Ім'я файлу: Неплідний_шлюб_Планування_сім’ї_.docx
Розширення: docx
Розмір: 132кб.
Дата: 21.10.2020
скачати
Пов'язані файли:
Видільна система у тварин 7-Б клас.docx
Розширення: docx
Розмір: 132кб.
Дата: 21.10.2020
скачати
Пов'язані файли:
Видільна система у тварин 7-Б клас.docx
ІІІ. Імунне безпліддя пов’язане з виробленням в організмі чоловіка антиспермальних антитіл - AsAb, які аглютинують сперматозоїди (спермааглютинуючі) і зумовлюють чоловічу форму безпліддя. Це зумовлено порушенням бар׳єру між чоловічим репродуктивним трактом та імунною системою. Причиною цього можуть бути вазектомія, пошкождення яєчок при орхітах, травмах, частіше - інфекціях генітального тракту. Жіноча форма імунологічного безпліддя характеризується утворенням антитіл, що утворюються в цервікальному слизу і знижують рухову активність сперматозоїдів (спермоіммобілізуючі).
Для діагностики використовують:
посткоїтальний тест та його різновиди (проба Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест);
дослідження пари на приховану інфекцію.
IV. Безпліддя, викликане цервікальними факторами. Пов’язане зі змінами в шийці матки внаслідок травми (розриви при пологах, наслідки конізації), запальних процесів в шийці (хламідійний, гонорейний, мікоплазмовий ендоцервіцит, ерозії), поліпів. Як наслідок – змінюється структура епітелію шийкового каналу, в’язкість та кислотність цервікального слизу, що призводить до порушення процесів капацитації, перешкоджає просуванню сперматозоїдів у порожнину матки.
Діагностика даної форми безпліддя:
посткоїтальний тест та його різновиди (проба Шуварського-Хунера, ін.);
тести функціональної діагностики.
V. Безпліддя, викликане матковими факторами. Зміни слизової оболонки матки внаслідок перенесених запальних процесів, повторних вишкрібань стінок порожнини матки, дії припікаючи хімічних речовин призводять до дистрофічних порушень ендометрію, внутрішньоматкових синехій (синдром Ашермана). Це перешкоджає процесу імплантації і призводить до маткової форми аменореї. Серед інших чинників - поліпи в матці, ендометріоз матки, міома матки.
У 15 % випадків до безпліддя приводять, так звані “малі форми ендометріозу” - матки, труб і яєчників. Найчастіше це відноситься до жінок, які довготривало лікуються з приводу безпліддя.
Пухлини статевих органів не завжди можуть бути причиною безпліддя, однак при міомі матки вони зустрічаються в 30,2 - 43,7 % випадків, особливо при субмукозному рості вузлів. Має значення непрохідність маткових труб на грунті стискання їх просвіту міоматозними вузлами.
Доброякісні пухлини яєчників (кістоми) і кісти супроводжуються безпліддям, хоча і не так часто.
Діагностика маткого безпліддя:
тести функціональної діагностики (для виключення нормальної функції яєчників при відсутності менструації);
гормональні проби з прогестероном;
гістерографія, гістероскопія;
УЗД контроль товщини ендометрію.
VI. Інші форми безпліддя.
До цієї групи відноситься «змішане» безпліддя – при поєднанні ендокринного та трубного факторів, або інші поєднання (з матковим, чоловічим фактором).
Деякими авторами виділяється «психогенне безпліддя», яке може бути пов׳язане зі стресовим пригніченням овуляції (подружні конфлікти, професійні проблеми, синдром очікування вагітності). У переважної більшості жінок із безпліддям виникають різноманітні порушення психоемоційної сфери: відчуття неповноцінності, самотності, напруженого очікування чергової менструації та істеричні стани на її початку. Комплекс цих симптомів складає так званий «синдром очікування вагітності». Показники психологічних тестів, що характеризують ступінь нестійкості особистих якостей, страху, невпевненості в собі, вираженості психологічних реакцій на навколишнє середовище, у сім'ях, які не мають дітей, значно підвищені. У безплідних жінок високий ступінь невротизації, у чоловіків — схильність до пригнічення, порушення реакцій поведінки. Часто виникають відхилення від нормальної схеми статевої поведінки, у чоловіків — порушення ерекції та еякуляції.
Величезним стресом для подружньої пари є необхідність обстеження, а надалі — виконання рекомендацій лікаря щодо ритму статевого життя, зокрема визначення періоду овуляції в дружини за тестами функціональної діагностики і порада використовувати для зачаття саме цей час. Іноді настійна вимога з боку дружини інтимної близькості саме в певний період може призвести до функціональної неспроможності чоловіка, а відтак до виникнення страху перед статевим актом та інших розладів потенції. Особливо несприятливо впливає на стан потенції встановлення діагнозу азоо-спермії чи іншої патології сперми. Дана звістка призводить до імпотенції більш ніж у половини чоловіків, причому частота її виникнення залежить від реакції дружини. Такий розлад за відсутності органічних змін буває тимчасовим і потенція згодом відновлюється спонтанно або під впливом психотерапії.
Для жінки необхідність підкорення статевого життя результатам тестів функціональної діагностики також є стресовою ситуацією, на яку реагує не лише психіка, а й органи статевого тракту, зокрема маткові труби. Може виникнути їх спазм, антиперистальтика, що навіть при прохідних трубах порушує транспортування гамет, тому іноді палке бажання жінки завагітніти стає її ворогом. Описано немало випадків, коли довгоочікувана вагітність
наставала після того, як жінка вирішувала припинити лікування, переставала вести вимірювання базальної температури і пильно стежити за часом очікуваної овуляції. Таке ж траплялося, коли пара, облишивши надію на власних нащадків, всиновлювала дитину.
Причини і види психологічних порушень в осіб у безплідному шлюбі різноманітні, тому необхідні величезний досвід лікаря, терпіння, тактовність при збиранні анамнезу, щоб визначити характер особистості, особливості подружніх стосунків та психосексуальних реакцій.
3. Доволі часто безпліддя зумовлене інфантилізмом і гіпоплазією внутрішніх статевих органів. Особливо це стосується первинного безпліддя, при якому недорозвиток статевих органів займає одне з провідних місць серед інших етіологічних факторів. Частота безпліддя і прогноз його при даній аномалії залежать від ступеня недорозвитку статевих органів. Значна ступінь недорозвитку супроводжується стійким безпліддям.
При недорозвитку статевих органів виникненню безпліддя сприяє ряд взаємопов’язаних анатомічних і функціональних особливостей статевої системи.
1) Внутрішньосекреторна функція яєчників при інфантилізмі знижена. Недостатня продукція рівня статевих гормонів є безпосередньою причиною затримки анатомічного і функціонального розвитку інших відділів статевого апарату і відповідно, основною ланкою, що приводить до безпліддя.
2) Інфантильний стан маткових труб теж сприяє виникненню безпліддя. Труби довгі, звивисті, просвіт їх вузький, перистальтика знижена. Вказані особливості порушують умови транспорту яйцеклітини.
3) Недорозвиток матки (гіпоплазія) високого ступеня: довжина її - від 3,5 до 5,5 см. Часто супроводжується безпліддям.
Безпліддю також сприяють:
a). Неповноцінність циклічних процесів в ендометрії, пов’язана із зниженням гормональної функції яєчників.
b). Вузькість цервікального каналу конічної шийки матки, спазм внутрішнього маткового зіва, порушена секреція залоз шийки матки.
c). Вагіна при інфантилізмі буває вузькою, короткою, заднє склепіння неглибоке. При цих умовах сперма швидко виливається із вагіни назовні. Шийка матки стикається зі спермою на короткий час, і в матку потрапляють тільки окремі сперматозоїди.
VIІ. Чоловіче безпліддя.
Найбільш частою причиною чоловічого безпліддя є зміни якості сперми, що залежить від порушення функції статевих залоз (impotentio generandi). Значно рідше причинами чоловічого безпліддя є статева слабкість (impotentio coeundi), рубцеві зміни в сім’явивідних протоках і додатках сім’яника, вади розвитку уретри (гіпоспадія, епіспадія).
Зміни властивостей сперми виникають на основі важких загальних захворювань – печінки, нирок, легенів, цукрового діабету, хворобі Іценко-Кушинга, гонорейних оорхітів і епідидимітів, інтоксикацій алкоголем. Відомо, що на статеві залози негативно впливає іонізуюча радіація, хімічні реагенти, електромагнітне випромінювання, висока температура, з інфекційних агентів – вірус простого герпесу та хламідійна інфекція.
До безпліддя призводять такі зміни в спермі:
1. Азооспермія (повна відсутність сперматозоїдів).
2. Некроспермія (наявність мертвих сперматозоїдів).
3. Аспермія (відсутність сперми).
4. Олігоспермія (знижена кількість сперматозоїдів).
5. Астеноспермія (сперматозоїди з послабленим рухом).
При олігоспермії та астеноспермії запліднення можливе, але прогноз вагітності при цьому неблагоприємний (викидні, анембріонія).
Діагностика основана на спермограмі. У випадку, коли у спермограмі виявляються зміни, чоловіка направляють до андролога чи сексопатолога.
Згідно класифікації жіночого безпліддя за МКХ – 10, розрізняють:
А) Жіночу безплідність, пов’язану з відсутністю овуляції;
Б) Жіночу безплідність трубного походження, пов’язану з природженою аномалією маткових труб (трубні: непрохідність, або закупорення, або стеноз);
В) Жіночу безплідність маткового походження, пов’язану з природженою аномалією матки, дефект імплантації яйцеклітини;
Г) Жіночу безплідність шийкового походження;
Д) Жіночу безплідність, пов’язану з чоловічими факторами.
Діагностика безпліддя
Успіх лікування залежить від виявлення причин даної аномалії генеративної функції. Точне визначення причин безпліддя є необхідною передумовою для вибору найбільш ефективного методу лікування. В зв’язку з тим, що безплідний шлюб може бути наслідком не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, то потрібно обстежувати шлюбну пару. Вважається аксіомою, що пари повинні обстежуватися одночасно. При цьому необхідно провести аналіз сперми чоловіка, визначити овуляцію та трубну прохідність у жінок.
Обстеження подружніх пар, хворих на непліддя (алгоритм)
Обстеження жінок:
- збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд (при постановці на облік);
- RW, ВІЛ (при постановці на облік);
- графік базальної температури за 2 місяці (при постановці на облік);
- кольпоскопія (при постановці на облік);
- аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження (з 7 по 28 день менстр. цикла);
- УЗД органів малого тазу (1 – 14 день менстр. циклу);
- гістеросальпінгоскопія (7 - 11 день менстр. циклу);
Гормональне обстеження:
ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон (3-7 день менстр. циклу);
прогестерон (20 - 22 день менстр. цикла);
. + АМГ(антимюллерів гормон) .
Імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест (MAR)) - 12 - 16 день менстр. циклу;
Гістероскопія, лапароскопія (7 - 14 день менстр. циклу);
Додаткові дослідження за показаннями:
гормональне обстеження (кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та проби – на 7 - 28 день менстр. циклу;
обстеження мамолога, мамографія (7 - 10 день менстр. циклу);
R – графія турецького сідла, ЯМР (7 - 10 день менстр. циклу).
Обстеження чоловіків (проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки):
RW, ВІЛ (при постановці на облік);
обстеження на урогенітальну інфекцію (при постановці на облік);
обстеження еякуляту (після 3-4 днів статевого спокою);
При наявності патології у спермограмі додатково проводиться:
бак. посів сперми на стерильність;
гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);
пробна капацитація;
УЗД передміхурової залози та мошонки.
Для визначення генеративної функції у чоловіків проводять мікроскопічне обстеження свіжозібраної сперми. Сперму для дослідження збирають в пробірку після перерваного статевого акту. Сперму доставляють не пізніше, ніж через 30-40 хвилин після отримання (1 – 1,5 год. після еякуляції) і оглядають під мікроскопом.
Краплю сперми наносять на предметне скло, вивчають в препараті рухливість сперматозоїдів, їх кількість, наявність дегенеративних, малорухомих і нерухомих клітин. В нормі спермограма: об’єм - 3 мл (від 2 до 5), кількість сперматозоїдів в 1 мл - 20-50 млн, у всьому еякуляті - 60-120 млн., рухливих - 75 % ( не менше 50 %), мертвих - 25 %, лейкоцитів 0-1 в полі зору, аглютинація від’ємна.
Причини жіночого безпліддя в деяких випадках виявляють легко і швидко (інфантилізм, аномалії розвитку), іноді діагностика їх ускладнюється. Як правило, для виявлення причин безпліддя потрібно систематичне і всебічне обстеження організму жінки. При безплідді опитування та об’єктивне обстеження проводять за загальним планом, який прийнято для обстеження гінекологічних хворих.
І. Анамнез.
Насамперед потрібно з'ясувати вік жінки. Відомо, що вагітність може настати протягом всього періоду статевої активності жінки - від першої менструації до менопаузи, але найсприятливіший вік - від 18 до 35 років. До 18, як і після 40 років, не рекомендується проводити обстеження з метою з'ясування причин безпліддя.
Професія жінки деякою мірою впливає на виникнення безпліддя. Так у жінок, що працюють в рентгенологічних кабінетах, або мають контакт з токсичними речовинами, такими як сірководень, свинець, тютюн та ін., можуть виникати проблеми з наступленням вагітностей. Найчастіше дія цих речовин пов’язана з токсичним впливом їх на процес дозрівання яйцеклітини.
Важливо встановити, чи не хворіла жінка на загальні захворювання, такі, як туберкульоз, сифіліс, хронічний пієлонефрит, діабет та ін., які можуть бути причиною безпліддя, або інколи протипоказаннями до запліднення. Якщо мова йде про жінку з первинним безпліддям, то її слід спитати, скільки часу вона знаходиться в шлюбі, чи були у неї до вступлення в шлюб статеві зносини, чи приймала вона запобіжні заходи, щоб попередити вагітність. Відомо, що в перший рік вагітність настає в 75 % випадків. Якщо протягом 3-х років вагітність не настає, то ймовірність запліднення знижується до 50 %.
Ознайомлення з дітородною функцією нерідко дозволяє передбачити причину безпліддя. Первинне безпліддя часто залежить від інфантилізму, вторинне - від запальних процесів геніталій. Наявність в анамнезі абортів, патологічних пологів, ускладнень після абортів і пологів можуть бути підставою, щоб зробити висновок про запальну природу безпліддя.
ІІ. Об’єктивне обстеження. При гінекологічному обстеженні враховують всі особливості, які можуть призвести до безпліддя. Особлива увага приділяється виявленню запальних процесів (уретриту, бартолініту, кольпіту, ендоцервіциту, сальпінгоофориту) генітального інфантилізму (недорозвитку зовнішніх статевих органів, короткої, вузької вагіни, вкороченого заднього склепіння, конічної довгої шийки). Оглядають промежину (наявність розривів промежини, опущення стінок вагіни), шийку матки (ектропіон, старі розриви), положення матки, аномалії її розвитку.
Тести функціональної діагностики використовують для визначення гормональної активності яєчників і з метою виявлення овуляції.
1. Базальна температура (ректальна). Якщо різниця між показниками температури в І і ІІ фази циклу становить понад 0,50, то базальну температуру вважають двофазною.
Вкорочення тривалості ІІ фази, повільний підйом температури, сходинкоподібний характер кривої свідчать про недостатність функції жовтого тіла. При відсутності овуляції базальна температура монофазна.
2. Феномен "зіниці" - збільшення діаметра зовнішнього вічка за рахунок підсиленої секреції слизу по мірі насичення організму естрогенами, позначається +, ++, +++, ++++. Найбільш виражений феномен “зіниці” в період овуляції.
3. Цервікальне число оцінюється сумою балів по п’яти параметрам, що характеризують властивості цервікального слизу:
а) кількість слизу (вимірюється за допомогою туберкулінового шприца) 0-0,1-0,2-0,3 мл, кількість балів - 0-1-2-3;
б) в’язкість слизу - густий, в’язкий, малов’язкий, водянистий -0-1-2-3.
в) кристалізація слизу - відсутня кристалізація, атиповий малюнок, симптом "папороті", первинні і вторинні гілки "папороті", добре виражені листки "папороті", кількість балів - 0-1-2-3;
г) розтягнення слизу (розтягується між предметним та покривним склом) менше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см і більше, кількість балів - 0-1-2-3;
д) клітинний склад - (лейкоцити) більше 11 клітин в полі зору, 6-10 клітин в полі зору, 1-5 клітин в полі зору, немає клітин. Кількість балів - 0-1-2-3.
Показники цервікального числа від 0 до 8 балів вказують на низьку естрогенну насиченість, від 9 до 11 балів - на помірну і від 12 до 15 балів - на високу.
4. Рентгенограма черепа і турецького сідла - обов’язково проводиться всім жінкам з порушенням ритму менструацій.
5. Гістеросальпінгографія (ГСГ) – для визначення прохідності маткових труб, також дозволяє виявити вади розвитку і гіпоплазію матки, гіперпластичні процеси ендометрію, субмукозну міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехії, істміко-цервікальну недостатність, спайковий процес в малому тазу.
Вводится контрастна речовина (водорозчинна) в матку. Рентгенівські знімки роблять одразу після введення контрасту і через 15 хв. Наразі використовують відеогістеросальпінгографію (чи –скопію). В нормі немає дефекту наповнення матки та труб і при прохідності їх контрастна речовина виливається в черевну порожнину. ГСГ краще проводити в І фазу менструального циклу (через 3-6 днів після закінчення менструації).
ГСГ протипоказана при гострих захворюваннях (грипі, ангіні, тромбофлебіті), захворюваннях нирок, печінки, ендометриті, сальпінгоофориті, параметриті, патологічних змінах в крові, сечі, ІІІ-ІV ступ. чистоти піхви. Обов׳язково за 5-7 днів до обстеження роблять аналіз крові, сечі, виділень на флору.
6. Кімографічна пертубація – наразі рідко застосовується. Проводиться на 10-11 день менструального циклу для визначення функціональної активності маткових труб і стану трубно-маткових та істміко-ампулярних зрощень у пацієнток з регулярним ритмом менструацій і при відсутності інших видимих причин безпліддя у шлюбі.
Протипоказання - ті ж самі, що і при гістеросальпінгографії. Нормальні покази КП:
Р трубне - 50-80 мм рт.ст., Р максимальне - 90-100 мм рт.ст. Якщо Р максимальне - 200 мм рт.ст. на протязі 3-5 хвилин, це свідчить про непрохідність маткових труб. Порушення ритму коливань кривої розцінюється як дискоординація, а зменьшення амплітуди коливань - як зниження скоротливої активності маткових труб. Наразі рідко застосовується через ризик поширення запального процесу у трубах.
7. Імунологічні тести спрямовані на виявлення імунологічної несумісності сперматозоїдів чоловіка і цервікального слизу жінки. Крім цервікального слизу аналогічним імунним бар”єром може бути вміст порожнини матки, маткової труби і блискуча оболонка яйцеклітини. Для виявлення імунологічної несумісності можна провести посткоїтальний тест
a). Посткоїтальний тест (ПКТ) - визначення кількості й рухливості сперматозоїдів у слизу шийки матки жінки (цервікального слизу) через деякий час після статевого акту. Класичний посткоітальний тест (проба Шуварского) рекомендується проводити через 4-6 годин після статевого акту. За рекомендаціями ВООЗ для проведення тесту рекомендується проміжок часу від 9 до 24 годин. Виконується напередодні овуляції, коли цервікальний слиз має найменшу в׳язкість, найбільше розтягнення і властивість кристалізуватися.
Перед проведенням тесту шлюбна пара повинна відмовитись від статевих зносин протягом 2-3 днів. При виконанні ПКТ шийку матки оголюють в дзеркалах і туберкуліновим шприцом або корнцангом беруть вміст (слиз зі сперматозоїдами) із заднього склепіння, цервікального каналу. Отриманий вміст переносять на предметне скло і розглядають під мікроскопом. Наявність в полі зору до 10 і більше сперматозоїдів, що рухаються, свідчить про задовільні властивості сперми та цервікального слизу. Виявлення в полі зору меньше 10 сперматозоїдів, особливо з кволою або маятникоподібною рухливістю, вказує на патологію з боку сперми і цервікального слизу. Крім того, результати ПКТ можуть бути незадовільними, якщо тест виконано занадто рано або пізно стосовно овуляції, або при інфікуванні цервікального слизу.
При 2 від’ємних пробах Шуварського—Гунера (-Хунера) проводиться імунологічний тест — проба Курцрок— Міллера.
b). Проба Курцрока-Міллера застосовується з метою виявлення, у кого з подружжя є порушення. Методика заснована на тому, що в нормі слиз шийки матки забезпечує пропущення рухливих і морфологічно нормальних сперматозоїдів у цервікальний канал, зберігає їхню рухливість протягом декількох годин або навіть днів. Є дані про те, що у статевих шляхах жінки сперматозоїди залишаються життєздатними й рухливими кілька діб. Розрізняють два варіанти цього тесту. Перший варіант проби: в день овуляції проводиться забір цервікального слизу в жінки. Матеріал міститься на предметне скло, наносять краплю донорської сперми (з вірогідно доведеними нормальними показниками) і з'єднують її зі слизом, далі накритий покривним склом препарат протягом 6 годин витримується в термостаті при температурі 37 градусів. При цьому час від часу проводять мікроскопію препарату. Можливі наступні варіанти дослідження: А - сперматозоїди не проникають у цервікальний слиз. Дана ситуація може бути пов'язана з несприйнятливістю цервікального слизу до сперматозоїдів. Б - сперматозоїди проникають, але втрачають рухливість і швидко гинуть. У цьому випадку також безплідний шлюб пов'язаний з порушенням у жінки.
В - сперматозоїди проникають у цервікальний слиз, і більша їхня частина зберігає рухливість протягом 6 годин після початку проби. У цьому випадку причина безпліддя шлюбу, швидше за все, пов'язана із захворюванням чоловіка.
Другий варіант проби: в цьому випадку досліджуються сперматозоїди обстежуваного чоловіка й донорський слиз здорової жінки, що народжувала, з вірогідно доведеними даними про те, що вона має нормальну сприйнятливість до сперматозоїдів. Якщо сперматозоїди не проникають у донорський цервікальний слиз, то можна припустити, що причина безпліддя полягає в патології чоловіка.
c). Мар-Тест (MAR) - реакція змішування імуноглобулінів, являє собою метод визначення стану антиспермального імунітету. Дане дослідження полягає в проведенні підрахунку відсотка сперматозоїдів, які покриті антиспермальними антитілами (АСАТ). Крім того, під час тесту відбувається виявлення їх локалізації (на голівці, шийці або хвості) шляхом проведення мікроскопії. Тест може бути прямим і непрямим. Якщо тест вважається позитивним, то це вказує про можливе імунологічне безпліддя. У нормі це значення менше 50%. Непрямий тест проводиться у випадках, якщо є значне зниження рухливості сперматозоїдів обстежуваного чоловіка. Визначення антиспермальних антитіл проводиться за участю донорської сперми.
8. Лапароскопія - найбільш інформативний метод діагностики причин жіночого безпліддя. Показами до проведення лапароскопії є підозра на зовнішній ендометріоз, склерополікістоз яєчників, аномалії розвитку внутрішніх геніталій, при неясному генезі безпліддя, безрезультативному лікуванні безпліддя. Під час лапароскопії можна провести біопсію яєчників, термокаутеризацію полікістозних яєчників, роз’єднання спайок, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, виявлення кіст яєчників, міоматозних вузлів невеликих розмірів. Лапароскопію також застосовують для екстракорпорального запліднення – взяття яйцеклітини. Крім того, можна перевірити прохідність маткових труб.
Хворих готують, як на черевну лапаротомію. Знеболення - загальний наркоз.
1 2 3 4 5 6