу
(синдрому) розладів чутливості
Виявивши у хворого порушення чутливості, визначають його межі, наносять на малюнок-схему і встановлюють його клінічний тип:
- периферичний (мононевритичний, поліневритичний, плекситний);
- сегментарний (корінцевий, дисоційований);
- провідниковий (спінальний, церебральний);
- корковий (псевдопериферичний, астереогноз, парестезії, порушення схеми тіла).
Викладач перевіряє правильність проведеного дослідження
і клінічних висновків.
Топічна діагностика порушень чутливості
Зіставивши отримані клінічні дані і хід провідних шляхів чутливості, слід поставити топічний діагноз.
Об’єм активних рухів в усіх суглобах кінцівок
Об’єм активних рухів і суб’єктивна оцінка м’язової сили досліджується в верхніх, потім у нижніх кінцівках.
Обмеження активних рухів визначається в градусах кута, до якого можливий рух.
М’язова сила в усіх групах м’язів
М’язова сила оцінюється по 5-бальній системі або динамометром в кг.

10
(By Kenneth Lindsay, Ian Bone, Geraint Fuller Neurology
and Neurosurgery Illustrated 5th Edition. Churchill
Livingstone – 2010. – 612p.)
Оцінка сили м'язів в балах:
0 = повна відсутність напруження м'язів (плегія);
1 = сліди напруження, тобто напруження без руху (плегія);
2 = виразне напруження м'язів і здатність виконати рух у горизонтальній площині, без сили тяжіння (грубий парез);
3 = повна амплітуда руху, можливість подолати силу тяжіння, але не взмозі чинити опір (помірний парез);
4 = повна амплітуда руху з середнім опором за всією амплітудою (легкий парез);
5 = повна амплітуда з максимальним опором (сила збережена – відсутність парезу).
Проба на скритий парез – проба Барре
(ByKenneth Lindsay, Ian Bone, Geraint Fuller Neurology and

11
Neurosurgery Illustrated5th Edition. Churchill Livingstone –
2010. – 612p.)
Об’єм пасивних рухів
В разі обмеження активного руху провіряється можливість пасивного руху для виключення контрактури.
М’язовий тонус
М’язовий тонус досліджується пасивними рухами і при обмацуванні м’язів. Він може бути нормальним, зниженим
(гіпотонія), підвищеним (гіпертонія). При центральних паралічах гіпертонія спастична, вона переважає у згиначах руки і розгиначах ноги (поза Верніке-Мана при геміпарезі), для неї є характерним симптом «складеного ножа».
(By Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle Fundamentals of
Neurology: An Illustrated Guide. Thieme, 2006 – 294p.)
При екстрапірамідних розладах (акінетико-ригідний синдром) тонус м'язів підвищений за пластичним типом
(симптом зубчастого колеса). Тонус м'язів знижений при периферичному паралічі, гіпотонічно-гіперкінетичномк синдромі, ураженні мозочка, анестезії кінцівки (внаслідок ураження аферентної частини рефлексу підтримки м'язового тонусу).
(By Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle Fundamentals of
Neurology: An Illustrated Guide. Thieme, 2006 – 294p.)
М’язова трофіка і фібрилярні або фасцикулярні
Наявність атрофій і фібрилярних посмикувань визначається візуально. На кінцівках атрофії можна виявити при вимірюванні об’єму симетричних ділянок сантиметровою

13
Патологічні рефлекси стопи розгинальної групи а – Бабінського в – Оппенгейма с - Гордона
(By Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle Fundamentals of
Neurology: An Illustrated Guide. Thieme, 2006 – 294p.)
Патологічні рефлекси стопи згинальної групи
Патологічні рефлекси згинальної групи (Росолімо,
Бєхтєрєва, Жуковського), які проявляються у кивковому
русі II – V пальців стопи при певних подразненнях
(щипковий удар по подушечках цих пальців пальцями руки дослідника – Росолімо, удар молоточком по тилу стопи –
Бєхтєрєв, удар молоточком по підошві під пальцями –
Жуковський).
Рефлекси орального автоматизму
Хобітковий (витягування губ у трубочку при постукуванні молоточком по губам).
Смоктальний (смоктальні рухи губами при подразненні ділянки губ).
Назо-лабіальний (витягування губ у трубочку при постукуванні перенісся).
Дистанс-оральний (витягування губ у трубочку тільки при піднесенні молоточка до губ).
Долонно-підборідковий Марінеску-Радовічі (скорочення м’язу підборіддя при штриховому подразненні шкіри долоні над виступом великого пальця).
Дослідження координації рухів проводять у такій послідовності:
Мова
Скандована мова проявляється під час бесіди з хворим, можна запропонувати важку соромовку
(«триста тридцять третя артилерійська бригада»).
Ністагм
При рухах очних яблук – крайнє відведення очних яблук в бік з наступною їх фіксацією в такому положенні – подивитися направо, наліво.
М’язовий тонус
Пасивними рухами в кінцівках. Тонус м'язів знижений.
Пальце-носова і п’ятково- колінна проби
Проби на координацію рухів виконують з закритими очима.